Mme N

CAPACITE DE GERONTOLOGIE
jeudi 16 juin 2011
14 h – 16 h
CAS CLINIQUE
Mme N.P., née en 1931, est adressée en février 2009 en hôpital de jour gériatrique pour avis
concernant une plainte mnésique.
Les antécédents personnels médicaux sont un tabagisme sevré depuis 10 ans, une HTA, une
arthrose, une tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite, un ulcère duodénal et une
hernie hiatale, une dépression sévère (suivi régulier par une équipe médico-psychologique), une
insuffisance rénale chronique, une fibrillation atriale ainsi que trois épisodes d’embolie
pulmonaire (bilan de thrombophilie négatif) et une cardiopathie hypertrophique. Sur le plan
chirurgical, on note une prothèse de genou gauche opéré trois fois (2002-2004-2006).
Mme P... est une ancienne ouvrière-contremaître ayant un CAP de couture et le certificat
d’études, elle est veuve depuis 2000 et n’a pas d’enfant. Elle vit seule dans un appartement au 1er
étage sans ascenseur. Elle bénéficie depuis un an et ½ d’une aide à domicile 2 X 2 h par semaine.
Elle est bien entourée (amis, famille).
Son traitement comporte : COUMADINE (warfarine) 2 mg (1 cp/j), DOLIPRANE (paracétamol)
1 g (3/j), LEXOMIL (bromazepam) (1/j le soir), STILNOX (zolpidem) (1/j le soir), RIVOTRIL
(clonazepam) (25 gouttes/j), DEROXAT 20 mg (paroxétine) (2/j), MOPRAL 20 (omeprazole)
(1/j), AVLOCARDYL 40 (propanolol) (2/j), LASILIX SPECIAL 500 (furosemide) (1/2/j),
ALDACTONE 50 (spironolactone) (1/j), KALEORID 1000 (potassium) (1/j), ZYLORIC 300
(allopurinol) (1/j), BEFIZAL LP 400 (bezafibrate) (1/j). Le RIVOTRIL a été indiqué par le
centre antidouleur et le centre de rééducation (douleurs suite aux interventions orthopédiques).
L’histoire de la maladie commence au moment du décès de son mari en 2000 avec syndrome
dépressif, deuil pathologique et troubles de la mémoire épisodique. Depuis 6-7 mois, on note une
aggravation avec plainte mnésique importante (perte d’objets dans la maison, oubli de ses
propres propos) et majoration de la composante dépressive (tentative d’autolyse il y a 6 mois)
Sur le plan clinique, le poids est de 82 kg pour une taille de 1m64. On note sur le plan
locomoteur une prothèse totale du genou gauche (pas de rotule), des douleurs arthrosiques
diffuses et notamment de l’épaule droite, qui sont sa principale doléance. Le reste de l’examen
physique et neurologique est dans les limites de la normale. La marche s’effectue avec une
canne double. Elle est autonome avec des scores ADL et IADL normaux.
Sur le plan cognitif, score au MMSE à 25/30, avec légère désorientation temporelle 4/5,
troubles du calcul 3/5, du rappel 1/3, et apraxie grapho-constructive test de l’horloge échoué, test
des 5 mots à 10/10 (3 mots au premier rappel libre, indicés + 2, idem rappel différé), sans
intrusion. On note des affects dépressifs importants avec un score au mini-GDS à 4/4.
Le bilan biologique que vous avez demandé est dans les limites de la normale, sauf urée
légèrement augmentée à 0,83 g/L (13,8 mmol/L), créatininémie à 20 mg/L (177 µmol/l ;
clairance MDRD 26 ml/min).
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Question 1 :
A ce stade, quelle est (quelles sont) votre (vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? Argumentez.
Quels examens complémentaires demandez-vous ? Qu’en attendez-vous ?
Les différents examens réalisés et le diagnostic posé, le traitement est modifié comme suit à la
sortie d’hôpital de jour :
COUMADINE (warfarine) 2 mg (1 cp/j), DOLIPRANE (paracétamol) 1 g (3/j), STILNOX
(zolpidem) (1/j le soir), RIVOTRIL (clonazepam) (30 gouttes/j), DEROXAT 20 mg (paroxétine)
(2 /j), MOPRAL 20 (omeprazole) (1/j), AVLOCARDYL 40 propranolol (2/j), LASILIX
SPECIAL 500 (furosemide) (1/2/j), KALEORID 1000 (potassium) (1/j), ZYLORIC 300
(allopurinol) (1/j), BEFIZAL LP 400 (bezafibrate) (1/j).
