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Prise en charge de la fièvre
Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile PRA-SOS0907 FIEVRE 1/ fièvre et cancer SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT – PRISE EN CHARGE DE LA FIEVRE DANS UN CONTEXTE DE NEOPLASIE, HORS NEUTROPENIE FEBRILE Date de création : 28/05/2009 Version validée le : 03/06/2009 Table Tabledes desmatières matières Diagnostic positif de la fièvre……………………………………………………………………..………………………………………………….…….…2 Diagnostic positif de la fièvre……………………………………………………………………..………………………………………………….…….…2 Fièvre confirmée………………………………………………………………………………………………………………………………………….……3 Fièvre confirmée………………………………………………………………………………………………………………………………………….……3 Traitements spécifiques…………………………………………………………………………………………………………………………………….…4 Traitements spécifiques…………………………………………………………………………………………………………………………………….…4 Fièvre d’origine infectieuse présumée, chez un patient cancéreux non neutropénique et non immunodéprimé……………………………………5 Fièvre d’origine infectieuse présumée, chez un patient cancéreux non neutropénique et non immunodéprimé……………………………………5 Fièvre d’origine allergique chez un patient cancéreux non neutropénique et non immunodéprimé………………………………………………….6 Fièvre d’origine allergique chez un patient cancéreux non neutropénique et non immunodéprimé………………………………………………….6 Fièvre non infectieuse et non immunoallergique d’étiologie spécifique, patient non neutropénique, non immunodéprimé………………………..7 Fièvre non infectieuse et non immunoallergique d’étiologie spécifique, patient non neutropénique, non immunodéprimé………………………..7 Fièvre paranéoplasique……………………………………………………………………………………………………………………….………………8 Fièvre paranéoplasique……………………………………………………………………………………………………………………….………………8 Fièvre aiguë < 5 jours - patient immunodéprimé……………………………………………………………………………………………….…………..9 Fièvre aiguë < 5 jours - patient immunodéprimé……………………………………………………………………………………………….…………..9 Annexes……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...10 Annexes……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...10 Annexe 1 : Bilan fiè .11 fièvre 1è 1ère intention patient non immunodé immunodéprimé…………………………………………………………………………………… primé…………………………………………………………………………………….11 Annexe 1 : Bilan fièvre 1ère intention patient non immunodéprimé…………………………………………………………………………………….11 Annexe 2 : Bilan fiè fièvre 2è 2ème intention patient non immunodé immunodéprimé……………………………………… primé………………………………………..…………………………………………..12 …………………………………………..12 Annexe 2 : Bilan fièvre 2ème intention patient non immunodéprimé……………………………………….…………………………………………..12 Annexe 3 : Bilan de fièvre chez un patient immunodéprimé………………………………………….…………………………………………………13 Annexe 3 : Bilan de fièvre chez un patient immunodéprimé………………………………………….…………………………………………………13 Annexe 4 : Allergie au décours d’une chimiothérapie……………………………………………………………………………………………………14 Annexe 4 : Allergie au décours d’une chimiothérapie……………………………………………………………………………………………………14 Rédacteurs(s) BEVILACQUA Sybille BRUNET Majid DEBLOCK Mathilde DEBOURDEAU Philippe Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. Vérificateur(s) BEVILACQUA Sybille BRUNET Majid DEBLOCK Mathilde DEBOURDEAU Philippe Approbateur(s) FARSI Fadila Destinataire(s) 1 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 2/ fièvre et cancer Diagnostic Diagnosticpositif positifde dela lafièvre fièvre Confirmer Confirmerlalafièvre fièvrepar par: : T°> T°>38.3° 38.3° ou ou T°> T°>38°à 38°à22reprises reprises Pas de prise de température Pas de prise de températurerectale rectale –– risque risqued’ulcération d’ulcérationrectale, rectale,risque risque infectieux infectieux Se Seméfier méfierdes destempératures températuresnormales normales –– Prise AINS Prise AINS –– Prise Priseantipyrétiques antipyrétiques –– Prise Prisecorticoïdes corticoïdes Se Seméfier méfierdes destempératures températuresbasses basses –– Septicémie SepticémieBGN BGN Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. 