Soins de suite et rééducation et réadaptation fonctionnelle I

Soins de suite et rééducation et réadaptation fonctionnelle
Les soins de suite et de réadaptation comprennent deux activités qui répondent à des objectifs
différents :
La médecine physique et de réadaptation (MPR) :
Cette activité de soins est couramment dénommée « médecine physique et de réadaptation »
par les professionnels de santé mais correspond dans les textes relatifs au SROS et au régime
d’autorisation à l’activité de rééducation et de réadaptation fonctionnelle tel que cela figure
dans le titre de cette thématique obligatoire du SROS.
Elle a pour rôle de coordonner et assurer la mise en application de toutes les mesures visant
à prévenir ou réduire au minimum inévitable les conséquences fonctionnelles, physiques,
psychologiques, sociales et économiques des déficiences et des incapacités.
Les soins de MPR peuvent être spécialisés ou polyvalents et l’on recense actuellement :
-
des unités d’éveil de post-réanimation, très spécialisées pour la prise en charge des
patients cérébrolésés pendant la phase végétative aiguë,
des unités de MPR identifiées spécialisées en neurologie, pour les grands brûlés,
l’appareillage ou pour la neurologie ou la réadaptation cardio-vasculaire,
des services de MPR diversifiée en orthopédie, rhumatologie, traumatologie.
Les soins de suite:
Ils sont destinés à l’accueil des patients en provenance des services aigus avec des
possibilités d’autonomie réduite, dont l’état de santé requiert une surveillance et des soins
continus pluridisciplinaires dans un objectif de réinsertion.
Deux grandes tendances structurent le paysage en fonction des besoins émergents : les soins
de suite spécialisés (pneumologie, nutrition par exemple…) et les soins de suite polyvalents (à
dominante gériatrique).
I.
-
Contexte réglementaire
L’article L.6111-2 du code de la santé publique précise que: “ Les établissements de santé
dispensent en soins de suite ou réadaptation un traitement et une surveillance médicale à
des malades requérant des soins continus dans un but de réinsertion ”.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
138
-
La circulaire n° 97-841 du 31 décembre 1997 définit 5 fonctions de soins techniques
d’accompagnement caractérisant la prise en charge en soins de suite ou de réadaptation
dans un but de “ réinsertion des malades, de façon prioritaire à domicile ou parfois dans
une institution sociale ou médico-sociale si leur état stabilisé le requiert ” : limitation des
handicaps physiques, restauration somatique et psychologique, éducation du patient et
éventuellement de son entourage, poursuite et suivi des soins et du traitement, préparation
de la sortie et de la réinsertion.
Contexte régional
II.
•
Etat des lieux de l’équipement :
La Haute-Normandie est dotée de 2 526 lits autorisés au 1er août 2005 soit 1,42 (dont 0,36 en
MPR) lits pour 1 000 habitants pour un indice de besoins de 1,45 . Elle continue à présenter
un déficit par rapport au niveau national (1,59 lits pour 1 000 habitants dont 0,54 en MPR)
malgré un rattrapage certain.
Ce défaut d’équipement est aggravé par le décalage entre les autorisations accordées et les
capacités réellement installées qui atteste d’un déficit réel de près de 400 lits au total, au
regard de l’indice régional des besoins.
La Haute-Normandie figurait ainsi à la 21ème place des 22 régions de France métropolitaine en
terme de taux d’équipement installé au 1er janvier 2004.
Le taux d’équipement en places installées en MPR (3,87 places pour 100 000 habitants) reste
encore moitié moindre qu’au niveau national, mais la mise en œuvre des autorisations
accordées permettrait globalement la mise à niveau de la région. Toutefois, le territoire de
Dieppe resterait encore sous doté, avec un taux d’équipement autorisé de 2,88.
