livre pathologies au cours du sommeil

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Chapitre 13
Syndrome des jambes sans repos,
mouvements périodiques de jambe
et narcolepsie
Dr. Isabelle ARNULF
Unité des pathologies du sommeil, Hôpital Pitié-Salpêtrière
47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, Cedex 13 - France
[email protected]
Résumé
Les patients atteints de syndrome des jambes sans repos (1,9% des Français)
ressentent au repos, le soir et la nuit, des impatiences, tensions ou douleurs des
jambes, avec un besoin impératif de s’étirer et marcher qui les calment transitoirement.
Le syndrome gêne la vie quotidienne, réduit le sommeil, et cause parfois une fatigue et
une somnolence diurne. Les secousses involontaires des pieds se répètent en dormant.
L’origine du syndrome est généralement génétique, mais la carence martiale et l’usage
d’antidépresseurs ou de neuroleptiques l’aggravent. Il est amélioré par un traitement
martial, par agonistes dopaminergiques, codéine, tramadol et clonazépam. Les
mouvements périodiques de jambes du sommeil sans jambes sans repos ne causent
de somnolence que s’il sont très nombreux (plus de 30 par heure) et éveillants.
Les jeunes atteints de narcolepsie ont des endormissements diurnes brutaux,
irrépressibles, fréquents, brefs et récupérateurs, malgré un sommeil quasi-normal. Ils
ressentent occasionnellement des faiblesses musculaires brutales en riant (cataplexie).
Ils sont capables de s’endormir directement en sommeil paradoxal. Un des systèmes
d’éveil hypothalamiques (l’hypocrétine) est touché. Dans l’hypersomnie idiopathique, les
patients dorment plus de 11 h par jour, font de longues siestes non récupératrices et
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restent constamment somnolents.
maintiennent en éveil.
De puissants médicaments stimulants les
Introduction
Il faut penser aux causes neurologiques quand la somnolence est très importante
(score d’Epworth supérieur à 15), quand le patient est jeune, quand il n’a pas le
morphotype habituel de l’apnée du sommeil ou quand il a déjà une maladie ou des
symptômes neurologiques. Celles-ci comportent d’une part toutes les atteintes des
systèmes d’éveil cérébraux (narcolepsie, hypersomnie, syndrome de Kleine-Levin),
d’autre part les causes neurologiques de réduction ou de fragmentation du sommeil
(jambes sans repos, épilepsie nocturne, somnambulisme grave). Les systèmes d’éveil
sont situés dans le tronc cérébral (pont et pédoncule) et dans l’hypothalamus. Ainsi, les
patients qui ont subi un traumatisme crânien peuvent rester longtemps somnolents, de
même que ceux qui ont une tumeur ou une inflammation dans ces régions cérébrales.
Syndrome des jambes sans repos
Définition
Ce syndrome, décrit initialement par Karl Ekböhm en 1954 (et nommé aussi syndrome
d’Ekböhm) a été redéfini en 2004 (1), comme l’association chez un même patient des
quatre critères suivants :
1. Impatiences (c'est-à-dire inconfort, paresthésie, sensation pénible avec besoin de
bouger, parfois douleurs) au niveau de la jambe ou de la cheville.
2. Survenant au repos.
3. Majorées en soirée ou la nuit.
4. Calmées au moins transitoirement par un mouvement de la jambe.
Trois critères de support (pas indispensable, mais pouvant aider dans les cas un peu
difficiles) ont été ajoutés :
1. Un facteur familial (à rechercher plutôt chez les parents, oncles et tantes).
2. Une réponse positive aux agents dopaminergiques (car la dopamine est Inefficace
dans d’autres pathologies).
3. La présence de mouvements périodiques de jambes pendant le sommeil (ils
seront définis plus loin).
