poiitique et strategies de prise en charge des personnes vivant avec

Transcription

République Islamique de Mauritanie
---------Ministère de la Santé et des Affaires Sociales
POIITIQUE ET STRATEGIES DE PRISE EN
CHARGE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE
VIH/SIDA
Mars 2005
SOMMAIRE
Pages
Acronymes ………………..…………………………………………………………………….2
Préambule ………………………………………………………………………………………4
I.
Introduction…………………………………………………………….………………..5
II.
Contexte National ……………………………………………………………….……..6
1.
Données démographiques…………………………………………………….6
2.
Données géographiques ……………………………………………………..6
3.
Données économiques………………………………………………….……..6
4.
Données épidémiologiques……………………………………………………6
III. Organisation du Système de Santé……………………………………………………..7
IV. Synthèse de l’Analyse Situationnelle de la prise en charge des PVVIH……..……..8
V. Objectif ……………………………………………………………………………………9
VI. Stratégies …………………………………………………………………………………9
A. Diagnostic et suivi biologique de l’infection à VIH…………………………………….9
1. Rôle des laboratoires….……………….…………………………………….……..9
2. Conseil et dépistage volontaire et anonyme ……….…………………………....9
B. Thérapeutique du VIH et des infections opportunistes……………………………...10
B.1 Traitement du VIH par les ARV………………………………………………....10
1.1 Traitement des adultes et adolescents………………………………………10
1.2 Traitement des catégories spécifiques….. ……………………. ……..…….10
1.3 Suivi clinique et biologique de base……………………………………..……10
B.2. Traitement des Infections Opportunistes…………………………………….….11
C. Prise en charge Psychosociale et Adhésion au traitement ARV………………..…...11
D. Prise en charge nutritionnelle………………………………………………………...….11
E. Prévention de la transmission Mère-Enfant…………………………………………….12
F. Approvisionnement en ARV et autres médicaments, réactifs et consommables.….12
G. Mobilisation des communautés …………………………………………………………12
H. Surveillance Epidémiologique ………………………………………………………..….13
I.
Recherche opérationnelle………………………………………………………………...13
J. Monitorage/Evaluation…………………………………………………………………….13
VII. Organisation de la prise en charge des PVVIH………………………………….….….13
1. Structures de traitements ARV et Pourvoyeurs de soins……………………13
2. Intégration des activités de prise en charge des PVVIH ……………………13
VIII. Ethique et législation de la PEC des PVVIH…………………..…………………….….14
IX. Financement de la PEC des PVVIH……………………………………………. ………14
X. Coordination de la Prise en charge…………………………………….………………..14
XI. Références bibliographiques ……………………………….……………………………15
XII. Annexes………………………………………………………………………… ………...16
1
ACRONYMES
ABC
AES
AGR
ARV
AZT
CAMEC
CD4
CDV
CHN
CNH
CNLS
CNP
CNTS
CRLS
CSLP
CSM
CSN
CRF
CREN
CTA
DDI
DPCS
DPL
DRPSS
ENSP
EVF
EPCV
FDC
INH
INNTI
INRT
HM
IEC
INRSP
INSM
IO
IP
IST
LPV
MSAS
OMS
PCR
PEC
PMA
PNLS
PTME
Abacavir
Accidents d’exposition au sang
Activités Génératrices de Revenus
Antirétroviraux
Zidovidune
Centrale d’Achat des Médicaments et des Consommables
Lymphocytes T4
Conseil Dépistage Volontaire
Centre Hospitalier National
Centre National d’Hygiène ( actuellement INRSP)
Conseil National de Lutte Contre le SIDA
Centre de Neuropsychiatrie
Centre National de Transfusion Sanguine.
Comité Régional de Lutte contre le SIDA
Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté
Centre de santé de Moughataa
Cadre Stratégique National
Croix Rouge Française
Centre de récupération et d’éducation nutritionnelle
Centre de Traitement Ambulatoire
Didanosine
Direction de la Planification, de la Coopération et des Statistiques
Direction de la Pharmacie et de Laboratoire
Direction Régionale de la Protection Socio-Sanitaire
Ecole Nationale de Santé Publique
Efavirenz
Enquête sur les Conditions de vie des populations
Fixed Doses Combined
Isoniazide
Inhibiteurs Non Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse
Inhibiteurs Nucléosidiques de la Reverse Transcriptase
Hôpital Militaire
Information- Éducation - Communication
Institut National de Recherche en Santé Publique (ex CNH)
Institut National de Spécialités Médicales
Infection Opportuniste
Inhibiteurs de la Protéase
Infections Sexuellement Transmissibles
Lopinavir
Ministère de la Santé et des Affaires Sociales
Organisation Mondiale de la Santé
Polymérase Chain Réaction
Prise En Charge
Paquet Minimum d’Activités
Programme National de Lutte contre le SIDA
Prévention de la Transmission Mère-Enfant
2
PVVIH
Personnes Vivant avec le VIH
PS
Poste de Santé
ONG
SIDA
SQV
TC
TDF
UCSS
UDAG
VIH
ZDV
Organisation non Gouvernementale
Syndrome d’immuno déficience acquise
Saquinavir
Emtricitabine
Tenofovir
Unité de Coordination Sectorielle Santé
Unité de Dépistage Anonyme et Gratuit
Virus de l’Immunodéficience Humaine
Zidovidune
3
PREAMBULE
Le VIH/SIDA est la crise sanitaire la plus grave à laquelle le monde est
aujourd’hui confronté. On estime à plus de 42 millions le nombre de personnes
vivant avec le VIH/SIDA dans le monde, dont les 2/3 en Afrique sub-saharienne.
En 2004, les estimations de l’ONUSIDA pour l’Afrique sont de 4,9 Millions et 3,1
Millions, correspondant respectivement au nombre de personnes nouvellement
infectées et aux décès.
Grâce à l’introduction des médicaments antirétroviraux efficaces, des
vies ont été sauvées et un réel espoir renaît pour des milliers de personnes
vivant avec le VIH/SIDA.
En Mauritanie, le premier cas de SIDA a été déclaré en 1987 et la
situation épidémiologique reste caractérisée par une prévalence faible.
Toutefois, la tendance à l’aggravation de l’épidémie est quasi permanente du
fait de différents déterminants favorisant l’étendue et la progression de la
pandémie.
A l’instar de la Communauté Internationale, le pays s’est lancé très tôt
dans la lutte contre le VIH/SIDA par la mise en place d’interventions prioritaires
appuyées par les différents partenaires au développement. Aussi, la Mauritanie
a souscrit aux différents engagements internationaux visant à améliorer l’état de
santé des personnes vivant avec le VIH/SIDA, en particulier lors du Forum
d’ADDIS ABEBA en 2000, de la session Spéciale des Nations Unies en juin
2001 sur le SIDA, du Sommet de l’OUA en avril 2001 et des Objectifs du
Millénaire pour le Développement .
Conformément au Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté qui a
pour objectif de maintenir le niveau de la prévalence du VIH/SIDA à moins de
1% d’ici 2015, le Gouvernement a élaboré en 2002 un Cadre Stratégique
National de lutte contre les IST/VIH/SIDA 2003-2007 pour apporter une réponse
nationale appropriée sur la base d’une approche multisectorielle et
décentralisée .
