RAPPORT MALI SUR LA COUVERTURE SOCIALE DE LA MALADIE

RAPPORT MALI SUR LA COUVERTURE SOCIALE DE LA MALADIE
Introduction
Le Mali est un vaste pays continental (1.245.000 km2) au cœur de l’Afrique de l’Ouest.
Il compte environ 10.938.653 habitants (en 2003) et connaît un taux d’accroissement
dépassant légèrement 3% par an en moyenne.
Environ 7,6 millions de cette population résident en milieu rural (près de 70%).
Le revenu par tête d’habitant est estimé à 240 dollars US qui en combinaison avec les bas
niveaux de prévisions sociales, place le Mali au 166 ème rang mondial selon l’index du
développement humain du PNUD.
Le Mali fait partie des pays bénéficiaires du Programme PPTE dans le cadre de l’allègement
des dettes de la Banque Mondiale.
Il existe 655 Centres de Santé Communautaire (formations de premier niveau) offrant un
paquet minimum d’activités (PMA) à 43 % de la population à moins de 5 km et 72 % à moins
de 15 km.
En terme de fréquentation des services des formations sanitaires le nombre de contacts par
habitant et par an est de 0,23 mettant ainsi en relief la faible utilisation des services de santé.
En plus des considérations sociologiques, l’insuffisance des revenus justifie en partie cette
faible fréquentation des structures de santé par la population dans un système caractérisé par
le recouvrement des coûts.
Dans le cadre de la couverture sociale de la maladie il n’existe pas de véritables régimes
assurantiels en dehors des régimes mutualistes naissants et des compagnies privées dont le
nombre de souscripteurs demeurent largement marginal.
Les dispositifs actuels en matière de couverture sociale de la maladie retient cependant des
mécanismes de types contributif et non contributif dont la fonctionnalité est en général
déplorable.
C’est au regard de cette réalité que le Mali a entrepris la mise en œuvre de réformes visant à
assurer une couverture progressive des risques sociaux en général et ceux liés à la maladie en
particulier pour l’ensemble de la population.
Ce processus est soutenu par un dispositif institutionnel et des instruments de politique.
Le dispositif institutionnel comprend :
-
le Ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Agées (en
collaboration avec les Départements concernés : Santé, Travail et Fonction
Publique…) ;
1
-
la Direction Nationale de la Protection Sociale et de l’Economie Solidaire ;
-
le Conseil d’Orientation Stratégique de la Protection Sociale.
Les instruments de politique sont :
-
la Déclaration de politique nationale de protection sociale ;
-
le plan d’action national d’extension de la protection sociale ;
-
le programme de développement sanitaire et social.
Le présent rapport a pour objet de faire l’état actuel des dispositifs en matière de couverture
sociale de la maladie et de présenter les perspectives à travers les réformes en cours.
2
I - TABLEAU DE LA COUVERTURE MALADIE
A - Présentation des dispositifs
1 - Les dispositifs de couverture sociale de la maladie liés aux options obligatoires
DISPOSITIFS
CATEGORIES CIBLEES
* Toute population
* Fonctionnaires et
travailleurs
Décret n° 02-311 *Enfants de 0 à 14 ans.
du 04 juin 2002
* Elèves, étudiants et soldats
*Personnel socio-sanitaire et
familles.
SYSTEME DE PRISE
EN CHARGE
* Gratuité des analyses et soins liés
aux « maladies sociales »
* Réduction de 80 % des frais
d’hospitalisation (lit).
* Gratuité de la vaccination (PEV) et
des analyses ;
* Gratuité des examens
Non contributif
* Prestation en nature : des analyses,
soins de premier niveau, analyses
médicales et examens radio
* Prise en charge des accidents de
travail et maladies professionnelles
SOURCES
FINANCEMENT
* Etat
* Partenaires
* Etat
* Entreprise Privée
* Etat et partenaires au
développement.
* Etat
*Etat
*Gratuité des examens y compris
radiologie et scanner.
*Fonctionnaires et travailleurs *Gratuité des frais d’hospitalisation
retraités
(lit)
Décret n° 44/PG * Indigents et pers. en
* Dispense de paiement
situation jugée difficile.
du 22 février1968
* Secours financiers de 50.000 F max.