Epidémiologie
En utilisant ces critères, une enquête téléphonique a montré qu’en France 8,5% des
personnes ont ressenti au moins une fois dans l’année des impatiences dans les
jambes (2). Le trouble est deux fois plus fréquent chez les femmes que chez les
hommes. Il augmente avec l’âge : de 5,2% chez les 18-24 ans à 11,3% chez les 50-64
ans, pour diminuer légèrement ensuite. Mais « seulement » 1,9% des sujets en
souffrent tous les jours. La prévalence du syndrome est donc élevée.
Diagnostic positif
Clinique
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Les impatiences sont des sensations difficiles à décrire par le patient, plus souvent
profondes que superficielles : tensions, tiraillements, pur besoin de bouger, décharges
électriques, et dans 30-60%, douleurs. Elles se situent généralement entre le genou et
la cheville, mais peuvent parfois atteindre la cuisse. Elles ne suivent pas un trajet
nerveux radiculaire ou tronculaire. Elles sont bilatérales bien que pouvant débuter ou
prédominer d'un seul côté. Elles surviennent surtout le soir et la nuit, quand les
personnes sont assises (cinéma, théâtre, dîners prolongés) ou surtout allongées, au
moment de se relâcher pour s’endormir (lit). Les patients regardent par exemple la
télévision debout, en marchant ou en s’étirant. Quand il sont contraints à ne pas
bouger, comme lors d’un voyage en avion, la sensation devient insupportable. A
l’opposé, elle est transitoirement soulagée par la marche, les mouvements, ou une
activité très concentrée (ordinateur, travaux manuels, peinture, mots croisés….).
Cliniquement, la maladie, typiquement chronique, a une évolution variable, au début
intermittente puis petit à petit progressive. L’examen clinique est normal dans les
formes idiopathiques et familiales.
Symptômes associés
Les autres symptômes, souvent associés au syndrome des jambes sans repos (SJSR),
sont :
 Une insomnie organique générant une privation de sommeil chez 43% des patients.
 De la somnolence (30% des patients ont un score d’Epworth supérieur à 10) et une
fatigue. La somnolence objective (latence d’endormissement raccourcie aux tests
itératifs diurnes) est cependant rare.
 Des troubles de l'humeur (dépression légère), une anticipation anxieuse des
symptômes, une hyperactivité.
 Une altération de la qualité de vie (refus des sorties, pénibilité des soirées et des
nuits).
 Des mouvements périodiques de jambes pendant le sommeil chez 80% des patients
et plus rarement à l’éveil.
Il n’y a par contre pas de troubles cognitifs dans ce syndrome. L’association à une
hypertension artérielle est actuellement débattue.
Formes cliniques
Les formes primaires se caractérisent par l’existence d’antécédents familiaux, un début
précoce (avant 45 ans), et une évolution très lente sur plusieurs dizaines d’années. Les
formes secondaires ont un début tardif et peu ou pas d’antécédents familiaux. Elles
évoluent rapidement : le patient vient consulter 2 à 3 ans après le début des
symptômes. Ces patients ont des facteurs favorisants comme :
 Une carence martiale définie par une ferritinémie < 50 µg/ml (grossesse, insuffisance
rénale, malabsorption du fer).
 La prise de médicaments qui déclenchent ou exacerbent le syndrome, tels que les
neuroleptiques, les antidépresseurs dont surtout les inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine, les antihistaminiques phénothiaziniques.
 Certaines maladies neurologiques : neuropathies familiales, maladie de Parkinson,
maladie de Gilles de la Tourette.
Diagnostic différentiel
Les autres causes de jambes « lourdes » ou « douloureuses » sont :
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



L’artériopathie des membres inférieurs, l’insuffisance veineuse chronique, les
radiculopathies, ou le canal lombaire étroit, pour lesquelles le patient est
généralement soulagé au repos.
Les neuropathies des membres inférieurs qui engendrent des paresthésies continues
(sauf pour les neuropathies d’origine diabétique qui sont plus douloureuses le soir et
la nuit et soulagées par l’activité).
Les neuropathies des petites fibres qui se manifestent pour les patients par des
brûlures des plantes des pieds et des orteils principalement la nuit.
