La puéricultrice de Protection Maternelle et Infantile et la dépression

Introduction
1
INTRODUCTION
Infirmière diplômée d’état depuis 2009, j’ai exercé pendant plus de deux ans auprès
d’adultes ayant des troubles envahissants du développement. Cette expérience a été très
enrichissante et m’a permis de développer certaines compétences telles que l’observation,
le travail en équipe pluridisciplinaire et l’écoute.
J’ai décidé de me spécialiser pour travailler auprès d’enfants et je suis rentrée cette année à
l’école de puériculture de Besançon. Au début de l’année, je n’avais aucune idée du thème
de mon projet professionnel même si je me sentais plus attirée par le domaine de la
psychiatrie. Mon premier stage a donc été révélateur et m’a permis de définir mon sujet.
Pour introduire mon projet professionnel, je présenterai la situation et les personnes
ressources qui ont permis mon questionnement et amené à ma question de recherche.
Puis je développerai le cadre conceptuel, qui s’articule autour du vécu de la grossesse, des
troubles psychiques du post-partum, du développement de l’enfant et du rôle de la
puéricultrice en Protection Maternelle et Infantile (PMI).
Ensuite, il y a la phase d’exploration que j’analyserai grâce à des entretiens réalisés dans
différentes structures. Pour terminer, je produirai une synthèse de cette analyse et je
conclurai.
2
PHASE D’EXPLORATION
3
I- PHASE D’EXPLORATION
A- SITUATION D’APPEL
Durant cette année de spécialisation pour devenir puéricultrice, nous sommes amenées à
élaborer un projet professionnel qui contribue à la construction de notre identité
professionnelle. Pour étayer ce mémoire, je me suis inspirée d’une situation vécue dans le
cadre d’un stage en début d’année.
En effet, au cours de mon premier stage en école de puériculture, je suis allée en PMI
(Protection Maternelle et Infantile). A cette occasion, j’ai pu lire le dossier d’une jeune
maman qui était hospitalisée avec son enfant à l’unité mère – bébé du Centre Hospitalier
Universitaire de Besançon. Le retour à son domicile était prévu. La PMI avait accompagné
cette maman durant sa grossesse car elle avait un suivi psychologique très important.
Il s’agit d’une jeune femme, Mme S., et de son mari, tous deux âgés de moins de trente
ans. Ils travaillent (tous les deux) dans la fonction publique. Elle est professeur des écoles
et lui exerce à la faculté. Depuis quelques mois, elle était en arrêt de travail en raison d’un
mal-être psychologique important : idées noires, tentatives de passage à l’acte sur ellemême (strangulation). Malgré cela, ils désiraient tous deux avoir un enfant. Au bout d’un
certain temps, Mme S. fut hospitalisée en psychiatrie. D’autre part, elle apprenait qu’elle
était enceinte. Durant toute sa grossesse, elle a bénéficié d’un suivi psychologique très
particulier. La PMI connaissant sa situation a commencé un travail avec elle. Après avoir
mis au monde un petit garçon, Mme S. a été de retour à son domicile, accompagnée de son
mari qui était très présent. Malgré cela, Mme S. a continué à aller mal, à avoir des idées
délirantes et des comportements incompréhensibles. Elle a été de nouveau hospitalisée,
mais cette fois en unité mère-bébé au CHU de Besançon. L’équipe de ce service permet de
travailler sur le lien entre la maman et son enfant.
Après plusieurs semaines d’hospitalisation et à la demande du couple, Mme S. est
retournée à son domicile avec son enfant.
Pour préparer au mieux ce retour, une synthèse avec les différents intervenants qui se sont
occupé d’eux a été faite. Il y avait l’équipe soignante du service de l’unité mère-bébé, la
puéricultrice de liaison, la psychomotricienne du CAMSP (Centre d’Action Médico-Social
Précoce), l’infirmière de PMI et moi même.
4
Grâce à un travail en réseau, une prise en charge par le biais de la PMI et les différents
travailleurs sociaux, Mme S. a pu retourner à son domicile avec son enfant. Mon stage à la
PMI s’est terminé à ce moment-là et je ne sais pas où cette famille en est par rapport à sa
reconstruction.
Mme S. était décrite comme une femme souriante et très amoureuse de son mari. Ayant
peu d’informations sur ce dossier, je m’arrêterai là dans la description.
Cependant cette situation a suscité chez moi un grand questionnement.
-
Comment cette jeune femme qui a travaillé auprès d’enfants et ne semblant pas
avoir de problèmes particuliers a-t-elle pu arriver à ce stade ?
-
Quels signes auraient pu être révélateurs de son état, au préalable ?
-
Quelles sont les prises en charge adaptées pour ces situations ?
-
Quelles conséquences peut-il y avoir sur la relation entre la mère et son enfant ?
-
Y a-t-il un risque pour le développement de l’enfant ?
-
Quel peut être le suivi d’une maman souffrant de troubles psychiatriques ?
-
Quel est le rôle de la puéricultrice et de l’unité mère-bébé dans ces cas-là ?
Suite à ces interrogations, j’ai alors contacté des personnes ressources pour étayer mon
questionnement.
B-PERSONNES RESSOURCES
J’ai tout d’abord rencontré Mme BIGOT, puéricultrice, cadre de santé, formatrice à l’école
de puériculture de Besançon qui a travaillé pendant plusieurs années en pédopsychiatrie.
Mon sujet était encore flou, je ne savais pas quelle direction allait prendre mon mémoire.
Après que je lui aie exposé ma situation, Mme BIGOT m’a fait prendre conscience qu’il
me manquait des données précises sur ce cas (le diagnostic médical de Mme S., la nature
des troubles, la relation qu’elle avait avec son fils et son mari).
Je me suis rendu compte que je ne voulais pas traiter au cours de ce mémoire d’un sujet en
lien avec les mamans souffrant de pathologie psychiatrique car j’avais peur de rencontrer
des difficultés face à la complexité de ce sujet.
De surcroit, dans mes premières lectures, j’ai lu que les complications psychiatriques sont
plus nombreuses dans le post-partum que pendant la grossesse. Enfin, la rencontre avec
5
Mme BIGOT a permis d’orienter mon choix de sujet sur les troubles psychiatriques qui
surviennent dans les premiers mois après l’accouchement et non pas ceux qui sont déjà
présents avant la grossesse.
Par la suite, plusieurs questions me sont venues :
-
Quel est l’impact de la pathologie de la mère sur le développement de l’enfant et
sur leurs relations ?
-
Quel lien peut-il se créer entre l’enfant et sa mère ?
-
Comment peut-on accompagner au mieux cette mère ?
-
Quel est le rôle de la puéricultrice de PMI lors de cette prise en charge ?
Par ailleurs, en cours, nous avons pu voir « l’étranger en moi » un film poignant qui
aborde la dépression post natale et qui met en évidence le caractère non inné de l’instinct
maternel. Ce film m’a fait prendre conscience des difficultés maternelles et de
l’importance de mieux les comprendre afin d’aider au mieux les mères et leur enfant.
Les cours de début d’année avec Mme FEBVRE-CHARLOT, Mme DODANE ainsi que
notre travail sur l’A.I.M.E.S. (Action d’Information en Matière d’Education pour la Santé)
m’ont permis de découvrir les compétences du nouveau-né. Effectivement, je ne pensais
pas qu’un nourrisson avait autant de compétences dès sa naissance. Sa capacité à adapter
son comportement en fonction de l’état de sa mère semble être un enjeu déterminant de son
développement.
J’ai rencontré au mois de juin, Mme MEUGNOT, puéricultrice de liaison avec la
pédopsychiatrie. Cette entrevue m’a permis d’orienter mon sujet sur la dépression du postpartum. En effet, Mme MEUGNOT m’a fait prendre conscience des remaniements
psychiques qui se jouent durant la grossesse, tels que la « transparence psychique » et la
« préoccupation maternelle » qui se mettent en place. L’attachement est une notion très
importante dans le développement de l’enfant et s’installe dès la naissance. Il peut être
perturbé si la mère a un comportement inadapté et par conséquent provoquer des troubles
chez son enfant.
Enfin, à la fin du mois de juin, j’ai rencontré Mme le Dr VULLIEZ, psychiatre au CHU de
Besançon. Notre entrevue m’a permis d’obtenir de nouvelles références bibliographiques
et m’a confortée dans mon choix de sujet sur la dépression du post-partum.
6
Après l’exploitation de l’ensemble de ces témoignages très riches, je souhaiterai
approfondir mes connaissances sur la dépression du post-partum mais aussi connaître le
rôle de la puéricultrice en PMI concernant cette pathologie. J’ai pu ainsi définir ma
question de recherche :
Comment la puéricultrice de PMI peut-elle participer à la prévention des
troubles du développement de l’enfant chez une maman souffrant de
dépression post-partum ?
7
CADRE CONCEPTUEL
8
II- CADRE CONCEPTUEL
A- VECU DE LA GROSSESSE
Une naissance fait revivre à chaque parent et plus particulièrement à chaque mère des
moments de sa petite enfance et les difficultés de son propre attachement. Cela peut se
faire facilement pour certaines contrairement à d’autres qui vont rencontrer des difficultés.
Chaque femme réagit différemment, en fonction de son vécu personnel, du déroulement
de sa grossesse et de l’arrivée de son bébé.
Selon P.C. RACAMIER, psychiatre bisontin, il existe « « deux psychoses physiologiques »
l’adolescence et la grossesse »1. Pour lui, ce sont deux périodes de remaniements
psychiques importantes. Durant la grossesse, la femme traverse une crise maturative, il
considère également que la maternité rend vulnérable et que c’est une étape du
développement psychoaffectif.
1- Du désir d’enfant à la grossesse
a- Le désir d’enfant
Avant l’arrivée d’un enfant, il y a eu le désir inconscient de l’enfant. Pour la femme, l’une
des bases de ce désir est d’être comme sa mère (tendre, chaleureuse…) lorsqu’elle était
petite fille, ou comme la mère qu’elle aurait aimé avoir.
D’après la théorie freudienne, la petite fille ressent une déception, lors de la découverte de
la différence des sexes. En effet, elle ne possède pas de pénis et espère que celui-ci va
pousser. Lorsqu’elle se rend compte que cela n’est pas possible, elle se détourne de sa
mère (car elle la considère responsable de l’avoir faite ainsi) pour aller vers son père
(complexe d’Oedipe). Elle espère que celui-ci, lui donne un enfant. Son père possède un
pénis et a eu des enfants avec sa mère, qui devient une rivale. Une fois que la petite fille
1
Psychanalyse de l’indicible, http://psychanalysedelindicible.com/2011/10/14/de-la-transparence-psychique-
a-la-preoccupation-maternelle/, (site consulté en août 2012)
9
réalise que cela n’est pas possible, elle intègre « la dimension de l’interdit de l’inceste »2.
