PDF - Basic and Clinical Andrology

9 CONDUITE A TENIR
Andrologie (1997), 7, n ~ 2, 241-247
Une approche pratique des r sistances
psychologiques aux traitements par
injections intracaverneuses (I.I.C.)
M. BEAUGE
Andrologie-Sexologie, 6 rue du Parc, 29000 Quimper
II s u p p l d e h u n e i n s u f f i s a n c e fonct i o n n e l l e , r ~ t a b l i s s a n t u n e physiologie tr~s p r o c h e de la n o r m a l e e n ce
qui c o n c e r n e l'~rection, mais reste
s a n s a c t i o n s u r l ' e x c i t a t i o n sexuelle,
l ' i n t u m e s c e n c e d u g l a n d et le d~roulement du r~flexe orgasmo-~jaculatoire. L ' ~ r o t i s a t i o n d u r a p p o r t s e x u e l
n ' e s t d u e q u ' a u c o u p l e et r e s t e totalement ind~pendante du m~dicament.
RESUME
L ' i n j e c t i o n i n t r a c a v e r n e u s e de substances vaso-actives a radicalement
t r a n s f o r m ~ l'abord m~dical des problbmes ~rectiles.
II existe des obstacles p s y c h o l o g i q u e s ,
voire ~thiques h c e t t e d ~ m a r c h e th~rap e u t i q u e , et il est p r o b a b l e qu'ils partic i p e n t h u n t a u x d ' a b a n d o n ~lev~ d e
c e t t e m~thode.
9 Le t r a i t e m e n t doit-il ~tre s e c r e t ?
L'IIC n'a pas h ~tre s y s t ~ m a t i q u e m e n t f a i t e h l ' i n s u de la p a r t e n a i r e ,
p o u r a u t a n t cet a c t e doit r e s t e r disc r e t et intime.
Notre experience
clinique, nous
c o n d u i t h p r o p o s e r des a t t i t u d e s pouv a n t f a c i l i t e r l ' a c c e p t a t i o n p a r le
p a t i e n t et ses p a r t e n a i r e s :
9 II n ' e x i s t e pas d ' o p p o s i t i o n e n t r e psyc h o t h ~ r a p i e et IIC, m a i s l ' u n e et
l ' a u t r e se c o m p l b t e n t .
C o n c e r n a n t le t r a i t e m e n t des dysdrections p a r i n j e c t i o n i n t r a c a v e r n e u s e de
s u b s t a n c e s vaso-actives, on n e d e v r a i t
pas r e n c o n t r e r d ' o b s t a c l e s p s y c h i q u e s
ou ~thiques, h c o n d i t i o n qu'il soit b i e n
indiqu~, correctement expliqu~, et
qu'il s'inscrive d a n s u n e a p p r o c h e verbale plus g~n~rale.
9 I1 c o n v i e n t de t r o u v e r des biais p o u r
a m e n u i s e r la p e u r d e se p r a t i q u e r
u n e p i q f l r e , t a n t e n r a s s u r a n t le
p a t i e n t , q u ' e n lui f a c i l i t a n t le g e s t e
e n c h o i s i s s a n t le m a t e r i e l d ' i n j e c t i o n
le plus simple. L ' a c t i o n p h a r m a c o l o gique doit ~tre expliqu~e, c o m m e les
effets ind~sirables.
Sans doute, nombre de refus ou
d'abandons de cette th~rapeutique
sont dfls h l'insuffisance, voir h r a b s e n ce d ' i n i t i a t i o n t e c h n i q u e d ' u n e part, et
a u s i l e n c e s u r les a s p e c t s p s y c h i q u e s
o u ~ t h i q u e s de la m ~ t h o d e .
9 L ' d r e c t i o n p h a r m a c o - i n d u i t e est souv e n t qualifi~e d ' a r t i f i c i e l l e , et p o u r tant, h l'analyse, l'injection intracav e r n e u s e de s u b s t a n c e s vaso-actives,
est u n t r a i t e m e n t s y m p t o m a t i q u e , a u
m ~ m e t i t r e q u e de n o m b r e u x a u t r e s .
Mots-clds : Injection intracaverneuse, Dysfonction drectile, Rdsistances
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INTRODUCTION
Les auteurs s'accordent ~ observer un taux
d'abandon ~lev~ pour les t r a i t e m e n t s de
l'impuissance par auto-injection intracaverneuse de substances vasoactives :
9 Ce n'est sfirement pas l'inefficacit~ qui
est ~ incriminer, car elle est rare.
