FICHE DE LIAISON – ANNONCE PANNEAU D`INFORMATION

FICHE DE LIAISON – ANNONCE PANNEAU D’INFORMATION ELECTRONIQUE
A déposer à l’accueil de la Mairie ou à transmettre par courriel ([email protected])
au moins 15 jours avant la manifestation
Nom de la structure : ……………………………………………………………………
Nom et Prénom du demandeur : ……………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………
Courriel : ……………………………………………………………………
Message à diffuser :ME
SSAGE - la parution sera effective 15 jours avant l’évènement
Quoi ? ……………………………………………………………………
Où ? ……………………………………………………………………
Quand ? ……………………………………………………………………
A quelle(s) heures - début et fin ? ……………………………………………………………………
Organisé par qui ? ……………………………………………………………………
Entrée gratuite ou payante (préciser le tarif) ? ……………………… …………………………
Autre information à faire paraître …………………………………………………………………...
Rappel : 104 Caractères maximum (espaces compris).
J’ai lu et accepte le règlement _
Signature
Cadre réservé à la mairie de Saint Briac sur Mer
Date de réception du formulaire : ……………………… ……..
Diffusion du ………………… au …………………
Accord pour diffusion oui _ non _ (si non envoi d’un courrier au demandeur)
Exécuteur ………………………………
Date – Visa ………………………………