Plus tard, la fille choisit un homme qui met ses projets d’enfant en action.
b- Les transformations physiques et psychiques
« Tandis que votre corps entreprend de former un fœtus, votre esprit entreprendra
d’imaginer la mère que vous allez devenir »3.
La grossesse implique un changement d’identité lié au statut social de la fille qui devient
mère mais aussi aux transformations du corps.
Une fois que le médecin a annoncé la viabilité de la grossesse, vers le troisième mois, le
processus imaginaire se met véritablement en place.
Le bébé imaginaire existe pour toutes les femmes et évolue tout au long de la grossesse. Il
sera l’enfant que la mère a toujours désiré, celui qui va tout réussir, réparer ses manques,
combler sa solitude et ses deuils…
Certaines femmes vont commencer à s’imaginer les caractéristiques de leur bébé. En
fonction du sexe de l’enfant, la mère aura imaginé son bébé avec les traits distinctifs de son
mari et de son père si c’est un garçon ou de sa mère si il s’agit d’une fille. Mais à la fin de
la grossesse, les caractères imaginés du futur enfant « seront de plus en plus liés à la mère
et de moins en moins empruntés aux autres »4.
Vers le 4ème mois de grossesse, l’échographie va révéler le corps du bébé. Même sans
échographie, on pourra sentir le fœtus lorsqu’ il donne des coups de pied. Cela suscite une
grande émotion chez la femme car sa grossesse devient palpable et concrète. La plupart
des femmes se sentiront en parfaite harmonie avec leur enfant tandis que d’autres auront un
sentiment d'envahissement et de dépossession de leur corps.
La femme a un besoin d’identification, d’idéalisation maternelle durant sa grossesse. Elle
ressent en effet la nécessité d’une image maternelle de référence mais aussi la chaleur et la
présence d’autres femmes plus particulièrement celle de sa propre mère mais également
celle des femmes de sa famille.
2
3
4
GASSIER J., « Le guide de la puéricultrice », p157
STERN D. et BRUSCHWEILER-STERN N., « la naissance d’une mère », p 39
Cours de Mme SARREY, « La grossesse », janvier 2012
10
Entre le 7ème et le 8ème mois de grossesse, le bébé imaginaire atteint son maximum dans son
élaboration, son portrait est de plus en plus élaboré.
Au cours du 8ème et 9ème mois de grossesse, la mère commence à défaire le portrait du bébé
imaginaire. En effet, elle le déconstruit pour laisser place à son bébé réel. En même temps,
les femmes commencent à se poser des questions sur l’accouchement et sur la santé de leur
enfant, ce qui peut expliquer l’arrêt de l’élaboration de leur bébé imaginaire.
Au moment de l’accouchement, il y a une peur « mythique » selon M. BIDLOWSKY, une
peur ancestrale. « Tu enfanteras dans la douleur » dit la Genèse et malgré la prouesse
médicale, ces représentations restent envahissantes chez certaines femmes. L’angoisse y
est très présente. La mère doit aussi faire un travail de deuil par rapport à son état de
grossesse (elle passe d’un état de plénitude à un vide) et également par rapport à son enfant
imaginaire qui ne correspond pas à son bébé réel. Mais cela ne dure pas longtemps, ce sont
souvent des réactions brèves qui sont vite oubliées par la suite.
Lors de la naissance, la femme devient mère physiquement mais il lui faudra parcourir
quelques étapes avant de se sentir mère sur le plan psychologique. D. STERN dit que lors
de l’accouchement la mère « est certes attirée par ce petit être profondément familier, mais
qui lui est encore étranger »5.
Au moment de la rencontre entre la maman et son bébé, le premier cri de celui-ci permet à
la mère de prendre conscience qu’elle et son bébé sont deux personnes distinctes. Le
premier regard est tout aussi important.
2- De la transparence psychique à la préoccupation
maternelle
La grossesse est un état particulier du psychisme car c’est un moment de transparence ou
des fragments du préconscient et de l’inconscient viennent facilement à la conscience.
a- « La transparence psychique »
Pendant la période de grossesse, l’état de conscience de la femme est modifié et des
fantasmes, des fragments de l’inconscient viennent à la conscience sans rencontrer la
barrière habituelle du refoulement. Cette étape est définie par M. BYDLOWSKI comme
5
STERN D. et BRUSCHWEILER-STERN N., p64- 65
11
«la transparence psychique ». Normalement, la vie intérieure est à l’abri d’une irruption du
passé grâce à l’action du refoulement. Lors de la grossesse, ce mécanisme n’assure plus sa
fonction protectrice.
Au cours de cette période, lorsque la future mère pense à son enfant, elle est habitée de
sensations et d’émotions que son état fait renaître. La maternité remet à jour les relations
que la future mère a eues avec sa propre mère. La femme enceinte peut ressentir son passé
sous la forme d’affects douloureux, de souvenirs nostalgiques.
Par conséquent, la future mère va être influencée par l’enfant qu’elle a été et cela va influer
sur la relation qu’elle aura avec son propre enfant. Bien sûr tout cela est inconscient.
Cet état surgit vers la deuxième moitié de la grossesse. La femme enceinte se trouve peu
disponible pour évoquer son futur bébé car elle est marquée par un surinvestissement de
son histoire personnelle et de ses conflits infantiles.
Il est donc important que, lors de la consultation avec la femme enceinte, les professionnels
portent aussi leur attention sur celle-ci de manière importante. Cela permet à la future mère
de dévoiler ses souvenirs chargés d’affects pour permettre la perte de leur charge
émotionnelle. En effet, si la mère garde en elle ses souvenirs douloureux, ses fantasmes,
cela risque de l’obséder et pourra avoir un impact sur l’enfant à naître. Leur partage avec
un thérapeute favorisera une plus grande disponibilité de la future mère à l’égard de son
nouveau-né.
La grossesse est une crise psychique, le plus souvent silencieuse et solitaire. C’est
également une rencontre intime avec soi même. C’est souvent oublié par les femmes une
fois la grossesse passée.
b- « La préoccupation maternelle primaire »
D. W. WINNICOTT définit «la préoccupation maternelle primaire »6 qui se développe
tout au long de la grossesse, permettant à la mère d’atteindre un degré de sensibilité pour
pouvoir comprendre son bébé et interpréter ses besoins.
Cet état atteint son maximum à la fin de la grossesse et perdure pendant les premières
semaines après la naissance. Les mères ont tendance à refouler ce souvenir.
6
WINNICOTT D.W., « La mère suffisamment bonne », p.40
12
Lors du passage progressif de « la transparence psychique » à « la préoccupation
maternelle primaire », les processus d’attention de la mère vont du dedans vers l’extérieur.
Pour certaines mères, ce passage ne correspond pas au moment de la naissance et il leur
faudra du temps.
3- Le rôle du père
"La femme devient mère par l’intermédiaire d’un processus biologique tandis que l’homme
devient père par l’intermédiaire d’un système symbolique imposé par la société"7.
Il existe peu d’études faites sur le vécu du futur père contrairement à la mère. Cependant, il
y a quelques points qui ressortent.
Il existe un « syndrome de couvade », ce serait «un ensemble de comportements prescrits
(obligations et interdits) du père, associés à la naissance d’un enfant »8. Dans certaines
cultures, le père se met au lit et se plaint au même moment où la mère va accoucher. « Il
est entouré et reçoit des cadeaux, ce qui le dédommage pour la frustration de ne pas
pouvoir enfanter. »9
Dans nos sociétés occidentales, il n’existe pas de rituel à cette étape. Pour certains pères, il
n’est donc pas possible de s’exprimer sur leur ressenti de papa en devenir. Ils peuvent par
conséquent somatiser ou avoir des comportements inhabituels. C’est une véritable crise
que traverse le futur père au même titre que la mère. Les symptômes les plus fréquents
sont : des troubles digestifs, des insomnies, une prise de poids mais aussi des affections
oculaires ou dentaires. Ces signes peuvent paraître, aux yeux du père, sans lien avec la
grossesse de la mère.
Il y a également les « actings ». Ce sont des attitudes que les futurs pères vont adopter
durant la grossesse. Il peut s’agir de comportement de fuite, même si la grossesse est
vivement désirée. Cela leur permet de s’éloigner d’une situation angoissante, de phobies,
d’impulsions à l’égard de l’enfant à naître. Ceci peut également se présenter sous la forme
d’une suractivité physique et d’une quête d’investissements extérieurs.
7
Le portail de l’éducation spécialisée, http://www.educspe.com/dossiers/actualites-sociales/le-role-du-
pere.html, (site consulté août 2012)
8
9
GASSIER J., p 160
BRAZELTON T. B. et CRAMER B., « Les premiers liens », p 58
13
Tous ces comportements sont inconscients et réactivés par des conflits infantiles qui
resurgissent chez le père comme pour la mère au moment de la grossesse.
A la naissance de l’enfant, le père a un rôle très important dans le développement de celuici. Nous allons voir les principales fonctions paternelles.
-
La fonction tiers
Le père va aider l’enfant à se séparer de sa mère pour lui permettre de développer son
identité en dehors de la dyade mère-enfant. Cette fonction permet également à celle-ci de
se rendre compte qu’elle n’est pas la seule pour son enfant et qu’elle existe en tant que
femme. Grâce à cette étape, le père transmet à son enfant l’interdit de l’inceste (de l’enfant
vis-à-vis de sa mère).
-
La fonction symbolique : l’autorité, la protection
La fonction culturelle du père est de dire et représenter la loi. Son rôle va permettre à
l’enfant d’intégrer les limites et les interdits. Le père n’a pas besoin d’être là physiquement
pour représenter cette fonction. Il peut aussi être incarné par une autre personne telle que
l’enseignant pour les enfants allant à l’école.
Le père a également un rôle de soutien auprès de la mère. Et en retour, elle a le pouvoir de
le faire exister par ses mots auprès de l’enfant. La valorisation du père par la mère, peut
faciliter la relation entre celui-ci et son enfant.
B- TROUBLES PSYCHIQUES DU POST-PARTUM
Le post-partum est une période où des difficultés maternelles peuvent parfois survenir.
Parmi ces difficultés, nous nous intéresserons à la dépression du post-partum, le baby blues
et la psychose puerpérale.
14
1- Dépression Post-partum
a- Définition
La dépression du post-partum touche entre 10 et 15% des mamans.
En 2011, le nombre de naissances a été estimé à 827 000 (source INSEE). Soit entre 82
700 et 124 000 enfants dont la mère souffre de dépression du post-partum. C’est un
véritable problème de santé publique.
Cette pathologie est très souvent ignorée. Est-ce lié au fait que dans nos représentations, la
naissance doit être un événement heureux ? D’autant plus, si le nouveau-né est en bonne
santé. Par conséquent, la nouvelle mère ne peut pas être déprimée à cet instant.