Dans ce cadre, et compte tenu de l’augmentation du nombre de cas et
des demandes accrues de traitements, la définition d’une Politique Nationale de
prise en charge de Personnes vivant avec le VIH/SIDA devient une priorité
majeure en vue de répondre aux préalables des initiatives d’accès aux ARV à
des prix réduits.
A travers ce document, le Gouvernement apporte ainsi sa contribution à
l’atteinte des objectifs de lutte contre l’épidémie du VIH/SIDA par le
développement de stratégies de prise en charge adaptées aux besoins des
bénéficiaires, et confirme par la même occasion son adhésion aux
engagements internationaux définis dans ce cadre.
MOHAMED LEMINE OULD SELMANE
4
I.
INTRODUCTION
Le premier cas de SIDA dans notre pays a été déclaré en 1987 et aussitôt une réponse
nationale a été organisée par la mise en place d’un Programme National de Lutte contre
le SIDA (PNLS). Cette structure était chargée de développer et de mettre en place une
politique de lutte contre ce fléau.
La Mauritanie, à l’instar de la communauté internationale, a réorganisé la riposte à la
pandémie du SIDA en élaborant avec l’appui de ses partenaires un Cadre Stratégique
National (CSN) de lutte contre les IST/VIHSIDA pour la période 2003-2007.
Ce cadre privilégie l’approche multisectorielle et décentralisée. Ainsi, tous les secteurs
publics, privé et la société civile sont impliqués dans cette lutte afin d’élargir la réponse
de manière à ce que des solutions appropriées soient trouvées aux multiples
problèmes que pose la maladie.
Outre les orientations stratégiques, le Cadre National de lutte contre le Sida prévoit une
organisation institutionnelle avec la création :

d’un Comité National de Lutte contre le SIDA (CNLS) qui est un organe d’orientation
politique, présidé par le Premier Ministre avec des répondants au niveau Wilayas (
Comités Régionaux de Lutte Contre le SIDA ) et au niveau Moughataas
( Comités Moughataas de Lutte Contre le SIDA) ;

d’un Secrétariat Exécutif National qui est l’organe technique de Coordination
Intersectorielle de Lutte Contre les IST/VIH/SIDA et qui coordonne l’élaboration, la
mise en œuvre et le suivi/évaluation du Plan national de lutte contre le SIDA ;
L’appréciation de l’étendue et de la progression de l’épidémie à VIH/SIDA est, à l’heure
actuelle, difficile en raison de la faible notification des cas et de la limitation de la
recherche et de la surveillance épidémiologique.
Bien que la situation actuelle du VIH soit caractérisée par une séroprévalence faible
(moins de 1%), la menace à l’aggravation de l’épidémie est quasi-permanente du fait de
la présence de déterminants favorisant la propagation du virus selon les résultats de
l’analyse de la situation et de la réponse réalisée en 2002.
Concernant le traitement antirétroviral, un Centre de Traitement Ambulatoire a été
inauguré à Nouakchott le 1er Décembre 2004 à l’occasion de la journée internationale de
lutte contre le SIDA.
Actuellement plus de deux cents personnes vivant avec le VIH/SIDA sont suivis au
niveau de cette structure dont 50 sous traitement antirétroviral.
5
II. CONTEXTE NATIONAL
1.Données démographiques
Selon les données du Recensement Général de la population en 2000, la population
résidente du pays est de 2.548.157 habitants. Il s’agit d’une population jeune dont le
taux d’accroissement annuel est de 2,6%.
La densité au km² est de 2,4 habitants.
Les principaux indicateurs démographiques sont les suivants :

Indice synthétique de fécondité : 4,7 enfants par femme (15-49ans) ;

Taux brut de natalité : 40 pour mille habitants ;

Taux brut de mortalité : 13,4 pour mille habitants ;

Taux de mortalité maternelle : 747 pour 100 000 naissances vivantes ;

Espérance de vie à la naissance : 54 ans
2. Données géographiques
La Mauritanie est située en Afrique de l’Ouest entre le 15e et le 27e degré de latitude
Nord et les 5e et 17e degré de longitude Ouest, avec une superficie de 1 030.000 km2.
Le pays est limité au Nord-Ouest par le Sahara Occidental, au Nord-Est par l’Algérie, au
Sud-est par le Mali, le Sénégal au Sud-Ouest et s’ouvre à l’Ouest sur une façade
atlantique de plus de 700 km Le climat est en général chaud et sec, saharien au Nord et
sahélien au sud et océanique avec trois mois de saison de pluie (juillet à septembre).
3. Données économiques
En Mauritanie, les principaux secteurs sur lesquels repose l’économie du pays sont
l’exploitation des mines, la pêche, l’agriculture et l’élevage. Le secteur informel a connu
une nette croissance au cours des dernières années. lus de 46,3% de la population
mauritanienne vit en dessous du seuil de pauvreté, avec moins d’un dollar par
jour[(EPCV) en 2000]. Le produit national brut par tête d’habitant est de 396 US$ (2000).
4. Données épidémiologique du SIDA
Le groupe des femmes enceintes est parmi les groupes les plus représentatifs de la
population générale. Il présente l’avantage d’être accessible au niveau des consultations
prénatales et de capitaliser les trois modes de transmission.
Selon les résultats de l’enquête nationale chez les femmes enceintes 2003, la
séroprévalence est de 0,57%
Le groupe des donneurs de sang est le plus régulier en matière de disponibilité de
données de prévalence de l’infection VIH. En effet depuis 1987, le dépistage VIH dans
ce groupe est systématique.
6
III. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
La lutte conte le VIH/SIDA figure clairement parmi les priorités de la politique nationale
de santé et d’action sociale pour la période 2005-2015 dans le cadre de la lutte contre
les grandes endémies et les maladies émergentes.
Aussi le CSLP, fixe comme objectif de maintenir le niveau de la prévalence du
VIH/SIDA à moins de 1%.
L’organisation du système de santé est calquée sur le découpage administratif ; il est de
type pyramidal et comprend trois niveaux :
• Le niveau central regroupant le cabinet du Ministre, le Secrétariat Général,
l’Inspection de la Santé, les huit Directions Centrales, les services et les
programmes prioritaires de santé
• Le niveau intermédiaire, servant d’appui technique. On y trouve les Directions
Régionales de la Protection Socio-Sanitaire (DRPSS) qui comprend les services
régionaux préventifs et sociaux.
• Le niveau périphérique ou départemental (Moughataa) constitué des districts
sanitaires
Au plan technique, le système est constitué de trois niveaux de prestations, à savoir :
Au premier niveau (Moughataa) on trouve 2 types de structures :
•
Les postes de Santé (PS), au nombre de 225, sont tenus par un infirmier et se
situent dans les grandes communes rurales et les grandes collectivités
d’accessibilité difficile.
•
Les Centres de Santé de Moughataa (CSM) sont au nombre de 53 dont 13 de
type A et 40 Centres de type B. Ils sont dirigés par des médecins-chefs et
assurent les consultations préventives et curatives ainsi que les soins d’urgence.