La répartition régionale demeure contrastée au sein de la région d’une part, entre les 4
territoires de santé, d’autre part, au regard des structures où les capacités sont implantées :
-
Territoire de Rouen-Elbeuf : 1.092 lits (43,2% des capacités
1,4 lits autorisés/1 000 habitants)
Territoire
du
Havre :
526
lits
(20,8%
des
capacités
1,16 lits autorisés/1 000 habitants)
Territoire d’Evreux-Vernon : 766 lits (30,3% des capacités
2 lits autorisés/1 000 habitants)
Territoire
de
Dieppe :
142
lits
(5,6%
des
capacités
0,82 lits autorisés/1 000 habitants)
régionales,
régionales,
régionales,
régionales,
S’agissant des structures, l’offre de soins de suite médicalisés polyvalents, plutôt à vocation
de proximité, est souvent concentrée sur les grandes agglomérations.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
139
•
-
Identification des problématiques :
Un manque de capacités et, parallèlement, une augmentation des besoins. Ainsi,
l’augmentation prévisible de 37% de la population des plus de 75 ans à l’horizon 2010
devrait induire une augmentation du recrutement de 19% pour la période 2002-2010 de
nature essentiellement gériatrique (pour la prise en charge de polypathologies, orthopédie
gériatrique, AVC, démences...).
En outre, l’existence d’indicateurs de morbi-mortalité péjoratifs en cancérologie et en
alcoologie (notamment dans le territoire du Havre) doit faire porter une attention
particulière dans ces domaines.
-
Un recours partiellement inapproprié faute de fluidité du secteur des SSR avec des
disponibilités d’aval souvent insuffisantes (notamment dans la filière des cérébrolésés,
l’accueil dans des institutions des adultes de moins de 60 ans lourdement dépendants, des
personnes âgées lourdement malades ou dépendantes ainsi que dans le domaine du retour
à domicile), un certain nombre d’inadéquations à l’entrée en SSR et des alternatives à
l’hospitalisation complète insuffisamment développées.
-
Des besoins de prise en charge en SSR spécialisés ou très médicalisés sont également
insuffisamment satisfaits, ce qui entraîne des fuites hors région et des situations de tension
dans plusieurs filières (notamment le court séjour cancérologique et neurologique). Il en
va ainsi de la filière SSR enfants et adolescents.
-
Un déficit de structures de coordination, d’évaluation et d’orientation : une seule est
opérationnelle sur les trois prévues dans le SROS II (UMESH 76 au CRMPR Les
Herbiers).
-
Des problématiques spécifiques ont également été identifiées particulièrement en matière
de cancérologie où la problématique du surcoût occasionné par la spécificité des prises en
charge et la particularité de certaines situations peuvent freiner, voire dissuader, les
établissements receveurs.
En matière de prise en charge des patients VIH, le problème des surcoûts pharmaceutiques
reste posé chez ces patients recevant des quadri ou pentathérapies antirétrovirales, ainsi
que d’autres traitements adjuvants.
En matière d’insuffisance rénale et de soins palliatifs, les difficultés de prise en charge au
long cours pour les patients nécessitant des dialyses régulières et ceux dont les soins
incluent nécessairement des soins de support et une forte prise en charge en soins, tant au
niveau physique que mental, posent le problème de l’accueil en SSR.
Enfin, en ambulatoire, l’absence de prise en charge par l’assurance-maladie de certains
transports vers le cabinet du kinésithérapeute peut représenter un frein à la sortie du
service de SSR, ou à la continuité des soins après le retour à domicile.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
140
III.
Orientations/évolutions
1. Axes généraux
L’enjeu principal de ce volet du SROS de troisième génération est de faire face à
l’accroissement des besoins de nature essentiellement gériatrique.
L’un des objectifs majeurs du volet SSR est de corriger les déséquilibres infra régionaux pour
optimiser la satisfaction des besoins sur l’ensemble du territoire régional.
Compte tenu de l’émergence de besoins nouveaux en terme de demande de soins, le SROS
doit également apporter des réponses spécifiques à des besoins spécialisés.
Dans cette perspective, il s’agira de mieux coordonner l’offre. En effet, les soins de suite et de
réadaptation sont destinés à des patients issus de services de soins de courte durée, ou venant
directement de leur domicile, et qui partagent un projet de réinsertion impliquant une prise en
charge globale médico-rééducative des déficiences et incapacités, une poursuite des soins
médicaux, ainsi qu’une réadaptation fonctionnelle, sociale ou professionnelle le cas échéant,
visant la compensation des situations de handicap. Dans ce projet, le patient et son entourage
font l’objet d’une démarche d’éducation et de prévention.
2. Orientations/évolutions
# Principe d’accessibilité du dispositif
L’accessibilité au dispositif est assurée au travers d’une gradation des soins différenciée pour
les deux disciplines de soins que recouvre le volet SSR (soins de suite et médecine physique
et de réadaptation) ainsi que par l’organisation d’un maillage territorial garantissant à tout
patient une réponse de technicité adaptée à son état et quel que soit son lieu de résidence.