Le diagnostic d’une dépression du post-partum se base sur les critères communs à tous les
épisodes dépressifs majeurs à la différence que l’ « apparition des symptômes se manifeste
dans les quatre (DSM-IV, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) ou six
semaines (CIM-10, Classification internationale des maladies) suivant l’accouchement. »10
La plupart des publications relatives à cette pathologie considèrent que celle-ci peut
survenir au bout de quelques semaines après la naissance et peut durer tout au long de la
première année qui suit.
Cette dépression se caractérise par un « malaise psychique »11
de la mère après
l’accouchement. Les troubles peuvent apparaître avec deux pics, « l’un entre quatre et six
semaines après l’accouchement et l’autre entre le 9ème et le 15ème mois ».
12
b- Les symptômes
La dépression du post-partum peut être difficile à diagnostiquer car il n’y a pas de
symptomatologie spécifique (les symptômes étant variés). En effet, il existe des états
modérés à sévères.
Les symptômes sont les mêmes qu’une dépression majeure. Cependant, s’agissant de la
période postnatale, certains sentiments tels que la honte et la culpabilité éprouvées par la
mère seront très présents.
10
INPES, http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1310-3p.pdf, (site consulté en juin 2012)
11
BYDLOWSKI M., « La dette de vie : Itinéraire psychanalytique de la maternité », 2006, p 192
L. ROGER, M. ALECIAN, « Dépression postnatale et troubles précoces chez les bébés », réalités en
GYNECOLOGIE-Obstétrique, janvier 2012, p 2
12
15
Le syndrome dépressif majeur est défini par les critères du DSM IV par la présence d’au
moins cinq de ces symptômes durant au minimum depuis deux semaines.
1- « humeur dépressive,
2- diminution de l’intérêt et du plaisir,
3- perte d’appétit et de poids d’au moins 5% par mois,
4- insomnie ou hypersomnie (plus rare),
5- agitation ou retard au niveau psychomoteur,
6- fatigue et perte d’énergie,
7- sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soi,
8- trouble de concentration,
9- pensée de mort et de suicide. »13
Pour la dépression du post-partum, « la dépréciation est focalisée sur les capacités
maternelles, l’anxiété est davantage tournée vers le bébé et l’humeur et plus labile »14
Les mamans ressentent une « incapacité physique à s’occuper de leur bébé, des phobies
d’impulsion, une absence de plaisir dans les soins à l’enfant »15. Certaines femmes sont
épuisées et peuvent réagir de façon excessive. Elles peuvent aller jusqu’à s’enfermer dans
le sommeil. Elles commencent à avoir des gestes automatiques pour s’occuper de leur bébé
et les soins deviennent mécaniques, jusqu’à les épuiser. Elles ont de plus en plus de mal à
comprendre les pleurs du bébé et chaque demande de celui-ci les angoisse. Certaines mères
ont peur de faire du mal à leur enfant lorsqu’elles sont seules avec lui. En effet, elles
craignent de ressentir une force intérieure qui les pousserait à lui faire du mal, telle que le
noyer (lors du bain), l’étouffer, le faire tomber... Tout cela provoque une angoisse
importante chez les mères, qui peut expliquer qu’elles essayent d’éviter les contacts avec
leur enfant et préfèrent que ce soit quelqu'un d’autre qui s’en occupe. Les mères peuvent
culpabiliser à ce moment-là, de ne pas éprouver ce bonheur maternel attendu. Elles
trouvent souvent des excuses telles que la fatigue ou des soins à donner à leur enfant pour
ne pas consulter un médecin. Mais aussi, elles banalisent souvent leur situation.
Dans certains cas ce sont les pédiatres qui se rendent compte de leur état. Les symptômes
du bébé traduisent le malaise de la mère. Cette dernière peut être amenée à consulter un
13
Caducee.net, http://www.caducee.net/DossierSpecialises/psychologie/depression-majeure.asp, (site
consulté en août 2012)
14
15
L. ROGER, M. ALECIAN, p 2
Ibid
16
professionnel
car
son
enfant
présente
des
troubles
digestifs,
des
difficultés
d’endormissement ainsi que des pleurs qui ne cessent pas.
c- Facteurs favorisants
La dépression du post-partum n’a pas de cause précise, elle est plurifactorielle. Certains
facteurs peuvent jouer un rôle dans le déclenchement de la maladie tels que :
-
l’environnement social (la qualité du couple, le soutien familial),
-
l’aspect biologique (fluctuation hormonale),
-
des antécédents de dépression ou d'autres affections psychiatriques.
d- Traitements et prise en charge
Le traitement est souvent difficile car la situation de la mère est banalisée par l’entourage.
Il est important de dépister et de traiter précocement la dépression de la mère car, non
soignée, elle compromet le développement du nouveau-né et les premières relations entre
la mère et son enfant.
Il existe depuis plusieurs années en France une échelle permettant d’indiquer une possible
dépression. Il s’agit de l’Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) ou l’échelle de
dépression postnatale d’Édimbourg (annexe n°1). C’est un outil facile d’utilisation. En
effet, la mère remplie elle-même l’échelle en lien avec son ressenti durant la dernière
semaine. Elle se compose de 10 items et permet d’obtenir à la fin une notation, un résultat
au dessus du seuil représente des mères à risque. Ce procédé ne permet pas de poser de
diagnostic mais
a un rôle de prévention. Il est à noter qu’un jugement clinique est
indispensable et complémentaire.
La prise en charge est pluridisciplinaire et mobilise différentes méthodes d’intervention.
-
Traitement médicamenteux
Il y a tout d’abord les moyens thérapeutiques médicamenteux qui associent des
antidépresseurs et des anxiolytiques. Mais il est à noter qu’un traitement médicamenteux
seul n’est souvent pas assez efficace et doit être associé à une psychothérapie.
17
-
Un soutien psychothérapique centré sur la relation mère-enfant.
Il faut proposer à la mère un interlocuteur stable afin d’instaurer une relation de confiance
entre la mère et le thérapeute. Ce soutien permet un travail sur la relation qui unit la mère
et son enfant. Il peut inclure le père lorsque cela est possible.
-
Un soutien psychosocial.
Dans le cadre d’un travail en réseau, la PMI à toute sa place. En effet, la puéricultrice peut
organiser à plusieurs reprises des visites à domicile. Elle peut redonner confiance à cette
mère dans ses capacités maternelles. (Le rôle de la puéricultrice de PMI sera développé
dans un autre chapitre).
Les services sociaux permettent d’avoir recours à une technicienne d’intervention sociale
et familiale (TISF) qui assurera un soutien à la maman pour les tâches ménagères et les
soins au bébé.
Les secteurs de psychiatrie adulte et le service de pédopsychiatrie permettent également de
soutenir ce couple mère-enfant.
-
Une hospitalisation mère-bébé dans une unité spécialisée.
Les premières unités mère-bébé ont été créées après la guerre en Grande Bretagne. Elles
ont pour objectifs de ne pas séparer la mère de son enfant durant son hospitalisation. En
France, la première unité a été créée dans les années 80 à Créteil. Actuellement il y en a
moins d’une vingtaine dans toute la France dont une à Besançon. Ces unités travaillent
toutes sur « la clinique du lien » et ont pour objectif d’ «offrir un cadre sécurisant, un lien
intermédiaire, une médiation pour que mère et bébé puissent se rencontrer sans se
désorganiser et que chacun des protagonistes puisse être reconnu dans son altérité ».16 La
maman apprend à être maman et son enfant peut établir des liens avec elle. En effet, il y a
du personnel soignant adapté qui permet de prendre le relais de la maman si celle-ci a des
difficultés.
Cette hospitalisation est prescrite quand « la psychopathologie maternelle (…) risque de
faire obstacle à l’instauration des liens habituels d’attachement »17. Elle permet de faire
différents soins tel que :
16
NEZELOF S. et MATHIOLY L., « L’hospitalisation conjointe mère-bébé », p81-89
17
Ibid
18

les soins à la mère,

les soins à son enfant,

les soins dans la relation maman-bébé

les soins avec la présence du père et/ou de la famille.
2- Le post-partum blues
a- Définition
C’est un trouble qui est plus communément appelé le « baby blues » ou syndrome du
troisième jour car il apparait entre le troisième et le cinquième jour après la naissance de
l’enfant. Le baby blues est relativement fréquent, il touche entre 50 % et 80%18 des mères
qui viennent d’accoucher.
Ce syndrome est souvent banalisé par les mères, il est même presque « attendu » par
certaines, considéré comme normal.
b- Signes cliniques
-
« La fatigue (...)
-
Troubles du sommeil (…)
-
La labilité de l’humeur (...)
-
Les pleurs et crises de larmes par intermittence (...)
-
Des sentiments « gérables » de doutes, d’ambivalence et de crainte, vis-à-vis de
son bébé (...)
-
Des doutes sur ses capacités à devenir une bonne mère, à savoir répondre aux
besoins de son bébé
-
(…) »19
c- Facteurs favorisants
Les facteurs favorisants le baby blues sont liés à la naissance de l’enfant. Nous retrouvons:
18
19
Un épuisement physique lié à l’accouchement,
L. ROGER, M. ALECIAN, p 2
Maman blues, http://www.maman-blues.fr/difficulte-maternelle/signes-effondrement.html#babyblues, (site
consulté en juin 2012)
19
-
la prise de conscience de la charge de travail que représente un enfant,
-
la chute des hormones,
-
le deuil de « l’enfant imaginaire ».
d- Evolution, traitement
Le post-partum blues dure quelques jours. La résolution est généralement rapide surtout si
l’attitude de l’entourage est maternante et chaleureuse envers la jeune mère. Il n’y a pas de
traitement spécifique. Cependant un post-partum blues qui dure nécessite un suivi
spécialisé car une évolution vers une dépression peut être à craindre.
3- La psychose puerpérale
a- Définition
« Se présente comme une bouffée délirante associée à des troubles de l’humeur »20.
Elle apparait brutalement entre le 3ème et le 14ème 21 jour après l’accouchement et concerne
1 à 2 naissances pour 100022.
b- Symptômes
Il peut y avoir chez la mère des signes avant-coureurs comme des pleurs ou des troubles du
sommeil durant les premiers jours après l’accouchement.
Les principaux signes cliniques sont :
-
« Des idées délirantes
-
Des hallucinations
-
Une perception altérée de la réalité »23
Les thèmes du délire sont focalisés sur l’enfant et sa naissance. Il y a un déni de la
maternité ou bien la mère peut avoir un sentiment de non appartenance de son enfant.
Aussi, elle peut être convaincue que l’enfant n’est pas né, a été remplacé ou est mort, ce
qui provoque une angoisse majeure chez elle. Des conduites suicidaires ou d’infanticide
peuvent survenir.