Les structures de référence sont CHN, INRSP, CNTS, CNP, CNORF HM, INSM et
ENSP.
En plus des structures publiques , le secteur privé contribue de manière significative
dans la couverture sanitaire. Il compte actuellement :12 cliniques médicales comprenant
plusieurs spécialités avec en moyenne 10 lits d'hospitalisation ; 22 cabinets médicaux de
consultation externe dirigés par des médecins ; 15 cabinets de soins dirigés par des
infirmiers et 14 cabinets dentaires.
7
IV. SYNTHESE DE L’ANALYSE DE LA PRISE EN CHARGE DES PVVIH
L’analyse de la situation de la prise en charge des personnes vivant avec le
VIH/SIDA a fait ressortir les principaux points suivants :

¾
¾
¾
¾
¾
Forces et Opportunités :
Existence d’un Cadre Stratégique National de lutte contre le Sida
Décentralisation du système de santé
Création d’un Centre de traitement ambulatoire à Nouakchott
Gratuité des ARV
Engagement des partenaires pour le financement des plans de lutte contre sida

Insuffisances et Faiblesses :
¾
¾
¾
¾
Manque de stratégie de PEC nutritionnelle des PVVIH
Absence d’une stratégie de distribution et de promotion des préservatifs
Absence dune politique et stratégies nationales de CDV
Absence d’un système fiable d’approvisionnement en ARV, réactifs et
consommables
Absence d’un système de suivi/évaluation
Absence de définition des IO et de leur protocole de PEC
Insuffisance en personnel formé dans le domaine de PEC
Faible accès aux structures de PEC médicale
Manque de définition du contour de la gratuité liée à la pathologie
( consultations spécialisées, examens complémentaires, IO, etc…)
Absence d’une politique de PEC des PVVIH
Absence d’un système de suivi des résistances aux ARV
Nombre limité de CDVA
Faibles implication des ONG
Absence de textes juridiques qui protègent les PVVIH
Absence d’un système fiable de notification des cas d’IST/VIH/SIDA
¾
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¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
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8
V. OBJECTIF :
Contribuer de manière efficace et rapide à la survie et à la qualité de vie des
personnes vivant avec le VIH/SIDA.
VI. STRATEGIES :
A.DIAGNOSTIC ET SUIVI BIOLOGIQUE DE L’INFECTION A VIH
1. Rôle des Laboratoires
Le diagnostic de l’infection à VIH est biologique et se fait avec l’aide d’algorithmes
définis par niveau de soins.
Le laboratoire occupe une place centrale dans la prise en charge des PVVIH en
particulier dans la confirmation de la séropositivité et le suivi biologique nécessaire à la
prise en charge des PVVIH.
Parmi les principales fonctions des laboratoires, on note:
• l’évaluation du système immunitaire et de la réplication virale,
• l’appréciation de la résistance aux ARVs,
• le diagnostic des infections opportunistes
• l’évaluation de la toxicité aux ARVs.
En vue de promouvoir le rôle des laboratoire dans la PEC des PVVIH/SIDA, la priorité
sera accordée au renforcement de la qualité du diagnostic de l’infection à VIH à
différents niveaux du système de santé.
L’amélioration de la qualité du diagnostic de l’infection VIH et le développement du suivi
biologique des PVVIH permettront d’assurer la fiabilité des résultats et la surveillance
des effets secondaires et de la toxicité des ARVs.
A cet effet, l’accent sera mis sur :
• le développement du diagnostic biologique dans les structures sanitaires ;
• l’organisation des laboratoires des différents niveaux de santé en réseau pour
une meilleure complémentarité et échanges d’informations ;
• la mise en place d’un programme d’assurance qualité conformément aux
missions assignées à l’INRSP ;
• la mise à jour régulière des algorithmes de dépistage et de diagnostic du
VIH/SIDA ;
• le renforcement des capacités des laboratoires des hôpitaux nationaux et
régionaux et des structures de référence (équipements,
réactifs et
consommables, …);
• le renforcement des compétences du personnel de laboratoires des structures de
sanitaire à différents niveau.
2. Conseil et Dépistage Volontaire Anonyme
La connaissance de la sérologie VIH est une première étape essentielle dans l’accès
aux soins, au traitement et à l’appui. Le dépistage du VIH doit être toujours volontaire, la
confidentialité et la vie privée des clients seront assurées.
Ainsi, le dépistage volontaire permet de connaître la sérologie VIH, fournir des
informations sur la manière de maintenir sa séro négativité ou empêcher la transmission
9
du virus à d’autres personnes et apporter un soutien psychosocial continu.
Dans le cadre de la prise en charge précoce des PVVIH/SIDA, les services des centres
de dépistages volontaires et anonymes seront intensifiés et décentralisés.
B. THERAPEUTIQUE DU VIH ET DES INFECTIONS
OPPORTUNISTES
B.1 Traitement du VIH par les ARV
La thérapeutique antirétrovirale est actuellement bien codifiée et tient compte de
certains préalables à la prescription des ARVs, notamment :
• la formation spécifique et continue des personnels de santé ;
• la disponibilité de tests pour le diagnostic de l’infection à VIH ;
• la possibilité de réaliser des analyses spécifiques (comptage des CD4, titrage
de la charge virale…)
• l’existence de moyens pour le diagnostic et la prise en charge adéquate des
infections opportunistes.
• la régularité de l’approvisionnement en ARVs, médicaments, réactifs et
consommables nécessaires à la PEC des PVVIH
• la fourniture de services de prise en charge nutritionnelle et psychosociale.
La spécificités des groupes cibles et les critères de mise sous traitement guideront le
choix des schémas thérapeutiques antirétroviraux.
Les détails des protocoles thérapeutiques sont en annexe .
1.1 Traitement des Adultes et Adolescents
Le schéma thérapeutique complet passe d’un schéma thérapeutique de première
intention à une association de deuxième intention en cas d’échec thérapeutique.
1.2 Traitement des Catégories spécifiques
¾ Nourrissons et Enfants
Le volet pédiatrique de la prise en charge des PVVIH permet l’amélioration de la qualité
de soins avec un impact positif sur le profil évolutif de l’infection chez les enfants
séropositifs et les adolescents moins de treize ans.
Les enfants de mères séropositives bénéficieront :
• d’un allaitement artificiel exclusif de préférence ou maternel exclusif pendant 3 à
6 mois, du suivi clinique et biologique ;
• d’un accompagnement psychosocial, de la prévention des infections
opportunistes ;
• du traitement antirétroviral pour ceux qui répondent aux critères d’inclusion.
Le traitement antirétroviral chez les enfant est fonction des catégories d’âge mais
également de la possibilité d’une recherche virologique à visée diagnostique.
¾ Femmes enceintes
La décision de mise sous traitement antirétroviral des femmes enceintes répond aux
critères définis par les stades clinique de l’OMS et tient compte des risques tératogènes
10
et des effets secondaires de certains ARV au cours du premier trimestre.
¾ Co infection tuberculose-VIH
Les patients qui souffrent de tuberculose nécessite une prise en compte spécifique car
la co existence du vih et de la tuberculose est de plus en plus fréquente. La co gestion
du vih et de la tuberculose est compliqué par les interactions de la rifampicine avec le
type de schéma antirétroviral suivi.