• Gradation des niveaux de soins :
Cette classification en niveaux de services a pour but d’une part, d’améliorer la lisibilité de la
filière SSR, d’autre part, de permettre à chaque service de la région de se positionner sur une
échelle standardisée et graduée de soins de suite et de réadaptation afin d’améliorer la
cohérence générale entre prises en charge et ressources techniques et humaines.
♦
Pour la médecine physique et de réadaptation :
Dans cette discipline qui suppose le support d’un plateau technique minimal, la technicité et la
qualité l’emportent sur la proximité. Tout service doit être doté d’un médecin de MPR et
d’équipes médicales et paramédicales adaptées à la spécificité des pathologies et des niveaux
qui sont au nombre de deux :
Un niveau polyvalent lourd ou à orientation spécifique (niveau 2)
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
141
⇒ Accidents vasculaires cérébraux pouvant bénéficier d’un programme de rééducation actif,
autres pathologies neurologiques, rhumatologiques, traumatologie, orthopédie.
⇒ Réadaptation cardio-vasculaire : de l’insuffisant cardiaque, dans les suites de chirurgie
cardiaque ou coronaire, en pré et post greffe, suites de syndromes coronariens aigus avec ou
sans revascularisation, reconditionnement des artériopathies, en privilégiant les prises en
charge alternatives du type externat.
Ressources particulières : Nécessité d’un cardiologue sur place, spécifiquement formé à la
réadaptation cardiaque; la présence d’un médecin de MPR n’est pas indispensable mais une
collaboration organisée souhaitable ; soins spécialisés infirmiers, de kinésithérapie et
diététique; présence d’un psychologue ; accès facile aux consultations de diabétologie (ou
présence d’une infirmière compétente).
Un niveau spécialisé (niveau 1):
Il concerne la prise en charge de cérébrolésés graves, traumatisés médullaires, neurologie
lourde, grands brûlés, polytraumatisés, lombalgies invalidantes relevant d’un programme
lourd de réentraînement, grand appareillage,….
Outre la dispensation de soins continus en hospitalisation complète, les services de MPR
doivent être le lieu d’un développement et d’une diversification des alternatives à
l’hospitalisation de jour, de demi-journée, de semaine, de soins externes..., d’un
développement de consultations externes d’évaluation et de modalités de suivi ainsi que le
lieu d’une coopération renforcée avec d’autres établissements de SSR.
♦
Pour les soins de suite :
3 niveaux de services sont définis :
Un niveau polyvalent léger (niveau 3) :
Il s’agit de prises en charge polyvalentes, essentiellement gériatriques, requérant une
technicité de soins moindre que sur le niveau 2. Ces unités ne disposent pas de plateau
technique ni de toutes les compétences caractérisant le niveau “ polyvalent lourd ”. Toutefois,
les unités de soins de suite de ces établissements doivent tendre à adapter leur médicalisation
pour des prises en charge plus lourdes, dans le cadre de coopérations avec des unités de
niveau supérieur d’autres établissements ou de services de soins aigus.
NB : Dans le domaine de l’alcoologie, les post-cures, caractérisées par une prise en charge
psycho-sociale prolongée, relèvent du niveau 3 en terme de moyens requis.
Un niveau polyvalent lourd ou à orientation spécifique (niveau 2) :
$ Il s’agit pour l’essentiel d’unités à recrutement diversifié de suites médicales ou
chirurgicales. Ces unités s’adressent à des malades le plus souvent âgés, pour des prises en
charge polyvalentes, en réponse à des pathologies multiples souvent associées, et requièrent
une équipe multidisciplinaire (médecin formé à la gériatrie, cadre de santé, kinésithérapeute,
ergothérapeute, assistante sociale), un partenariat avec la MPR, l’accès aisé au plateau
technique et aux consultations spécialisées.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
142
Ces unités sont aptes à développer des consultations externes gériatriques (évaluation,
diagnostic, suivi) et proposent une offre de service diversifiée avec notamment des
alternatives multidisciplinaires à l’hospitalisation (hospitalisation de jour, accueil de jour
psycho-gériatrique, séjour temporaire de soulagement familial).
$ Certaines unités de ce niveau peuvent faire valoir des orientations spécifiques dans la
mesure où elles disposent des ressources appropriées :
-
Psycho-gériatrie : prise en charge de démences et de troubles graves de la personnalité.
