Justification absence

GYMNASE
DE
LA
CITE
LAUSANNE JUSTIFICATION D’ABSENCE (à remettre au conseiller de classe) Nom : ________________________________ Prénom : ___________________________ Classe : __________ Semaine du / au : __________________________________________________________________________ CAUSE Réservé P H LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI H P (Réservé à
l
’élève) au CC 08 :10 08 :10 1 1 08 :55 08 :55 09 :05 09 :50 10 :05 3 10 :50 11 :00 4 11 :45 11 :50 5 12 :35 12 :40 6 13 :25 13:35 7 14 :20 14 :35 8 15 :20 15 :30 9 16 :15 16 :20 10 17 :05 2 09 :05 09 :50 10 :05 10 :50 11 :00 11 :45 11 :50 12 :35 12 :40 13 :25 13 :35 14 :20 14 :35 15 :20 15 :30 16 :15 16 :20 17 :05 2 3 Maladie  Cert. méd. annexé  ……… Accident  Cert. méd. annexé  ……… 4 5 6 Raison officielle  Doc annexé  ……… Raisons personnelles  ……… 7 Remarque :________________________________ 8 _________________________________________ 9 _________________________________________ 10 _________________________________________ _______ Visa × Signaler d’une croix chacune des périodes manquées Date : ______________________ Signature : _____________________________ représentant légal ou élève majeur GYMNASE
DE
LA
CITE
LAUSANNE JUSTIFICATION D’ABSENCE (à remettre au conseiller de classe) Nom : ________________________________ Prénom : ___________________________ Classe : __________ Semaine du / au : __________________________________________________________________________ CAUSE Réservé P H LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI H P (Réservé à l’élève) au CC 08 :10 08 :10 1 1 08 :55 08 :55 09 :05 09 :50 10 :05 3 10 :50 11 :00 4 11 :45 11 :50 5 12 :35 12 :40 6 13 :25 13:35 7 14 :20 14 :35 8 15 :20 15 :30 9 16 :15 16 :20 10 17 :05 2 09 :05 09 :50 10 :05 10 :50 11 :00 11 :45 11 :50 12 :35 12 :40 13 :25 13 :35 14 :20 14 :35 15 :20 15 :30 16 :15 16 :20 17 :05 2 3 Maladie  Cert. méd. annexé  ……… Accident  Cert. méd. annexé  ……… 4 5 6 Raison officielle  Doc annexé  ……… Raisons personnelles  ……… 7 Remarque :________________________________ 8 _________________________________________ 9 _________________________________________ 10 _________________________________________ _______ Visa × Signaler d’une croix chacune des périodes manquées Date : ______________________ Signature : _____________________________ représentant légal ou élève majeur