COMMISSION CYCLOSPORT DU LOIRET

COMMISSION
CYCLOSPORT DU LOIRET
CADIDATURE CHAMPIONNAT REGIONAL
lieu de l'épreuve :
date de l'épreuve :
club :
CHATEAUNEUF EN THYMERAIS (28)
dimanche 26 Juin 2016
NOM
DATE DE
NAISSSANCE
PRENOM
CATEGORIE
D'AGE
N° DE
LICENCE
Engagement à retourner avant le vendredit 17 juin 2016 à : Gérard DEZECOT 60 Pourtour Nord 45390 La
Neuville sur Essonne
nombre d'engagé adulte à 7€00 :
soit
-€
nombre d'engagé jeune gratuit :
chèque à l'ordre de "commission cyclosport UFOLEP Loiret"
responsable des engagements
(nom; prénom et adresse mail) :