¾ Accident d’exposition au sang
Il se définit comme un contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par
du sang, lors d’une piqûre avec une aiguille, une coupure avec un objet tranchant ou
par contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau lésée ou
une muqueuse.
Cette stratégie vise la réduction du risque de transmission du VIH au personnel de soins
et de laboratoire de façon générale et des structures de prise en charge en particulier.
Des formations sur les risques de transmission du l’infection à VIH en milieu de travail
seront organisées.
Les directives spécifiques pour la prophylaxie post exposition, l’évaluation du risque et la
conduite à tenir sont développées en annexe.
1.3. Suivi clinique et biologique de base
Les évaluations cliniques et biologiques de base sont nécessaires avant la mise sous
traitement ARV et durant le traitement. Le suivi clinique des PVVIH sera assuré par un
médecin traitant formé dans le domaine de PEC médicale.
Il a pour objectif:
• D’évaluer la tolérance au traitement et le degré d’observance,
• De rechercher et gérer les effets secondaires au traitement,
• De rechercher et traiter les infections opportunistes.
Les examens biologiques nécessaires pour la mise en route des traitements ARV et le
suivi des patients sont fixés en annexe.
B.2 Traitement des infections opportunistes
Les infections opportunistes représentent la principale complication responsable de
décès des malades du SIDA. En plus de la tuberculose, infection opportuniste la plus
fréquente, les autres types d’infections seront vulgarisées et mieux documentées à
travers l’élaboration de guides de diagnostic et de prise en charge thérapeutique
spécifique.
Aussi, les compétences du personnel sur la prise en charge et le suivi des complications
chez les malades de SIDA seront renforcées.
C . PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE ET ADHESION AU
TRAITEMENT ARV
L’apport continu de conseils aide les malades et leur entourage à accepter leurs
conditions à l’égard du VIH et à adopter une attitude positive.
Les actions menées dans ce cadre contribueront principalement à:
¾ Une amélioration des conditions du dépistage et de prise en charge de l’infection
11
à VIH,
¾ une meilleure compréhension par les professionnels de santé de la dimension
psychologique et des contraintes socio-économiques liées à la maladie,
¾ une qualité de vie meilleure des PVVIH/SIDA.
L’adhésion au traitement ARV est une composante essentielle de succès de la prise en
charge des PVVIH, avec des résultats cliniques et biologiques améliorés.
L’éducation thérapeutique du patient, avant la prise du traitement, comprendra :
des informations de base sur le VIH et ses manifestations ;
les avantages et les effets secondaires des ARVs ;
Le mode de prise des ARVs ;
L’intérêt de ne manquer aucune dose.
Pour une meilleure adhésion des malades au traitement ARVs, les stratégies suivantes
seront développées :
• le counselling
• la fourniture de médicaments gratuits, y compris les ARVs
• les entretiens avec l’environnement du patient,
• les visites à domicile et intra-hospitalières,
• le soutien psychologique spécialisé,
• les groupes de parole et d’information,
• le soutien des associations de PVVIH
• l’appui nutritionnel (conseils et repas communautaires)
• la promotion des AGRs et de l’intégration des PVVIH dans la vie professionnelle
Les compétences des personnels sanitaire (médecins, infirmiers, sages femmes, aides
soignants) et communautaire (associations de personnes vivant avec le VIH/SIDA,
volontaires organisés, organisations à base communautaire) impliqués dans la PEC des
PVVIH/SIDA seront renforcées en counselling en vue d’une meilleure adhésion des
patients aux traitements.
D. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
Le VIH affecte l’état nutritionnel des personnes infectées les rendant vulnérables à
d’autres infections et la malnutrition aggrave les effets du VIH en affaiblissant davantage
le système immunitaire.
En effet, l’accès à la nourriture est l’un des problèmes majeurs que connaissent les
personnes infectées par le VIH. Par conséquent, une alimentation adéquate sera fournie
aux PVVIH/SIDA afin de répondre à leurs besoins nutritionnels de base à travers les
structures sanitaires de prise en charge et les organisations communautaires.
La PEC nutritionnelle des personnes infectées sera développée à travers:
• Education et conseils nutritionnels au profit des personnes infectées et affectées ;
• Démonstrations culinaires, groupes de parole;
• Intégration des femmes enceintes séropositives dans les programmes
communautaires de nutrition ;
• Intégration des enfants infectés mal nourris dans les structures CRENs ;
• Promotion de l’allaitement artificiel exclusif recommandé ou à défaut de
l’allaitement maternel exclusif ;
• Fourniture d’une alimentation aux malades hospitalisées.
12
Des guides de prise en charge nutritionnelle et de promotion des aliments locaux seront
élaborés et vulgarisés. Les compétences du personnel et des ONG impliquées dans ce
domaine seront développées.
E . PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT
Une stratégie nationale de PTME sera élaborée et mise en oeuvre.
Cette stratégie sera mise en œuvre progressivement au niveau des structures de santé
de manière intégrée.
F . APPROVISIONNEMENT EN ARV ET AUTRES MEDICAMENTS,
REACTIFS ET CONSOMMABLES
Pour assurer le succès de la stratégie du traitement ARV, un système
d’approvisionnement tenant compte d’un programme d’assurance qualité fiable sera
mis en place.
La structure d’approvisionnement potentielle est la Centrale d’achat de Médicaments
essentiels, matériels et consommables médicaux. Elle sera chargée de ravitailler les
structures de prise en charge en attendant l’opérationnalisation des structures
régionales d’approvisionnement.
Quel que soit le niveau de structures de dispensation, les protocoles de gestion et de
suivi des stocks d’ARVs devront répondre aux normes d’assurance qualité et de bonnes
pratiques de stockage et de distribution.
La liste des ARV est déterminée par un consensus national et les médicaments
doivent répondre aux critères suivants :
•
•
•
•
•
•
Appartenir à la liste nationale des médicaments essentiels ;
Etre enregistrés au niveau de la DPL ;
Correspondre au standard de l’OMS en terme de schémas thérapeutiques ;
Tenir compte des avantages qu’offrent les FDC ;
Inclure les formes adaptées aux enfants ;
Prévoir des produits d’alternative en cas de résistance ou d’intolérance aux
produits habituels.
Les ARVs seront dispensés gratuitement au niveau des pharmacies de cession des
structures spécialisées par des pharmaciens ou un personnel ayant été formé à cet
effet.
Le pharmacien responsable fournira les conseils nécessaires pour :
La compréhension des atouts et des contraintes du traitement ;
L’adhésion du patient au traitement ;
Une bonne observance ;
Une confidentialité.
Dans ce cadre, une étroite collaboration sera établie entre le pharmacien et l’équipe
soignante (médecins, psychologues, assistante sociale, infirmiers…).
13
G . MOBILISATION DES COMMUNAUTES:
L’objectif de la mobilisation communautaire est de renforcer les capacités des
communautés et des organisations afin qu’elles participent pleinement à la planification
et à la mise en œuvre des programmes de traitement à tous les niveaux.