Ressources particulières : formation spécifique des équipes, présence d’un psychologue ;
accès à la psychiatrie et aux centres ressources spécialisés.
-
Cancérologie : chimiothérapies, surveillance post-chimiothérapique, post-radiothérapique,
post-opératoire, soins de support dont soins palliatifs.
Ressources particulières : formation spécifique des équipes, soins de kinésithérapie,
orthophonie, diététique, présence d’un psychologue. Implication formalisée dans le réseau
de cancérologie régional.
-
Infectiologie : patients VIH en situation de dépendance, suites d’infections sévères (sepsis
graves, endocardites, infections de prothèses…).
Ressources particulières : formation spécifique des équipes, soins de kinésithérapie et de
diététique, présence d'un psychologue.
-
Pneumologie : prise en charge de patients trachéotomisés non ventilés ou requérant une
ventilation non invasive mais nécessitant une surveillance permanente. Réadaptation
respiratoire d'insuffisants respiratoires chroniques sévères (test d'effort avec VO² max).
Ressources particulières : formation spécifique des équipes, soins de kinésithérapie et de
diététique.
-
Insuffisants rénaux : prise en charge de patients nécessitant une dialyse péritonéale.
Ressources particulières : formation soignante à la dialyse péritonéale, soins de diététique
et de psychologie. Intégration dans les réseaux de soins associant les services
d’hémodialyse et des associations de dialyse à domicile.
-
Nutrition et diabétologie: prise en charge des troubles du comportement alimentaire, de
l’obésité commune hyperphage, et problèmes de dénutrition. Programme de prévention et
de contrôle des facteurs de risques, rééducation nutritionnelle et réhabilitation physique,
nutrition entérale.
Ressources particulières : surveillance médicale multidisciplinaire pour la nutrition et
recours à la psychiatrie. Formation spécifique des équipes avec soins de diététique et
alimentation entérale, de kinésithérapie et présence de psychologue. Intégration dans les
comités de liaison alimentation nutrition et réseau de soins ville-hôpital.
-
Alcoologie : hospitalisation de post-sevrage, prise en charge de certains handicaps
secondaires neurologiques associés, avec une prise en charge globale bio-psycho-sociale
comportant un programme personnalisé de réhabilitation physique et de renarcissisation.
Ressources particulières : nécessité d’une formation spécifique des équipes, présence d’un
médecin alcoologue, d’un psychologue et d’un travailleur social ; continuum
indispensable des prises en charge en lien avec la psychiatrie et l’addictologie. Intégration
dans le réseau des intervenants en alcoologie haut-normands (RIAHN).
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
143
Un niveau spécialisé (niveau 1) :
-
Nutrition intensive: nutrition parentérale, renutrition et réhabilitation nutritionnelle après
chirurgie lourde (notamment cancérologique) ou pour insuffisance intestinale.
Ressources particulières : support pharmaceutique spécialisé et surveillance médicale de
nutrition clinique ; soins infirmiers et de kinésithérapie très techniques; diététique.
-
Pathologies respiratoires sévères : prise en charge d’insuffisants respiratoires requérant
une ventilation invasive avec ou sans complications infectieuses sévères.
Ressources particulières : nécessité d’une surveillance permanente placée sous la
responsabilité d’un pneumologue ; soins infirmiers et de kinésithérapie très techniques;
diététique.
-
Accidents vasculaires cérébraux massifs en attente d’évolution et affections neurologiques
lourdes ne relevant pas d’un séjour en MPR.
Ressources particulières : consultations spécialisées de MPR ; nursing infirmier très
lourd ; soins spécialisés de kinésithérapie ; ergothérapie ; orthophonie.
• Principe d’organisation territoriale : un maillage lié aux différents niveaux de soins
Dans une approche territorialisée de l’offre de soins de suite et de réadaptation, trois niveaux
territoriaux sont définis :
-
Le niveau territorial régional est défini par rapport à un plateau technique hautement
spécialisé et assure la couverture de l’ensemble des patients de la région (MPR et soins de
suite spécialisés).
-
Le niveau territorial de santé est défini par rapport à un plateau technique spécialisé et
assure la couverture de l’ensemble des patients de territoire (MPR et soins de suite à
compétences spécifiques) ou rend possible cette accessibilité sur un autre territoire.
