FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE PATRIMOINE

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE PATRIMOINE
Référence : Loi du 20 Février 2008 et Moniteur No. 17
TYPE DE DÉCLARATION: Entrée en Fonction
□
Sortie de Fonction
□
Titre de la Fonction __________________________________________________________________
Date de la déclaration ……../…………/………….
Greffe du Tribunal de Première Instance de___________________________
Département_________________________
1. Données Personnelles du (de la) déclarant (e)
1.1
Nom
: ___________________________________________ Prénom : _______________________________________________
NIF
: ___________________________________________ CIN
: _______________________________________________
Date de Naissance : ___________________________________ Lieu de Naissance : ______________________________________
□
Régime Matrimonial : Régime Communautaire □
Sexe
:M
□ F□
Etat Civil : Célibataire
Marié
□
□ Concubinage □ Veuf (ve)□ Autre :_____________
Régime Séparation de biens□
Divorcé
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________
Téléphone : Fixe____________________________ Cell _________________________ E-mail ____________________________
Date d’entrée dans la fonction publique : _______________________ Titre __________________
Salaire Mensuel ____________
Administration d’affectation : _______________________________________________De _______________ A _______________
Niveau d’études : Primaire
□
Secondaire
□
Professionnel
□
Universitaire
□
1.2 Poste Actuel
Poste Actuel : _________________________________ Institution_______________________ Salaire Mensuel________________
1.3 Autres Activités
Type d’activité

Enseignement

Autres - Préciser
Lieu
Salaire / Revenu Annuel
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2. Données des Personnes liées
2.1 : Conjoint (e) commun (e) en biens ou Concubin(e)
Nom
: ___________________________________________ Prénom : _______________________________________________
NIF
: ___________________________________________ CIN
: _______________________________________________
Date de Naissance : ___________________________________ Lieu de Naissance : ______________________________________
Sexe
:M
□ F□
Etat Civil : Célibataire
□
Marié
□
Divorcé
□
□ Concubinage □ Veuf (ve)□
□
Régime Matrimonial : Régime Communautaire
Régime Séparation de biens
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________
Téléphone : Fixe____________________________ Cell _________________________ E-mail _____________________________
Précisez, Si le (la) Conjoint (e) travaille dans l’Administration Publique : Oui
□,
Non
□, Si oui :
Date d’entrée dans la fonction publique : _______________________ Titre __________________ Salaire Mensuel _____________
Administration d’affectation : _______________________________________________De _______________ A _______________
Sinon, Autres Activités : Précisez ___________________________________
Niveau d’études : Primaire
□
Secondaire
□
Revenu _________________________________
Professionnel
□
Universitaire
□
2.2 Informations sur les Enfants Mineurs
Nom
Prénom
Adresse
Date Naissance
Age
2.3 Autres Personnes liées au (a la) déclarant (e)
Nom et Prénom
Date de Naissance
Lieu de Naissance
Lien de Parenté
2.4 Y- a- t- il des biens meubles au nom des personnes liées ?
□ Oui
□ Non
- Si oui détails :
__________________________________________________________________________________________
2.5 Y- a- t- il des immeubles au nom des personnes liées ?
□ Oui
□ Non
- Si oui détails :
__________________________________________________________________________________________
2.6 Y-a-t-il des revenus gagnés par les autres personnes liées. Si Oui, Précisez :
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3. Le (La) Déclarant(e) a-t-il(elle) des Prête Noms :
OUI :
NON
Si OUI :
Nom
Prénom
Adresse
Téléphone
CIN / NIF
4. Biens Meubles du (de la) déclarant (e)
4.1 Assurances Vie
Compagnie d’Assurance
No Police
Capital assuré
Bénéficiaire
Pays
4.2 Comptes Bancaires
Type de compte

DAT

Compte d’épargne

Compte courant

Autre - Préciser
Banque
Monnaie
Pays
Solde / Montant
à date
4.3 Actionnaire / Société anonyme
Nom Société
Nombre
d’actions / Part
sociale
Valeur d’action
Date d’acquisition
Revenu annuel /
Dividendes
Pays
4.4 Participation / Société en nom collectif ou en Commandite
Nom de la société
Pays
Part sociale
Date d’Acquisition
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Revenu annuel
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4.5 Revenus de location
Nature Bien
Mode de location
Pays / Adresse
Revenu annuel
(En Gdes)
4.6 Meubles meublants
Type
Description / Style
Année d’acquisition
Valeur estimative
Description
Année d’acquisition
Valeur estimative
No de Série
Année d’acquisition
Valeur estimative
4.7 Collection d’œuvres de valeur
Type
4.8 Véhicules à moteur
Type / Modèle
5. Revenus Annuel du (de la) déclarant(e) à la date de la déclaration de Patrimoine
Montant brut

Fonction / Poste

Biens en location

Autres activités -Préciser
TOTAL REVENU
Montant net
:
Date Déclaration d’Impôt sur le Revenu du Dernier Exercice Fiscal : ___________________________________
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5.1 : Dettes
Type de dettes
Identité du créancier

Hypothèques

Carte de crédit

Prêt à la
consommation

Autres - Préciser
Echéance
Montant Dette
5.2 Créances
Type de créances
Domicile
(Pays – Ville)
Identité du débiteur
Monnaie
Montant
Echéancier
6. Biens Immobiliers
6.1 Propriétés Bâties
Type de propriétés
Adresse
Pays
Date
Acquisition
Valeur estimative
6.2 Propriétés non bâties
Lieu (Pays)
Superficie
Adresse
Date d’acquisition
Valeur estimative
.
7. Informations sur les Personnes liées
7.1 Assurances Vie
Compagnie d’Assurance
No Police
Capital assuré
Bénéficiaire
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Pays
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7.2 Compte Bancaire
Type de compte

DAT

Compte d’épargne

Compte courant

Autre - Préciser
Banque
Pays
Monnaie
No du Compte
Montant à date
7.3 Actionnaire / Société Anonyme
Société
Quantité
d’actions
Valeur d’une action
Date d’acquisition
Valeur Totale
7.4 Participation / Société en nom collectif ou en commandite
Type de
Société
Nom de la Société
Branche
Pourcentage
Date d’acquisition
Valeur Totale
7.5 Revenus de location
Type de location
Description de biens
Adresse / Pays
Revenu annuel
7.6 Meubles meublants
Type
Description
Année d’acquisition
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Valeur estimative
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7.7 Collection d’œuvres de valeur
Type
Description
Année d’acquisition
Valeur estimative
Description
Année d’acquisition
Valeur estimative
7.8 Véhicules à moteur
Type
8. Revenus du conjoint à la date de la déclaration
Montant brut

Fonction / Poste

Maison en location
(affermage)

Autres activités -Préciser
Montant net
TOTAL REVENU
:
Date Déclaration d’Impôt sur le Revenu du dernier Exercice Fiscal : _______________________________________
9. Revenu familial consolidé [déclarant (e) + Personne(s) liée(s)]
Revenu total déclarant (e)
Revenu total Conjoint (e) et/ou
Personne(s) Liée(s)
Revenu familial total
N.B .- Utiliser, au besoin, une feuille blanche complémentaire
J’atteste corrects et sincères les renseignements fournis dans ma Déclaration de Patrimoine.
______________________________
Le Déclarant
Je certifie l’authenticité de la Déclaration de Patrimoine de Mr/Mme …………………………………………….
_______________________________
Le Notaire
Résidence (Sceau) …………………….
…………………………………………....
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