20
L. ROGER, M. ALECIAN, p 2
INPES, http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1310-3p.pdf, (site consulté en juin 2012
22
Ibid
23
Ibid
21
20
c- Evolution et traitements
La durée de ce trouble peut aller de quelques jours à quelques semaines. Il peut y avoir des
rechutes lors des grossesses suivantes.
La préoccupation de l’entourage vis-à-vis de l’état de la mère et la peur d’un passage à
l’acte orientent vers une hospitalisation d’urgence. Il se peut que la mère soit séparée de
son enfant, ce qui provoque des difficultés dans la mise en place des liens d’attachement.
Elle peut également être hospitalisée en unité mère-bébé. Cette prise en charge
psychologique est souvent associée à un traitement médicamenteux.
4- Les conséquences de la dépression du post-partum
a- Conséquences sur l’entourage
La dépression du post-partum a des conséquences non seulement sur la mère mais aussi sur
son entourage. En effet, il peut y avoir une altération de la vie conjugale entrainant une
séparation du couple ou une dépression chez le père. Lorsqu’il y a d’autres enfants il peut
avoir une perturbation dans la relation avec ceux-ci. Cela est d’autant plus important qu’il
existe une banalisation des troubles de la dépression de la mère et une incompréhension de
son état, de la part de son milieu proche.
Les troubles de cette dépression entrainent une difficulté dans la mise en place du lien
mère-enfant ayant pour conséquences des altérations dans le développement de ce dernier
tant sur le plan affectif, cognitif que comportemental.
b- Conséquences sur l’enfant
Certaines études montrent que les enfants dont les mères souffrent de dépression du postpartum « ont trois fois plus de risques d’avoir des troubles du développement »24.
Sachant que l’attachement se met en place très précocement dès la naissance (ce thème
sera développé dans la partie suivante), il peut être de mauvaise qualité et provoquer un
attachement « insécure » à l’enfant. Celui-ci présentera des symptômes, tel que des
24
L. ROGER, M. ALECIAN, p 3
21
troubles du sommeil, de l’alimentation et une angoisse lors des séparations, d’autant plus
s’il n’y a pas de personne tiers.
Sur le plan affectif, l’enfant peut aller jusqu’à faire une dépression qui se caractérise par
une apathie, un repli relationnel, une diminution du développement psychomoteur. Le bébé
adapte son comportement en fonction de celui de sa mère. En effet, ce qui atteint l’un,
affecte l’autre. Le plus souvent la mère est en état de s’occuper de son enfant mais elle le
fera de façon automatique, sans émotions. Le bébé essayera d’abord d’attirer l’attention de
sa mère par le regard, le sourire, des pleurs pour montrer qu’il existe. Si malgré cette
énergie mise en avant, la mère ne répond pas à ses sollicitations, le bébé va renoncer et va
progressivement devenir amimique.
Une expérience montre l’influence de la dépression maternelle sur le développement
affectif du bébé, c’est le « Still Face ». Le Dr E. TRONICK a mis en place ce dispositif et
montre que le manque d’attention des parents envers leur enfant a des répercussions sur
leur socialisation. Dans cette expérience, la mère non déprimée doit avoir un visage figé et
indifférent aux réactions de son enfant. Au début, l’enfant essaie de la faire réagir par tous
ses moyens (rires, pleurs). Voyant que cela ne fonctionne toujours pas, il va se détourner
de sa mère et devenir lui-même un bébé sans émotions. Cet enfant peut ensuite présenter
des troubles de l’attention, il sera moins souriant et il peut y avoir moins d’échanges
vocaux et visuels.
Il peut exister des conséquences pour l’enfant au long terme tel que : « troubles de
l’humeur, de l’attention, des conduites à risques, des troubles cognitifs ainsi que dans les
apprentissages scolaires et autres »25. Des troubles anxieux, du comportement et des
risques de dépression peuvent apparaître.
Du fait de sa fréquence et des conséquences qu’elle provoque sur l’enfant, la dépression du
post-partum est un problème de Santé publique.
25
L. ROGER, M. ALECIAN, p 3
22
C- L’ENFANT
1- L’attachement
Au milieu du XXème
siècle, plusieurs psychiatres et éthologues ont travaillé sur le
développement de l’enfant et se sont intéressés plus particulièrement au lien mère-enfant.
(R. SPITZ, H. HARLOW). Le psychiatre et psychanalyste anglais J. BOWLBY (1969) se
base sur les travaux de ses confrères et définit la théorie de l’attachement.
J. BOWLBY décrit l’attachement comme : « un système primaire, spécifique, présent dès
la naissance, avec ses caractéristiques propres à l’espèce humaine »26. Pour lui,
l’attachement est un besoin primaire au même titre que la faim ou le sommeil. Le besoin
d’attachement est donc vital.
« Un bébé, ça n’existe pas »27 D. W. WINNICOTT dit que seul un bébé ne peut pas vivre
car il a besoin d’une personne adulte pour s’occuper de lui et lui prodiguer des soins.
Dès la naissance, le bébé cherche la proximité d’une personne adulte en cas de détresse ou
d’inconfort. Pour cela, il peut se mettre à pleurer, à crier, à attirer l’attention des personnes
à plusieurs reprises dans la journée pour voir celle qui a le plus répondu à ses besoins.
Cette personne deviendra la figure d’attachement principale. Il s’agit souvent de la mère
mais celle-ci peut aussi être représentée par le père ou tout autre adulte maternant.
La relation précoce s’établissant entre le nouveau-né et sa figure d’attachement constitue la
base de son développement socio-affectif futur. Elle peut permettre de comprendre certains
comportements de l’enfant une fois devenu plus grand.
La disponibilité de la mère et sa façon de répondre au besoin d’attachement de son enfant
détermine la nature de l’attachement. Il peut y avoir des facteurs personnels (dépression
maternelle, relation avec sa propre mère, relation avec le père de l’enfant...) qui influencent
l’attitude maternelle et par conséquent sa relation avec son enfant.
Lorsqu’il est en situation de stress, l’enfant recherche la figure d’attachement. Cependant,
si l’enfant se sent sécurisé, il peut s’éloigner de celle-ci et s’intéresser à son
environnement. Un enfant « bien attaché » pourra se séparer plus facilement.
26
Cours de Mme JANVIER-WOEHREL G., janvier 2012, « Le développement psycho affectif du
nourrisson : de la fusion à l’état de sujet »
27
WINNICOTT D. W., « La mère suffisamment bonne » p 20
23
L’attachement constitue « une base de sécurité propice au développement global du jeune
enfant, pour s’élancer vers l’exploration de son environnement et surmonter la peur de
l’inconnu »28.
Si les premières relations d’attachement débutent dès la naissance, elles continuent à se
construire tout au long de notre vie. Un enfant est obligé de s’attacher à une personne qui
s’occupe de lui, même si la réponse de celle-ci est inadaptée.
M. AINSWORTH, collaboratrice de J. BOWLBY, fait une expérience qu’elle appelle
«la situation étrange ». Elle observe le comportement d’un enfant âgé de un an lorsqu’on
lui induit une situation de stress par le départ de son parent et le retour de celui-ci à
plusieurs reprises. Grâce à cette observation, M. AINSWORTH définit trois types
d’attachement :
-
Attachement sécure
La mère répond aux besoins de son enfant de façon adaptée. Par conséquent, en cas de
détresse, il sait qu’il y a l’adulte maternant à proximité, lui permettant d’avoir confiance en
lui et de s’intéresser à son environnement.
-
Attachement insécure
L’attachement insécure évitant
La mère répond à la détresse de son enfant mais de manière inadaptée, en le rejetant.
Lorsque l’enfant est en situation de stress et qu’il recherche du réconfort et de la
protection, il ne se dirige pas vers sa mère car il a peur d’être repoussé, peur qu’elle ne
sache pas le rassurer. L’enfant apprend à ne pas faire confiance à sa mère pour le rassurer
et par conséquent il n’a confiance en personne et ne compte que sur lui-même.
L’attachement insécure ambivalent
La mère répond à la détresse de l'enfant mais de façon incohérente et imprévisible. Si
l’enfant est en situation de stress, il n’est pas certain qu’il fasse appel à sa mère car il aura
28
Cours de Mme FEBVRE-CHARLOT V., janvier 2012, « L’attachement, base de développement global du
jeune enfant »
24
peur qu’elle ne soit pas disponible. L’enfant aura un comportement ambivalent avec sa
mère, il sera angoissé, craindra l’inconnu et aura une sociabilité difficile.
-
Attachement désorganisé
Dans une situation de détresse pour l’enfant, la mère est dans l'impossibilité d'assurer sa
sécurité et de le consoler. L’enfant aura un attachement désorganisé car il a un besoin
d’attachement mais il a peur de sa mère qui peut être maltraitante.
Lorsque l’enfant se trouve dans une situation d’environnement angoissant avec des
carences affectives, il peut développer des problèmes relationnels, des troubles du
comportement car il s’est construit selon des modalités pathologiques.
Il est donc important pour les professionnels de santé d’être attentifs aux difficultés de la
mise en place du lien d’attachement et de privilégier le lien mère-enfant (ou père-enfant). Il
faut également encourager les mamans dans leur compétence maternelle (ou les papas) et
sur leur capacité à observer leur bébé.
Pour faciliter la mise en place du lien d’attachement, il y a certaines étapes :
-
« Apprendre à la mère à observer son bébé,
-
apprendre à respecter son rythme de développement,
-
écouter les difficultés maternelles,
-
accompagner la mère pour les gestes de soins au bébé ».
Ce lien d’attachement qui se renforce avec le temps permet à l’enfant de se construire.
2- Les compétences du nouveau-né
Les études sur le nouveau-né sont récentes. Il y a une trentaine d’années, il était comparé à
« un tube digestif qui dort ». Actuellement, le nouveau-né est considéré comme un être
« doté de compétences sensorielles et relationnelles dès la naissance et même avant la
naissance »29. Ce sont notamment les travaux de T. BRAZELTON qui sont à l’origine de
ce changement. Le bébé est une personne.
29
Cours de Mme FEBVRE-CHARLOT, V., janvier 2012, « Les compétences sensorielles du nouveau-né et
du nourrisson »
25
Le nouveau-né est doté de compétences de communication et sensorielles dès la naissance
et même pendant la période fœtale.
a- Les réflexes archaïques
A la naissance, le nouveau-né est doté de certains automatismes qui disparaissent durant
les premiers mois de vie, ce sont les réflexes archaïques. Ils témoignent du bon
développement du système nerveux ainsi que du tonus musculaire du bébé. Il y en a quatre
principaux :
-
Le réflexe de fouissement
Le nouveau-né oriente directement sa bouche vers le sein de sa mère. Les réflexes de
succion et de déglutition s’enchainent.
