H.1 - Girl Guides of Canada

Fiche de santé individuelle – Fille (H.1)
Nom de la fille :
Nom de famille
Prénom
Date de naissance :
Taille :
Poids :
Année/Mois/Date
Adresse :
No
Rue
App.
B. P. ou R. R.
Ville
Tél. :
Province/Territoire
Rés.
(
Code postal
)
(
(
Travail
Cell.
Renseignements sur le parent ayant la garde (tuteur) :
)
)
Courriel
Tél. : Rés.
Nom de famille
Prénom
Travail
Adresse (si elle diffère de la précédente)
No
Rue
Cell.
App.
(
(
(
)
)
)
B. P. ou R. R.
Ville
Province/Territoire
Code postal
En cas d’urgence, si le parent (tuteur) ne peut être joint, veuillez aviser :
1.
Tél. : Rés.
Nom de famille
Prénom
Lien
Travail
Cell.
Adresse (si elle diffère de la précédente)
No
Rue
App.
Ville
Province/Territoire
Lien
Travail
Cell.
Adresse (si elle diffère de la précédente)
No
Rue
(
(
(
)
)
)
Code postal
Tél. : Rés.
Prénom
)
)
)
B. P. ou R. R.
2.
Nom de famille
(
(
(
App.
Ville
B. P. ou R. R.
Province/Territoire
Code postal
1.
2.
3.
Médecin de famille
Tél.
(
)
Numéro d’assurance maladie provincial (facultatif)
L’activité ou le camp peut inclure la natation, la randonnée, une excursion en bateau, monter les tentes, etc. La
participante a-t-elle des incapacités ou problèmes physiques, cognitifs, émotifs ou comportementaux requérant
une assistance ou la modification du programme afin de lui permettre de participer pleinement? Oui
Non
Si oui, veuillez préciser :
4.
Avez-vous des instructions spéciales à donner aux responsables ou au personnel concernant la santé ou le
régime alimentaire de la participante?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser :
5.
6.
Est-elle informée au sujet des menstruations?
Doit-elle porter des verres correcteurs? Oui
Oui
Non
Non
Verres de contact?
Oui
Non
Nous protégeons et respectons vos renseignements personnels. Ces renseignements ne sont utilisés qu’aux fins énoncées sur le formulaire ou visées par celui-ci. Pour plus d’information, consultez notre énoncé sur la
confidentialité à www.girlguides.ca ou communiquez avec votre bureau provincial ou le Bureau national pour en obtenir un exemplaire.
2008/09/01 (Rév. 2014/09)
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Nom de la participante ___________________ no IMIS __________ Endroit/événement __________________________Année __________
Note à l’intention du parent (tuteur) (Veuillez remettre ce formulaire à la première responsable.)
1. L’information figurant sur le présent formulaire peut être utilisée par les représentantes des GdC ou le personnel
médical, ou partagée avec ces personnes, dans le but d’assurer la santé et la sécurité de votre fille (pupille), de
fournir ou d’autoriser que soient fournis à la participante les premiers soins, l’attention et les soins médicaux
appropriés et d’obtenir votre autorisation relativement aux personnes pouvant venir chercher votre enfant (pupille).
2. L’information sur la santé de votre fille (pupille) est communiquée uniquement aux responsables qui s’occupent
d’elle. Ces renseignements peuvent être divulgués à d’autres adultes si nous jugeons nécessaire de le faire pour
faciliter la participation de votre fille (pupille) à nos activités. Si elle a une déficience pouvant nécessiter des
mesures d’adaptation, veuillez nous en aviser et en discuter avec nous pour que nous puissions répondre à ses
besoins. Utilisez ce formulaire pour décrire en quoi ils consistent.
3. Il se peut qu’on vous demande de vérifier ce formulaire et de le mettre à jour périodiquement durant l’année.
Veuillez apposer vos initiales pour tout changement.
4. Nous vous recommandons de joindre une photo au verso du formulaire.
Fiche de santé individuelle – Fille (H.1)
Nom de la participante :
Si la participante est allergique notamment à des aliments, aux piqûres d’insectes, etc., veuillez remplir ce qui suit :
Potentiellement
Potentiellement
Allergie
mortelle?
