Formulaire de reprographie à l`interne

Pour le :
Date d'entrée :
Centre de reprographie
Université du Québec à Chicoutimi
Code de travail
TITRE DU DOCUMENT D'ORIGINE
Réservé au Centre de reprographie
UBR
Nombre de pages :
❏ IMPRESSION NOIR ET BLANC
Compte
Financement
❏ IMPRESSION COULEUR
CBS
UA
Fds
MONTANT
Nombre de copies :
❏ Recto ❏ Recto-Verso
FORMAT
❏ 8½" X 11"
❏ 8½" X 14"
❏ 11" X 17"
Tirage total :
❏ Marges perdues
❏ Marges perdues
❏ Marges perdues
IMPRESSION GRAND FORMAT
Dimensions :
❏ AUTRE
❏ Mat ❏ Semi-glaçé ❏ Glaçé ❏ Autre
Fini :
SUPPORT D'IMPRESSION
❏ Papier
❏ Carton : ❏ Blanc ou
FINITION
❏ Assemblé
Nom de la personne contact :
❏ Couleur
Département :
❏ En série ❏ Troué
❏ Coupé ❏ Plié
Tél.
Renseignement(s) supplémentaire(s)
PAGE COUVERTURE
❏ sur carton ❏ sur papier Couleur
❏ imprimée en couleur
❏ imprimée en noir et blanc
FORM ReproIntExt(2) A13
RELIURE
❏ Cahier (Brocher à cheval)
❏ Brocher dans le coin OU ❏ Deux broches latérales
❏ Ne pas brocher
❏ Coller toile
❏ Boudiner avec :
❏ Couverture cartonnée ❏ Dessous carton
❏ Dessus plastique ❏ Dessous plastique
❏ Tablette :
Quantité
❏
L'original contient des extraits d’œuvres protégées
(Demandez le formulaire disponible ici)
Le(la) requérant(e) s'est assuré(e) que la reproduction demandée est faite en conformité
de la Loi canadienne sur les droits d'auteur; il(elle) demeure le(la) seul(e) responsable
des dérogations à ladite loi et dégage l'Université de toute responsabilité.
Signature du requérant
Nombre de feuilles
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❏ 8½" X 11"
❏ 8½" X 14"
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❏ Carton : ❏ Blanc ou
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❏ Mat ❏ Semi-glaçé ❏ Glaçé ❏ Autre
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❏ Brocher dans le coin OU ❏ Deux broches latérales
❏ Ne pas brocher
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❏ Couverture cartonnée ❏ Dessous carton
❏ Dessus plastique ❏ Dessous plastique
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