-
Le réflexe d’agrippement ou de « grasping »
Lorsqu’on stimule la paume de la main de l’enfant, celui-ci entraine une forte flexion
des doigts ce qui peut permettre de le soulever.
-
Le réflexe de Moro
Quand la position de la tête du bébé change brusquement par rapport à son corps, il
écarte les deux bras qui reviennent se croiser sur lui. En suivant, il se recroqueville et
se met à pleurer.
-
Le réflexe de la marche automatique
Si le corps de l’enfant est incliné en avant, il va se redresser et avancer un pied devant
l’autre.
Ces réflexes sont vérifiés à la naissance et montrés aux parents qui se rendent compte des
compétences de leur enfant.
De nombreuses études ont été faites sur les compétences du nouveau-né et on sait
maintenant que celui-ci les acquiert dès la période fœtale.
b- La sensorialité
Chaque organe sensoriel est étudié séparément mais d’après S. LEBOVICI « isoler un
26
organe sensoriel n’a pas de sens »30 car ils sont tout le temps en interactions les uns avec
les autres.
-
La vue
Dans le ventre de la mère, le fœtus ouvre et ferme ses paupières ce qui lui permet de faire
la différence entre le jour et la nuit ; car une certaine quantité de lumière arrive à pénétrer.
Un enfant né prématurément au 7ème mois va voir mais de façon trouble. La maturation se
fait les dernières semaines de grossesse permettant au nouveau-né de voir. Il « perçoit un
objet de 8 à 12cm situé à environ 25cm de ses yeux »,31 cela représente environ la distance
séparant la mère de l’enfant lorsqu’elle l’allaite.
-
L’ouïe
Le système auditif du fœtus devient fonctionnel très tôt. Il entend à travers la paroi utérine
et reconnait les voix de son environnement familier, notamment la voix de sa mère. Le
nouveau-né oriente son visage en direction d’une stimulation sonore.
-
L’odorat et le goût
Le fœtus déglutit le liquide amniotique et les arômes de celui-ci lui permettent de
reconnaître les différents odeurs et goûts. Le nouveau-né arrive au bout de quelques jours
de vie à différencier l’odeur de sa mère d’une autre personne. Pour le goût, l’enfant fait la
différence entre les saveurs principales qui existent et préfère le sucré.
-
Le toucher
La peau avec le système olfactif sont les sens qui se développent le plus tôt ; il est dit que
« plus une fonction se développe tôt, plus elle sera fondamentale »32. Lorsque le fœtus
touche la paroi de l’utérus, il prend conscience de son corps. Il présente aussi une
sensibilité à la pression et à la chaleur ce qui permet l’haptonomie.
La sensorialité du nouveau-né lui permet de rentrer aussitôt en communication avec son
environnement ainsi que la mise en place de l’attachement qui est un besoin fondamental à
son développement.
30
Cours de Mme FEBVRE-CHARLOT, V., janvier 2012, « Organisation sensorielle, perception des
émotions maternelles, mémoire embryologique, acquis prénataux »
31
Cours de Mme FEBVRE-CHARLOT, V., janvier 2012, « Les compétences sensorielles du nouveau-né et
du nourrisson »
32
Cours de Mme FEBVRE-CHARLOT, V., janvier 2012, « Organisation sensorielle, perception des
émotions maternelles, mémoire embryologique, acquis prénataux »
27
c- Les moyens de communication
Le dialogue tonique est « l’aptitude de l’adulte maternant à manier le bébé de façon
agréable et adaptée pour lui »33. Il est souvent agrémenté d’un échange entre la mère et
son enfant par le regard.
-
Le regard
Il y a d’abord le « proto-regard » correspondant au premier regard du nouveau-né envers sa
mère suite à la naissance. Il a un rôle important dans la mise en place des premiers liens.
Le nouveau-né voit et regarde sa mère de la même façon qu’elle le regarde. Ceci permet à
la mère de se sentir valorisée et la consolide dans ses capacités maternelles. Cependant si
l’enfant n’a pas de réponse à son regard cela peut être néfaste pour son développement
social.
-
Le sourire
Peu de temps après la naissance, le nouveau-né sourit mais cela ne prend tous son sens que
deux à trois semaines plus tard. Ce sourire apporte à l’entourage un bien être et joue un
rôle de réassurance quant aux capacités parentales mais aussi un rôle dans les interactions
en lien avec l’attachement.
-
Les cris et les pleurs
« C’est le premier cri du bébé qui a fait prendre conscience à cette mère qu’elle et son
bébé étaient désormais deux personnes distinctes »34.
Les pleurs sont pour le bébé sa façon de communiquer et d’exprimer ses émotions : la
faim, la douleur, l’inconfort. Ils sont les signes de ses besoins. En conséquence, ils
représentent pour les personnes présentes un signal de détresse. Les pleurs sont souvent un
motif de consultation après la naissance. M. AINSWORTH a remarqué que si la mère
répond rapidement aux cris de son enfant durant ses quatre premiers mois de vie, la durée
et la fréquence de ses pleurs seront moindres par la suite. Il est donc important pour les
professionnels de santé d’accompagner les parents dans l’observation de leur enfant pour
comprendre leur demande et de les sensibiliser aux pleurs. Quand l’adulte répond aux
pleurs de l’enfant cela renforce leurs liens d’attachement et lorsqu’il y répond de façon
appropriée D. STERN l’appelle « l’accordage affectif ».
33
Cours de Mme FEBVRE-CHARLOT, V., janvier 2012, « Les compétences de communication du
nouveau-né et du nourrisson »
34
STERN D. et BRUSCHWEILER-STERN N., p 66
28
3- Le développement de l’enfant de 0 à 1 an
La construction de l’enfant se fait selon un processus complexe en lien avec sa maturation
cérébrale et son environnement. Le développement de l’enfant n’est pas linéaire mais il est
fait d’amélioration, de régression, de stabilisation et aussi de perturbation ou de
compensation dans d’autres domaines.
a- Le développement posturo-moteur
Ce développement permet au bébé de passer de la position couchée à la position verticale
et se compose d’étapes à considérer comme des repères. Vers 3-4 mois, l’enfant maintient
sa tête droite. Vers 6-7 mois, il réussit à se retourner en position ventrale, lui permettant
d’acquérir ses premiers déplacements par la propulsion et la reptation. Vers 8-9 mois, il se
tient assis sans aide. Son tonus musculaire se fortifie et lui permet de se déplacer à quatre
pattes vers 9-10 mois. Il acquiert la station debout puis la marche entre 10 et 18 mois.
La saisie des objets commence à partir du 4ème mois. La préhension s’acquiert
progressivement et devient plus précise entre le 8ème et le 12ème mois. Cela est en
corrélation avec la maturation du système nerveux. L’ensemble de ces étapes progressives
permettent à l’enfant de saisir les objets qui l’entourent ainsi que l’exploration de son
environnement. Cette préhension et cette exploration ont un rôle essentiel dans le
développement affectif.
b- Le développement affectif et social
Comme nous l’avons vu précédemment, dès sa naissance, le bébé communique. Il entre en
interaction avec son entourage, en fonction de sa maturation cérébrale, son caractère et ses
niveaux de vigilance (il existe six états de vigilance qui vont de l’état de sommeil profond
à une veille active). Le développement affectif et social du bébé établit la base de sécurité
de celui-ci et peut influencer le développement global futur de l’enfant. Le comportement
des parents et l’environnement dans lequel évolue l’enfant influent sur le développement
social et psychologique de celui-ci.
29
Dans les années 1945, R. SPITZ a montré à travers des études faites auprès d’enfants en
institution, que le manque d’échange émotionnel entre ceux-ci et les adultes provoquaient
des conséquences importantes sur le développement affectif et social de l’enfant.
Comme nous l’avons montré précédemment, l’attachement contribue grandement à un
développement psycho affectif favorable. Jusqu’à l’âge de 6-7 mois, le bébé peut être
rassuré par un adulte même s’ils ne se connaissent pas. Puis l’enfant sera davantage, calmé
par une personne familière et il commencera à avoir la peur de l’étranger. L’angoisse du
8ème mois est due au fait que l’enfant croit perdre un objet. Lorsqu’il ne voit plus sa mère il
pense qu’elle n’existe plus pour lui.
L’acquisition du langage se fait progressivement. Au départ l’enfant fait des gazouillis,
puis vers 3-4 mois le babillage apparait. A la fin de sa première année, il commencera à
dire ses premiers mots. Il est important de favoriser les interactions verbales avec lui car
l’enfant pourra plus facilement imiter.
c- Le développement intellectuel
Au cours des deux premiers mois, le bébé s’intéresse en particulier à sa mère. Puis
progressivement, il va tourner sa curiosité vers les objets de l’environnement extérieur.
Vers 3-4 mois, l’enfant sait qu’un objet continue d’exister lorsqu’il sort de son champ de
vision. C’est J. PIAGET qui définit la notion de permanence de l’objet par l’enfant. A la
fin de sa première année, l’enfant a une « conduite intentionnelle », c'est-à-dire qu’il met
en place toutes ses compétence motrices acquises pour découvrir les effets de celles-ci sur
l’objet.
Afin d’acquérir un développement harmonieux, quelque soit son environnement, l’enfant a
besoin d’une qualité et d’une continuité d’attention.
30
D-ROLE DE LA PUERICULTRICE DE PMI
1- Définition
L’infirmière puéricultrice est une infirmière spécialisée dans les soins à l’enfant. Elle a
aussi « développé des compétences d’expertise clinique et dont les missions sont de :
-
Promouvoir la santé de l’enfant de la naissance à l’adolescence,
-
De le protéger et de contribuer à son développement optimal en favorisant son
éveil, son autonomie et sa socialisation, en tenant compte de son environnement
familial et social. »35
L’infirmière puéricultrice développe des compétences spécifiques dont voici les
principales en lien avec le sujet :
-
« Evaluer l’état de santé et le développement des enfants (…)
-
concevoir et conduire un projet de soins et d’éducation adapté à l’enfant,
-
accompagner et soutenir les familles dans le processus de parentalité,
-
organiser et coordonner les soins et les activités de développement et d’éveil pour
des enfants. »36
2- Missions de la puéricultrice en PMI
La PMI dépend du Conseil Général. Ses missions varient d’un département à un autre. Le
travail d’une infirmière puéricultrice de ce secteur « consiste à promouvoir, restaurer,
maintenir la santé de l’enfant dans son milieu naturel sans se substituer aux parents. (…)
Rendre les familles plus attentives aux besoins de leurs enfants et de leur faire connaître
les moyens d’y répondre. (…) Assurer des dépistages précoces. (…) Répondre à des
problèmes médicaux identifiés par un suivi et un accompagnement social.»37
Dans le Doubs, les infirmières puéricultrices de PMI, reçoivent les déclarations de
grossesse et envoient à la future mère une « mise à disposition ». Ce document envoyé aux
parents affiche les cordonnées de la PMI du secteur et les invite à contacter les
professionnels pour tous renseignements concernant le développement de la grossesse,
35
Projet de formation, « Vers la profession de puéricultrice », Ecole de puériculture de Besançon, 2012, p5
36
37
Ibid, p7
Cours de Mme HRIACH Z. et Mme FERREUX S., juin 2012, « La puéricultrice de PMI »
31
préparer la venue du bébé, le choix du lieu d’accouchement, les moyens de garde de
l’enfant à naître… Lorsque des femmes rencontrent des difficultés durant leur grossesse ou
ont un vécu antérieur compliqué, elles sont orientées vers la psychologue de l’unité
périnatale. La PMI travaille en étroite collaboration avec les maternités car il arrive
souvent que la future mère n’ait pas été rencontrée durant sa grossesse et peut ainsi l’être à
la naissance. Il s’agit d’un travail en réseau permettant d’intervenir de façon précoce au
domicile des mères. Dans le cadre de ses missions, elle effectue des consultations.