Allergie
mortelle?
7.
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
8. La participante est-elle sujette aux affections suivantes? (Veuillez cocher toutes les cases pertinentes.)
Arthrite
Convulsions
Mal des transports
Diabète
Problèmes respiratoires
Maux d’oreille
Cauchemars
Autre – Veuillez préciser :
Énurésie
Maux de tête
Somnambulisme
9. Affections chroniques ou maladies récentes dont les responsables ou le personnel devraient être au courant :
10. Veuillez fournir les détails du traitement requis et le nom des médicaments qu’elle apportera avec elle si l’une ou
l’autre des affections mentionnées ci-dessus l’exige.
11. Votre enfant (pupille) doit-elle garder avec elle certains médicaments (p. ex. : pompe pour l’asthme, EpiPen)?
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser :
Médicaments : Tout médicament (en vente libre ou sur ordonnance) requis par une fille membre doit être apporté
dans son contenant original muni d’une étiquette indiquant clairement son nom et la posologie. Les médicaments
doivent être remis à la responsable des premiers soins ou à la responsable désignée dès l’arrivée à l’activité ou au
camp pour rangement. La responsable des premiers soins ou responsable désignée s’assurera que la fille prend ses
médicaments conformément aux instructions fournies. Les participantes doivent consentir à prendre leurs
médicaments. Elles ne recevront aucun médicament qui n’a pas été fourni par le parent (tuteur).
Autres consignes :
Note : Si la participante a été traitée par un médecin pour une maladie ou une blessure dans le mois précédant
l’activité, il est recommandé de faire remplir et signer une Attestation de bonne forme (H.5) par un médecin.
Toute l’attention et les soins nécessaires seront fournis pour assurer le confort et la santé de la participante.
Je, sous-signé(e), autorise la représentante des Guides du Canada à partager l’information, à prodiguer les premiers
soins et à obtenir tout conseil ou service médical (p. ex. : SMU, ambulance) jugés nécessaires pour ma santé et ma
sécurité ou celles de ma fille (pupille) durant les activités. J’accepte d’assumer la responsabilité financière excédant le
montant des prestations prévues dans le cadre du régime de santé provincial ou territorial ou du régime d’assurance des
Guides du Canada.
Date :
Signature du parent ayant la garde (tuteur)
PHOTO DE LA PARTICIPANTE
Une photo est requise lorsqu’une fille
participe à une activité ou à un camp où
elle n’est pas connue (p. ex. : camps
régionaux, sorties, rallyes de secteurs,
etc.)
Placez la photo ici.
AUTORISATION DE VENIR CHERCHER UNE FILLE
Les Guides du Canada s’efforcent de procurer à votre fille l’environnement le plus sûr possible. Pour ce faire, les
responsables d’unité ne remettront votre fille (pupille) qu’aux personnes que vous avez autorisées à venir la chercher
après les activités guides.
a) Ma fille (pupille) a ma permission de revenir seule à la maison : Veuillez apposer vos initiales _______
b) Veuillez donner les noms de quatre personnes pouvant venir chercher votre fille (pupille) – en plus des noms des
parents ou tuteurs et des personnes à joindre en cas d’urgence figurant à la page 1.
1.
2.
3.
4.
*Veuillez noter que les personnes dont le nom figure dans la liste peuvent se voir demander de présenter une pièce d’identité
avec photo si elles ne sont pas connues des responsables de l’unité. Si une autre personne que celles dont le nom figure dans
la liste doit venir chercher votre fille (pupille), veuillez en aviser la responsable d’unité par écrit. En cas d’urgence, la
responsable d’unité peut accepter votre autorisation verbale.
NOTE À L’INTENTION DES RESPONSABLES : Détruisez ce formulaire de façon sûre à la fin de l’année guide
ou remettez-le au parent (tuteur).
Nous protégeons et respectons vos renseignements personnels. Ces renseignements ne sont utilisés qu’aux fins énoncées sur le formulaire ou visées par celui-ci. Pour plus d’information, consultez notre énoncé sur la
confidentialité à www.girlguides.ca ou communiquez avec votre bureau provincial ou le Bureau national pour en obtenir un exemplaire.
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