Un programme de sensibilisation et de mobilisation sociale sera élaboré avec
l’implication effective des acteurs de la communauté, de la société civile et des
associations des PVVIH. Les tradipraticiens seront formés et impliqués dans la prise en
charge des PVVIH particulièrement dans les aspects de l’IEC.
Ce programme portera essentiellement sur :
le renforcement du rôle des organisations communautaires dans la promotion et
la formation relatives au traitement du VIH/SIDA ;
le soutien des approches communautaires du traitement et des soins liés au
VIH/SIDA ;
l’établissement des liens et de partenariat plus forts entre le secteur de la santé
et les ONG ;
la promotion de la recherche opérationnelle et l’assurance qualité au niveau
communautaire ;
H . SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE
Les informations spécifiques de routine relatives au VIH/SIDA seront intégrées dans le
système national d’information sanitaire du Ministère de la santé et des affaires sociales.
Par ailleurs les sites de surveillance sentinelles seront mis en place au niveau régional
afin de mieux suivre l’évolution de l’épidémie dans certains groupes spécifiques de la
population.
Les données collectées au niveau des formations sanitaires seront compilées,
analysées et vulgarisées.
I . RECHERCHE OPERATIONNELLE
La recherche opérationnelle dans le domaine du VIH/SIDA et en particulier la prise en
charge des PVVIH a pour but d’adapter les activités à des situations variables ou à des
facteurs biologiques, épidémiologiques ou comportementaux changeants.
Les capacités de recherche au niveau national et périphérique sont peu développées.
La création de l’Institut de Recherche en Santé Publique (INRSP) constitue une
opportunité pour le développement des activités de recherche et de renforcement des
capacités nationales dans ce domaine.
Parmi les principaux axes de recherche ciblés, on note:
• la surveillance des résistances aux ARVs ;
• l’adhésion des patients au traitement ;
• la perception des ARVs ;
• la tolérance et l’observance des traitements ;
• les impacts socio-économiques du VIH/SIDA.
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J . MONITORAGE/EVALUATION
Le monitorage et l’évaluation constituent une composante importante pour le suivi des
activités de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA au niveau des
structures de soins. La collecte et l’analyse des données permettront de réorienter les
interventions pour améliorer la qualité des prestations et rendre efficientes les
ressources utilisées.
Pour donner le maximum de succès à la prise en charge, un système de suivi évaluation
sera mis en place et des indicateurs seront définis.
VII. ORGANISATION DE LA PEC DES PVVIH
1. Structures de traitements ARV et Pourvoyeurs de soins :
Les structures de prise en charge des PVVIH/SIDA répondront à certains critères de
qualité, en particulier pour l’introduction du traitement antiretroviral.
La prescription des ARV sera limitée aux structures identifiées par le Département et
disposant :
• d’un personnel formé,
• d’un plateau technique adéquat,
• de médicaments y compris les ARVs.
La prise en charge des PVVIH/SIDA se fera dans les 4 niveaux suivants:
• La communauté
• Les centres de Santé
• Les hôpitaux régionaux
• Les Centres Hospitaliers et le CTA
Un paquet minimum de prestations de service sera défini selon le plateau technique
existant par niveau de prise en charge.
2. Intégration des activités de prise en charge des PVVIH
Les personnes vivant avec le VIH/SIDA bénéficieront d’une PEC globale comprenant le
diagnostic, le traitement, l’orientation recours et le suivi, les soins infirmiers, le conseil et
le soutien psychosocial.
Les interventions en faveur de la PEC des PVVIH/SIDA seront intégrées dans les
prestations des services de santé et des structures communautaires.
Cette intégration se fera de manière progressive en fonction de certains critères, en
particulier épidémiologiques, démographiques et d’existence de plateau technique.
15
VIII. ETHIQUE ET LEGISLATION DE LA PEC DES PVVIH
Un Comité Technique National s’occupant de la prise en charge des PVVIH/SIDA sera
mis en place. Il aura tâches de:
• assurer le bon fonctionnement du mécanisme de gestion des ARV, des
médicaments anti-IO, des réactifs et des consommables médicaux.
• réviser les critères d’inclusion et de validation des schémas thérapeutiques en
cas de besoin
• définir le système de protection sociale des personnes infectées et affectées par
le SIDA ;
Au niveau des structures de Prise en Charge, Un comité technique local est chargée de
veiller à l’application des normes et procédures de la PEC Médicale.
Dans ce cadre, les médicaments, les examens de laboratoires et de radiologie standard
ainsi que les frais d’hospitalisation des PVVIH/SIDA sont gratuits au niveau des
structures de santé publique.
A cet effet, les modalités pratiques de la gratuité de la PEC des PVVIH/SIDA, de même
que la composition et les termes de référence des comités techniques seront
institutionnalisés.
Par ailleurs des textes visant la protection sociale des PVVIH seront élaborés, adoptés
et vulgarisés à tous les niveaux.
IX. FINANCEMENT DE LA PEC DES PVVIH
Les principales sources de financement sont :
Etat :
Partenaires au développement
Communautés ;
Secteur Privé ;
Autres.
Pour garantir la pérennité de la gratuité des soins, le secteur de la santé et des affaires
sociales augmentera progressivement les ressources financières sur le budget Etat
destinées à la prise en charge des PVVIH/SIDA.
X. COORDINATION DE LA PEC DES PVVIH
La coordination de la Prise en charge des PVVIH sera assurée par l’unité de
coordination sectorielle.
16
XI.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Programme Commun des Nations Unis sur le VIH/SIDA, Organisation Mondiale
de la Santé, Le point sur l’épidémie du SIDA, décembre 2004.
2. Organisation Mondiale de la Santé, Une Stratégie Globale du secteur de la santé
contre le VIH/SIDA, 2003-2007, Décembre 2003
3. Organisation Mondiale de la Santé, Améliorer l’accès aux traitements
antirétroviraux dans les pays à ressources limités, Avril 2002
4. Organisation Mondiale de la Santé, Améliorer l’accès aux traitements
antirétroviraux dans les pays à ressources limités : Recommandation pour
approche de santé publique, édition 2004
5. Organisation Mondiale de la Santé, fiches techniques de la stratégie 3 X 5
6. Ellen G Piwoz, Vih/Sida et nutrition, recommandations pour les soins et le soutien
nutritionnel en Afrique Subsaharienne, juin 2001
7. Elizabeth A. Preble, Vih et alimentation du nourrisson :une chronologie de la
recherche et de l’évolution des politiques ainsi que de leurs implications pour les
programmes, Octobre 1998
8. République Islamique de Mauritanie, Centre National d’hygiène, Programme
National de Lutte contre Les MST/SIDA, Résultats de l’enquête sur la prévalence
de l’infection VIH chez les femmes enceintes en consultation prénatale.
Mauritanie, Mai 2002.
9. République Islamique de Mauritanie, Ministère de la Santé et des Affaires
Sociales, Plan directeur 1998-2002
Sociales, Politique Nationale de Santé et d’Action Sociale 2005-2015
Sociales, Programme national de lutte contre le VIH/SIDA/IST, Cadre Stratégique
National de Lutte contre le VIH SIDA/IST, Août 2002.