9 I1 existe par contre des sujets qui, soutenus par cette m~thode m~dicamenteuse
drastique, obtiennent r a p i d e m e n t une
gu~rison leur permettant de se passer de
toute aide.
9 Mais, comme on rencontre de nombreux
m~decins sexologues qui r ~ p u g n e n t
prescrire les IIC, il existe aussi chez les
patients et leurs partenaires, des r~sistances ~ cette th~rapeutique facile.
LA P E U R
de l'instruction de la m~thode d'injection et
des sites (ce qui est relativement simple),
l'apprentissage ne doit pas chercher ~ donner au patient le courage pour d~passer son
apprehension, mais, ~ l'oppos~, il obtiendra
un " l a m i n a g e ~motionnel", pour que le
geste s'effectue darts t'indiff~rence corticale.
Les hommes r~put~s courageux et charges
de responsabilit~ s'av~rent souvent plus difficiles ~ manier, habitues qu'ils sont ~ surmonter leurs ~motions par la volont~.
Notre p r a t i q u e consiste ~ p r o g r a m m e r ,
apr~s le test d'~rection provoqu~e, trois
consultations longues, dormant le temps de
r~pondre aux multiples questions :
9 la premiere montre le geste au patient
sur lui-m~me, avec le produit ~ dose efficace, apr~s une explication anatomique
sur mannequin et schemas.
9 la deuxi~me comporte une injection faite
par le sujet guid~ de tr~s pros par le praticien.
1. P e u r de la d o u l e u r de r i n j e c t i o n
A la base de la verge la mise en place d'une
aiguille neuve, usage unique, tri-lanc~ol~e,
d'un diam~tre de 0.33mm, 13 mm de long
(29G 1/2) est rigoureusement indolore. Le
produit iso Ph est parfaitement tol~r~.
2. P e u r de la toxicit~
I1 n'est pas d~crit de toxicit~ du produit et
le seul effet ind~sirable est le risque d'~rection prolong~e, et encore plus rarement de
priapisme. Un usage respectant les doses
d~termin~es par l'exp~rience, met quasim e n t ~ l'abri de cet i n c o n v e n i e n t , p a r
ailleurs facilement curable par de petits
moyens dans les premieres heures.
Les h~matomes au site d'injection sont parfaitement pr~venus par la compression (une
minute) au retrait de l'aiguille, surtout si ron
a ~vit~ de transpercer une veine sous-cutan~e.
3. P e u r de la difficult~ t e c h n i q u e :
L ' a p p r e n t i s s a g e de la p r a t i q u e de
l'auto-injection doit ~tre rigoureux. Au del~
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9 la troisi~me est faite par le patient observe, et si besoin corrig~, par le m~decin.
Enfin il est demand~ ~ l'homme de s'injecter, une fois encore, une seringu~e, seul ~ la
maison, en l'absence de partenaire, sans
e n j e u (~ l ' e n t r a i n e m e n t !). T o u t e s ces
~tapes franchies, et a y a n t d~termin~ un
r~sultat satisfaisant, la confiance du sujet
dans la m~thode est certaine, il devient possible de mettre en oeuvre I'IIC en situation
de rencontre.
Nous avons cherch~ ~ r~duire le plus possible les m a n i p u l a t i o n s t e c h n i q u e s au
m o m e n t du rapport sexuel. Ainsi plutSt
qu'une preparation extemporan~e, il nous
parait beaucoup plus simple et fiable de
p r a t i q u e r les m ~ l a n g e s et d i l u t i o n s
ravance, avec le materiel fourni darts les
kits commercialis~s avec les sp~cialit~s,
mais de les conditionner ensuite en seringules. Pour cela les seringues ~ insuline,
d'une contenance de un demi millilitre,
avec aiguille sertie se r~v~lent tr~s com-
modes. Toutes petites, elles sont peu
impressionnantes, et il ne peut y avoir ni de
fuites h l'ajutage, ni de confusion d'aiguille.
La conservation du produit est certaine, et
le transport dans un petit ~tui, tr~s discret.
La pratique de l'injection avant le rapport
est alors tr~s simplifi~e et br~ve.
