formulaire unique de candidature

FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE
A insérer dans le registre des candidatures
NUMERO D'INSCRIPTION:
VOLET A - A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
A.1. COORDONNEES ET COMPOSITION DE MENAGE
CANDIDAT
CONJOINT OU COHABITANT (co-signataire du bail)
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Sexe
Sexe
/
Date naissance
/
Lieu:
/
Date naissance
Etat civil
Etat civil
Nationalité
Nationalité
N° reg. nat.
N° reg. nat.
Profession
Profession
Handicapé
/
Lieu:
Handicapé
(Oui --> seulement si le handicap est reconnu
par le Ministère des Affaires Sociales à + de
66% - "attestation Vierge Noire")
(Oui --> seulement si le handicap est reconnu
par le Ministère des Affaires Sociales à + de
66% - "attestation Vierge Noire")
Téléphone:
GSM:
E-Mail:
Adresse:
Téléphone:
GSM:
E-Mail:
Adresse:
CP:
Localité:
CP:
Localité:
Statut de propriété:
Propriétaire
Statut de propriété:
Propriétaire
Si oui, précisez:
Si oui, précisez:
Nombre d'enfants en vie:
Date de mariage/concubinage:
Date domiciliation commune candidat:
Date domiciliation commune conjoint/cohabitant:
MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne plus reprendre ni le candidat ni le conjoint/cohabitant)
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
Commune
N° national
Etat civil
A charge
Handicapé
Nationalité:
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
A charge
Handicapé
Nationalité
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Pour les femmes enceintes: date prévue pour l'accouchement (mois/année)
………/…………
A.2. COMMUNES, SECTIONS DE COMMUNES OU QUARTIERS DE LOGEMENTS SOCIAUX
A l'ATTRIBUTION D'UN LOGEMENT ET AUXQUELLES LE PRESENT FORMULAIRE SERA
EGALEMENT TRANSMIS AUX AUTRES SOCIETES CONCERNEES PAR LA DEMANDE
о Soit choix général: cinq communes au maximum à classer par ordre de préférence:
→ Communes gérées par la SOCIETE DE REFERENCE:
(+ Hergenrath, Neu-Moresnet)
(+ Kettenis)
(+ Walhorn)
(+ Hauset, Eynatten)
(+ Membach)
(+ Henri-Chapelle)
(+ Montzen, Moresnet, Gemmenich, Hombourg)
→ Communes gérées par d'autres sociétés:
о Soit choix plus ciblé: cinq sections de communes au maximum à classer par ordre de préférence:
A.3. SOUHAIT CONCERNANT LE LOGEMENT
J'ai pris connaissance du fait que ces désirs ne doivent en aucun
cas être pris en considération lors de l'attribution de logements. En
cas de refus d'un logement qui ne correspond pas à mes souhaité
mais qui est adapté à la composition de mon ménage, ma
candidature sera radiée du registre des candidats.
Signature(s) du/des candidat(s):
VOLET B - A REMPLIR PAR LA SOCIETE (QUI RECOIT LA CANDIDATURE)
B.1. DATES
Dépôt
Admission
Radiation
Refus
Confirmation
Attribution
B.2. PRIORITES
Priorités en terme de logement
Priorités personelles du ménage
5 points
5 points
о Occupe logement transit ou d'insertion ds 6 derniers mois.
о Résidence principale ds chalet, caravane, ou abri précaire
о Pers ss abris, a quitté un logement depuis 3 mois-violences fam.
4 points
о Revenus pas > au rev modeste + issus en partie d'un travail.
(phase 1).
о Reconnu par CPAS comme sans abri ou victime évènement
calamiteux
4 points
о Occupe un logement inhabitable ou surpeuplé.
о Renon pour accupation personnelle ou travaux importants.
о Doit quitter un logement ds périmètre rénovation urbaine
avec compromis de vente.
3 points
о Résidence principale ds chalet, caravane, ou abri précaire
(phase 2).
3 points
о Mineur en autonomie encadré par service agréé.
