SORTIE GAD ELMALEH – 26 AVRIL 2013 - Lambres-lez

SORTIE GAD ET KEV – 30 OCTOBRE 2016
Autorisation parentale
Nom et prénom du jeune : ......................................................................................................................................................
Né(e) le .........................................................................................................................................................................................
N° de téléphone portable : .....................................................................................................................................................
E-mail : … .....................................................................................................................................................................................
J’ai participé à au moins 3 réunions du CLJ cette année :  Oui  Non
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Adresse de la famille: .................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
N° de téléphone de la famille : ...............................................................................................................................................
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: ................................................................................. (dom) .................................................................................................
Je soussigné(e) ………………………………………………………………, responsable légal
de l’enfant : ……………………………..
Cocher et/ou rayer quand nécessaire
donne son accord pour qu’il participe à la sortie au spectacle de Gad et Kev, le 30/10/2016.
déclare avoir pris connaissance de son fonctionnement et en accepte les conditions.
 Souhaite qu’il soit encadré par un animateur pendant le concert.
Autorise qu’il soit en quartier libre dans l’enceinte du Zénith.
 Autorise la mairie à publier, le cas échéant, dans la presse locale, ou tout autre média, des photos de
mon enfant.
 Autorise la mairie à informer, le cas échéant, par e-mail, sms, ou, autres médias, mon enfant des
activités qui le concernent.
Je règle la somme de ……… €
Fait à ……………………………………, le ………………………. Signature :
Mairie de Lambres lez Douai - 1, rue Jules FERRY - 59 552 Lambres lez Douai.
Tel : 03 27 95 95 00 - Fax : 03 27 92 98 64 - site : www.lambreslezdouai.fr
Service Enfance & action jeunesse : 03 27 95 95 08– 03 27 95 95 04