2 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile Fièvre Fièvreconfirmée confirmée Neutropénie 0.5 G/l Neutropénie Neutropénie 0.5G/l G/l???? Neutropénie <<<<0.5 0.5 G/l oui Référentiel Référentiel Référentiel Référentiel neutropénie fébrile neutropénie neutropénie fébrile neutropéniefébrile fébrile non Présence signes de gravité Présence de gravité ??*?*?* * Présencede signes de gravité Présence designes signes de gravité oui Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations •Prise en charge hospitalière •Prise hospitalière •Prise en charge hospitalière •Priseen encharge charge hospitalière •Prélèvements microbiologiques •Prélèvements microbiologiques •Prélèvements microbiologiques •Prélèvements microbiologiques •Antibiothérapie probabiliste •Antibiothérapie •Antibiothérapie probabiliste •Antibiothérapieprobabiliste probabiliste non 3/ fièvre et cancer ** Critères Critèresde degravité graviténécessitant nécessitantune une hospitalisation hospitalisation •Mauvaise •Mauvaisetolérance tolérancehémodynamique hémodynamique •Mauvaise tolérance •Mauvaise tolérancerespiratoire respiratoire •Comorbidités •Comorbiditésmultiples multiples •Âge •Âgeavancé avancé •Facteurs •Facteurssociaux sociauxdéfavorables défavorables •Purpura •Purpura •Signes •Signesneurologiques neurologiques(PL) (PL) •ATCD de •ATCD desepticémie, septicémie,d’infection d’infection fongique fongique Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations Recherche d’une étiologie Recherche d’une étiologie Recherche d’une étiologie Recherche d’une étiologie Examen clinique Examen clinique Examen clinique Examen clinique Examen paraclinique : :faire bilan de intention Examen paraclinique : :faire un bilan de intention de Examen paraclinique faire unun bilan de1ère 1ère intention de de Examen paraclinique faire un bilan de1ère 1ère intention de fièvre aigue patient non immunodéprimé (Voir annexe fièvre aigue patient non immunodéprimé (Voir annexe 1) fièvre aigue patient non immunodéprimé (Voir annexe 1) 1) fièvre aigue patient non immunodéprimé (Voir annexe 1) Cause retrouvée Cause Cause Causeretrouvée retrouvée retrouvée???? oui Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations •Traitement spécifique •Traitement •Traitement spécifique •Traitementspécifique spécifique Page Page44 Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. non Recommandations Recommandations ème faire faireun unbilan bilande de22èmeintention intention fièvre fièvre patient patientnon nonimmunodéprimé immunodéprimé Annexe Annexe22 Page Page12 12 3 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 4/ fièvre et cancer Fièvre Fièvre::Traitements Traitementsspécifiques spécifiques Cause Causeinfectieuse infectieuse Page Page55 Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. Cause Causeallergique allergique Page Page66 Autres Autrescauses causes Fièvre Fièvre paranéoplasique paranéoplasique Page Page77 Page Page88 4 5/ fièvre et cancer Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile Fièvre Fièvred’origine d’origineinfectieuse infectieuseprésumée, présumée,chez chezun unpatient patient cancéreux non neutropénique et non immunodéprimé cancéreux non neutropénique et non immunodéprimé Sepsis Sepsisgrave, grave, Choc Chocseptique septique État Étathémodynamique hémodynamiquestable stable oui non Point Pointd’appel d’appelclinique clinique?? Recommandations Recommandations 1. 