Question 2 :
Commentez et justifiez les modifications thérapeutiques ; commentez l’augmentation du
RIVOTRIL.
Vous revoyez la patiente en mai 2009 puis en janvier 2010, dans les suites d’un séjour en
clinique de psychiatrie. Aucun événement clinique n’est à noter. Elle a repris du poids : poids
actuel 86 kg, la créatininémie est mesurée à 15,8 mg/l en mai 2009. Le MMSE est à 28/30 avec
un trouble du rappel à 1/3. Les mêmes hypothèses diagnostiques sont retenues.
En décembre 2010, alors qu’elle vit toujours seule à domicile avec aides : 2 x 2h /semaine, et
téléalarme, elle est hospitalisée via le service des urgences dans le service de gériatrie pour
chutes à répétition avec perte d’autonomie, accompagnées d’une dégradation cognitive et d’une
altération de l’état général.
Traitement à l’entrée : LASILIX 500 : ½ le matin, COUMADINE : 1 par jour, TAHOR
10 (atorvastatine) : 1 le soir, KALEORID 1000 : 1 à midi, AVLOCARDYL 40 : 1 matin et soir,
RIVOTRIL 2,5 : 30 gouttes le soir, DEROXAT 20 : 1 + ½ le matin et INEXIUM 40 : 1 le soir.
Elle a été adressée par son médecin traitant pour une désorientation temporo-spatiale associée à
des troubles des fonctions supérieures, des chutes et un ralentissement psychomoteur. Le scanner
cérébral ne retrouve pas de signe d’AVC ischémique ou hémorragique récent, présence d’une
leucoaraïose isolée. Mme P. a reçu un traitement antibiotique récent par CIFLOX
(ciprofloxacine) et FLAGYL (metronidazole) avec relais par AUGMENTIN (amoxicilline-acide
clavulanique) pour un épisode de cholécystite lithiasique pour laquelle une chirurgie est prévue.
Le scanner abdominal réalisé aux Urgences n’a pas retrouvé de dilatation des voies biliaires intra
et extra hépatiques, ni autre foyer infectieux profond.
On note une altération de l’état général avec asthénie, amaigrissement (poids 76 kg) et
anorexie ainsi que des signes de déshydratation. Sur le plan neurologique, il existe une
désorientation temporo-spatiale complète et un ralentissement psychomoteur. La marche
s’effectue très difficilement avec deux aides et tendance à la rétropulsion. Le score au MMSE est
à 20/30, celui à l’ADL à 11/24, score IADL et tous les items sont échoués à l’IADL.
Biologie : créatininémie : 18 mg/L (159 mcmol/L, clairance MDRD 29 ml/mmin), natrémie 146
mmol/L, kaliémie 2,4 mmol/L ; BNP : 86 pg/ml ; albumine : 32 g/l ; TSH : 0,31 mUI/l ;
troponine < 0,04 µg/l ; CPK 12 UI/l ; NFS : hémoglobine à 11,2 g/dl , leucocytes 11230/mm3 ;
CRP 88 mg/l ; INR: 1,5.
Question 3 :
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques (syndromes gériatriques) concernant cette
nouvelle situation clinique. Argumentez. Donnez en les facteurs.
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Quelle est votre prise en charge ?
La patiente est transférée en SSR à sa sortie d’hospitalisation pour suite de la prise en charge.
Elle est revue en avril 2011 pour complément de bilan et réévaluation cognitive suite à son
hospitalisation. Les gastroentérologues n’ont pas retenu l’indication de cholécystectomie vu l’état
de la patiente.
Traitement en cours : COUMADINE (warfarine) 3 mg (0/0/1), DEROXAT 20 (1/0/0), DIFFU K
(potassium) 3/j, FORLAX (macrogol) 1/j, INEXIUM 40 (ésoméprazole) (0/0/1), LASILIX 40
(1/0/0), TEMESTA 1 mg (lorazepam) 3/j, TOPALGIC 50 mg (tramadol) 3/j.
