Formulaire d`autorisation d`utilisation de photo

Camp de jour médiéval – Le Lion de béarn
684, rue Marmier
Longueuil (Québec) J4K 4R9
Tél. (514) 830-1315
Courriel : [email protected]
Formulaire d’autorisation d’utilisation de photo & vidéo
Je soussigné(e), autorise par la présente Hélène Robert, propriétaire du camp de jour
médiéval Le Lion de Béarn, à utiliser les photographies sur lesquelles apparaît mon enfant,
___________________________________ (nom de l’enfant). Cette autorisation couvre
l’utilisation du matériel, en tout ou en partie, à des fins publicitaires ou informatives pour
l’organisme. Tout le matériel demeurera le propriété de l’organisme et servira à des fins de
représentation uniquement. Cette autorisation ne couvre pas une utilisation en vue de gains
pécuniaires directs pour l’organisme (ex. : vente des photos).
Signé à
, le
2010.
__________________________________ _________________________________
(Signature)
(Nom en lettres moulées)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Formulaire pour reçu pour fins d’impôt
Nous vous émettons un reçu pour frais de garde d’enfant et un reçu pour la condition
physique. Prière de remplir les espaces nécessaires afin que nous puissions émettre les
reçu pour fins d’impôt.
Nom 1er enfant :
Date de naissance :
e
Date de naissance :
e
Nom 3 enfant ::
Date de naissance :
Nom parent :
Adresse :
Nom 2 enfant :
(Le nom du parent à qui nous devons faire
les reçu pour fins d’impôt)
Numéro d’assurance social :