Loi n° 99-041 du
12 août 1999 portant
Code de Prévoyance
Sociale en R. Mali
* Travailleurs
NATURE DU
REGIME
*Etat
Non contributif
* Collectivités
territoriales.
* Etat
* Entreprises. Privées
Contributif
* Entreprises. Privées
* Prise en charge des indemnités
journalières et d’incapacité
3
DISPOSITIFS
CATEGORIES CIBLEES
Décret n° 95-368 * Personnes âgées(60 ans et
plus ;sans les membres de
leurs familles).
Les régimes
* Travailleurs
divers d’entreprises
(Fonds ; social, Caisse
maladie d’entreprise,
contrat de groupe auprès
de compagnies
d’assurance…).
SYSTEME DE PRISE
EN CHARGE
* Réduction de 50% des frais de
consultation et d’examens (dans les
formations publiques)
* Formules variables en fonction des
entreprises (prêts maladie, formules de
tiers payant (employeurs) avec tickets
modérateur…)
NATURE DU
REGIME
Non contributif
SOURCES
FINANCEMENT
*Etat
*Entr.priv.
Variable selon le
dispositif spécifique
2 - Les dispositifs de couverture sociale de la maladie liés aux options volontaires
DISPOSITIFS
Loi n° 99-047 du
28 décembre 1999
CATEGORIES CIBLEES
* Actifs non salariés des
secteurs artisanal, agricole,
commercial, industriel,
indépendants et des
professions libérales.
SYSTEME DE PRISE
EN CHARGE
* Prise en charge des consultations,
soins de premier niveau, analyses
médicales et examens radio;
NATURE DU
REGIME
* Prise en charge des accidents de
travail et maladies professionnelles.
Contributif
SOURCES
FINANCEMENT
*Privé
*Privé
* Indemnités journalières
Loi n° 96-022 de * Toute population
février 1996 et statuts des
différentes organisations
mutualistes
* Prise en charge soins ambulatoires
et/ou hospitaliers selon les modalités
spécifiques aux organisations
respectives.
Contributif
*Mutuelles (privé).
36 511 680
4
DISPOSITIFS
CATEGORIES CIBLEES
SYSTEME DE PRISE
EN CHARGE
Autres dispositifs : * 2-5 % des accouchements * Caisse financée par ASACO, CSRéf,
attendus de la zone
Mairie et Malade.
- Caisses de solidarité
pour références
obstétricales
- Les régimes d’assurance * Toute la population
* Formules convenues avec l’assureur
maladie auprès des
compagnies privées
d’assurance.
- Certaines expériences
locales : Assurance
Maladie et Fonds
d’assistance médicale
(ex : Sélingué)
* Personnel socio-sanitaire
et familles (pour assurance
maladie)
* Co paiement de 15% pour la prise en
charge de la chirurgie, l’hospitalisation
et l’accouchement
* Indigents et personne en
incapacité temporaire de
payer (pour le Fonds
d’assistance Médicale).
* Gratuité des soins ambulatoires et
hospitalisation
NATURE DU
REGIME
SOURCES
FINANCEMENT
Contributif
Contributif
Contributif
Non contributif
*Ménages
*Entrep.
*Ménages
*Etat
*Collectivités
territoriales ;
*Etat
*Partenaires tech. et
financiers
5
3 – Estimation de la couverture réelle et des effectifs réellement couverts
Il faut noter, au regard des dispositifs présentés plus haut, que nous avons en présence deux types d’options ; à savoir : les options volontaires
(forcément contributives) et les options obligatoires ( contributives et non contributives).
Les cibles concernés sont : les fonctionnaires (civils et militaires), les travailleurs, les personnes âgées, les enfants, les femmes en grossesse et les
personnes victimes des maladies sociales.
CIBLES
* Fonctionnaires ( et familles)
EFFECTIFS THEORIQUES
194.876 (environ 1,78 % )
* Militaires et assimilés (et familles) 75. 329 (environ 0,68 %)
* Travailleurs (et familles)
1. 017. 388 (environ 9,31 %)
*Personnes âgées
614. 760 (environ 5,64 %)
*Retraités (fonctionnaires civils et
militaires + travailleurs)
* Indigents
67.689 (environ 0,61 %)
* Adhérents volontaires à la
mutualité
* Souscripteurs aux Assurances
Privées
34. 000 (environ 0,31 %)
546. 800 (environ 5 %)
- Non déterminés
EFFECTIFS REELLEMENT
COUVERTS
SOURCES DE
FINANCEMENT
- Trésor : Régimes non contributifs
de l’Etat prévus dans le décret 311.
