fiche inscription été 2015.pub
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LES DATES Juillet 2015 Août 2015 Semaine 28 du 06/07 au 10/07 Semaine 32 du 03/08 au 07/08 Semaine 29 du 13/07 au 17/07 Semaine 33 du 10/08 au 14/08 Semaine 30 du 20/07 au 24/07 Semaine 34 du 17/08 au 21/08 Semaine 31 du 27/07 au 31/07 Semaine 35 du 24/08 au 28/08 INSCRIPTION STAGES ÉTÉ 2015 Date du stage : (voir au dos) ___________________________________ N° semaine : Stage VOILE préférence 1ère 1/2 journée : lundi matin ou lundi après-midi Type de stage et tarifs LES HORAIRES : (Lundi matin, mardi après-midi . ou lundi après-midi, mardi matin ) Stage Planche à voile Stage Catamaran Dart 16 Stage dériveur double Stage Catamaran Teddy Alternance : 9h45 -12h30 et 14h45 -17h30 Stage Optimist Stage catamaran Catsy Stage Catamaran Topaz Alternance : 9h30 -12h15 et 14h30 -17h15 Stage kayak de mer enfant 10h00-12h00 / 14h00-16h00 : lundi matin, mardi après-midi, mercredi matin, jeudi après -midi, vendredi matin Optimist 1er bords - 7 ans dans l’année - 146 € Optimist evolution et Perfectionnement - 146 € Cata dès 8 ans - Catsy - 146 € Cata dès 10 ans - Topaz 12 - 149 € Cata dès 12 ans - Teddy - 149 € Cata dès 15 ans - Dart 16 - 157 € Cata Dart 16 Spécial adulte (sem. 30 à 34) - 157 € Kayak de mer enfant dès 8 ans (5x2 heures à partir du lundi matin) - 109 € Planche à voile - dès 10 ans - 146 € Dériveur double Laser Vago dès 14 ans et adulte - 157 € (+ 10,50 € cotisation ACN et + 10,50 € licence voile ou 13,45 € licence Kayak) Nom : _______________________________________ Date de Naissance : / / Prénom : _____________________________________ Age : ________________ RÉDUCTION : 5% pour le 2ème stage, 10% pour le 3ème et 15% à partir du 4ème stage réalisé par une personne ou plusieurs en lien de parenté direct. Association Carantec Nautisme Base Nautique du Kelenn - B.P. 17 - 29660 CARANTEC Tél. 02 98 67 01 12 www.carantec-nautisme.com Courriel : Adresse : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Courriel : ___________________________________________________________ Téléphone pour contact pendant le stage :_________________________________ Cadre réservé (ne pas remplir) Stage Réduction ==% Jeunesse et sport : 29 S982 - N° Siret : 39 22 89 96 3 000 10 Affiliation FFV : 29 092 - et FFCK : 29 52 € - Cotisation ACN 2015 + Passeport Voile 2015 + Passeport Kayak 2015 + Total ==. € 10,50 € 10,50 € 13,54 € € Arrhes 80 € : Réglé le ________________ CB CH CV E Nom du chèque : Solde : réglé le : _______________ CB CH Nom du chèque : L’inscription sera validée à réception des arrhes CV E Attestation obligatoire (loi sur le sport N° 84610) 3 - AUTORISATION PARENTALE 1 - ASSURANCES J’autorise l’inscrit ci-dessus à participer au stage organisé par l’ACN. Garanties comprises dans le coût du stage Garanties Décès Discipline FFV VOILE ACN Incapacité permanente invalidité 6 100 € (*) 100 000 € 15 000 €(**) (pour 100 %) + + 3 050 € 12 500 € FFCK 3 100 € ACN + 3 050 € KAYAK 23 000 € (pour 100 %) + 12 500 € • J’autorise en cas d’urgence la conduite de l’enfant dans un hôpital et les interventions Prothèse Dent : 200 € Lunettes : 305 € Dent : 60 € Lunettes : 30 € Dent : 100% S.S Lunettes : Dent : 60 € Lunettes : 30 € chirurgicales nécessaires à son état. Frais de recherche, secours, rapatriement Tarifs 50 000 € MDS Frais Médicaux • J’atteste que l’enfant de moins de 16 ans sait s’immerger et nager au moins 25 m. • J’atteste que l’enfant de plus de 16 ans est capable de plonger puis nager 50 m. + 1 450 € MMA 7 700 € Maif + 1 450 € MMA • Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’école et disponible 1 400 € + 2 fois le tarif conventionné de la sécurité sociale sur demande. • J’atteste avoir reçu une information sur les garanties complémentaires à celles prévues par le passeport voile bretagne et les assurances ACN. • J’ai eu connaissance des dispositions des articles 64 à 70, chapitre A322 du code du sport concernant les établissements nautiques. (disponible à l’accueil) (*) - 12 ans, (**) + 12 ans 4 - MAJEURS : ATTESTATION (à remplir par les stagiaires majeurs) Contrats complémentaires possibles (information à l’accueil) Bonus Santé Indemnité Journalière Cotisation TTC annuelle 31 000 € 31 000 € 62 000 € 80 000 € 31 000 € (*) 62 000 € 62 000 € 124 000 € 160 000 € 25 €/jour 10 € 12 € 71 € 24 € 50 € 30 000 € 150 000 € 30€/Jour Décès VOILE 500 € (*) 1 500 € 1 500 € KAYAK IA SPORT + Invalidité (pour 100% d'IPP) Je soussigné ___________________________________________________________ • Atteste être capable de plonger puis nager 50 m en eau profonde • Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur affiché dans l’école et disponible sur demande • Atteste avoir reçu une information sur les garanties complémentaires à celles prévues par le passeport bretagne. 10,65 € (*) Formule réservée aux mineurs de moins de 12 ans. Ces formules ne peuvent être souscrites par des licenciés âgés de 70 ans ou plus. Je reconnais avoir été informé des possibilités de souscription des garanties complémentaires dont des capitaux invalidité et décès plus importants. Fait à ____________________ le ____________________ 2015. Nom du signataire : Je refuse de souscrire aux garanties complémentaires. J’accepte de souscrire à une formule de garanties complémentaire et demande un bulletin de souscription au secrétariat. 2 - DROIT A L’IMAGE J’autorise l’Association Carantec Nautisme à utiliser les images représentant l’inscrit ci-dessus pour des illustrations et supports de communication. La légende ne pourra pas porter atteinte à ma vie privée ou à celle de mon enfant. Je refuse « lu et approuvé » signature