4. P e u r de l ' a c c o u t u m a n c e
Crainte de ne plus pouvoir se p a s s e r des
injections, et surtout de devoir augmenter
les doses. Nous estimons ne pas en avoir vu
sur un ensemble de 400 patients initi~s. On
observe par contre classiquement, tr~s rapidement une diminution des doses inject~es,
d'autant que la mise en route du traitement
a fait mention des protocoles de sevrage, et
a comport~ une psychoth~rapie br~ve. Cette
d i m i n u t i o n des d o s e s p e r m e t a u s s i u n e
r~duction du cofit financier des produits.
Nombreux sont les patients qui y sont sensibles.
C'est donc en fait purement et simplement
un traitement symptomatique et ponctuel,
ce que nous acceptons sans ~tat d'fime dans
d ' a u t r e s cas : le t r a i t e m e n t de la crise
migraineuse, de la dyspn~e asthmatique, de
l'angor ... Notons que ces exemples peuvent
s'intriquer avec la sexualitY, p u i s q u e les
individus sujets h ces troubles utiliseront
volontiers, a v a n t le r a p p o r t sexuel, u n e
bouff~e de salbutamol ou de trinitrine.
Le traitement symptomatique n'a pour but
que de restaurer une physiologie d~faillante et de la rendre normale. Rien ne permet
l'observateur de distinguer une ~rection
spontan~e d'une ~rection provoqu~e.
2. U t i l i s a t i o n d u p r o d u i t h d e s f i n s
masturbatoires
Le s u j e t e s t l i b r e d ' o b t e n i r son p l a i s i r
comme il veut, et aussi comme il peut. Nous
n'avons pas h ~mettre le moindre jugement
moral.
I1 existe par contre des manifestations d'assu~tude h des micro-doses. Elle sont plutSt
interpreter dans le sens d'une "b~quille"
psychologique assimilable h l'effet placebo.
3. U t i l i s a t i o n d u p r o d u i t p o u r des rapports h o m o s e x u e l s
L~ encore pas d'objection morale. Remarquons que certains actes comme la sodomie
requi~rent une rigidit~ totale, et dans ce
cas l'aide m ~ d i c a m e n t e u s e a p p a r a i t bien
commode.
P R O B L E M E S ETHIQUES
1. "C'est artificiel"
On a parl6 de proth~se chimique.
En r~gle on n'observe pas de r~sistance du
partenaire, qui souhaite une sexualit~ forte
et essentiellement ludique.
Le principe de la proth~se est par ailleurs
parfaitement admis y compris dans le b u t
de la s~duction :
* Lunettes ;
9 Couronnes et appareils dentaires ;
9 Postiches.
En fait c'est plus au m~decin qu'au patient
que cela pourrait, ~ventuellement, poser
des probl~mes ~thiques.
RESISTANCES FEMININES
Mais ce n'est pas une proth~se puisque c'est
la verge elle-m~me, turgescente du sang du
sujet, fi l'identique de la physiologie. Le
p~nis aura une ~rection et une d~tumescence ensuite, il est chaud et pulsatile. Si la
dose inject~e est modeste elle sera simplem e n t facilitatrice, l'excitation libidinale
compldtant la r~action ~rectile.
1. Crainte d'une dSvalorisation de s o n
image
La femme s'observe dans le miroir pour y
a p p r ~ c i e r sa p r e s e n t a t i o n . De la m~me
m a n i ~ r e elle m e s u r e sa f~minit~ et sa
s~duction dans les r6actions et les compor-
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tements de ceux qu'elle approche. Ils sont
une forme de miroir. Lorsque l'homme n'a
plus d'~rection ~ son contact elle risque de
se m e t t r e en c a u s e , de c r a i n d r e d'avoir
vieilli, d ' a u t a n t que socialement, plus la
femme est jeune, plus elle est s~duisante.
caverneux ne sont que partie de l'homme
~rotique.
2. La j a l o u s i e
I1 existe donc un risque pour la partenaire
de refuser l'~rection pharmaco-induite, qui
s i g n e r a i t , ~ l'~ge mfir, son i n c a p a c i t ~
d~clencher le d~sir chez l'homme. Car c'est
ainsi qu'elle interpr~tera souvent, et fi tort,
l'absence d'~rection chez son p a r t e n a i r e
son contact.
P o u r r e m ~ d i e r ~ ce r i s q u e il f a u t comp r e n d r e q u ' u n e dose forte de s u b s t a n c e
vaso-active d~terminera une ~rection complete quelles que soient les conditions, c'est
dire m ~ m e en l ' a b s e n c e d'~rotisation.