Sociales, Centre National d’hygiène, Programme National de Lutte contre La
Tuberculose et la Lèpre , Enquête de Prévalence VIH chez les tuberculeux en
Mauritanie en 2003.
Sociales, Centre National d’hygiène, enquête de prévalence VIH chez les
femmes enceintes dans certaines localités mauritaniennes en 2003.
17
14. Banque Mondiale, Intensifier la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique : faire face à
une crise de développement, Février 2000.
15. Family Health International, Stratégies d’intervention intégrée et à grande
échelle : manuel de conception et de mise en œuvre de programmes de
prévention et de soins du VIH et du SIDA, Octobre 2002.
16. ONUSIDA et Organisation Mondiale de la Santé, Guide sur l’accès aux
traitements liés au VIH/SIDA, Mai 2003.
17. ONUSIDA et USAID, Stratégies de Prévention efficace dans les milieux à faible
prévalence, Avril 2002.
18. GTZ, Surveillance du VIH dans les pays en développement : expériences et
questions d’actualités, Juillet 2001.
19. OMS et ONUSIDA, Améliorer l’accès aux soins dans les pays en
développement :enseignements tirés de la pratique, de la recherche, des
ressources et des partenariats, Juin 2003.
20. P.-M. Girard, Ch. Katlama, G. Pialoux, VIH, edition 2004.
21. J.F.Delfraissy, Prise en charge thérapeutique des personnes infectées par le VIH,
recommandations du groupe d’experts, rapport 2004.
18
XII.
ANNEXES
PROTOCOLES THERAPEUTIQUES ET
CLASSIFICATIONS DE L’INFECTION VIH
1. ADULTES ET ENFANTS PLUS DE 5 ANS
1.1. Critères de mise en route du traitement :
La mise en route d’un traitement antirétroviral nécessite au préalable :
i)
la présence d’un médecin formé à la PEC
ii)
une évaluation de l’état général du patient
iii)
un dosage de taux de CD4.
L’OMS recommande de débuter le traitement dans un centre de référence si la
contamination par le VIH a été confirmée dans les cas suivants:
•
•
•
•
Maladie de stade IV (stade OMS), quel que soit le nombre de CD4
Maladie de stade III (stade OMS), avec un nombre de CD4 <350/ mm3
Maladie de stade I ou II (stade OMS), avec un nombre de CD4 <200/ mm3
Malades stade II et III (Stade OMS) en cas de la non-disponibilité des CD4,
l’inclusion au traitement est envisageable si le taux de lymphocytes totaux <
1200/ mm3
1.2. Schémas thérapeutiques : deux lignes de traitement sont préconisées :
i) Traitement de 1ère ligne :
Chez un patient jamais traité (naïf) :
Le principe
Molécules
: 2 INRT + 1 INNRT
: (D4T + 3TC) + EFZ
ou
(D4T + 3TC + NVP)
(AZT + 3TC) + EFZ
ou
(AZT+ 3TC) + NVP
Ce choix est basé sur les raisons suivantes :
• la disponibilité de certaines associations (figurées ci-dessus entre parenthèses)
qui représentent des doses combinées, fixes, permettant une meilleure
adhérence et limitant ainsi l’apparition de résistances ;
• un nombre limité d’examens de suivi biologique ;
• l’utilisation possible chez les femmes enceintes ou en âge de procréer ;
• le coût relativement réduit par rapport aux autres schémas de première ligne
proposés ;
• à l’heure actuelle, la première association est la seule combinaison en dose fixe
pré qualifiée par l’OMS.
NB : S’il y a une molécule qui provoque des effets secondaires, on choisit une autre de
la même famille pour la remplacer.
19
ii) Traitement de 2ème ligne :
Le traitement de 2ème ligne ne sera préconisé qu’après avoir vérifié la bonne observance
du traitement de la première ligne et constaté l’existence soit d’un :
•
échec clinique (établi par la présence de phénomènes infectieux et/ou présence
d’infections opportunistes et/ou de phénomènes néoplasiques)
• échec virologique (établi par la remontée de la charge virale)
• échec immunologique (établi par la baisse des CD4)
(Ces échecs peuvent être isolés ou associés).
Principe du traitement :
Si échec au traitement de la première ligne
Changer en : 2 INRT + 1 IP/r
ABC + ddi + LPV/r
ABC + ddi + IDV/r
Les INRT doivent être choisis parmi ceux qui n’ont pas été utilisés en 1ère ligne, car il
y a un risque qu’une résistance soit déjà développée par le virus envers les
premiers.
En raison de son coût élevé, le Ténofovir (TDF) ne peut être retenu. Il en est de même
pour l’association Saquinavir/ritonavir, écartée en raison du nombre élevé de comprimés
à prendre, ce qui diminue l’adhérence au traitement. L’association de TDF + DDI est à
proscrire en raison de son inefficacité, de la mauvaise tolérance et de la potentialisation
des effets secondaires. Cependant le Ténofovir reste très utile en cas de co-infection
avec le Virus de l’hépatite B, ce qui le rend comme médicament de réserve.
2. ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS
2.1. Critères de mise en route du traitement chez les enfants :
i)
Enfant de moins de 18 mois :
* Si la recherche des particules virales (PCR, Ag p24) est possible avec test positif,
Commencer le traitement chez le patient présentant :
•
Maladie pédiatrique à VIH au stade III (stade OMS), quel que soit le
pourcentage des CD4 ;
•
Maladie pédiatrique à VIH au stade I (stade OMS) ou au stade II (
stade OMS) avec le pourcentage des CD4 < 20%.
* Si la recherche des particules virales (PCR, Ag p24) est impossible, mais si l’enfant est
séropositif ou né de mère séropositive, commencer le traitement chez le patient
présentant :
• Maladie pédiatrique à VIH au stade III (stade OMS), avec les CD4 <20%.
La chimioprophylaxie au cotrimoxazole doit être systématique dès l’âge de 6 semaines.
20
ii)
Enfant de 18 mois ou plus séropositif :
Commencer le traitement chez le patient présentant :
• Maladie pédiatrique au stade III (stade OMS) quel que soit le pourcentage
des CD4
• Maladie pédiatrique au stade I (stades OMS) ou stade II (stade OMS) avec
un pourcentage des CD4 < 15%.
2.2. Schémas thérapeutiques :
i)
Traitement de 1ère ligne :
Principe : 2 INRT+1 INNRT
* Jusqu’à l’âge de trois ans, le choix se porterait sur la combinaison suivante :
AZT+3TC+NVP
La préférence de l’AZT au d4T est liée aux raisons suivantes:
• le risque de neuropathie périphérique liée au D4T difficile à diagnostiquer dans le
bas âge
• la facilité d’administration de l’AZT conditionnée en comprimés sécables et
adaptables au poids de l’enfant ou en gélules qu’on peut ouvrir et mélanger avec
les repas
• les doses d’AZT sont bien précisées en fonction des tranches d’âge et des
complications cérébrales (encéphalopathie)
• l’AZT a une meilleure diffusion dans le cerveau
• il est recommandé de faire une supplémentation en Fer Acide Folique pour
prévenir l’anémie physiologique du nourrisson qui est majorée par l’utilisation de
l’AZT.