L’électromyogramme n’explorant pas les petites fibres, est donc normal.
L’érythroméralgie, rare, qui se manifeste le soir et est soulagée par le froid (les
extrémités des pieds des patients sont rouges et chaudes ce qui facilite le diagnostic
différentiel).
Examens complémentaires
La clinique suffit au diagnostic du syndrome des jambes sans repos. La mesure de la
ferritinémie est systématique et toute anormalité (taux < 50 µg/ml) est alors traitée. Un
électromyogramme est utile en cas de douleurs, de brûlure, ou en fonction du contexte
clinique (diabète), à la recherche d’une neuropathie. Il sera négatif lors de neuropathies
des petites fibres.
La vidéo-polysomnographie avec électromyographie de surface des muscles jambiers
est réservée aux syndromes atypiques, intriqués avec d'autres problèmes de jambes,
lors de résistance aux agonistes dopaminergiques, ou enfin lorsque l’interrogatoire du
patient est difficile. On peut observer le comportement nocturne du patient (agitation
motrice en éveil) et identifier des mouvements périodiques de jambes du sommeil, avec
une sensibilité de 80%, mais une spécificité de seulement 50%.
Physiopathologie du syndrome des jambes sans repos
Elle est complexe et partiellement connue. Il existe une forte susceptibilité génétique et
possiblement un trouble du transfert transmembranaire du fer, qui conduiraient à un
dysfonctionnement dopaminergique. La susceptibilité génétique est suspectée car 40 à
80% des formes primaires sont familiales, et qu’il y a concordance chez 83% des
jumeaux homozygotes. Dans les études en cas-contrôle du génome entier, un variant
en polymorphisme sur 4 gènes du développement nerveux (MEIS1, BTBD9, MAP2K5,
PTPRD) explique 70% des cas de la présence de SJSR chez les sujets d’origine
européenne (3). Le fer est un cofacteur de la synthèse de dopamine, et stabilise les
récepteurs dopaminergiques : il est donc envisagé qu’un déficit en fer au niveau des
cellules dopaminergiques puisse aboutir à leur dysfonctionnement. La voie
dopaminergique en cause serait la voie hypothalamo-médullaire qui libère de la
dopamine au niveau sensitif et moteur de la moelle épinière. Par contre le syndrome
des jambes sans repos n’évolue pas vers une maladie de Parkinson.
Traitement
Les médicaments proposés appartiennent à 4 classes thérapeutiques : les agonistes
dopaminergiques, les antiépileptiques (incluant les benzodiazépines), les opiacés, et le
fer. Le traitement consiste tout d’abord à limiter les facteurs favorisants (café, thé, vin
blanc), à favoriser des horaires réguliers de couchage (les patients ayant du mal à
s’endormir se couchent de plus en plus tard), et à traiter la carence martiale. Puis, si
possible les médicaments qui favorisent le syndrome des jambes sans repos
(antidépresseurs, neuroleptiques) seront supprimés.
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Quand les personnes se plaignent de syndrome des jambes sans repos intermittent, ils
peuvent prendre occasionnellement de petites doses de codéine ou de levodopa
épisodique (voyage en avion, train …). A partir du moment où le syndrome est quasiquotidien (plus de 3 jours sur 7), un traitement régulier est nécessaire. Les agonistes
dopaminergiques sont alors recommandés. Deux médicaments (le ropinirole 0,25mg 4mg et le pramipexole 0,18 mg - 0,54mg) ont une autorisation de mise sur le marché en
France dans cette indication, mais d’autres tels que le péribédil ou la rotigotine sont
aussi efficaces. Par rapport au ropinirole, le pramipexole apparait comme mieux
supporté (moins de nausées) et comme plus efficace en terme de nombre de patients
répondeurs. Le traitement est à prendre en dose unique 1h30 avant le début des
symptômes (soit généralement pendant le dîner). Enfin, la gabapentine, le clonazépam
et les opioïdes peuvent être utilisés en seconde intention en cas d’échec des
traitements précédents.
