fiche d`inscription - Eglise Catholique en Ardèche

PELERINAGE HOSPITALITE VIVIERS DU 23 JUILLET au 28 JUILLET 2015
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION Hospitalière - Hospitalier– LOURDES
à retourner avant le 20 mai 2015 :(pour les couples, faire 2 envois séparés avec chèques distincts)
Hospitalière à : Chantal THERAUBE - Drome la Romaine - 07230 Lablachère Tél. : 04 75 36 62 24
Hospitalier à : Jean-Marc Ozil – La Javelier – 07170 Villeneuve de Berg Tél. : 04 75 94 73 33
HOSPITALIERE - HOSPITALIER
M.
Mr
Mme
Père
Sœur
Frère*
Nom* :………………. ................................................................ Prénom* :………………………………………….
Né(e) le* ………………………………… Courriel :…………………………………………………………………
Adresse* :
..................................................... …………………………………………………………………..
Code Postal* :………. .............. Commune* :………………………………………………………………………..
Téléphone fixe* : ..................................................... Téléphone portable :…………………………………………….
Paroisse :
..................................................... …………………………………………………………………..
Profession (avant la retraite) : ................................. …………………………………………………………………
Je viens en couple avec (nom prénom)…………………………………………………………………………….
Il s'agit de mon premier pèlerinage avec le diocèse de Viviers.
Je souhaite que l’hospitalité me prête une blouse (uniquement pour les nouvelles)
Personne à prévenir en cas d’urgence (hors pèlerinage)
NOM*…………………………………………………Prénom* :……………………………………………………
Téléphone*
......................................................................... (Valide durant la durée du pèlerinage)
Le trajet pour Lourdes se fera en car
Je souhaite prendre le car à (entourer l’arrêt). Les arrêts sont susceptibles d’être modifiés.
Annonay (PMR et Hospitaliers)
Tournon (PMR et Hospitaliers)
Le Cheylard (PMR et Hospitaliers)
Le Pouzin (PMR et Hospitaliers)
Viviers (PMR et Hospitaliers)
Villeneuve de Berg
Aubenas (PMR et Hospitaliers)
Les Vans (PMR et Hospitaliers)
St Péray
Privas
Le Teil
Bourg Saint Andéol
Prends-Toi Garde (Laurac)
Lablachère
Saint Paul le Jeune
Ruoms (lieu de regroupement pour rejoindre Laurac)
Je me rends à Lourdes par mes propres moyens
Hospitalière(ière) -
Je souhaite un service adapté pour raison de santé
Brancardier
Je peux assurer une garde de nuit.
une équipe de chambre
oui
non. (Cocher impérativement une des 2 cases)
Les photos me concernant prises lors du pèlerinage sont susceptibles d'être publiées (presse, sites Internet,
CD souvenir) Si je ne le souhaite pas, je coche cette case
Joindre obligatoirement à cette fiche d’inscription :
-
le ou les chèque(s) de règlement
une photo d’identité (pour les nouveaux seulement)
une photocopie du diplôme pour les IDE
* Ces informations sont obligatoires pour valider votre inscription.
MONTANT
A/ CAR :
Adulte : 85 €
1er Enfant : 50 €
2ème Enfant : 10 €
3ème Enfant : 0 €
...................................
Je me rends à Lourdes par mes propres moyens : 0€
B/
PELERINAGE : Animation, livret, badge, cotisation sanctuaires, assurance :
personne seule : 60 €
couple : 120 €
famille : 130 €
……………..
-20 €
Aide exceptionnelle de l’Evêché : déduire 20€
C/ POUR TOUT HEBERGEMENT, appeler impérativement AVANT
de remplir la fiche d’inscription : Michèle
VINCENT 04 75 32 05 54
Pour les hospitalières ou hospitaliers
Ave Maria (couples acceptés) : pension complète chambre double ou triple 123 € / personne
……………..
Hôtel des Arts (4 nuits) y compris tickets-repas (4 petit-déj + 9 repas à l’Ave-Maria/St Michel)
……………..
chambre simple : 178 €
chambre double : 142 €/personne
Hôtel Primerose (4 nuits) y compris tickets-repas (4 petit-déj + 9 repas à l’Ave-Maria/St Michel)
……………..
chambre double : 142 €
chambre triple : 126 €
Je souhaite partager ma chambre avec : …………………………………………………………
Pour les hospitaliers uniquement
Abri St Michel (dortoirs) : pension complète : 86 €
Foyer Bernadette (box) : pension complète : 92 €
……………..
……………..
Hôtel Ste Agnès, Croix des Bretons et autres hôtels (réservation et paiement directement à
l’hôtel choisi sans oublier de prévenir obligatoirement Michèle VINCENT de votre choix)
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D/
Tickets-repas (pour les hospitaliers/ières qui ne sont pas en hébergement hospitalier):
(Ave Maria, St Michel, Ste Bernadette, Arts, Primerose)
Si ils le souhaitent commandent leur tickets repas.
Tickets repas : (4 petit-déj + 9 repas) : 66 €
Tickets repas : (9 repas) : 58 €
er
Ordre du 1 chèque : Service
inter diocésain des pèlerinages (A+B+C+D)
…. .............................
……………….
Cotisation 2015 : Minimum 6 € pour les personnes qui ne l’ont pas encore payée.
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Don pour l’Hospitalité (malades et jeunes hospitaliers) (possibilité attestation fiscale à partir de 50€)
..................................
Ordre du 2
ème
chèque : Hospitalité Notre Dame de Lourdes
Date limite d’inscription : 20 mai 2015
Fait à …………………………………le ……………………………
Signature :
Les dossiers sont téléchargeables sur…www.ardeche.catholique.fr/hndl
…………….