FOIRE AUX QUESTIONS Mise en œuvre de la sélection ACS

FOIRE AUX QUESTIONS
Mise en œuvre de la sélection ACS
Document du 11 septembre 2015
Le contrat de sortie qui doit être proposé aux assurés lorsqu’ils cessent de
bénéficier de leur droit ACS doit-il être conclu jusqu’au 31 décembre de
l’année au cours de laquelle le droit ACS a pris fin ou pour 1 an ?
L’article L. 863-7 du code de la sécurité sociale, instauré par la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2014, précise que l’organisme complémentaire doit proposer à l’assuré une prolongation
de son contrat, ou de souscrire un autre contrat sélectionné proposé par l’organisme et ce pour une
période d’un an.
Dès lors, si les droits ACS prennent fin le 30 avril, l’organisme complémentaire doit proposer à
l’assuré de garder son contrat jusqu’au 30 avril de l’année suivante, au même prix (sans application de
la déduction ACS).
Le renouvellement de droits ACS au 1er juillet 2015 sur un contrat en cours à
cette même date est-il possible ?
La nouvelle attestation de droits ACS pourra être appliquée sur un contrat souscrit avant le 1er juillet
2015 sur lequel le précédent droit ACS avait été appliqué.
A l’échéance du contrat, l'assuré devra en revanche résilier son contrat et souscrire un contrat
sélectionné pour utiliser son reliquat de droits ACS.
L’organisme complémentaire doit-il attendre le retour du flux d’acquittement
par les caisses d’assurance maladie pour enregistrer l’adhésion de l’assuré ?
Non, l’OC dispose de 48h à compter de la date d’effet de l’adhésion pour adresser son flux
408 à la caisse d’assurance maladie. L’adhésion peut donc être, d’au plus 48h, antérieure à
l’envoi du flux 408.
Outre le dispositif ACS national, il existe des dispositifs locaux s’ajoutant à
l’ACS. Est-il prévu de coordonner ces dispositifs ?
Le dispositif ACS national est sans lien avec les dispositifs locaux.
L’attestation de droits étant en cours d’évolution, comment traiter la
réception, après le 1er juillet 2015, d’une attestation « ancienne version » ?
L’attestation pouvant être présentée à l’OC dans les 6 mois qui suivent sa délivrance, de telles
attestations peuvent en effet être présentées. Elles restent valables tant que la date limite de
leur utilisation (mentionnée sur l’attestation) n’est pas dépassée.
1
La date d’effet du contrat d’assurance complémentaire peut-elle être
postérieure à la date de fin de validité de l’attestation dès lors que celle-ci a
bien été présentée à l’organisme complémentaire avant cette date ?
Exemple : une attestation de droits ACS a été délivrée le 15 février et est donc
valable jusqu’au 15 août. Elle est présentée à un OC le 10 août pour prendre
effet le 1er septembre, date d’effet du contrat.
La date d’effet du contrat sur lequel est appliquée la déduction ACS doit être antérieure à la
date de fin de validité de l’attestation.
Ainsi, dans l’hypothèse de contrats prenant effet au 1er jour du mois qui suit la demande
d’adhésion, l’attestation doit être présentée à l’OC avant la fin du mois précédant la date de
fin de validité de l’attestation. Dans le cas ci-dessus, l’assuré doit présenter son attestation le
31 juillet au plus tard pour prise d’effet au 1er août.
Les bénéficiaires de l’ACS sont-ils redevables de la franchise pour les actes
lourds de 18 € ?
Les bénéficiaires de l’ACS sont exonérés de franchises et de participations forfaitaires. Ils sont en
revanche redevables de la participation forfaitaire de 18 € due au titre des actes dont le tarif est
supérieur ou égal à 120 €.
Quels sont les assurés qui peuvent bénéficier de la résiliation infra-annuelle
de leur contrat d’assurance complémentaire santé ?
L’article L. 863-4-1 du code de la sécurité sociale permet aux assurés qui obtiennent nouvellement le
droit à l’ACS de demander la résiliation de leur contrat et ce, avant son échéance.
Cette possibilité est ouverte à tous les assurés qui bénéficient, à la date de délivrance de l’attestation
ACS, d’un contrat d’assurance complémentaire santé qui n’applique pas la déduction ACS afin de
permettre à l’assuré de souscrire un contrat éligible à la déduction ACS.
Un adhérent peut-il demander à changer de niveau de couverture en cours
d’année ? Dans l’affirmative, doit-il résilier son contrat pour en souscrire un nouveau ?
Y a-t-il des contraintes en termes de délai ?
La réponse à cette question dépend de la constitution de l’offre :
-
Si les différentes garanties (A, B et C) sont définies dans un même contrat et que les
assurés y souscrivent via une option, il est possible de changer de niveau de garantie
en cours d’année. Ces changements n’induisent pas une résiliation du contrat mais un
avenant au contrat.
2
Dans cette hypothèse, un nouveau flux 408 devra être réalisé vers les régimes
d’assurance maladie obligatoire pour tenir compte du changement du niveau de
garantie dans l’application du tiers payant.
- Si le contrat définit une seule garantie (A, B ou C), à défaut d'accord des deux
parties, l'adhérent ne pourra changer des garanties qu' à la date annuelle d'échéance de
son contrat.
Les risques en cours, dans le cadre d’une hospitalisation longue, au moment de la
souscription du contrat sont-ils à la charge de l’ancien assureur ou du nouvel ? De
même, à l’issue du contrat ACS, qui assume les frais relatifs aux risques en cours ?
Il n’existe en la matière aucune disposition spécifique concernant l’ACS : ces questions sont
régies par les dispositions de droit commun.
Les fonctionnaires territoriaux, bénéficiaires de l’ACS, ayant souscrit un contrat
dans le cadre de leur offre labellisée devront-ils résilier leur contrat ? Dans l’hypothèse
où une résiliation est nécessaire, à l’issue des droits ACS, s’ils rejoignent l’offre
labellisée, supporteront-ils une majoration pour cause d’interruption de contrat ou
d’adhésion tardive ?
Dans cette hypothèse, et faute de disposition spécifique concernant l’ACS, la déduction ACS
ne pouvant s’appliquer sur les contrats labellisés des fonctionnaires, ceux-ci devront être
résiliés et la majoration de cotisation s’appliquera en cas de retour vers ces contrats.
Est-il possible d’imposer le prélèvement automatique des cotisations et ainsi
éviter le règlement par chèque ou virement ?
Le contrat peut imposer des règles de prélèvement qui sont dès lors acceptées par le
cocontractant.
Le salarié couvert par un contrat collectif ayant bénéficié d’une dispense
d’affiliation peut-il exiger, à la fin de ses droits ACS, de bénéficier du contrat de sortie
d’un an aux mêmes conditions (majorées du montant de l’aide) ou doit-il
obligatoirement réintégrer le contrat groupe et les garanties afférentes ?
La dispense d’affiliation aux contrats collectifs accordée aux bénéficiaires de l’ACS ne
concerne que les bénéficiaires de l’ACS et non ceux relevant du dispositif de sortie.
Dès lors, à la fin des droits ACS, le salarié doit réintégrer son contrat groupe.
3