1.Réanimation Réanimation: : •Remplissage •Remplissagevasculaire, vasculaire, •Oxygénothérapie •Oxygénothérapie Cas Casparticulier particulierdes des infections infectionssur surcathéter cathéter Recommandations Recommandations Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. Recommandations Recommandations Répéter Répéterhémocultures hémoculturesECBU ECBU Prélèvements Prélèvementsbactério. bactério.orientés orientés oui Identification Identificationdu dugerme germe?? Recommandations Recommandations Antibiothérapie Antibiothérapieprobabiliste probabiliste adaptée adaptéeau augerme germesuspecté suspecté non Recommandations Recommandations Antibiothérapie Antibiothérapieadaptée adaptée Surveillance Surveillance Réévaluation Réévaluationàà48 48heures heures Éventuelle désescalade Éventuelle désescalade Thérapeutique Thérapeutiqueen enfonction fonctiondes des résultats microbiologiques résultats microbiologiques Point Pointd’appel d’appelààl’imagerie l’imagerie?? RP +/OPT, Sinus, RP +/- OPT, Sinus,TDM TDMTAP TAP non 2. 2.Prélèvements Prélèvementsbactériologiques bactériologiques: : Voir •Hémocultures Voirthesaurus thesaurus •Hémocultures Voies veineuses centrales •Urocultures Voies veineuses centrales •Urocultures •En fonction point d’appel •En fonction point d’appel 3.Initiation 3.Initiationrapide rapided’une d’une antibiothérapie antibiothérapieààlarge large Spectre, Spectre,par parvoie voieIV, IV, oui Autres Autrescas cas Recommandations Recommandations Poursuivre Poursuivreantibiothérapie antibiothérapieadaptée adaptée ààl’antibiogramme l’antibiogrammeou ouprobabiliste. probabiliste. Durée Duréeen enfonction fonctiondu dusite siteet etdu dugerme germe oui Recommandations Recommandations Antibiothérapie Antibiothérapieààspectre spectreétroit étroit Type Augmentin® Type Augmentin® Régression/disparition Régression/disparitiondes dessymptômes? symptômes? non Évoquer Évoquer •Une •Uneinfection infectionopportuniste opportuniste: :CMV CMVAspergillus, Aspergillus,pneumocystose, pneumocystose,tuberculose tuberculose •Foyer infectieux profond, foyer infectieux secondaire •Foyer infectieux profond, foyer infectieux secondaire •Une •Unefièvre fièvrenon noninfectieuse infectieuse 5 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 6/ fièvre et cancer Fièvre Fièvred’origine d’origineallergique* allergique*chez chezun unpatient patient cancéreux non neutropénique et non immunodéprimé cancéreux non neutropénique et non immunodéprimé Recommandations Recommandations rechercher rechercherune uneanémie anémiehémolytique, hémolytique, une thrombopénie une thrombopénieauto-immune auto-immune oui NFS, NFS,plaquettes, plaquettes,réticulocytes réticulocytes Bilirubinémie Bilirubinémietotale totaleet etlibre, libre, haptoglobine, LDH, haptoglobine, LDH, test testde deCoombs Coombsdirect direct Fièvre Fièvreisolée isolée?? non Ex Ex: :Oxaliplatine, Oxaliplatine,fluoropirimidine fluoropirimidine Symptomatologie Symptomatologie cutanée cutanée Recommandations Recommandations Examens Examensorientés orientésselon selonles lessymptômes symptômes cliniques associés cliniques associés Symptomatologie Symptomatologie rénale rénale Symptomatologie Symptomatologie pulmonaire pulmonaire **La Lafièvre fièvred’origine d’origineallergique allergique ••Rare au décours de chimiothérapie, Rare au décours de chimiothérapie, ••Fièvre Fièvreseule seuleou ouassociée associéeààd’autres d’autressymptômes, symptômes, ••Le + souvent de type immédiate,plus Le + souvent de type immédiate,plusrarement rarementretardé retardé ••Origine allergique retenue après élimination Origine allergique retenue après élimination origine origineinfectieuse. infectieuse. ••Importance Importance’interrogatoire ’interrogatoireet etl’histoire l’histoireclinique clinique Nota Nota •Les •Lestests testscutanés cutanéset etles lestests testsimmuno-allergologiques immuno-allergologiques sont de peu d’intérêt sont de peu d’intérêt ••Importance Importanceétude étudelittérature littérature Symptomatologie Symptomatologie