Il n’y a plus d’altération de l’état général (poids 85 kg). La marche s’effectue avec un rolator
avec aide et les transferts sont effectués également avec une aide. On retrouve une incontinence
bisphinctérienne. Il n’y a pas de désorientation temporo-spatiale. On retrouve un ralentissement
psychomoteur, des épisodes de délire et des affabulations. Elle ne se rappelle pas de son
hospitalisation de décembre. L’examen neurologique retrouve un tremblement de repos aux
deux membres supérieurs et une hypertonie extrapyramidale franche et bilatérale aux membres
supérieurs et inférieurs.
IRM cérébrale : leucoaraïose modérée relativement marquée à l’étage sus-tentoriel, atrophie
cortico-sous-corticale diffuse sans atteinte hippocampique élective.
Evaluation psychologique : score au MMSE à 18/30, troubles de la mémoire épisodique au
niveau de l’encodage, de la récupération de l’information. Grober et Buschke : abandonné car
échec ; score au test des 5 mots : 4/10. Troubles phasiques avec manques du mot et paraphasies
sémantiques (DO 80 : 64/80). Troubles attentionnels et des fonctions exécutives. Mme P. est
consciente de ses difficultés et se plaint de « trous de mémoire ». La période de dépression
semble terminée.
Question 4 :
Que pensez-vous de cette évolution, notamment neurologique. Modifie-t-elle vos hypothèses
diagnostiques. Quel(s) examen(s) discutez-vous ?
Quel(s) traitement(s) proposez-vous ?
Question 5 :
Dans l’hypothèse d’un retour à domicile, quelles mesures proposez-vous ?
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Grille sur 100
Question 1 (/ 20)
Hypothèses : troubles sous-corticaux , (troubles exécutifs seuls réponse acceptée)
Cf troubles exécutifs vraisemblables : horloge échouée, test des 5 mots en faveur de troubles
sous-corticaux : aide de l’indiçage.
Origine des troubles : dépression et/ou troubles vasculaires associés devant le terrain cardiovasculaire de la patiente (HTA, tabagisme, ATCD MVTE).
Compléter le bilan cognitif : Grober et Buschke, fonctions instrumentales et exécutives.
Faire bilan de démence : biologie (HAS),
TDM cérébral, ou IRM.
On en attend : éliminer cause de démence secondaire, voir si anomalies cérébrovasculaires.
Question 2 (/ 15)
Modifications thérapeutiques :
Arrêt du LEXOMIL,
augmentation du RIVOTRIL :
car trois BZD et troubles cognitifs,
car douleurs persistantes.
Arrêt aldactone : car insuffisance rénale avec DFG < 30 ml/min
Question 3 (/ 20)
Syndrome confusionnel: cf DTS, AEG
Liés à contexte septique, cholécystite
Insuffisance rénale aigüe récente
Iatrogénie : CIFLOX, RIVOTRIL
Chutes récidivantes et perte d’autonomie
en contexte de troubles locomoteurs préexistant
dénutrition : amaigrissement et sarcopénie pouvant majorer les chutes
amaigrissement à des troubles alimentaires en contexte d’infection et de confusion, avec
isolement social
diurétiques et déshydratation
CAT
Sécuriser environnement
Réhydrater
Poursuite antibiotiques, adaptation des traitements
Alimentation enrichie
Contrôle du poids
Rééducation à la marche
Question 4 ( /15)
Apparition de sd extrapyramidal, délire, et aggravation des troubles cognitifs malgré disparition
de état confusionnel et amélioration des affects dépressifs
Profil sous-cortical, conscience des troubles
Absence d’atteinte vasculaire.
Suspicion de maladie à corps de Léwy.
Discuter réalisation Datscan et mise en route anticholinestérasique type rivastigmine, EXELON.
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Question 5 : (/ 15)
Question de cours, comment a-t-elle été traitée chez vous
Question 6 (/15)
Plan d’aide en lien avec le réseau d’aide amical informel et la famille
Renforcement des aides par APA maximum
IDE pour traitement
Repas à domicile
Kinésithérapie
Accueil de jour
Réseaux, MAIA
Maintien téléalarme
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