о Ménage dont un membre est handicapé.
о Incapacité de travail suite a un accident de travail ou maladie
professionnelle.
о Perte d'emploi dans les 12 derniers mois - seul membre au trav.
о Ménage en précarité bénéficiant d'une pension légale.
2 points
о Pension prisonnier ou invalide de guerre.
о Ancien prisonnier politique ou ayant droit.
о Ancien ouvier mineur.
B.3. LE LOGEMENT REGLEMENTAIREMENT PROPORTIONNE A LA COMPOSITION FAMILIALE
COMPORTE:
B.4. LOGEMENT ADAPTE PERSONNE(S) HANDICAPEE(S)
B.5. DEROGATION AUX REGLES DE PROPORTIONNALITE
B.6. REVENUS D'ADMISSION
REVENUS:
MENAGE:
B.7. VOIES DE RECOURS
Le candidat qui s'estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci par
envoi recommandé, dans les trente jours qui suivent la notification de la décision.
A défaut de réponse, dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le candidat locataire
peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de la chambre des recours dont le siège est situé à la
Société Wallonne du Logement, rue de l'écluse 21 à 6000 CHARLEROI.
Il est également possible pour le candidat locataire, d'adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur
de la Région Wallonne à l'adresse suivante: rue Lucien Namèche, 54 à 5000 NAMUR.
COORDONNEES ET HEURES D'OUVERTURE DE LA NOSBAU scrl:
La Calamine: rue Kahn 30-32a - 4720 La Calamine
Tél.: 087/63.97.60 - Fax: 087/63.97.69
Lundi et mercredi: de 9H à 12H
E-Mail: [email protected]
Eupen: Maria-Theresia-Strasse 10 - 4700 Eupen
Lundi: de 14H à 16H30 / Mercredi: de 8H30 à 12H30 et de 13H30 à 16H
REMARQUE IMORTANTE
SI NOUS NE POSSEDONS PAS DE LOGEMENT PROPORTIONNE A LA COMP. DE MENAGE
Dans le cadre de la loi, nous ne pouvons refuser aucune inscription. Cependant, suivant la composition de ménage
et/ou l'âge des enfants, il est possible que notre société ne puisse pas vous proposer un logement adéquat.
Nous vous signalons que notre société ne dispose pas de logements de plus de 4 chambres à coucher.
Signature(s) du/des candidat(s):
FAIT A: LA CALAMINE / EUPEN
SIGNATURE DU/DES CANDIDAT(S):
(précédée(s) de la mention "lu et approuvé")
DATE:
_____________________________________________________________________________________________________
Ainsi qu'il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la
présente candidature et du bail sont traitées à des fins de maintenance de fichiers des candidats. Le candidat marque son accord
pour que ces données soient communiquées aux autres sociétés gestionnaires des communes sur lesquelles il a posé un choix. Le
responsable du traitement est la SCRL NOSBAU, dont le siège social est à Eupen.
Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur
la protection de la vie privée. Il vous appartient de nous communiquer tout élément susceptible de modifier votre dossier de
candidature sous peine d'être radié si les informations en notre possession s'avèrent incorrectes ou incomplètes.
Signification des renvois avec références, selon la rubrique, au Code wallon du Logement et à l'arrêté de Gouvernement
wallon relatif à la location des logements sociaux gérés par la Société wallonne du Logement ou par les sociétés de
logement de service public.
FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE
A insérer dans le registre des candidatures
NUMERO D'INSCRIPTION:
VOLET A - A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
A.1. COORDONNEES ET COMPOSITION DE MENAGE
CANDIDAT
CONJOINT OU COHABITANT (co-signataire du bail)
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Sexe
Sexe
/
Date naissance
/
Lieu:
/
Date naissance
Etat civil
Etat civil
Nationalité
Nationalité
N° reg. nat.
N° reg. nat.