* Après l’âge de trois ans, il faut appliquer le même schéma que chez l’adulte et
l’adolescent :
D4T+3TC+NVP
En effet il est recommandé de préserver dans la mesure du possible une uniformité des
schémas thérapeutiques afin de faciliter l’approvisionnement, la gestion et
l’administration des médicaments.
ii)
Traitement de 2ère ligne :
La décision de changement de ligne thérapeutique ne pourra s’envisager qu’après
concertation avec les spécialistes du domaine.
Si échec à : D4T ou AZT + 3TC + NVP ou EFZ
Changer en : TDF ou ABC +ddi +LPV/r ou SQ/r
Le Nelfinavir peut être retenu comme IP, en raison des facilités de prescription,
d’administration et de conservation.
En plus le Lopinavir ne peut être donné qu’au-delà du sixième mois et le Saquinavir audelà de 25 Kgs.
Le schéma suivant peut donc être retenu comme traitement de seconde ligne chez
l’enfant et du nourrisson : ABC + DDI + NFV
Notons qu’en cas de contre indication au Nelfinavir , on peut utiliser le Lopinavir/r.
21
3. CO INFECTIONS TUBERCULOSE / HEPATITE
Les cas de co-infection avec le VIH de certaines pathologies nécessitent une prise
en charge spécifique selon le schéma ci-après :
i)
Co - infection Tuberculose-VIH :
La coinfection VIH/tuberculose pose une série de problèmes, notamment :
•
•
la rifampicine interfère aussi bien avec la NVP qu’avec les IP
l’augmentation du nombre de comprimés à prendre peut réduire l’adhérence
au traitement
• Le risque d’hépatotoxicité est majoré. En effet la NVP, la rifampicine et
l’isoniazide sont tous hépatotoxiques.
Le traitement recommandé est : D4T + 3TC + EFZ
La dose d’EFV peut être maintenue à 600mg.
En cas de neuropathie majeure liée à l’association d4T et INH, on peut remplacer le
d4T par l’AZT.
ii)
Co-infection Hépatite-VIH :
Le traitement de l’hépatite B nécessite de l’Interferon alpha 2a et 2b ; l’alternative
consiste à donner de la Lamivudine, l’Emtricitabine et le Ténofovir. Il faut tenir compte
des résistances qui peuvent augmenter en cas de co-infection et du fait que certains
ARV tels que le Tenofovir et l’Emtricitabine ne sont pas disponibles.
4. SUIVI CLINIQUE ET BIOLOGIQUE DE BASE
Le suivi clinique des PVVIH doit être assuré par un médecin traitant formé dans le
domaine de PEC médicale. Il a pour objectif:
• D’évaluer la tolérance au traitement et le degré d’observance,
• De rechercher et gérer les effets secondaires au traitement,
• De rechercher et traiter les infections opportunistes.
Le bilan biologique initial et les bilans de suivi se résume dans le tableau ci-dessous
Sérologie HIV1&2
Test de grossesse
NFS
Transaminases
Créatinémie
Glycémie
Triglycerides
Cholesterol
Amylasémie
HBS Ag
CD4/CD8
Charge virale
M0
X
X
X
X
X
X
X
X
M
1/2 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M12 M18 M24 M48
X
X
X
X
X
X
X
x
22
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
5.THERAPEUTIQUE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
Les infections opportunistes seront définies et leur schéma thérapeutique sera
élaboré.
Les compétences du personnel à la prise en charge et au suivi de ces maladies seront
renforcées.
6.PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT (PTME) :
i)
Dépistage systématique des femmes enceintes
La promotion du dépistage volontaire en cours de grossesse est un facteur très
déterminant dans la réussite d’une stratégie PTME.
ii)
Protocole court de prévention de la transmission de la mère à l’enfant :
Dès le début du travail la patiente reçoit un comprimé de Névirapine à 200mg et 600mg
d’AZT, et pendant l’accouchement AZT 300mg toutes les 3 heures jusqu’au clampage
du cordon. Continuer le traitement par l’AZT pendant 7 jours afin d’éviter l’apparition des
résistances à la Névirapine.
iii)
Traitement prophylactique du nouveau né :
Névirapine en sirop, 1 dose orale de 2mg/kg au cours des 72 premières heures de vie
associée à de l’AZT sirop : 2mg/kg toutes les 8 heures à débuter 6 à 12 heures après la
naissance et à poursuivre pendant 1 semaine.
Ce traitement peut être administré à un enfant même si sa mère n’a reçu aucun
traitement et peut être débuté jusqu’à 3 jours après la naissance (par exemple si la
naissance a eu lieu à l’extérieur de l’hôpital).
Dans la mesure du possible l’enfant sera maintenu en hospitalisation jusqu’à la fin du
traitement afin de s’assurer de la bonne compliance au traitement.
iv)
Pas de Césarienne prophylactique
v)
Cotrimoxazole systématique
23
6.1
Critères pour la mise en route du traitement chez la femme
enceinte
*Idem que chez l’adulte
Le principe est que la décision de mettre une femme enceinte sous traitement
antirétroviral doit être basée sur des critères d’éligibilité comme pour toute autre
personne, sauf qu’il faut tenir compte de la toxicité pour le choix des médicaments à
administrer surtout au premier trimestre de la grossesse par crainte des effets
tératogènes.
L’objectif est d’assurer un traitement optimal pour préserver la santé de la mère en
prévenant la contamination de l’enfant.
6.2
Schéma thérapeutique
Compte tenu de l’acidose lactique parfois mortelle induite par l’association D4T +3TC
chez le nourrisson, en Mauritanie, il a été recommandé comme traitement l’association
suivante :
AZT + 3TC + NVP
Notons que la Névirapine dans les régimes thérapeutiques peut être proposée même si
elle a été utilisée dans le protocole de la PTME.
6.3
•
•
Allaitement de l’enfant par une mère séropositive
L’allaitement artificiel n’est recommandé que si la famille dispose des conditions pour
assurer neuf mois d’allaitement artificiel ;
Si l’allaitement artificiel est impossible, l’allaitement maternel devrait être exclusif et
durer 3 à 4 mois ;
7. ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG (AES):
i)
Mesures prophylactiques immédiates:
•
•
En cas de piqûre ou blessure cutanée: nettoyer immédiatement à l’eau courante et
au savon, rincer, puis appliquer un antiseptique tel que soluté de dakin, eau de javel
à 12%, chlorhexidine diluée à 1/10, alcool à 70%, polyvidone iodée dermique. Le
temps de contact doit être d’au moins 5 minutes.
En cas de projection sur les muqueuses (en particulier les conjonctives): rincer
abondamment, de préférence avec du sérum physiologique ou sinon à l’eau,
pendant au moins 5 minutes.
24
ii)
Evaluation du risque :
Juste après les mesures prophylactiques immédiates, il faut vite évaluer le risque de
contamination. Cette évaluation se fait en fonction de la sévérité de l’accident:
• profondeur de la blessure
• type d’aiguille: si c’est une aiguille creuse à prélèvement, le risque est plus grand
que si c’est une aiguille creuse à injection qui elle même présente un risque plus
grand qu’une aiguille pleine.
