Mon adhésion aux Papillons Blancs de Roubaix

Mon adhésion aux Papillons Blancs de Roubaix-Tourcoing
(Formulaire imprimable à remplir et à renvoyer avec sa cotisation)
Personne adhérente
Nom :………………………......… Prénom : ……………………………………………….....
Adresse : ……………………..……………………………………………………..............….
Téléphone : ..…………...…………………………………………………………………….....
Situation de famille : ………………………….................... Date de naissance : ………....
Si vous adhérez pour un enfant ou une personne
Nom : ………………………......…… Prénom : ………………………………………………
Date de naissance : ………………… Etablissement fréquenté :…………………….........
Votre lien avec cette personne (parent, frère, ami, tuteur…) : …………………………….
o Je souhaite adhérer à l’association (ou renouveler mon adhésion)
o Je verse
□ 62€ pour ma cotisation de base
□ 85€ pour ma cotisation de soutien
Chèque à établir à l’ordre des «Papillons Blancs de Roubaix-Tourcoing» et à renvoyer
avec ce formulaire rempli à :
Les Papillons Blancs de Roubaix-Tourcoing
339, rue du Chêne Houpline – 59200 Tourcoing – Tél : 03 20 69 11 20 – Fax : 03 20
26 74 22
www.papillonsblancs-rxtg.org – [email protected]