-
Le niveau territorial de proximité assure la couverture des besoins en soins de suite
polyvalents et gériatriques des populations de son bassin.
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
NIVEAU
DE SERVICE
NIVEAU
TERRITORIAL
REGIONAL
NIVEAU
TERRITORIAL DE
SANTE
Niveau 1
(spécialisé)
TYPOLOGIE DES
PRISES EN CHARGE
-Cérébrolésés (unités d’éveil),
neurologie lourde, blessés
médullaires, lombalgies invalidantes,
grands brûlés,
polytraumatisés, grand appareillage
- Accidents vasculaires cérébraux,
autres pathologies neurologiques,
traumatologie, orthopédie
Niveau 2
(polyvalent lourd ou à
orientation
- Réadaptation cardio-vasculaire
spécifique)
NIVEAU
TERRITORIAL DE
PROXIMITE
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
144
SOINS DE SUITE
NIVEAU
DE SERVICE
Niveau 1
(spécialisé)
TYPOLOGIE DES PRISES
EN CHARGE
- nutrition intensive
- pathologies respiratoires
sévères
- AVC massifs et neurologie
lourde
- psycho-gériatrie
- cancérologie
Niveau 2
- infectiologie
(à orientation
- pneumologie
spécifique)
- insuffisants rénaux
- nutrition et diabétologie
- alcoologie
Niveau 2 et 3
Prises en charge polyvalentes
(polyvalents lourds et à dominante gériatrique
légers)
# Principe d’adéquation/adaptation de l’offre aux besoins
L’adéquation et l’adaptation de l’offre aux besoins repose tout d’abord sur la mise en œuvre
de la gradation des soins précédemment définie pour chacune des deux activités de soins.
En outre, il est nécessaire d’augmenter l’offre pour répondre aux besoins et contribuer à la
fluidité de la filière court moyen et long séjour :
•
En matière de soins de suite, l’enjeu est de diminuer les inadéquations et de poursuivre
l’installation des équipements déjà autorisés.
Certaines zones nécessiteront, en outre, un renforcement des équipements.
- les activités de soins de suite de niveau 1 (soins spécialisés) pourront être développées sur
les bassins de Rouen et du Havre. Celles de niveau 2 (à orientation spécifique) pourront l’être
sur les bassins de Rouen, du Havre et de Dieppe.
- les activités de soins de suite de niveau 2 et 3 (polyvalents lourds et légers), relevant de la
prise en charge de proximité pourront être développées sur le territoire de Rouen-Elbeuf
(agglomération rouennaise et pays de caux), sur le territoire du Havre (bassins de PontAudemer et de Lillebonne/Bolbec), sur le territoire d’Evreux-Vernon (bassin d’Evreux, pour
l’essentiel par réorientation progressive d’activités de soins de suite spécialisés, bassins de
Bernay et de Verneuil sur Avre) et sur le territoire de Dieppe.
En matière d’alcoologie, la mise en place d’une offre de soins de suite prenant en charge le
post sevrage et certains handicaps secondaires neurologiques associés, est préconisée au
niveau du territoire de santé.
En matière de réadaptation cardiaque, en complément des prises en charge en hospitalisation
complète sur les 3 sites autorisés des territoires de Rouen-Elbeuf, du Havre et d’EvreuxVernon, des organisations légères, de type externat, pourront être développées sur l’ensemble
de la région.
En matière d’insuffisance rénale, au moins 1 structure de soins de suite et de réadaptation par
département devra être en mesure d’accueillir des dialysés quelle que soit la méthode
(hémodialyse en centre ou dialyse péritonéale).
S’agissant des soins de suite et de réadaptation des enfants et des adolescents, une structure
identifiée et spécialisée se verra insérée au sein d’un réseau coordonné avec les différents
services de pédiatrie et médico-sociaux afin de répondre aux besoins de soins de suite et de
réadaptation spécialisés dans la prise en charge des enfants et des adolescents insuffisamment
couverts dans la région.
•
En matière de médecine physique et de réadaptation, la création d’une structure
supplémentaire de niveau 2 sur le territoire de Rouen-Elbeuf a pour objectif de parvenir à
augmenter les capacités d’accueil dans la région.
