Bulletin d`inscription v2

remercient les sociétés
Bulletin d’inscription 5 km –
Semi
Semi-Marathon
de Chartres
DIMANCHE 15 MARS 2015
Merci de remplir le bulletin lisiblement et de le renvoyer au plus tard le samedi 7 mars 2015.
Inscriptions
ns sur place le samedi de 9h/12h et 15h/18h et le
jour-j de 8h00 à 9h précise.
précise
Inscriptions en ligne : www.cfrunningtour.fr
fr
DEPART : 5km : 9H20. SEMI : 9H30.
5 km
Semi-marathon
arathon
N° LICENCE FFA / PASS RUNNING:: ________________________________
CLUB ou ENTREPRISE : ____________________________________
NOM : _____________________________________
________________________________
SEXE :
F
M
PRENOM : ____________________________________
________________________________
ANNEE DE NAISSANCE : _____________________________________
________________________________
ADRESSE : ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _________________
VILLE : ________________________________________________________
_____________________________________________________
PAYS : ___________________________
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NATIONALITE : _______________________________________________
__________________________________
ADRESSE E-MAIL : ______________________________________________________________________________________
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Pour recevoir votre n° de dossard
TELEPHONE : ________________________________
_________________________TELEPHONE PORT : ____________________________________
DÉPART STADE DES GRANDS PRÉS
5 km populaire : coureurs nés en 1999 et avant
Semi marathon : coureurs nés en 1997 et avant
6 € par courrier (10 € sur place) départ 9 h 20
11 € par courrier (15 € sur place)
lace) départ 9 h 30
Semi marathon classant et qualificatif pour les championnats de France
Licencié Fédération Française d’Athlétisme,
d’Athlétisme UFOLEP et Triathlon :
Numéro de licence OBLIGATOIRE sur le bulletin d’inscription et joindre une photocopie de la licence.
Non licencié à la Fédération Française d’Athlétisme :
Joindre au bulletin d’inscription une photocopie du certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication
contre
à la
pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an.
Signature du coureur OBLIGATOIRE
(Pour les mineurs, signature de la personne exerçant l’autorité parentale)
Retourner le bulletin complété, le règlement (ordre ASPTT Chartres) et le document nécessaire suivant votre situation à :
ASPTT CHARTRES - 4 RUE JEAN PERRIN - 28300 MAINVILLIERS