Mouvements périodiques de jambe
Définition
Les mouvements périodiques de jambe (MPJ) du sommeil sont des mouvements de
dorsiflexion du gros orteil et du pied (comme un signe de Babinski), parfois de flexion
de la jambe, généralement de faible amplitude, qui surviennent la nuit pendant le
sommeil. Ces mouvements reviennent par séquences et sont facilement enregistrés en
mettant un électromyogramme à la surface des deux muscles jambiers antérieurs. Il
faut au moins 4 mouvements de suite, séparés de 5 à 90 secondes pour avoir une
séquence (4). On ne compte pas les MPJ en fin d’apnée ou d’hypopnée, car ils font
partie de la réaction d’éveil.
Valeurs normales
Lors d’études en population, 10% des individus caucasiens normaux ont plus de 15
MPJ par heure de sommeil. Le seuil anormal serait probablement autour de 30-35 MPJ
par heure, mais ce chiffre ne correspond pas au seuil anormal actuellement défini, qui
est de plus de 15 MPJ/h chez l’adulte et 5 MPJ/h chez l’enfant (5).
Causes de mouvements périodiques de jambe
Ce mouvement primitif involontaire partage des caractères sémiologiques avec le
réflexe nociceptif et semble d’origine médullaire. Les causes de MPJ sont nombreuses :
 Ils existent souvent de façon physiologique, possiblement en liaison avec un
polymorphisme sur le gène de développement du système nerveux BTBD9 qui
double le risque de MPJ (6).
 Les MPJ sont causés dans un peu moins de la moitié des cas par un syndrome des
jambes sans repos : il suffit d’interroger le patient.
 La narcolepsie s’accompagne dans un tiers des cas de MPJ.
 Le trouble comportemental en sommeil paradoxal (une maladie associée à la
maladie de Parkinson).
 Le syndrome d’apnées du sommeil correctement traité : il reste souvent des MPJ,
mais ils sont sans caractère pathologique et ne causent pas de somnolence.
 La prise de neuroleptiques ou d’antidépresseurs.
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
En l’absence d’une de ces causes, on parle du syndrome des MPJ si le sujet a plus
de 15 MPJ/h, une plainte de fatigue ou de somnolence diurne, mais ni SJSR, ni
narcolepsie, ni médicament favorisant.
Conséquence des mouvements périodiques de jambe
Au moment des MPJ, on observe une réaction autonomique avec une augmentation
transitoire de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, moins élevée
cependant que pour une apnée. Curieusement, par contre, ces MPJ ne sont que
rarement accompagnés de micro-éveil. En moyenne, environ 1 mouvement sur 10 est
associé à un micro-éveil. Il n’y a pas encore de certitude pour que ces MPJ soient
associés à un hypertension artérielle systémique. Il n’y a donc pas lieu de les traiter en
l’absence de plainte du patient.
Traitement des mouvements périodiques de jambe
Dans de nombreux cas (pas de plainte du patient, autre cause plus probable de
somnolence), les MPJ sont une découverte fortuite lors d’une polysomnographie, et il
n’y a pas lieu de les traiter. Leur association à une somnolence est de plus très
discutée, surtout lorsqu’ils sont peu nombreux (entre 15 et 35/h) et peu éveillants
(moins de 20 microéveils/h associés aux MPJ). Le « syndrome des MPJ » est une
entité discutée : son traitement n’est pas codifié et aucun médicament n’a cette
indication autorisée (5). Exception faite du clonazépam (sans efficacité), les traitements
du SJSR (agonistes dopaminergiques, gabapentine, codéine, tramadol) suppriment
aussi les MPJ. Outre les effets secondaires non négligeables de ces traitements
(nausées, somnolence, céphalée, hypotension orthostatique avec chutes nocturnes), il
faut surtout prendre garde à une complication iatrogène de l’usage des agonistes
dopaminergique sur les MPJ isolés : un SJSR (qui n’existait pas auparavant) peut
apparaître en soirée, probablement par hypersensibilisation des récepteurs
dopaminergiques. Il faut alors cesser tout de suite le traitement.