Par ailleurs, les alternatives à l’hospitalisation complète sont à développer sur l’ensemble des
territoires, pour les niveaux 2 de MPR et de soins de suite et de réadaptation.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
145
S’agissant du développement des alternatives à l’hospitalisation principalement dans le champ
des soins de suite gériatriques et psycho-gériatriques, l’objectif est de favoriser les prises en
charge au plus près des lieux de vie pour contribuer au maintien à domicile de la personne
âgée et de prévenir ainsi la désinsertion.
En outre, en plus de l’équipe soignante de ville, l’accompagnement des patients après le
séjour en soins de suite doit pouvoir, si besoin, s’appuyer sur d’autres types de structures.
Dans cette perspective, il serait souhaitable que des “ Pôles Handicap ” mobiles, voués à
l’accompagnement, l’orientation et la coordination de moyens autour de la personne en
situation de handicap, puissent se développer progressivement sur la région. Leurs équipes
techniques labellisées et médicalisées auront pour mission de coordonner et diriger les
demandes, orienter les patients le cas échéant vers d’autres centres ressources (services
sanitaires, dispositif ou site pour la vie autonome, service d’accompagnement médico-social
pour adultes handicapés,…) pour évaluation et/ou traitement.
# Principe de qualité/sécurité de l’offre
La qualité et la sécurité de l’offre de soins de suite et de réadaptation seront assurées tout au
long du SROS, d’abord et principalement, par le développement des alternatives à
l’hospitalisation et par la diversification des modes de prise en charge (hospitalisation de jour,
de demi-journée, soins externes, suivi en consultation externe consolidée, soins à domicile
coordonnés...) principalement dans le champ des soins de suite dans le domaine gériatrique et
psycho-gériatrique pour contribuer au maintien à domicile de la personne âgée (prévention de
la perte d’autonomie, aide aux aidants...).
Ces différentes modalités permettent la mise en œuvre d’investigations à visée diagnostique,
d’actes thérapeutiques, de traitements médicaux séquentiels, de traitements de réadaptation
fonctionnelle ou d’une surveillance médicale.
Dans cette diversité, les équipes de soins de suite doivent rester un des piliers de la trajectoire
du patient en tant que support médical et paramédical, de l’évaluation, et du suivi selon les
cas, en assurant impérativement la permanence et la continuité des soins.
En outre, il convient d’optimiser les trajectoires ainsi que l’adéquation des prises en charge
par la mise en œuvre des filières de soins.
En effet, les services de soins de suite et de MPR doivent s’intégrer dans une filière
impliquant en amont “ les services adresseurs ” et en aval les suites d’hospitalisation (HAD,
unités mobiles...) ainsi que les structures d’accueil médico-sociales et le secteur libéral.
Ainsi, les patients admis en SSR doivent bénéficier d’un projet personnalisé de soins
médicaux, sociaux et de vie en anticipant les solutions de “ suite ” aux soins de suite par une
évaluation multidisciplinaire précoce, coordonnée et répétée, ainsi qu’un accompagnement
pour un retour à domicile impliquant une dynamique de partenariat entre les professionnels et
institutions sanitaires, médico-sociaux et entre les tutelles de ces différents acteurs.
Les filières de soins ainsi constituées doivent apporter des réponses concrètes concertées
permettant notamment :
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
146
- la fluidité des unités de MCO et d’urgences ;
- la définition des états pathologiques et charges en soins permettant le transfert en SSR ;
- les critères de retour en MCO en cas de complication intercurrente ;
- les modalités du recours à l’urgence, incluant les transports médicalisés entre SSR et
Urgences (SAMU et transport secondaires médicalisés);
- la poursuite de bilans diagnostiques lourds ou d’actes thérapeutiques, entre le SSR et le
MCO (hôpital de jour ou de semaine, séjours complémentaires programmés en MCO);
- le partage de l’information médicale à tous les stades de cette coopération, notamment par
des moyens modernes informatiques.
# Principe d’efficience du dispositif
L’efficacité du secteur SSR suppose une fluidité des filières et des prises en charge qui, elles
même, requièrent la mise en œuvre de systèmes régulateurs optimisant la trajectoire du patient
dans son parcours vers la réinsertion.
Ces systèmes régulateurs doivent fournir une réponse réactive et pertinente pour une prise en
charge hospitalière (ou alternative) au bon endroit, pour la bonne durée, aux demandes des
services d’amont voire dès l’entrée du patient dans le système de soins, ainsi qu’anticiper une
solution d’aval adaptée. L’évaluation médico-sociale du patient est ainsi au cœur du concept
de régulation.
