Le muscle sternal : importance dans la chirurgie du sein

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K. HARISH ET K.S. GOPINATH
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La mastectomie reste le geste chirurgical de référence dans le cancer du sein.
Malgré une tendance vers une chirurgie plus conservatrice, dans les pays en voie
de développement notamment, un nombre important de patientes relèvent d’une
mastectomie radicale modifiée avec ablation du fascia du muscle grand pectoral,
laissant le muscle à nu. Parfois, on peut découvrir un muscle sternal parallèle au
sternum, traversant l’insertion sterno-costale du muscle grand pectoral et en
continuité avec le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le muscle droit de
l’abdomen. Le muscle sternal en situation sous-cutanée est individualisé chez 4 à
8% des sujets indiens [15, 21] et 6% des sujets nord-américains de race noire [3].
Les séries chirurgicales ne signalent que très rarement cette variation anatomique
et les études cadavériques suggèrent une incidence plus élevée. En plus d’attirer
l’attention sur ce muscle, notre but était d’en préciser l’incidence chez le sujet
vivant.
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Une étude rétrospective sur une période de 11 ans (1/01/1990 – 31/12/2000)
incluait toutes les patientes ayant subi une mastectomie radicale modifiée. Les cas
de chirurgie conservatrice et de mastectomie radicale sacrifiant le muscle grand
pectoral étaient exclus, de même que les mastectomies réalisées chez des sujets
masculins. L’étude retint un total de 1152 mastectomies radicales modifiées (637
droites, 515 gauches).La découverte d’un muscle sternal était notée dans le
compte-rendu opératoire, précisée au radiothérapeute et au radiologue, et figurait
sur la fiche de suivi. Les auteurs ont pris part à toutes les opérations, comme
opérateur principal ou comme aide.
En cas de découverte per-opératoire de fibres musculaires dans le plan souscutané, leur orientation crânio-caudale et leur situation permettaient de les
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différencier des fibres plus profondes du muscle grand pectoral et de les identifier
comme un muscle sternal dont la dissection était limitée au seul champ opératoire.
Le muscle sternal était préservé dans tous les cas. En dehors de la recherche
d’autres anomalies musculaires dans le champ opératoire, aucune étude de sa
vascularisation et de son innervation n’ont été réalisées. Un suivi
mammographique post-opératoire était réalisé dans tous les cas. Les patientes
n’avaient pas bénéficié d’une mammographie controlatérale pré-opératoire, mais
en ont bénéficié après l’opération.
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Un muscle sternal pouvait être identifié dans le plan sous-cutané,
superficiellement par rapport au fascia pectoral, chez 8 femmes ayant subi une
mastectomie radicale modifiée (0,7 %). Le muscle, individualisé comme un ruban
vertical, distinct du muscle grand pectoral et aisément séparé de la glande
mammaire, était préservé dans tous les cas (fig. 1).
Le premier cas de découverte d’un muscle sternal se situe au cours de la
cinquième année de cette étude. Le muscle était toujours situé dans le plan souscutané avec une orientation crânio-caudale (fig. 2), sans fascia identifiable, avec
une limite latérale nette s’enfonçant dans la glande qu’elle partageait en deux
portions, superficielle et profonde par rapport au muscle. La portion glandulaire
profonde était très fine. La terminaison supérieure du muscle n’a pu être précisée,
car cette zone n’était pas disséquée en cours d’intervention.
La largeur du muscle sternal n’a pas été mesurée, elle était variable : étroite (cas
2) ou large (cas 5),avec parfois une extrémité inférieure élargie (cas 3) ou en Y
(cas 7).Toutes les patientes sauf la quatrième avaient une anomalie de la gaine
antérieure du droit de l’abdomen. Le muscle sternal de situait 5 fois du côté
gauche et 3 fois à droite. Aucune anomalie des muscles grand pectoral, petit
pectoral et dentelé antérieur n’a été retrouvée. Les mammographies préopératoires du sein opéré ou post-opératoires du sein controlatéral n’ont jamais
permis d’identifier un muscle sternal.
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Le muscle sternal est un muscle surnuméraire situé devant le sternum et le muscle
grand pectoral. Barlow [3] rapporte une incidence de 6% chez les Américains de
race noire sans particularité de sexe. L’incidence chez les sujets indiens varie de 4
à 8% [10, 15, 19, 21]. Il peut être associé avec un arc musculaire axillaire [23].
