Formulaire nouveau membre Penya Barcelonista de Luxembourg

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
POUR LA PENYA BARÇA DE LUXEMBOURG
Option :
Individuelle (majeur)
Cotisation 20 € annuels
Individuelle (mineur)
Cotisation 10 € annuels
Familiale *
Cotisation 30 € annuels
DONNÉES PERSONNELLES DU NOUVEAU MEMBRE :
Prénom :………………………………………………………………………………………..
Nom :…………………………………………………………………………………………...
Adresse :………………………………………………………………………………………..
Code postal :…………………………. Localité :……………………………………………….
Numéro de téléphone :………………………E-mail :………………………………………..
Date de naissance :……………………………………………………………………………...
Si vous êtes membre du F.C.Barcelona cochez cette case:
Numéro de membre du Barça :………………………………………………………………….
Signature du nouveau membre :
…………………….
Envoyer à: (Penya Barca de Luxembourg, 173, Cité Roger Schmitz L-7381 Bofferdange)
Par E-mail : [email protected]
* Pour l’option familiale on a besoin d’un formulaire pour chaque membre.
L’ordre de virement doit être remis à la banque ou par ordre permanent via Internet.
ORDRE DE VIREMENT
Mme / Mlle / Mr …………………………………………………………………………………
Titulaire du compte n° :…………………………………………………………………………
Prie la banque ……………………………………………………….. à Luxembourg.
De débiter ANNUELLEMENT mon compte de la somme de 10 EUROS.
De débiter ANNUELLEMENT mon compte de la somme de 20 EUROS.
De débiter ANNUELLEMENT mon compte de la somme de 30 EUROS.
En faveur de la PENYA BARÇA DE LUXEMBOURG au compte BGL
IBAN LU96 0030 3301 6107 0000
Luxembourg, le ………………………………………………………..
Signature