- Trésor : Régimes non contributifs
de l’Etat (loi n° 95 – 041).
- Entreprises et Etat (Code de
Prévoyance Sociale)
-Trésor : Régimes non contributifs
de l’Etat (décret 95 – 368).
-Trésor : (Décret n° 02-311).
- Trésor et Collectivités
territoriales (décret n° 44).
- Privé.
- Privé
- Entreprises
Il prévaut une difficulté d’apprécier le taux de couverture réelle compte tenu des lacunes relevées dans le fonctionnement de la plupart des
mécanismes ; d’où de la faiblesse des systèmes de collecte, de traitement et diffusion des données statistiques y afférentes. D’autres mécanismes
existent ; à savoir :
- la prise en charge de la vaccination dans le cadre du PEV ;
- les avantages accordées aux enfants de 0 à 14 ans et aux femmes enceintes ;
- la prise ne charge des personnes victimes de maladies sociales…
En général (en dehors du PEV), ces mécanismes connaissent les mêmes problèmes de fonctionnement que ceux cités plus haut.
6
B - Analyse des dispositifs légaux et des expérimentations en matière de couverture de la
maladie.
Le fonctionnement du dispositif légal actuel laisse apparaître un constat assez accablant aussi
bien au niveau des options obligatoires que des options volontaires.
Les expérimentations en cours en matière de couverture collective et les solutions
individuelles ne semblent pas, pour le moment, capables d’offrir, pour le moment, une
solution palliative idéale.
Les principales faiblesses des dispositifs légaux actuels sont :
1 - L’inefficacité du dispositif
Il est en théorie relativement extensif car couvre (selon les systèmes de prise en charge)
l’ensemble de la population et différentes catégories :enfants, élèves et étudiants, personnes
âgées, travailleurs, fonctionnaires…
Mais le dispositif est de toute évidence complexe car est éclaté et mettant en présence de
nombreux textes.
Cela rend son fonctionnement peu cohérent, car dans la réalité l’Etat ne mobilise pas les
ressources nécessaires devant être allouées aux dispositifs non contributifs qu’il a mis en
place et dont , par ailleurs, il ne veille pas suffisamment au respect des mesures édictées.
Ainsi l’application des textes, surtout dans les mécanismes non contributifs, est problématique
car certains textes ne sont pas suffisamment précis, les populations ne sont pas suffisamment
informées.
Le manque de ressources clairement affectées pénalise certains aspects de la couverture
sociale de la maladie.
Il n’y a pas de mécanismes véritablement assurantiel.
La couverture maladie légale se réduit à très peu de chose, y compris les catégories à priori
plutôt solvables sont fort peu protégées et sont confrontées au coût de la protection
individuelle ou au coût des soins lorsqu’un événement grave survient.
2 - L’iniquité et les exclusions
La couverture légale actuelle engendre des exclusions, notamment pour raison financière.
Il s’agit des indigents mais également, à un certain degré, les fonctionnaires ou les
travailleurs, les secteurs informels et agricole incapables d’assurer un paiement direct (et
malheureusement presque toujours au premier franc) ou d’accéder à une couverture privée.
Les « dispositifs palliatifs » (mutualité, caisses de solidarité…) ne corrigent, en l’état actuel,
que partiellement ce défaut.
Par ailleurs, la faiblesse des ressources au sein des Centres Médicaux Inter Entreprises
(CMIE) y engendre un accès souvent discriminé.
7
En général certaines catégories sont considérées comme relativement privilégiées dans l’accès
aux services de santé : personnel de l’INPS, de certaines grandes entreprises, personnel sociosanitaire, forces armées…
3 - L’inefficience de la couverture privée
La plupart des dispositifs privés ( surtout au sein d’entreprises) sont plutôt inefficients car
appliquant des régimes maison avec souvent plafonnement individualisé.
En l’état actuel les formules d’assurances volontaires mutualistes n’offrent pas un plus grand
accès au secteur privé car les prix ne sont pas négociables et conduisent à des garanties assez
chères.