hépatique hépatique Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations Recherche Recherched’une d’unetoxidermie toxidermie NFS, éosinophiles NFS, éosinophiles Urée, Urée,créatinine créatinine Transaminases, Transaminases, Biopsie Biopsiecutanée cutanée Recherche Recherchede deSHU SHU NFS, plaquettes NFS, plaquettes schizocytes schizocytes Urée, Urée,créatinine créatinine Hémoglobinurie Hémoglobinurie Transaminases, Transaminases,yGT, yGT, Phosphatases Phosphatasesalcalines alcalines Ex Ex: :Cisplastine, Cisplastine, Gemcitabine, Gemcitabine,méthotrexate méthotrexate Ex Ex: :Gemcitabine Gemcitabine Recherche Recherched’une d’une pneumopathie pneumopathie d’hypersensibilité d’hypersensibilité: : GDS, GDS,RP, RP,scanner scanner thoracique thoracique EFR EFRavec avecétude étudedu duDLCO DLCO Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. Ex Ex: :Ledalinomide Ledalinomide Arthralgies Arthralgies Recommandations Recommandations Recherche Recherched’une d’unemaladie maladie sérique : sérique : C3, C3,C4, C4,CH CH50, 50,CIC CIC Ac antinucléaires Ac antinucléaires Ex Ex: :Ac Acmonoclonaux monoclonaux (Recherche (Recherched’ac d’acanti antiAc Ac monoclonaux monoclonaux 6 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 7/ fièvre et cancer Fièvre Fièvrenon noninfectieuse infectieuseet etnon nonimmunoallergique immunoallergique d’étiologie spécifique, patient non neutropénique, d’étiologie spécifique, patient non neutropénique,non nonimmunodéprimé immunodéprimé Arthrite Arthritepoignet poignetou ougenou genou Recommandations Recommandations Signe Signede deTVP TVPou ouEP EP Éliminer Éliminerarthrite arthriteinfectieuse infectieuse Recommandations Recommandations Échographie Échographiedoppler doppler Angiscanner Angiscanner Penser Penserààarthrite arthritemicrocristalline microcristalline Anticoagulants Anticoagulants Signes Signesdigestifs digestifs Souffle SouffleIM, IM,IA IAou ouIT IT inconnu ou modifié inconnu ou modifié Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations Éliminer Éliminerune uneinfection infection Rechercher Recherchercolite colite Recherche Recherchevégétations végétations ETT ETT+/+/-ETO ETO Si Si++éliminer éliminerEI EI Endocardite Endocarditemarastique marastique?? Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. 7 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 8/ fièvre et cancer Fièvre Fièvreparanéoplasique* paranéoplasique* PCT PCT<<22 oui non Antibiothérapie Antibiothérapiepréalable préalable?? oui Recommandations Recommandations non Recommandations Recommandations ••ATB •Pas ATBprobabiliste probabiliste: :C3G C3G+/+/-quinolone quinolone •Pasde detraitement traitementantibiotique antibiotiqued’épreuve d’épreuve ••Si échec test AINS : •Test au Naproxène : 250 mg à 375 mg/ 8 ou 12 h •Test au Naproxène : 250 mg à 375 mg/ 8 ou 12 h Si échec test AINS : Naproxène +IPP Naproxène: :250 250mg mgàà375 375mg/ mg/88ou ou12 12hh++IPP IPP +IPP Recommandations Recommandations •Recherche •Recherchede defièvre fièvrenon nonparanéoplasique paranéoplasique non Disparition Disparitionde delalafièvre fièvreen en24 24hh?? oui Quand Quandévoquer évoquerune unefièvre fièvreparanéoplasique paranéoplasique?? Recommandations Recommandations Poursuite PoursuiteNaproxène Naproxène Surveillance Surveillanceclinique clinique Récidive Récidive?? oui non Recommandations Recommandations Recommandations Recommandations Rotation RotationAINS, AINS,diclofenac, diclofenac,indométacine indométacine Si 2e récidive : rotation Si 2e récidive : rotationAINS, AINS,corticoïdes corticoïdes?? Poursuite PoursuiteNaproxène Naproxène Surveillance Surveillanceclinique clinique Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. Critères Critèrescliniques cliniques:: Fièvre ≥ 38.5° ccpersistante Fièvre ≥ 38.5° persistantedepuis