En outre, plusieurs dispositifs de régulation peuvent être mis en œuvre, indépendamment ou
en complémentarité, selon le statut clinique du patient ou son point d’entrée dans le système
de soins.
Il s’agit :
-
-
-
des évaluations gérontologiques dès l’entrée aux urgences qui permettront d’emblée
d’orienter au mieux le patient âgé, notamment vers les SSR, éventuellement de façon
directe,
de la mobilité des équipes, notamment de MPR, vers le service d’hospitalisation du patient
en court séjour pour des prises en charge spécialisées (cérébrolésés, AVC, pathologies
neurologiques…). Cette mobilité permet une évaluation au lit du malade, partagée,
multidisciplinaire et répétée, à la base du projet médicalisé de réadaptation et médicosocial de réinsertion,
de la mise en réseau de l’offre de soins à l’échelle du territoire de santé et de la région,
de la mise en œuvre d’une fiche standardisée de demande d’admission et de transfert,
préalable à l’appropriation de procédures communes qui devraient déboucher sur la mise
en place d’un outil électronique et communiquant au service du réseau.
Si la prise en charge en SSR se prête souvent bien à une logique privilégiant la proximité, le
nombre de structures existant aujourd’hui dans la région, notamment de structures privées, est
susceptible au cours du présent SROS , de justifier au même titre que le secteur MCO, la mise
en place de coopérations plus formalisées, voire de regroupements au regard des contraintes
de démographie médicale, paramédicale et de financement.
Enfin, le développement des activités de SRR dans la région nécessite le développement
parallèle de formations médicales et paramédicales adaptées.
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
147
Coopérations et partenariats
Les filières de soins seront organisées en intégrant en amont les services “ adresseurs ” et en
aval les suites d’hospitalisation, les structures d’accueil médico-sociales et le secteur libéral.
Le bon fonctionnement de l’ensemble des filières nécessite la mise en réseau des
établissements publics et privés de santé de court séjour avec le SSR et les EHPAD. A cet
égard, l’accès facilité à un nombre suffisant de structures de type EHPAD, MAS, unités
d’accueil pour EVP, est crucial pour la région Haute-Normandie.
Sur le territoire de Rouen-Elbeuf en particulier, le réseau sera formalisé et mettra en place une
cellule de coordination des filières de soins (coordination court séjour / SSR / solutions
d’aval).
Enfin, la participation aux réseaux spécialisés régionaux est indispensable.
IV.
Suivi et évaluation
Un comité technique régional sera chargé de l’évaluation et du suivi du volet SSR du SROS.
Le PMSI SSR devra constituer, grâce à sa généralisation, la principale source d’information
utile.
OBJECTIFS
INDICATEURS
Implantations, en MPR et en soins de suite, par niveau et par
territoire, avec justification des niveaux de service (répertoire)
Evaluation de l’activité par rapport aux niveaux de soins Conformité des patients avec le niveau identifié du service
identifiés
- Recensement des conventions de partenariat formalisées en inter
Identification des filières et des coopérations
établissements
- Recensement des comités de suivi des filières mises en place
- Recensement des réseaux court séjour /SSR formalisés sur chaque
Mise en œuvre des dispositifs de régulation et de coordination
territoire
- Mise en place d’une cellule professionnalisée de coordination des
filières sur le territoire de Rouen-Elbeuf
- % de patients dont la demande d’admission est documentée
médicalement
% de patients correspondant aux critères d’adéquation à l’admission
Amélioration de l’adéquation à l’admission en SSR
en SSR
Quantification des retards à la sortie du SSR
Amélioration de la fluidité vers l’aval du SSR
Mise en œuvre des structures d’accompagnement médico-social Créations d’équipes mobiles
en aval du SSR
% de patients admis en niveau 2 et 3 polyvalent résidant à l’extérieur
Evaluation de l’accessibilité aux soins de suite polyvalents
du territoire
Réalisation des objectifs quantifiés territoriaux (dont En MPR d’une part, et en soins de suite d’autre part :
développement des alternatives à l’hospitalisation complète)
- Mise en place des moyens : implantations avec équipements en lits
et places installés
- Volume d’activité cible : activités réalisées par territoire, en
hospitalisation complète (nombre de journées) et en alternatives
(nombre de venues).
Qualification de l’offre SSR par niveau et par territoire
Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
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