Narcolepsie
La narcolepsie est une maladie rare (30 pour 100 000 sujets), sévère, et sporadique du
sujet jeune (7). Elle constitue la somnolence la plus forte chez l’être humain. Ces
patients, souvent des jeunes, luttent en permanence pour se maintenir réveillés en
classe ou au travail. Elle est souvent diagnostiquée avec plus de 10 ans de retard.
Diagnostic
La maladie est caractérisée par :
 Des accès de sommeil irrésistibles, souvent brefs et récupérateurs, répétés plusieurs
fois par jour depuis au moins trois mois. Le score de somnolence d’Epworth est
généralement élevé, entre 15/24 et 24/24.
 Dans de nombreux cas, des cataplexies : ce sont des pertes soudaines du tonus
musculaire bilatéral et axial, déclenchées par les émotions (le rire, raconter une
blague, la colère, la surprise, mais pas le stress ni le sport). Le patient a du mal à
parler, sa mâchoire ou sa nuque tombent, ses genoux flageolent. Il peut s’effondrer
au sol sans perdre connaissance. Le temps de la crise, les réflexes ostéotendineux
sont temporairement abolis.
 D’autres signes, plus inconstants, sont :
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o Des hallucinations hypnagogiques (sons, visions et sensations fictives au moment
de s’endormir) dans la moitié des cas.
o Des paralysies du sommeil (impossibilité pénible de bouger le corps en se
réveillant, parfois associée à une pesanteur thoracique et à des hallucinations de
présence) dans la moitié des cas.
o Des nombreux réveils nocturnes (1/3 des cas) ou au contraire une grande
difficulté à se réveiller (15% des cas).
o Des troubles comportementaux en sommeil paradoxal (paroles et mouvements
violents pendant les rêves) et des MPJ dans 1/3 des cas,
o et une prise de poids (dans les narcolepsies à début brutal).
Examens complémentaires
En dehors de l’observation directe (ce qui est rare) de cataplexies, le diagnostic
nécessite quasi-constamment un enregistrement polysomnographique de nuit et de jour
(tests itératifs de latence d’endormissement) ou une ponction lombaire avec mesure
des taux d’hypocrétine (5).
Tests itératifs de latence d’endormissement
On propose au patient 5 siestes diurnes, espacées de 2 h (par exemple à 8h, 10h, 12h,
14h et 16h), pendant au moins 20 minutes s’il ne s’endort pas, et jusqu’à 15 minutes
après l’endormissement s’il s’endort (soit au maximum 35 min). On mesure la latence
d’endormissement à chaque sieste et la moyenne des 5 siestes, en incluant le chiffre 20
quand il n’y a pas eu d’endormissement. Pour que leur résultat soit valide, ces siestes
doivent suivre une polysomnographie indiquant au moins 6 heures de sommeil et
l’absence de syndrome d’apnée significatif. Les sujets narcoleptiques s’endorment en
moyenne en moins de 8 min (souvent beaucoup moins) et présentent au cours d’au
moins deux siestes du sommeil paradoxal, en moins de 15 min après
l’endormissement.
Dosage d’hypocrétine-1
Chez 90% des patients narcoleptiques avec cataplexie, le taux d’hypocrétine-1 est
inférieur à 110 pg/ml dans le liquide céphalo-rachidien, ce qui est spécifique de cette
maladie. Par contre, le dosage est normal quand il n’y a pas de cataplexie.
Génotype HLA
L’association au génotype HLA DQB1*0602 est très sensible (92% des cataplectiques)
mais peu spécifique : 20% de la population normale porte ce groupe HLA, et 50% des
narcoleptiques sans cataplexie. C’est un critère de support.