depuis15 15jours jours Pas de point d’appel clinique Pas de point d’appel clinique Pas Pasde deréponse réponseààl’ATB l’ATBprobabiliste probabilistede de77jours jours Critères Critèresbiologiques biologiques:: PCT ≤ 2 ng/ml PCT ≤ 2 ng/ml Enquête Enquêteinfectieuse infectieuse<<00 Absence Absencede decause causeidentifiée identifiée 8 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 9/ fièvre et cancer Fièvre Fièvreaiguë aiguë<<55jours jours Patient immunodéprimé Patient immunodéprimé Recommandations Recommandations Bilan Bilanfièvre fièvreaiguë aiguë non nonimmunodéprimé, immunodéprimé, Cause Causeretrouvée retrouvée?? oui Immunodépression Immunodépressionsévère sévère Splénectomie Splénectomie Corticothérapie Corticothérapieau aulong longcours cours Fludarabine, 2CdA, Fludarabine, 2CdA,alemtuzumab, alemtuzumab,zevallin zevallin VIH VIHassocié associé Hypogammaglobulinémie Hypogammaglobulinémie<<55g/l g/l Allogreffe Allogreffede demoelle moelle Transplantation Transplantationd’organe d’organe non Recommandations Recommandations Traitement Traitementde delalacause cause Traitement Traitementefficace efficace?? oui non Recommandations Recommandations Poursuite Poursuitedu dutraitement traitement Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. Recommandations Recommandations Bilan Bilanfièvre fièvrepatient patientimmunodéprimé immunodéprimé Voir annexe Voir annexe3, 3,page page13 13 9 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 10/ fièvre et cancer Annexes Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. 10 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 11/ fièvre et cancer Annexe 1 ère Bilan Bilanfièvre fièvre11èreintention intentionpatient patientnon nonimmunodéprimé immunodéprimé 11-Recherche Recherched’un d’unpoint pointd’appel d’appelinfectieux infectieux Interrogatoire et signes Interrogatoire et signesfonctionnels fonctionnels Examen Examenpulmonaire pulmonaire BU BUet etfosses fosseslombaires lombaires Cathéters Cathéters Téguments Tégumentset ettissus tissusmous mous Abdomen et périnée Abdomen et périnée Souffle Soufflecardiaque cardiaque Syndrome Syndromeméningé méningé 22-Rechercher Rechercherune unecause causenon noninfectieuse infectieuse(1/3 (1/3cas) cas) Maladie thromboembolique veineuse Maladie thromboembolique veineuse Examen Examenmembres membresinférieurs inférieurs Recherche Recherchede designe signed’embolie d’emboliepulmonaire pulmonaire Transfusions récentes Transfusions récentes Radiothérapie Radiothérapieen encours cours Traitements antérieurs Traitements antérieurs(penser (penseraux auxATB) ATB) Chimiothérapie récente : bléomycine Chimiothérapie récente : bléomycine++, ++,ARA-C ARA-C++, ++,rituximab rituximab++ Autres : Cf fièvre chronique sans étiologie Autres : Cf fièvre chronique sans étiologie 33-Pas -Pasd’élément d’élémentd’orientation d’orientation==examens examenssystématiques systématiques NFP, CRP NFP, CRP Ionogramme, Ionogramme,fonction fonctionrénale rénale Bilan hépatique Bilan hépatique Hémoculture Hémoculture: :22périphériques périphériques++22centrales centralessisiVVC VVC ECBU ECBU Radiographie Radiographiethoracique thoraciquede deface face 4-Signes 4-Signesd’orientation d’orientation Pneumopathie Pneumopathie: :Antigénurie Antigénurielegionnella legionnellaet etpneumocoque pneumocoque Infection sur cathéter : Cf thésaurus cathéter Infection sur cathéter : Cf thésaurus cathéter Infection Infectionurinaire urinaire: :Echographie Echographieabdominopelvienne abdominopelvienne Diarrhée : Coproculture Diarrhée : Coproculture++recherche recherchetoxine toxineClostridium ClostridiumDifficile Difficile Prélèvement d’un abcès, d’un écoulement Prélèvement d’un abcès, d’un écoulement Signes Signesde demaladie maladiethromboembolique thromboemboliqueveineuse veineuse: :Doppler Dopplerveineux, veineux,Angioscanner Angioscannerthoracique thoracique Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. 