Le degré de sévérité de l’accident permet de décider ou non d’une prophylaxie
médicamenteuse aux ARVs.
iii) Prophylaxie médicamenteuse aux ARV:
L’indication d’une prophylaxie aux ARVs est fonction du degré de l’exposition et du statut
de la personne source.
Exposition
Elle est dite :
¾ massive, en cas de piqûre profonde faite par un dispositif intra vasculaire
ou une aiguille creuse intraveineuse ou intra artérielle ;
¾ modérée, en cas de coupure avec un bistouri à travers les gants ou en
cas de piqûre superficielle avec aiguille creuse intraveineuse;
¾ minime, en cas d’érosion superficielle par une aiguille pleine (par exemple
aiguille de suture) ou par une aguille creuse de petit calibre (par exemple
aiguille d’injection intramusculaire ou sous-cutanée) ou encore en cas de
simple contact cutanéo-muqueux.
Personne source
Il y a quatre types de personnes-sources :
¾ une personne séropositive connue au stade de SIDA, avec pathologies
opportunistes
¾ une personne séropositive connue au stade asymptomatique
¾ une personne à sérologie VIH inconnue ayant une symptomatologie clinique ou
biologique compatible avec l’infection à VIH et/ou présence de facteurs de risque
connus
¾ une personne à sérologie VIH inconnue sans argument

Schéma de traitement
AZT+3TC + IDV/r
Les doses sont les mêmes que dans le traitement du SIDA. La durée du traitement
prophylactique est d’un mois. Cependant, le traitement peut à tout moment être arrêté
en fonction des différents cas de figures énoncés ci dessus.
25
8. LISTE DES MEDICAMENTS ARV :
Cette liste est utilisable chez l’adulte et l’adolescent.
Médicaments
Posologies
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Zidovudine (AZT)
300 mg, deux fois par jour
Lamivudine (3TC)
150 mg, deux fois par jour ou 300 mg, une fois par jour
Stavudine (d4T)
(30 mg, deux fois par jour si < 60 kg)
Ténofovir (TDF)
300 mg, une fois par jour
(Note : l'interaction médicamenteuse avec le ddI
nécessite de réduire la posologie de ce dernier).
Didanosine (ddI)
(250 mg, une fois par jour si < 60 kg)
(250 mg, une fois par jour si administré avec le TDF)
Abacavir (ABC)
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Efavirenz (EFZ)
Névirapine (NVP)
200 mg, une fois par jour pendant 14 jours, puis 200 mg,
deux fois par jour
Inhibiteurs de la protéase (IP)
Indinavir 400
800 mg toutes les 8 heurs
Indinavir/ritonavir
(IDV/r)
800 mg/100, deux fois par jour
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
400 mg/100, deux fois par jour
(533 mg/133 mg, deux fois par jour quand combiné avec
EFZ ou NVP)
Nelfinavir (NFV)
Saquinavir/ritonavir
(SQV/r)
1000 mg/100, deux fois par jour ou 1600 mg/100, une
fois par jour
Plusieurs combinaisons thérapeutiques (Triomune, Duovir ou Combivir…) ont été
choisies sur la base d’un rapport coût/efficacité/posologie/disponibilité
N.B : les INNTI ne sont pas efficaces en cas du VIH2. dans ce cas 2 INTI + 1 IP
pourra être proposé.
26
9. CLASSIFICATION DE L'INFECTION ET LA MALADIE VIH CHEZ
L'ENFANT (STADES DE L’OMS) :
Stade clinique I :
1. Asymptomatique
2. Lymphadénopathie généralisée
Stade clinique II :
3. Diarrhée chronique d'une durée > 30 jours en l'absence d'étiologie connue
4. Episodes de candidose récurrents ou persistants en dehors de la période
néonatale
5. Perte de poids ou incapacité à guérir en l'absence d'étiologie connue
6. Fièvre persistante d'une durée > 30 jours en l'absence d'étiologie connue
7. Infections bactériennes graves récurrentes autres que la septicémie ou la
méningite (ex. ostéomyélite, pneumonie bactérienne…)
Stade clinique III :
8. Infections opportunistes définissant le SIDA
9. Grave incapacité à se développer (« émaciation ») en l’absence d’une étiologie
connue (*)
10. Encéphalopathie progressive
11. Malignité
12. Septicémie ou méningite récurrente
(*) Perte de poids persistante supérieure à 10% du poids de base ou inférieure au 5ème
centile du poids en fonction du tableau des tailles constatée à la suite de 2 séries de
mesures consécutives, avec plus d’un mois d’écart, en l’absence d’une autre étiologie
ou d’une maladie concurrente.
Stade clinique VI :
13. Syndrome cachectique lié au VIH (définition CDC)
14. Pneumocystose
15. Toxoplasmose cérébrale
16. Cryptosporidiose avec diarrhées > 1 mois
17. Cryptococcose extra pulmonaire
18. Infection à cytomégalovirus (atteinte autre qu’hépatite, splénique ou
ganglionnaire)
19. Infection à Herpes simplex virus cutanéo muqueuse > 1 mois, ou atteinte
viscérale
20. LEMP
21. Mycoses disséminées (histoplasmose, occidioïdomycose…)
22. Candidose oesophagienne, bronchique ou pulmonaire
23. Mycobactérie atypique, disséminée
24. Salmonellose (septicémie)
25. Tuberculose extra pulmonaire
26. Lymphome
27. Sarcome de Kaposi
28. Encéphalopathie VIH (définition CDC)
27
10.
CLASSIFICATION CDC 1993 :
1. Classification de l’infection par le VIH pour les adultes et les adolescents
(CDC- 1993) :
Nombre de
lymphocytes
CD4/mm3 (% de
CD4 par rapport
aux lymphocytes
totaux)
≥ 500 (29%)
200-499 (14-28%)
< 200 (< 14%)
Stade A
Asymptomatique,
primo-infection ou
polyadénopathie
Stade B
Symptomatique,
Sans critères A ou
C
Stade C
Sida
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Stade A :
Infection par le VIH asymptomatique
Primo-infection asymptomatique
Lympahadénopathie persistante généralisée
Stade B :
Manifestations cliniques ne faisant pas partie de la catégorie C et :
- liées au VIH ou indicatives d’un déficit immunitaire
- ayant une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique
compliquée
Stade C
-
(Sida de l’adulte) :
infections opportunistes,
syndrome cachectique,
encéphalopathie / VIH
néoplasie : cancer du col invasif ; sarcome de Kaposi ; lymphome
2. Système de classement en Pédiatrie du déficit immunitaire associé au
VIH basé sur la numération et le taux de CD4+ en fonction de l’âge
< 12 mois
Catégorie
immunitaire
Catégorie 1 :
Aucune
suppression
Catégorie 2 :
Suppression
modérée
Catégorie 3 :
Suppression
importante
1 à 5 ans
6 à 12 ans
No./mm3
(%)
No./ mm3
(%)
No./
mm3
(%)
> 1500
(>25%)
> 1000
(>25%)
>500
(>25 %)
750–1499
(15%–
24%)
500–999
(15%–
24%)
200–499
(15%–
24%)
<750
(<15%)
<500
(<15%)
<200
(<15%)
28