Formes cliniques
Il existe des narcolepsies sans cataplexie. La narcolepsie peut aussi être secondaire à
une maladie neurologique : maladie de Parkinson surtout, mais aussi syndrome de
Prader-Willi et dystrophie myotonique de Steinert. Ces deux dernières maladies
comportant une hypoventilation pendant le sommeil et parfois des apnées, il faut penser
à la narcolepsie si la somnolence persiste malgré la ventilation.
Diagnostic différentiel
L’hypersomnie idiopathique est une maladie neurologique de l’éveil qui survient aussi
chez l’adolescent (8). Il existe une forme très proche de la narcolepsie, avec un temps
et une qualité de sommeil normaux mais des endormissements brutaux diurnes (la
latence d’endormissement moyenne aux tests est inférieure à 8 min, mais il n’y a pas
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plusieurs siestes avec du sommeil paradoxal). D’autres jeunes, atteints d’hypersomnie
idiopathique « à long temps de sommeil », ont d’immenses difficultés à se lever le matin
(avec plusieurs réveils), malgré un long temps de sommeil, très profond, et restent mal
éveillés toute la journée. Ils dorment plus de 11h par jour, avec de longues siestes non
récupératrices. Il existe aussi chez l’adolescent une hypersomnie périodique durant une
à deux semaines (associées à des troubles cognitif et du comportement) et se répétant
tous les 2-3 mois : c’est le syndrome de Kleine-Levin (9).
Physiopathologie
La narcolepsie est une maladie du sommeil paradoxal, qui apparaît brutalement et « en
morceaux ». Ainsi, la cataplexie correspond à l’atonie musculaire du sommeil
paradoxal, les hallucinations à des rêves éveillés. Il existe un dysfonctionnement des
neurones à hypocrétine (aussi appelée orexine) dans l’hypothalamus des
narcoleptiques avec cataplexie. L’hypocrétine fait partie des substances d’éveil, et
renforce tous les autres systèmes d’éveil (noradrénaline, histamine, sérotonine,
dopamine). La sécrétion de ce transmetteur est absente chez ces patients, et ces
neurones ont disparu spécifiquement quand on analyse leur cerveau. La perte des
neurones à hypocrétine dans l’hypothalamus pourrait être d’origine auto-immune, ce qui
expliquerait l’âge jeune d’apparition, la perte exclusive et définitive de ces neurones, et
l’association privilégiée à un génotype HLA et à un récepteur des lymphocytes T.
Traitement
Pour l’instant, les traitements immuno-modulateurs n’ont pas encore été efficaces dans
la narcolepsie, et l’on en dispose pas d’hypocrétine orale. Le traitement symptomatique
comprend des stimulants de la veille (modafinil, méthylphénidate), des
anticataplectiques (antidépresseurs, qui bloquent l’atonie) et du sodium oxybate.
Bibliographie
1.
Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et al. Restless legs syndrome: diagnostic criteria,
special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome
diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003;
4: 101-19.
2.
Tison F, Crochard A, Léger D, et al. Epidemiology of restless legs syndrome in French
adults. Neurology 2005; 65: 239-46.
3.
Winkelmann J, Schormair B, Lichtner P, et al. Genome-wide association study of restless
legs syndrome identifies common variants in three genomic regions. Nat Genet 2007; 39:
1000-6.
4.
American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the dopaminergic treatment
of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 2004; 27: 557-9.
5.
American Academy of Sleep Medicine. The international Classification of Sleep Disorders Revised. Hauri P, editor. Chicago, IL, 2005.
6.
Stefansson H, Rye D, Hicks A, et al. A genetic risk factor for periodic limb movements in
sleep. N Engl J Med 2007; 357: 639-47.
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7.
Dauvilliers Y, Arnulf I, Mignot E. Narcolepsy with cataplexy. Lancet 2007; 369: 499-511.
8.
Vernet C, Arnulf I. Idiopathic hypersomnia with and without long sleep time: a controlled
series of 75 patients. Sleep 2009; 32: 752-9.
9.
Arnulf I, Lin L, Gadoth N, File J, et al. Kleine-Levin syndrome : a systematic study of 108
patients. Ann Neurol 2008; 63: 482-93.
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