11 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 12/ fièvre et cancer Annexe 2 ème Bilan Bilanfièvre fièvre22èmeintention intentionpatient patientnon nonimmunodéprimé immunodéprimé 1. 1.Biologie Biologie •Ferritine, •Ferritine,triglycérides triglycérides(SAM) (SAM) •LDH •LDH •TSH •TSH 2. 2.Microbiologie Microbiologie Sérologie SérologieVIH VIH Autres Autressérologie sérologie(EBV, (EBV,CMV) CMV)non nonsystématiques, systématiques,en enfonction fonctionorientation orientationclinique cliniqueet etbiologique biologique BK crachats ou tubage selon ATCD (primo) ou contexte BK crachats ou tubage selon ATCD (primo) ou contexte Hémocultures Hémocultures AArenouveler renouveler Les Lesgarder garderune unesemaine semainegermes germesààpousse pousselente lente 3.Imagerie 3.Imagerie TDM TDMTAP TAP Radio Radiosinus sinus Orthopantomogramme Orthopantomogramme 4. 4.Échographie Échographiecardiaque cardiaquetransthoracique transthoracique±±ETO ETOsi sisouffle souffle Recherche d’endocardite, péricardite, autre. Recherche d’endocardite, péricardite, autre. 5. 5.Echodoppler Echodopplerveineux veineuxdes desmembres membresinférieurs inférieurs ±±cervical cervicalsi siCIP/KT CIP/KTen enplace place Imputabilité probable si thrombose proximale MI et fièvre modérée. Imputabilité probable si thrombose proximale MI et fièvre modérée. Autres Autrescas casdemander demanderavis avisangiologue angiologue 6. 6.Myélogramme Myélogramme/ /Biopsie Biopsieostéo-médullaire ostéo-médullaire •Plus rapidement si hémopathie •Plus rapidement si hémopathie •Après •Après33semaines semainessisitumeur tumeursolide solide 7.Matériel 7.Matérielprothétique prothétiqueen enplace place •Evoquer la possibilité d’infection •Evoquer la possibilité d’infectionde deprothèse prothèse •Réaliser une image dédiée. •Réaliser une image dédiée. Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. 12 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 13/ fièvre et cancer Annexe 3 Bilan Bilande defièvre fièvrechez chezun unpatient patientimmunodéprimé immunodéprimé 1. 1.Si Sisignes signesneurologiques neurologiques:: •TDM crâne (Toxoplasmose) •TDM crâne (Toxoplasmose) •PL •PLavec avecbactériologie bactériologiestandard standard++encre encrede dechine, chine,Ag Agcrypto, crypto,PCR PCRVZV VZVet etCMV CMV 2. 2.Si Sianomalie anomaliepulmonaire pulmonaire: : Fibroscopie + LBA Fibroscopie + LBAavec avecprélèvement prélèvementpour pour: : •Bactériologie standard + recherche nocardia •Bactériologie standard + recherche nocardiaet etactinomycose actinomycose •Virologie : IF, PCR, culture •Virologie : IF, PCR, culture •Mycologie •Mycologie: :aspergillus, aspergillus,cryptocoque cryptocoqueet etpneumocystis pneumocystis •Mycobactéries : examen direct, culture •Mycobactéries : examen direct, cultureet etPCR PCR 3. 3.Si Sisigne signedigestifs digestifs •Parasitologie •Parasitologiedes desselles selles(X (X3) 3)avec aveccryptosporidie cryptosporidieet etmicrosporidies microsporidies •Coprologie (X 1) avec toxine Clostridium Difficile •Coprologie (X 1) avec toxine Clostridium Difficile •Rectosigmoïdoscopie •Rectosigmoïdoscopieavec avecbiopsie biopsie: :bactériologie, bactériologie,recherche rechercheCMV, CMV,histologie histologie 4. 