L’infirmière puéricultrice a des compétences d’observation et elle est vigilante dans la
mise en place du lien d’attachement, des interactions verbales et du soutien à la parentalité.
Les consultations sont un lieu d’écoute et d’échange entre les professionnels et les parents.
Les infirmières puéricultrices y mettent en place des actions collectives, à but préventif,
permettant un espace de rencontres et d’échanges entre les différents parents et leurs
enfants ainsi que des professionnels.
La PMI travaille avec de multiples partenaires tel que : le CAMSP (le Centre d’Action
Médico-Social Précoce), les maternités, les crèches…
32
ENQUETE
33
III-
ENQUETE
Outils d’enquête
J’ai choisi d’enquêter auprès des professionnels de PMI et de mamans ayant souffert de
dépression du post-partum. Pour cela, j’ai réalisé des entretiens semi-dirigés et j’ai choisi
d’enregistrer ces entrevues afin de pouvoir les retranscrire plus facilement. Ma grille
d’entretien a été modifiée à plusieurs reprises et ajustée en fonction des personnes
interrogées (annexe n°2).
Objectifs des entretiens
Pour établir ma grille d’entretien j’ai déterminé les objectifs suivants :
-
Comprendre comment s’effectue la prise en charge de ces mamans souffrant de
dépression du post-partum et de leur enfant.
-
Déterminer les difficultés rencontrées par ces mamans.
-
Repérer les outils dont disposent les professionnels pour identifier les difficultés du
lien d’attachement maman-enfant.
-
Découvrir les différents intervenants travaillant avec les mamans et déterminer
leurs aides.
Personnes interrogées
J’ai effectué six entretiens auprès de professionnelles de santé se trouvant dans des
structures différentes. J’ai volontairement choisi plusieurs établissements pour obtenir une
diversité de réponses à mon questionnaire. J’ai rencontré trois puéricultrices dont deux
travaillent en PMI et la troisième fait le lien entre le service de pédopsychiatrie et les
services de pédiatrie du CHU de Besançon. Puis j’ai pu interroger deux psychologues et
une sage femme. Une des psychologues travaille en PMI et la deuxième travaille avec la
sage femme à l’unité père-mère-bébé (UPMB) de Besançon.
Mes premières questions me paraissent fondamentales pour commencer l’entretien.
-
Quelle est votre fonction ?
Depuis quand êtes vous diplômée?
Depuis quand travaillez vous dans cette structure?
34
Cela me permet de savoir depuis combien de temps le personnel est diplômé et de savoir si
elles ont de l’expérience, mais aussi si le fait de travailler dans ces structures est un choix.
Je vais présenter dans le tableau suivant les personnes interrogées.
Lieux d’exercice
Diplômée depuis
Ancienneté dans la
structure
Professionnels
IPDE 1
PMI
19 ans
16 ans
IPDE2
PMI
13 ans
12 ans
IPDE3
Puéricultrice de
liaison
22 ans
6 ans
PSY 1
PMI
32 ans
22 ans
PSY2
UPMB
28 ans
5 ans
SAGE FEMME
UPMB
20 ans
5 ans
Limites de l’enquête
Au cours de mes entretiens, je me suis rendue compte que mon premier choix n’était pas
judicieux par rapport au lieu des enquêtes. Les puéricultrices de PMI rencontrent peu de
mamans souffrant de dépression du post-partum. Effectivement, soit les mamans ont déjà
un suivi psychologique, soit elles ne sont pas diagnostiquées en tant que maman souffrant
de dépression du post-partum ou soit elles ne viennent pas consulter. Mais je peux me
poser la question si le personnel de PMI est suffisamment formé pour ce type de prise en
charge ? Par conséquent, j’ai étendu mes entretiens à des psychologues et je suis allée à
l’unité père-mère-bébé de Besançon.
Je n’ai pas pu interroger de mamans car il m’a été difficile, sur une période donnée, de
disposer de leurs témoignages. De plus, je ne voulais pas risquer de faire émerger certains
souvenirs douloureux à ces mamans.
35
ANALYSE
36
IV-
ANALYSE
Je vais maintenant analyser les réponses aux entretiens et les mettre en lien avec le cadre
conceptuel définit en première partie.
L’étude des réponses des professionnels m’a permis de dégager différents thèmes
communs :
A- EVALUER LA DEPRESSION DU POST-PARTUM
Dans cette partie, je vais analyser les réponses des professionnels par rapport à leurs
connaissances sur les signes en lien avec la dépression du post-partum. Nous verrons
d’abord les signes que les soignantes constatent chez les mamans puis ceux qu’elles
peuvent observer chez les bébés.
1- Chez la maman
Deux professionnelles me disent « Il n’y a pas de signes précurseurs ! Les signes arrivent
une fois que la dépression est installée ». Ceci souligne l’importance d’une prise en charge
en amont, cette partie sera développée plus loin dans l’analyse.
Les principaux signes reconnus par les professionnels sont les pleurs, une tristesse, de
l’anxiété chez la maman et des troubles du sommeil « hypersomnies », « grande
fatigabilité ». L’IPDE 1 dit que cela peut être aussi « une maman qui n’a plus de désir, qui
est dans l’incapacité de s’occuper de son enfant et qui a des gestes mécaniques lors des
soins de celui-ci». L’IPDE 2 précise que « Elle sera à côté de son bébé et pas avec. »
L’IPDE 3 complète « il y a une grande distance entre le bébé et elle, et elle est dans
l’incapacité de résoudre cette distance ». Ce sont des mamans qui ne rentrent pas en
communication avec leur enfant. Cette professionnelle parle aussi de peurs que peuvent
avoir certaines mamans. « Ce sont des peurs que toutes les mamans ont, peur de faire mal,
peur de mettre leur bébé dans de l’eau froide ou de les échapper durant le bain. Toutes ces
peurs, les mamans les ont mais elles ne se mettent pas en place ». Nous retrouvons les
principaux symptômes décris dans le cadre conceptuel.
37
L’IPDE 2 précise qu’« il faut se donner du temps pour évaluer. Cela ne vient pas de suite
à l’esprit (la dépression du post-partum) car il y a souvent des choses associées ». Ceci
souligne l’importance de connaître les signes de dépression du post-partum car pour
certaines situations, la prise en charge doit se faire très rapidement.
La PSY 1 dit « Ce sont des mamans qui ont des propos négatifs sur leur enfant. Elles
n’arrivent pas à avoir une bonne relation avec lui et ont l’impression qu’il l’agresse ». Par
exemple, certaines mères peuvent dire « durant la grossesse, le bébé leur donne des coups
de pied et leur fait mal. Il essaye de l’empêcher de dormir correctement ». La PSY 2 ajoute
« C’est un bébé qui leur paraît exténuant, tyrannique, excessif ». La SF complète en disant
« Elles ont un sentiment de persécution envers leur bébé ».
Ces précisions nous permettent de nous poser des questions. Pourquoi ces mamans
pensent-elles que c’est une agression ? De quel enfant parlent t-elles ? D’elles, bébé ?
Nous pouvons supposer que ce sont des mamans qui n’ont pas créé un attachement sécure
durant leur petite enfance. La naissance de son bébé vient réactiver certains souvenirs
enfouis.
L’IPDE 3 parle de « disponibilité psychique ». Les mamans ont tellement de choses en tête
qu’au final elles sont peu disponibles pour leur enfant et par conséquent « elles ont du mal
à le regarder, à supporter les pleurs et à le découvrir pour comprendre pourquoi il
pleure ». Pour la PSY 2, ces mères ne se posent pas de questions car « elles n’arrivent pas
à l’investir comme ‘l’autre’ ». Ces mamans ne se font pas au statut de « autre » car « elles
sont narcissiques, elles n’arrivent à s’occuper que d’elle ». Cette psychologue fait
référence à D. W. WINNICOTT et à la « préoccupation maternelle primaire ». Nous
pouvons faire le lien avec le cadre conceptuel où D. W. WINNICOTT qualifie cet état de
«folie maternelle », car la maman est mentalement et tout le temps avec son bébé. La
psychologue précise « cette mère n’arrive pas à s’investir narcissiquement dans ce bébé ».
Puis elle fait référence au baby blues, « là, les mères se rendent compte qu’il y a un autre,
le bébé. Il est sorti de son ventre et pour le coup, ils sont séparés ». La PSY 1 dit « il faut
faire la différence avec le baby blues, voir si les signes s’installent ou pas ». L’IPDE 3
précise que la dépression du post-partum est un « baby blues plus sévère ». Nous pouvons
remarquer que certains professionnels savent faire la différence entre le baby blues et la
dépression du post-partum. Par conséquent, la prise en charge pourra être différente.
38
2- Chez le bébé
Les principaux signes repérés chez le bébé sont tout d’abord les troubles du sommeil. Un
enfant qui dort beaucoup attire l’attention des soignants. L’IPDE 2 dit être interpellée par
« un enfant qualifié de sage par ses parents : ils ne l’entendent pas ». Si un enfant est
décrit comme étant « trop sage » cela peut être révélateur et les soignants vont être plus
vigilants. Ils vont essayer de savoir pourquoi il dort beaucoup ; est-ce un besoin de cet
enfant ou un moyen de se protéger ?
Les troubles digestifs sont le deuxième signe le plus cité par les professionnelles. Pour
l’IPDE 3 « les signes de reflux sont liés au fait qu’il n’est pas contenu correctement, il
peut avoir également des coliques sévères ». Elle rajoute aussi, « cela peut être des bébés
qui se remplissent, ils mangent beaucoup car ils sont avides de lien ». Au cours des
consultations, la puéricultrice de PMI pose toujours des questions en lien avec les besoins
de l’enfant et plus particulièrement sur le sommeil et l’alimentation. Lorsqu’elle se rend
compte qu’il existe des perturbations à ce niveau, la professionnelle propose à la maman
des solutions pour lui permettre de remédier à ces problèmes. Elle peut également
reprendre avec la maman, si elle sent qu’elle en a besoin, des explications pour comprendre
le rythme de l’enfant. La sage femme précise qu’elle aussi, lors de ces consultations « ((je)
les écoute et (je) les rassure sur les questions du quotidien ». Lors de troubles de
l’alimentation ou d’une perte d’appétit, la puéricultrice peut « prendre le temps d’observer
une tétée ». Cela lui permet également d’observer le lien qu’il y a entre la maman et son
enfant, grâce entre autres aux regards.