Dans cette étude, le muscle sternal est identifié 8 fois sur 1151 patientes au cours
d’une mastectomie radicale modifiée, soit une incidence de 0,7%, inférieure à
celle des études cadavériques qui varient de 4 à 8% [3, 10, 15, 19, 21]. De rares
séries cliniques en font mention [1, 7, 8, 11, 13]. Cette faible incidence peut être
liée à un défaut d’identification per-opératoire du muscle, parfois très gracile ou
réduit à quelques fibres, car aucun cas n’a été individualisé au cours des cinq
premières années de cette étude. La prédominance gauche (5 vs. 3) s’explique par
le nombre plus élevé de carcinomes du sein gauche (637/1151).
Le muscle sternal a été préservé dans tous les cas. Il peut être sacrifié au cours de
la mastectomie radicale modifiée, mais nous pensons que sa conservation n’altère
pas la qualité des résultats. Les portions glandulaires, pré et rétro-musculaires,
sont très fines comme d’ailleurs la glande elle-même à la périphérie du sein.
Certaines descriptions font état d’une insertion sternale et d’une terminaison dans
le muscle droit de l’abdomen [9, 22]. Nous n’avons jamais noté d’insertion
sternale, mais dans la majorité des cas une apparente continuité avec le muscle
droit de l’abdomen. La largeur du muscle est variable selon le morphotype. Le
muscle semblait prolonger le muscle droit de l’abdomen sauf dans 1 cas.
Lorsqu’il est présent, le muscle sternal représenterait une partie de la gaine
musculaire primitive, ventrale et longitudinale qui donne naissance aux muscles
pectoraux, au muscle sterno-cléido-mastoïdien, au muscle droit de l’abdomen et à
la portion ventro-latérale du diaphragme. Le muscle sternal est probablement
dérivé du groupe des muscles pectoraux [6] incluant les muscles superficiels du
tronc [12]. Turner [24] suggère que, au lieu d’être un reliquat du SDQQLFXOXV
FDUQRVXV, le muscle sternal pourrait être soit un prolongement supérieur du
muscle droit de l’abdomen, soit un prolongement inférieur du sterno-cléido3
mastoïdien, spécifique à l’espèce humaine. Mais on peut également penser qu’il
s’agit d’un reliquat vestigial persistant chez quelques individus.
Sa fonction reste incertaine. Il peut être associé à des anomalies congénitales :
anencéphalie avec présence d’un muscle sternal dans 48% des cas [8], anomalies
crâniennes, surrénaliennes, musculaires (m. grand pectoral) [12, 14, 17, 20].
Quelques cas de muscle sternal digastrique ou avec expansion tendineuse, parfois
fenêtrée, ont été décrits [4, 18]. Dans un cas, le muscle avait l’aspect d’un Y
inversé. Aucune malformation systémique associée n’était individualisée dans
cette série.
Le muscle sternal peut être identifié sur les clichés mammographiques [5, 16].
Aucune mammographie pré-opératoire n’avait été réalisée dans cette série. Des
cas de muscles sternaux bilatéraux ont été rapportés [17, 22] mais aucun cas n’a
pu être mis en évidence sur les mammographies controlatérales.
L’innervation du muscle dépend des nerfs des pectoraux et des nerfs intercostaux
[3, 15, 21].
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Au cours de la dissection chirurgicale, le muscle sternal doit être rapidement
recherché et reconnu, sous forme d’un ruban musculaire sous-cutané vertical, à
orientation crânio-caudale, pour utiliser le bon plan de clivage. Une publication
récente souligne la méconnaissance fréquente de ce muscle [2].Lorsqu’il est
reconnu, il doit être signalé pour éviter d’être confondu avec une récidive locale,
adapter l’irradiation des nœuds para-sternaux et faciliter l’interprétation des
contrôles mammographiques du sein controlatéral.
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)LJ Photographie per-opératoire après mastectomie droite montrant le muscle sternal orienté
cranio-caudalement. Le muscle grand pectoral est plus profond, ses fibres sont obliques. Le muscle
sternal a été conservé
)LJ Dessin du muscle sternal observé au cours d’une mastectomie. 6, Muscle sternal ; 3,
muscle grand pectoral
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