4 - Persistance d’obstacles structurels au changement
De nombreux obstacles sont relevés dans l’offre de soins surtout dans les établissements
publics ; contribuant ainsi à alimenter les insuffisances de la couverture légale. Ces obstacles
sont illustrées en grande partie par les pratiques et attitudes des agents socio-sanitaires.
Parmi ces pratiques et attitudes il faut citer : les services non remplis pour absence ou retards,
le racket, la faible qualité de l’accueil et de l’orientation des patients, l’orientation de
personnes solvables vers le secteur privé…
Quant aux expérimentations elles connaissent des difficultés de diffusion malgré certains
succès incontestables car, au delà de certaines difficultés objectives (insuffisances de
ressources…) les relais institutionnels ne sont pas toujours organisés en conséquence.
II - LES REFORMES EN COURS RELATIVES A L’ASSURANCE MALADIE
Les différentes options en matière de couverture sociale de la maladie s’inscrivent dans le
cadre de la Déclaration de Politique Nationale de Protection Sociale au Mali dont les axes
sont :
-
l’extension des champs d’application matériel et personnel des systèmes de sécurité
sociale ;
-
le développement de l’aide et l’action sociales ;
le développement de la mutualité et des autres formes d’organisations basées sur la
solidarité ;
-
la protection spéciale de certaines catégories.
Sur la base de cette déclaration de politique un plan d’action national d’extension de la
protection sociale pour la période 2004-2008 a été élaborée.
1 - OBJECTIFS EN MATIERE DE COUVERTURE DE LA MALADIE (2004-2008)
- Couvrir environ 13,7 % de la population par une Assurance maladie Obligatoire (AMO).
Cette cible est constituée par les fonctionnaires et les travailleurs régis par le Code du travail ;
- Couvrir environ 5 % de la population (indigents) par un Fonds d’Assistance Médicale ;
8
- Couvrir environ 3 % de la population par les régimes d’assurance sociale et solidaire
(mutuelles, caisses de solidarité…) ;
L’application effective des facilités accordées notamment aux personnes âgées devra
contribuer à mieux couvrir cette catégorie ( environ 6% de la population) par ce dispositif
indifféremment des autres mécanismes ci-dessus mentionnés.
9
2 - PRESENTATION DES DISPOSITIFS DES REFORMES EN COURS
MECANISME
AMO
FAM
BENEFICIAIRES
- Fonctionnaires
- Travailleurs
PRESTATIONS
OFFERTES
- Ambulatoire
simple et complexe ;
- Hospitalisation
- Dentaire
- Indigents ou
- Ambulatoire
personnes étant dans - Hospitalisation
l’incapacité de payer
Mutualité -Tout adhérent
(AMV de UTM et volontaire
prestations
directement gérées
par les mutuelles)
.
FINANCEMENT
ORGAN. ADMINISTR.
- Salariés et
employeurs (Etat et
entreprises) entre 7,4
et 12,5 milliards.
- Création d’une CAMO ou
- Etat ;
- Collectivités
territoriales ;
- Formations de santé
entre 2,7 et 4,5
milliards CFA.
- FAM autonome et
déconcentré ou
- Délégation aux Collectivités
Territoriales ou
- Partenariat avec les
collectivités territoriales et les
formations de santé.
- Cahier de charges
avec :
paiement prospectif
suivi d’un ajustement en
fin d’année ou
paiement rétrospectif.
- Gestion autonome (par les
mutuelles)
- Gestion autonome (par
l’UTM)
- Convention avec
modalités convenues de
commun accord ;
- Ambulatoires et/ou - Adhérents
- Hospitalisation
- Entreprises
RELATION AVEC
OFFRE SOINS
- Système de
conventionnement et/
ou d’accréditation ;
- Création d’un régime
d’assurance maladie
obligatoire dont la gestion
- Tarification de type
sera confiée à des organismes forfaitaire avec ticket
agréés (mutuelles,
modérateur
compagnies d’assurance…)
ou
- Création de Caisses
autonomes en fonction des
secteurs..
- Paiement à l’acte
10
MECANISME
BENEFICIAIRES
*Autres formes
- Femmes en
basées sur la
grossesse
solidarité (Caisses
de solidarité pour
obstétrique…)
PRESTATIONS
FINANCEMENT
OFFERTES
- Evacuation et soins - ASACO
- Centres de Santé
- Ménage
ORGAN. ADMINISTR.