4.En Enl’absence l’absencede depoint pointd’appel d’appel Hémoculture : Sur milieu Hémoculture : Sur milieuusuel, usuel,ààcondition conditiond’un d’unvolume volumede desang sangsuffisant suffisant(10 (10ml) ml) En 1e intention : En 1e intention : Pas Pasde demilieu milieuspéciaux spéciauxpour pourlevures, levures,fusarium, fusarium,mycobactérie mycobactérie PCR CMV non quantitative systématique PCR CMV non quantitative systématique: : N’a N’ade devaleur valeurque quesisielle elleest estnégative négative TDM TDMthorax thorax++sinus sinus:: Même en l’absence Même en l’absencede depoint pointd’appel d’appelclinique clinique 4.Cas 4.Casparticuliers particuliers Responsabilité Responsabilitédes desgermes germespulmonaires pulmonaires:: CMV : retenir le diagnostic si germe CMV : retenir le diagnostic si germeunique unique++pneumopathie pneumopathieinfiltrante infiltrante Candida Albicans, Herpes Simplex : souvent présents, Candida Albicans, Herpes Simplex : souvent présents,rarement rarementpathogènes pathogènesau auniveau niveaupulmonaire. pulmonaire. Aspergillose : à corréler aux images TDM Aspergillose : à corréler aux images TDM Si Sidoute doute: :avis avisinfectieux infectieux Pneumocystis Pneumocystis: :PCR PCRen encours coursde devalidation validationen enhématologie hématologie Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. 13 Prise en charge de la fièvre dans un contexte de néoplasie, hors neutropénie fébrile 14/ fièvre et cancer Annexe 4 Allergie Allergieau audécours décoursd’une d’unechimiothérapie chimiothérapie Face Faceààune unefièvre fièvresurvenant survenantau audécours décoursd’une d’unechimiothérapie chimiothérapieanticancéreuse, anticancéreuse,l’étiologie l’étiologieimmuno-allergologique immuno-allergologiquene nedoit doitêtre êtreévoquée évoquée qu’après avoir écarté une cause infectieuse. qu’après avoir écarté une cause infectieuse. Les Les réactions réactions d’hypersensibilité d’hypersensibilité au au décours décours d’une d’une chimiothérapie chimiothérapie sont sont rares. rares. Elles Elles sont sont lele plus plus souvent souvent de de type type immédiat immédiat et et plus plus rarement retardé. Les réactions d’hypersensibilité retardée peuvent se manifester par de la fièvre, seule ou associée à d’autres rarement retardé. Les réactions d’hypersensibilité retardée peuvent se manifester par de la fièvre, seule ou associée à d’autres symptômes symptômes(cutanés, (cutanés,respiratoires, respiratoires,digestifs, digestifs,rénaux, rénaux,hématologiques). hématologiques). L’enquête L’enquêteallergologique allergologiquerepose reposesur sur: : --l’interrogatoire et l’histoire clinique l’interrogatoire et l’histoire clinique(surtout (surtoutl’historique l’historiqueprécis précisdes desmédicaments). médicaments). --les tests cutanés (peu d’intérêt pour les réactions retardées). les tests cutanés (peu d’intérêt pour les réactions retardées). -l’étude -l’étudede delalalittérature. littérature. Devant Devantune unefièvre fièvreau audécours décoursd'une d'unechimiothérapie, chimiothérapie,on onpeut peutdistinguer distinguer22cas casde defigure figure: : --une fièvre isolée cliniquement devant faire rechercher une anémie hémolytique. une fièvre isolée cliniquement devant faire rechercher une anémie hémolytique. -une -unefièvre fièvreassociée associéeààd’autres d’autressymptômes, symptômes,notamment notammentune uneéruption éruptioncutanée, cutanée,devant devantfaire faireréaliser réaliserune unebiopsie biopsiecutanée cutanéeen enplus plus d’un d’un bilan biologique, ou d’autres examens orientés selon la symptomatologie. bilan biologique, ou d’autres examens orientés selon la symptomatologie. IlIl est est conseillé conseillé de de réaliser réaliser un un bilan bilan biologique biologique complémentaire complémentaire àà lala recherche recherche d'une d'une anémie anémie hémolytique, hémolytique, d'une d'une thrombopénie, thrombopénie, d'une d'une dysfonction rénale, hépatique, d'une anomalie du complément ou d'autres examens selon la clinique. dysfonction rénale, hépatique, d'une anomalie du complément ou d'autres examens selon la clinique. Reproduction interdite (art. L122-6, 335-2 et 335-3 CPI) © Copyright ONCORA1995 - 2006. Tous droits réservés. 14