Certaines professionnelles soulignent que souvent « l’enfant est très peu dans l’échange,
dans les regards avec sa mère ». Il peut même être difficile pour ces professionnelles
d’arriver à accrocher le regard de cet enfant, « il a le regard fuyant, même tout petit »
précise l’IPDE 2.
L’enfant peut également se manifester par des pleurs incessants qui ne sont pas liés à ses
besoins primaires (manger, dormir), « un bébé qui pleure sans qu’on comprenne pourquoi,
alors qu’on a essayé plusieurs choses ». Quatre professionnelles remarquent que souvent
l’enfant peut adapter ses pleurs en fonction de l’état de sa mère. Pour l’IPDE 3 dit « soit les
bébés pleurent beaucoup, ils sont très excités et ‘veulent bouger leur mère’ pour attirer
l’attention de celle-ci. Soit ce sont des bébés qui se laissent complètement oublier. Ils
préfèrent dormir car ils sentent leur mère tellement mal qu’ils se mettent en retrait
d’emblée ». En effet, comme nous l’avons vu dans le cadre conceptuel : dès la naissance le
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nouveau-né possède des compétences, notamment de communication. Il est à rappeler que
les pleurs sont un moyen de communication pour les bébés. L’IPDE 3 fait également
remarquer que les bébés peuvent être « aux aguets, à l’affût du moindre bruit. Ce ne sont
pas des bébés reposés ni détendus, ils sont sous pression ».
Deux professionnelles rajoutent que « la présence d’un tiers qui s’en occupe, permet au
bébé de compenser les troubles liés à la mère ». Je me pose donc la question suivante : par
qui ces mamans qui souffrent de dépression du post-partum peuvent-elles être soutenues ?
B- LE SOUTIEN AUX MAMANS
1- Arrière plan familial
Pour quatre professionnelles parmi les six interrogées, les mamans sont « souvent seules ».
La présence de la famille n’est mentionnée que par deux personnes. Le fait que les mamans
soient seules est perçu comme un facteur de risque. L’IPDE 1 précise que ces mamans sont
épaulées par « la famille proche si elle en a ». Il est à noter que la famille habite souvent
loin, ce qui est du à la société. Effectivement, beaucoup de couples sont amenés à trouver
du travail à distance de leur entourage. De plus, souvent ses parents peuvent encore être
dans la vie active. Autrefois, les grands-parents ou la famille proche jouaient un rôle très
important auprès de la maman. Elle était épaulée pour les actes de la vie quotidienne et
dans les soins à l’enfant ce qui permettait à la jeune mère de se reposer plus facilement.
Il aurait été intéressant d’obtenir l’avis des mamans pour avoir leur perception et leur
ressenti.
2- Approche professionnelle
Les deux psychologues ajoutent que ces mamans peuvent être aidées par « la sage-femme
lors de leur visite après l’accouchement mais aussi par la PMI ou le médecin traitant ». La
PSY 2 précise qu’à Besançon il y a des lieux de paroles, d’écoute et de consultation tels
que : « la Maison Verte, le centre de guidance infanto-juvénile et bien sûr l’unité pèremère-bébé ».
A l’heure actuelle la durée du séjour en maternité varie entre 3 et 5 jours d’hospitalisation,
en fonction du mode d’accouchement (voie basse ou césarienne). Cette durée tend à se
réduire de plus en plus et par conséquent certaines mamans rentrent à leur domicile sans
40
soutien. Il est à noter que la mère peut se retrouver seule malgré un congé paternité de 11
jours.
Il n’y a parfois pas beaucoup d’accompagnement autour de la maman et nous savons que
l’isolement est un facteur de risque pour la dépression du post-partum. Par conséquent, il
est important d’encourager les suivis en PMI et la mise en place de structures accueillant
des groupes de paroles.
C- LA PRISE EN CHARGE
Dans cette partie nous nous intéresserons à la prise en charge qui est faite d’une part auprès
des mamans et d’autre part auprès des bébés.
1- Pour la maman
J’ai demandé aux professionnelles de définir leur rôle auprès des mamans souffrant de
dépression du post-partum. « Mon rôle est de les accompagner, les guider et observer le
lien » explique l’IPDE 3. A contrario, l’IPDE 2 dit qu’elle n’est « pas à l’aise dans les
accompagnements de mamans souffrantes » mais elle va « sensibiliser la maman aux
besoins de l’enfant, à ses réactions et lui donner des pistes ».
Les deux psychologues et la sage-femme se rejoignent dans leur réponse. Elles voient les
mamans et prennent le temps de parler avec elles, de les écouter et de ne pas être dans le
jugement. Une des professionnelles précise qu’elle essaye de « voir avec elle ce qui
l’empêche de faire cette rencontre avec son enfant ». Ces attitudes permettent à la mère
d’être rassurée.
La sage-femme dit que les mamans qu’elle rencontre ont déjà fait un travail de parole
avant de s’adresser à elle.
L’IPDE 3 livre qu’elle « travaille sur les angoisses des mères qui surgissent au cours de la
grossesse, du coup elles sont plus disponibles pour leur bébé ». C’est un travail qui est
long et qui demande du temps à la professionnelle. Mais les mamans savent qu’elles
peuvent compter sur elle car avec le temps une certaine confiance s’instaure.
41
Il est difficile pour les professionnelles de donner un délai de prise en charge. Cependant,
elles s’accordent pour dire que ce délai peut être assez rapide s’il y a une urgence.
C’est souvent la sage-femme qui durant ses consultations rencontre ces mamans avec des
difficultés. Par la suite, elle les oriente vers l’IPDE 3 qui prend le relais. Celle-ci précise
qu’elle « fait contact avec ces mamans lors de la consultation avant la naissance et elle les
accompagne pour les soins à la maternité. Je suis un appui sur lequel elles peuvent
compter ». La PSY 1 montre l’importance d’une prise en charge en amont et le rôle des
sages-femmes « lors de l’entretien du 4ème mois, les sages-femmes peuvent voir s’il y a un
souci ou pas ». Il est à rappeler que certaines professionnelles ont dit « Il n’y a pas de
signes précurseurs ! Les signes arrivent une fois que la dépression est installée ». Toutes
ces données montrent l’importance d’un travail, d’une prise en charge au début de la
grossesse et surtout d’un travail en réseau. Ensuite, il faut évoquer les inquiétudes avec les
différents professionnels concernés.
Nous avons vu dans le cadre conceptuel qu’il existe l’échelle de dépression post-partum
d’Édimbourg. Cette échelle peut être utilisée lors des visites prénatales pour identifier les
mamans susceptibles de développer une dépression. J’ai donc posé la question auprès des
différentes professionnelles sur la mise en place de cette échelle. Les six professionnelles
sont unanimes, elles ne connaissent pas l’existence de celle-ci. Plus de la moitié pense que
« c’est dommage » car c’est assez simple et cela devrait être utilisable facilement par les
professionnelles. Cependant celles travaillant à l’unité père-mère-bébé sont « contre les
échelles ». La PSY 2 précise « on ne peut pas catégoriser et il suffit d’écouter la personne
pour déceler un problème, nous n’avons pas besoin d’échelle ». C’est intéressant
d’observer que cette échelle reste inconnue aux personnels de santé alors qu’elle existe
depuis de nombreuses années. De plus, certaines professionnelles sont contre ce genre
d’outils alors qu’elles sont toutes persuadées qu’il y aurait un travail à faire en amont de la
naissance. Il parait nécessaire de ne pas s’en tenir qu’aux résultats d’une échelle : les
observations et l’écoute sont particulièrement importantes, nous l’avons vu à travers tous
ces recueils d’observation. Pourquoi se passer d’un outil qui ne peut se suffire à lui-même
mais qui peut peut-être alerter ?
L’IPDE 2 parle des actions collectives qui sont mises en place dans la PMI où elle
travaille. Il s’agit essentiellement d’ateliers massages pour les bébés qui permettent de
favoriser la mise en place de l’attachement grâce au toucher, au regard… Elle précise
42
cependant que « les mamans souffrant de baby blues ou autres ne viennent pas ». Il serait
donc intéressant de faire un travail de groupe pour évaluer les besoins des mamans
souffrant de dépression du post-partum. Ceci permettrait de proposer des actions adaptées
à ces mamans.
La PSY 1 insiste sur son rôle d’assistance « il est important de soutenir l’entourage qui
souvent ne comprend pas ce qui se passe ». Pour cela, elle peut être amenée à proposer
l’intervention de travailleurs sociaux, de TISF, de personnes qui sont formées et qui vont
pouvoir épauler la maman. L’IPDE 1 dit « je l’oriente vers des services compétents ».
Certaines questions peuvent survenir. Les professionnels sont-ils formés à cette
pathologie ? Ont-ils les apports nécessaires leur permettant une prise en charge adaptée ?
2- Pour le bébé
L’IPDE 1 dit « il est toujours plus facile de passer par l’enfant comme ça la maman se sent
moins visée ». Elle trouve que c’est plus facile de proposer une prise en charge à l’enfant
car pour elle, il s’agit de « le socialiser et l’aider pour son éveil ». Cependant, elle précise
qu’il faut du temps et il peut être fait appel à des éducateurs ou à la protection de l’enfance
si la famille ne coopère pas. Au contraire, la PSY 1 trouve que « ce n’est pas facile, il faut
que les parents aient conscience que leur enfant peut nécessiter une prise en charge ». Elle
complète en disant « il faut qu’on soit déjà bien convaincu pour pouvoir faire passer le
message aux parents ». L’IPDE 3 dit « on sait qu’en s’occupant des mamans cela nous
permet de suivre les bébés ». La SF rajoute « la prise en charge du bébé va avec celle de la
maman. On leur apprend les compétences de leur nouveau né ». L’IPDE 2 conclut par
l’importance de faire des propositions qui amènent « les parents à accepter une séparation
d’avec leur enfant, par exemple la crèche ».
Il est difficile pour les professionnels de proposer certaines prises en charge pour les bébés.
Est-ce lié à un manque de formations ? De ressources ?
Nous allons voir dans cette dernière partie ce que peuvent éprouver les professionnelles de
santé face à ce sujet.