- Conseil de santé de cercle ;
- Médecin chef
RELATION AVEC
OFFRE SOINS
- Soins prodigués par
une des parties payantes
(Centre de santé de
référence
3 - PROCESSUS DE MISE EN PLACE
MECANISMES
ACTIVITES PREVUES
1
- Mise en place d’une mission de pilotage x
des dossiers de l’AMO ;
AMO et du FAM
2
3
4
OBSERVATIONS
5
- Organisation des concertations entre les x x x x
différentes parties prenantes ;
- Réalisation des études techniques finales
Mutualité
PERIODES
(Années)
- Des études de base sont déjà réalisées.
- Les autorités devront procéder au courant de
l’année au choix des scénarii d’organisations
définitifs parmi ceux proposés.
x x x
- Elaboration et adoption des textes
x x x
législatifs et réglementaires.
- Mise en place du dispositif et démarrage
x x
de l’offre des services
- Renforcement du dispositif législatif et x x x x x
réglementaire (adoption de texte sur les
facilités fiscales et douanières ; relecture
de la loi et des décrets d’application)
11
MECANISMES
Mutualité (Suite)
ACTIVITES PREVUES
- Mise en œuvre des programmes de
développement de l’AMV.
PERIODES
(Années)
1 2 3 4 5
x x x x x
OBSERVATIONS
- Renforcement des capacités
x x x x x
d’intervention de l’UTM (création
d’antennes, appui à la création et à
l’organisation des mutuelles.
Autres formes basées - Extension des expériences en cours dans x x x x x - 28 Cercles sur 49 mènent l’expérience
sur la solidarité
aujourd’hui .
les autres Cercles
12
4 - ETAT D’AVANCEMENT DES REFORMES
Dans le cadre des réformes en cours un certain nombre d’avancées sont relevées. Il s’agit de :
-
la réalisation d’études de base et la tenue de premières concertations sur la mise en
place de l’AMO et du FAM ;
-
la prise en compte des différents mécanismes de couverture dans les éléments de
politiques et programmes de développement (déclaration de politique du
gouvernement, déclaration de politique de protection sociale, PRODESS ; CSLP ; Plan
d’Action d’extension de la protection sociale) ;
-
la création d’antennes de l’UTM dans 4 Régions sur 8 ;
-
l’existence d’un cadre législatif et réglementaire pour le développement de la
mutualité ;
-
la gestion effective d’un régime d’assurance maladie volontaire au sein de l’UTM.
Ces différentes avancées constituent, certes un atout pour la mise en chantier des réformes
majeures en cours.
En perspective il sera nécessaire, pour le Mali, de :
-
retenir une option définitive pour le montage organisationnel de l’AMO et du FAM ;
-
mettre en place une structure de mission en charge de préparer la suite des dossiers sur
l’AMO et le FAM (organisation de concertations, réalisation d’études techniques,
préparation du dispositif législatif et réglementaire…) ;
-
renforcer l’appui aux programmes de l’UTM et de la société civile en général dans le
cadre de l’information , la sensibilisation et l’appui à la création des mutuelles et
autres formes d’organisations basées sur la solidarité.
III - LES FACTEURS DE PROGRESSION VERS LA COUVERTURE UNIVERSELLE
Remarque
L’implantation de l’AMO, du FAM ainsi que le développement de la mutualité et d’autres
formes de couverture basées sur la solidarité sont les dimensions cardinales des réformes en
cours.
Compte tenue de l’état d’avancement du dossier sur l’AMO et le FAM un certain nombre
reste cependant que de nombreux d’aspects devront nécessairement faire l’objet de décisions
ultérieurement. Il s’agit, dans ce cadre de :
-
la part effective du système privé dans l’AMO et éventuellement le FAM ;
-
les formules concrètes et définitives pour lutter contre le risque moral, la sélection
adverse et l’escalade des coûts dans la gestion de l’AMO et du FAM ;
-
le basculement progressif , lorsque les conditions de permettront, des autres couches
de la population dans le régime général (AMO).