C'est le cas du test m~dical d'~rection provoqu~e. Mais qu'~ l'inverse, une dose mod~r~e, insuffisante ~ elle seule ~ obtenir une
rigidit~ totale, laisse p a r t ~ l ' e x c i t a t i o n
sexuelle, et fait que le d~roulement physiologique pharmaco-induit est tr~s proche du
d~roulement naturel.
Mais surtout il convient de savoir que l'injection, faite d a n s les corps c a v e r n e u x ,
n'agit pharmacologiquement que sur ceux
ci et n'influe absolument pas sur la turgescence du corps spongieux et du gland, et est
tout aussi incapable d'influer sur le d~roul e m e n t ~jaculatoire et orgasmique qui est
exclusivement du domaine du d~sir et de
l'excitation sexuelle. Tout ce pan physiologique reste rigoureusement naturel et ind,pendant de la pharmacologie. Tout au plus,
la confiance retrouv~e laissera libre court
la stimulation du d~sir.
Un dernier ~l~ment est ~ noter concernant
l'~pouse. P a r jalousie, elle craint souvent
que son marl ne soit volage, mais le trouble
dont il souffre depuis quelque temps a le
m~rite de l i m i t e r les risques ! Le traitem e n t , p a r sa r e d o u t a b l e efficacit~, p e u t
ouvrir ~ l'homme des horizons nouveaux, ou
tout le moins auxquels il avait renonc~.
I1 convient donc de prendre en compte cet
aspect des choses, et d'en discuter pr~cis~ment avec le patient.
FAUT-IL AVERTIR LA PARTENAIRE
DE L'IIC
1. S'il s'agit d'une sexualit~ aventureuse
La r~ponse est non cat~goriquement. Les
premiers rapports interviennent avant que
l'intimit~ intellectuelle ne soit totale, et
cette information est ~ retenir.
2. Si la sexualitd est conjugale
La r~ponse est oui/mais :
9 Sans doute est il ~l~mentaire de faire
part qu'un t r a i t e m e n t de la dys~rection
(dys~rection bien connue du couple), est
mis en oeuvre. I1 est difficile de ne pas
dire que l'administration est parent~rale.
Mais il est moins n~cessaire d'expliquer
que le site d'injection est p~nien. Surtout
il parait tout ~ fait d~favorable de pr~ciser ~ quel instant la piqfire a eu lieu et
quelle dose. En tout ~tat de cause il est
s f i r e m e n t p ~ j o r a t i f que la p a r t e n a i r e
assiste ou participe au geste technique,
en dehors de cas tr~s particulier comme
certains handicaps moteurs irremediables. Mais alors cet acte s'inscrit dans
u n c o r t e g e p r ~ e x i s t a n t de g e s t e s tr~s
intimes de la vie courante.
Et puis, sur u n plan plus large, il n'est pas
possible de limiter la sexualit~ ~ l'organe
PENIS. P e u t ~tre, l'adolescent est-il tent~
de f a i r e c e t t e r ~ d u c t i o n , m a i s l ' a d u l t e
int~gre bien que c'est le corps entier et l'esprit qui sont sensuels et ~rotiques. L'appareil g~nital ~ t a n t certes tr~s i m p o r t a n t ,
mais n'ayant pas l'exclusive. Ainsi les corps
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9 Pour a r g u m e n t e r cette option de la discr~tion, il est possible de rapprocher l'inj e c t i o n d ' a u t r e s g e s t e s c o m m e le
maquillage, l'~pilation, la teinture capillaire, la toilette intime ... qui tous ont
pour but de preparer fi la rencontre sensuelle, mais qui pour autant, s'agissant
de "cuisine", ne se d~roulent pas en presence du p a r t e n a i r e . Celui-ci n'a pas
s'immiscer dans cette preparation, mais
aura simplement fi en profiter secondairement.
CONCLUSIONS
L'injection intracaverneuse
de s u b stances vasoactives, est un t r a i t e m e n t
s y m p t o m a t i q u e , a u m ~ m e t i t r e q u e de
n o m b r e u x autres. I1 suppl~e ~ une insuffisance fonctionnelle, r~tablissant une
physiologie tr~s proche de la normale en
ce qui c o n c e r n e l ' ~ r e c t i o n , m a i s r e s t e
sans action sur l'excitation sexuelle, l'int u m e s c e n c e du g l a n d et le d ~ r o u l e m e n t
du r~flexe orgasmo-~jaculatoire. L'~rotisation du r a p p o r t sexuel n'est due qu'au
couple et r e s t e t o t a l e m e n t en dehors du
iatrog~ne.