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D- LES RESSENTIS DES PROFESSIONNELLES
1- Les difficultés
Certaines professionnelles ne se sentent « pas à l’aise dans les accompagnements de
mamans souffrantes ». D’autres sont inquiètes et se sentent « très impuissantes surtout
pour des familles carencées ». Par conséquent, elles peuvent avoir des regrets de prise en
charge « on en a forcement tout le temps, le but c’est de le voir plus tôt et proposer
différemment ». Une des professionnelles dit « avoir déjà eu des hésitations « est ce que je
rappelle cette maman ? » Des fois certaines mères peuvent même nous dire « qu’est-ce que
je suis contente que vous m’ayez rappelée » ». La plupart disent qu’elles auraient pu
prendre en charge différemment, une précise « il faut qu’il y ait un sens à ce que je fais ».
Tout le personnel que j’ai interrogé dit avoir déjà rencontrés des difficultés lors des prises
en charge. Nous pouvons nous poser la question : qu’est-ce qui peut manquer aux
professionnelles pour parvenir à de meilleures prises en charge ? Voyons tout d’abord sur
quoi elles s’appuient.
En PMI, il y a une équipe pluridisciplinaire permettant aux professionnels de ne « jamais
être seul ». Cela permet de faire part à ses collègues de ses difficultés et de passer la main
mais aussi d’ « échanger sur nos pratiques avec les professionnels et apprendre à faire
confiance ». L’expérience des professionnels y est pour beaucoup, tant sur le plan
relationnel avec les familles qu’au niveau des ressources théoriques. La majorité des
professionnelles ont déjà fait des formations « attachement mère-enfant ». Une des
professionnelles interrogées me dit « après il faut poursuivre les formations. Cela nous
aide à voir ce qui existe, nous maintient à jour et permet de voir que nous ne sommes pas
seules à ne pas savoir ! ».
Cependant une autre professionnelle précise que « ce n’est pas un manque de formation
mais c’est la peur de la pathologie. Le fait de ne pas en rencontrer tant que ça, n’est pas
évident de prendre en charge et c’est vraiment quelque chose qui fait peur, et qu’on ne va
pas réussir à banaliser, prendre du recul. ». Nous pouvons nous poser de nouvelles
questions. Qu’est-ce que la dépression du post-partum renvoie aux professionnelles ?
Pourquoi certaines sont-elles dans cette distance ? Ne veulent-elles pas voir leurs propres
représentations ?
44
La PSY 1 dit « c’est très méconnu et cela vient en contradiction avec l’image
d’épanouissement de la mère ». La SF rajoute en disant « il y a une idéalisation de la
naissance ». L’IPDE 3 parle du séjour à la maternité et du rôle de certaines
professionnelles de santé. Pour elle « il faut arrêter de banaliser tout ce qu’on voit ! ». En
effet, certaines mamans peuvent pleurer, ou se sentent très fragiles mais ces
comportements peuvent ne pas être pris assez en compte. De nos jours, il est entré dans les
mœurs que ces attitudes sont un comportement normal lié à la naissance, mais cela peut
également être révélateur d’un état de mal être pour la jeune maman. Elle rajoute
« l’entourage voit et se met des œillères. Il ne voit pas la gravité des troubles ». Elle finit
par dire « la maternité n’est pas tout beau tout rose. L’instinct n’est pas inné. C’est une
épreuve ».
2- Les points à améliorer
Les professionnelles font elles-mêmes des propositions pour essayer d’améliorer cette
situation. Pour l’IPDE 1, il faut « aller plus vite au domicile des mamans, faire des visites
en systématique ». En effet, comme nous avons vu dans le cadre conceptuel, les visites à
domicile sont à la demande des parents et ne sont pas imposées. Par conséquent, si la
maman ne fait pas la requête car elle pense que son état va s’améliorer, elle ne peut pas
bénéficier d’aide de la PMI. Cette même professionnelle propose d’ « augmenter les lieux
de prise en charge ». C’est l’idée que rejoint la PSY 1 car dit-elle « il n’y a pas assez de
structures proposant des hospitalisations de la mère et de l’enfant ». Elle pense également
que « le personnel doit être mieux formé à cette pathologie, je crois qu’on ne la connaît
pas très bien. Nous ne sommes pas forcément formés aux échelles. Puis il faut savoir faire
la différence dans les diagnostics ». L’IPDE 3 propose de « faire plus d’informations sur
la maternité. Faire une information à chaque mère, sans les dramatiser, de façon
globale ». La SF la rejoint sur ce sujet là car elle dit « il ne faut pas faire des cours que sur
l’accouchement en lui-même mais aussi sur le après ».
Les professionnelles sont
conscientes de leurs limites dans leur profession et font du mieux qu’elles peuvent.
Cependant n’y aurait il pas d’autres solutions pour améliorer ce phénomène ?
Je terminerai sur la citation de la PSY 2 qui reprend certains éléments vus précédemment.
« Il faut oser dire que ce n’est pas facile d’avoir un enfant. Arrêter l’idéalisation.
L’instinct maternel n’existe pas ! »
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SYNTHESE
46
V- SYNTHESE
Suite à mon analyse, je constate que les professionnelles interrogées savent reconnaître les
principaux symptômes de la dépression du post-partum chez la maman et les signes chez le
bébé ainsi que faire la différence avec le baby blues. Malgré tout, il est intéressant de noter
que les mamans souffrant de cette pathologie ne sont pas suffisamment dépistées. Par
conséquent, nous pouvons nous demander si les actions mises en place sont suffisantes
pour permettre une meilleure prise en charge.
De nos jours, les mamans sont de plus en plus seules. En effet, le séjour à la maternité tend
à se réduire progressivement. Certaines mères peuvent se retrouver sans aide à leur retour
au domicile, malgré un congé de paternité dont la durée tend à augmenter. De surcroît, la
famille est parfois loin. Elle n’est pas toujours présente autour de la maman et de son bébé
durant les premiers temps.
Certaines puéricultrices de PMI seraient pour instaurer des visites à domicile de manière
systématique, ce qui pourrait limiter ce phénomène. En effet, ces professionnelles ont un
rôle dans l’accompagnement des mamans et de leurs enfants. Elles ont entre autres des
compétences d’écoute et d’observation.
La puéricultrice de PMI fait partie d’une équipe pluridisciplinaire. Cette équipe peut aussi
proposer différentes actions telles que les actions collectives, l’accompagnement par une
TISF et l’orientation vers d’autres structures adaptées.
Cependant nous pouvons constater que certaines professionnelles ont des difficultés dans
ces prises en charge. Leur pratique pourrait être améliorée par des formations spécifiques
ainsi que des rencontres entre professionnels. Enfin, certains outils comme l’échelle de
dépression postnatale d’Édimbourg pourraient être mis en place afin de favoriser un
meilleur dépistage.
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PROJET D’ACTION
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VI-
PROJET D’ACTION
Objectif général :
Prévenir les troubles de l’enfant liés aux difficultés de la mise en place du lien
d’attachement mère-bébé.
Objectifs intermédiaires :
-
Favoriser les échanges entre professionnels.
-
Inciter les professionnels à se former.
-
Soutenir les parents dans leur parentalité.
-
Permettre aux professionnels de repérer les difficultés rencontrées dans la mise en
place du lien d’attachement mère-bébé.
Hypothèse d’action :

Je vais voir, avec le Professeur Sylvie NEZELOF, médecin psychiatre et responsable du
service infanto-juvénile si une intervention de sa part est possible. En effet, certains
professionnels notamment de PMI, ne semblent pas formés à la dépression du post-partum
et sont en demande de formation. Il est peut être possible d’organiser une journée animée
par le Pr S. NEZELOF et d’autres intervenants compétents tels que : médecins,
psychologue pour parler de ce sujet encore trop peu évoqué.

Il serait intéressant de mettre en place auprès des professionnels de santé qualifiés,
l’échelle de dépression du post-partum d’Édimbourg. En effet, cette échelle pourrait être
expliquée lors de la journée organisée en lien avec le Pr S. NEZELOF et permettrait de
sensibiliser les professionnels sur les actions mises en place en amont de la naissance.
49
CONCLUSION
50
CONCLUSION
A travers les lectures, les rencontres et les observations je me suis rendue compte des
difficultés rencontrés par certaines mères. En effet, l’instinct maternel n’est pas inné et de
nombreuses mamans vivent une réelle souffrance que j’étais loin d’imaginer.
Durant ce travail, j'ai pu mettre en évidence que la dépression du post-partum peut avoir
des conséquences sur le développement de l’enfant et que certains facteurs influençant
cette pathologie pourraient être pris en charge en amont de la naissance de l’enfant.
La puéricultrice de PMI fait partie d’une équipe pluridisciplinaire et grâce à ses
compétences et sa vigilance, elle permet de prendre en compte cette problématique. C’est
là que sa participation à la prévention des troubles du développement de l’enfant chez une
maman souffrant de dépression du post-partum peut prendre tout son sens.
Enfin, ce projet professionnel est l’aboutissement de l’année de formation de puéricultrice.
Je suis heureuse d’avoir pu enrichir mes connaissances et en acquérir des nouvelles sur ce
sujet qui vont me permettre d’être plus attentive et réceptive lors de mes futures prises en
charge.
51
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JANVIER-WOEHREL Geneviève, formatrice et directrice de l’école de
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Reportage, « Naissance d’une mère », réalisé en 2010 par BONNET-MURRAY I.
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55
Annexes
56
ANNEXES
ANNEXE N°1 : Échelle de dépression post-partum
d’Édimbourg
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ANNEXE N°2 : Grille d’entretien
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Quelle est votre fonction ?
Depuis quand êtes vous diplômée?
Depuis quand travaillez vous en PMI/ Unité père-mère-bébé/ autre ?
Êtes-vous maman ?
1- Quel est votre rôle d’infirmière puéricultrice en PMI face aux mamans souffrant de
dépression du post partum ?
2- Pour vous quels sont les signes évocateurs d’une dépression du post partum ?
3- Quels signes chez le nouveau né vous alertent pour proposer une prise en charge
adaptée ?
4- Vous est-il possible de chiffrer un délai de prise en charge pour les mamans
souffrant de ces troubles?
5- Selon vous quels seraient les points à améliorer dans la prise en charge de ces
mamans souffrant de dépression du post partum ?
6- Quel pourcentage de mamans souffrant de dépression du post partum suivez-vous ?
ou nombre
7- A votre avis par qui sont soutenues ces mamans ?
8- Vous est-il facile de proposer une prise en charge pour le bébé ?
9- Vos études ou formation continue vous apportent-elles de l’aide pour conserver
l’attachement mère-enfant ?
10- Connaissez-vous l’échelle d’Edinbourg ?
Serait-elle utilisable dans votre secteur ?
11- Avez-vous déjà eu des regrets de mauvaise prise en charge de la dyade mère-bébé
12- Avez-vous d’autres éléments à apporter ?
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