13
Dans le domaine de la mutualité ces différents aspects sont déjà pris en compte dans la
gestion, en cours, de l’Assurance Maladie Volontaire de l’UTM
1 - La mobilisation des ressources additionnelles
Les dispositifs de couverture sociale opèrent des dépenses jugées fort modestes :
- 274 566 882 pour l’INPS (en 2002)
- 36 511 680 pour l’UTM
"
pour l’Etat (subventions aux hôpitaux et aux services de santé des armées)
La mise en place de l’AMO et du FAM exigera respectivement environ 7,4 à 12,5 milliards
CFA et 2,7 à 4,5 milliards CFA.
Ces dépenses sont indépendantes des facilités déjà offertes par certains dispositifs (décret 95368 ; décret 311 ; facilités accordées dans le cadre des vaccinations…) ;
2 - Productivité du personnel de santé
Des réflexions en cours pour renforcer les ressources humaines dans le domaine de la santé.
Une étude déjà réalisée sur le plan de carrière est assortie de propositions tendant à mettre un
accent particulier sur les mesures de motivation du personnel. Les discussions sont en cours
entre les différents ministères (Santé, Finances et Travail) afin de prendre des mesures dans ce
sens.
Une Agence Nationale pour l’évaluation des hôpitaux vient d’être créée. Sa contribution est
essentielle pour l’amélioration de la qualité des soins dans les hôpitaux.
3 - Le développement du système privé
Le paysage du système de santé actuel accorde une place indéniable au secteur privé. En plus
du secteur privé communautaire (à but non lucratif) nous avons le secteur privé lucratif.
La mise en place de l’AMO surtout ne saurait omettre ce secteur dans l’offre de soins même si
à l’état actuel des réflexions, l’accent est surtout mis sur le secteur public.
4 - L’équité dans le financement et la distribution des soins
Le dispositif en cours a pour mérite de rendre plus efficace la couverture sociale de la maladie
en créant et/ou organisant davantage les régimes. Il admet toujours dans le système de
couverture, des options contributives et des options non contributives, des options obligatoires
et des options non obligatoires.
Par ailleurs la mise en place de l’AMO et du FAM ainsi que le développement de la mutualité
occasionneront une mise en cohérence de certains dispositifs avec les nouveaux mécanismes.
Il s’agira des dispositions relatives au décret 44, à la gestion de l’action sanitaire et sociale de
l’INPS, au décret 311…
14
-
Dans le cadre de l’AMO les cotisations sont assises sur les revenus pour une offre de
service égale pour tous les bénéficiaires dans la limite des modalités de prise en
charge.
-
Dans le cadre de la mutualité les mêmes montants de cotisations sont assis en fonction
des types de prise en charge ;
-
Dans le cadre du FAM il n’existe pas de cotisation mais en principe les types de prises
en charge sont les mêmes pour tous les bénéficiaires.
5 - La situation des indigents
Une des visées du FAM est d’assurer une prise en charge du risque maladie des individus en
situation d’incapacité avérée de le faire eux-même directement ou par le biais de mécanismes
contributifs.
La notion d’indigence retenue pour qualifier cette catégorie de gens est, il est vrai, fort
complexe à manipuler ; d’où la nécessité de l’opérationnaliser sur la base des réalités
concrètes des différents milieux.
Le FAM dans son esprit permettra à cette catégorie de la population de bénéficier d’un
dispositif particulier dont l’organisation permettra de pallier les insuffisances reconnues trop
criardes de ceux actuellement en place.
CONCLUSION
Les réformes retenues au Mali dans le cadre de la couverture sociale de la maladie mettent
l’accent sur la recherche de voies et moyens permettant de :
-
imprimer une meilleure efficacité et efficience des mécanismes ;
-
contribuer à améliorer la qualité de l’offre de soins ;
-
accroître progressivement la couverture démographique (en limitant les risques
d’iniquité et d’exclusion);
Il reste cependant que l’engagement politique du pays dans ce sens devra demain plus
qu’aujourd’hui, poursuivre sa concrétisation par un effort de régularité et de suite dans le
processus de mise en place des différents dispositifs prévus.
Dans ce cadre la mise en place concomitante de l’AMO, du FAM et le développement de la
mutualité est nécessaire afin d’éviter une couverture sociale à deux, voire plusieurs vitesses
(fonctionnaires et travailleurs, secteurs informel et milieu agricole, indigents…).
15