ABSTRACT
Attitudes in order to facilitate
patient's a n d partner's a c c e p t a n c e of
i n t r a c a v e r n o u s injections
M. BEAUGE
Intra-cavernous injection of vasoactive
substances h a s d r a m a t i c a l l y modified the
m e d i c a l approach of erectile dysfunctionT h e r e are p s y c h o l o g i c a l a n d e t h i c a l
d i f f i c u l t i e s to t h i s t h e r a p e u t i c proced u r e , a n d it i s l i k e l y t h a t t h e y d o
c o n t r i b u t e to t h e h i g h d r o p o u t rate
e n c o u n t e r e d w i t h this m e t h o d .
A c c o r d i n g to o u r c l i n i c a l e x p e r i e n c e ,
w e s u g g e s t s e v e r a l a t t i t u d e s in o r d e r
to f a c i l i t a t e p a t i e n t ' s a n d p a r t n e r ' s
acceptance :
9 There is no o p p o s i t i o n b e t w e e n psychotherapy and intra-cavernous
i n j e c t i o n , t h e y m a y be r e g a r d e d as
complementary.
9 It is a d v i s a b l e to f i n d m e a n s to reduce the fear i n d u c e d b y self injection,
by reassuring
the patient, and
making the act easier by choosing
the most simple injection material.
The p h a r m a c o l o g i c a l a c t i o n m u s t be
e x p l a i n e d , as w e l l as the side effects.
L'IIC n'a pas ~ ~tre syst~matiquement faite
l'insu de la partenaire, pour a u t a n t cet
acre dolt rester discret et intime.
9 Pharmacologically induced erection
is o f t e n d e s c r i b e d a s a r t i f i c i a l ,
although intra-cavernous injection
of v a s o a c t i v e s u b s t a n c e s is a symptom a t i c t r e a t m e n t j u s t as m a n y o t h e r
s y m p t o m a t i c t r e a t m e n t s . It c o m p e n sates a f u n c t i o n a l i n s u f f i c i e n c y , restoring a physiological state very
close to n o r m a l as far as e r e c t i o n is
concerned, but has no effect on
sexual excitation, glans intumescence a n d the d e v e l o p m e n t of the ejaculatory c l i m a x reflex. The s e x u e l relation's erotization lays only within
the couple, and remains entirely
apart from a n y iatrogenic effect.
Concernant le t r a i t e m e n t des dys~rections
p a r i n j e c t i o n i n t r a c a v e r n e u s e de s u b s t a n c e s v a s o - a c t i v e s , on ne d e v r a i t p a s
r e n c o n t r e r d ' o b s t a c l e s p s y c h i q u e s ou
~thiques, ~ condition qu'il soit bien indiqua, correctement expliqu~, et qu'il s'inscrive dans une approche psychoth~rapique
ou verbale.
Sans doute, nombre de refus ou d'abandons
de cette th~rapeutique sont dfis ~ l'insuffisance, voire ~ l'absence d'initiation techn i q u e d ' u n e p a r t , et a u s i l e n c e s u r les
a s p e c t s p s y c h i q u e s ou ~ t h i q u e s de la
m~thode.
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9 Should the treatment remain secret ?
Inta-cavernous injection must not
systematically be performed witht o u t t h e p a r t n e r k n o w i n g a b o u t it,
a l t h o u g h t h e a c t s h o u l d r e m a i n discrete and intimate.
One should not encounter psychic or
e t h i c a l difficulties in e r e c t i l e d y s f u n c tion treatment with intra-cavernous
injection of vasoactive substances,
p r o v i d e d t h a t it h a s b e e n p r o p e r l y
p r e s c r i b e d , well e x p l a i n e d , a n d t h a t it
is p a r t o f a p s y c h o t h e r a p y .
It is d o u b t l e s s t h a t m a n y r e f u s a l s o r
therapy withdrawals are caused by
p o o r o r l a c k of t e c h n i c a l i n i t i a t i o n , o n
one hand, and by not taking into
account the psychic and ethical
aspects of the method, on the other
hand.
Key w o r d s : Erectile dysfunction, intracarvernous injections.
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