Profession
Profession
Handicapé
/
Lieu:
Handicapé
(Oui --> seulement si le handicap est reconnu
par le Ministère des Affaires Sociales à + de
66% - "attestation Vierge Noire")
(Oui --> seulement si le handicap est reconnu
par le Ministère des Affaires Sociales à + de
66% - "attestation Vierge Noire")
Téléphone:
GSM:
E-Mail:
Adresse:
Téléphone:
GSM:
E-Mail:
Adresse:
CP:
Localité:
CP:
Localité:
Statut de propriété:
Propriétaire
Statut de propriété:
Propriétaire
Si oui, précisez:
Si oui, précisez:
Nombre d'enfants en vie:
Date de mariage/concubinage:
Date domiciliation commune candidat:
Date domiciliation commune conjoint/cohabitant:
MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne plus reprendre ni le candidat ni le conjoint/cohabitant)
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
Commune
N° national
Etat civil
A charge
Handicapé
Nationalité:
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
A charge
Handicapé
Nationalité
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Pour les femmes enceintes: date prévue pour l'accouchement (mois/année)
………/…………
A.2. COMMUNES, SECTIONS DE COMMUNES OU QUARTIERS DE LOGEMENTS SOCIAUX
A l'ATTRIBUTION D'UN LOGEMENT ET AUXQUELLES LE PRESENT FORMULAIRE SERA
EGALEMENT TRANSMIS AUX AUTRES SOCIETES CONCERNEES PAR LA DEMANDE
о Soit choix général: cinq communes au maximum à classer par ordre de préférence:
→ Communes gérées par la SOCIETE DE REFERENCE:
(+ Hergenrath, Neu-Moresnet)
(+ Kettenis)
(+ Walhorn)
(+ Hauset, Eynatten)
(+ Membach)
(+ Henri-Chapelle)
(+ Montzen, Moresnet, Gemmenich, Hombourg)
→ Communes gérées par d'autres sociétés:
о Soit choix plus ciblé: cinq sections de communes au maximum à classer par ordre de préférence:
A.3. SOUHAIT CONCERNANT LE LOGEMENT
J'ai pris connaissance du fait que ces désirs ne doivent en aucun
cas être pris en considération lors de l'attribution de logements. En
cas de refus d'un logement qui ne correspond pas à mes souhaité
mais qui est adapté à la composition de mon ménage, ma
candidature sera radiée du registre des candidats.
Signature(s) du/des candidat(s):
VOLET B - A REMPLIR PAR LA SOCIETE (QUI RECOIT LA CANDIDATURE)
B.1. DATES
Dépôt
Admission
Radiation
Refus
Confirmation
Attribution
B.2. PRIORITES
Priorités en terme de logement
Priorités personelles du ménage
5 points
5 points
о Occupe logement transit ou d'insertion ds 6 derniers mois.
о Résidence principale ds chalet, caravane, ou abri précaire
о Pers ss abris, a quitté un logement depuis 3 mois-violences fam.
4 points
о Revenus pas > au rev modeste + issus en partie d'un travail.
(phase 1).
о Reconnu par CPAS comme sans abri ou victime évènement
calamiteux
4 points
о Occupe un logement inhabitable ou surpeuplé.
о Renon pour accupation personnelle ou travaux importants.
о Doit quitter un logement ds périmètre rénovation urbaine
avec compromis de vente.
3 points
о Résidence principale ds chalet, caravane, ou abri précaire
(phase 2).
3 points
о Mineur en autonomie encadré par service agréé.
о Ménage dont un membre est handicapé.
о Incapacité de travail suite a un accident de travail ou maladie
professionnelle.
о Perte d'emploi dans les 12 derniers mois - seul membre au trav.
о Ménage en précarité bénéficiant d'une pension légale.
2 points
о Pension prisonnier ou invalide de guerre.
о Ancien prisonnier politique ou ayant droit.
о Ancien ouvier mineur.
B.3. LE LOGEMENT REGLEMENTAIREMENT PROPORTIONNE A LA COMPOSITION FAMILIALE
COMPORTE:
B.4. LOGEMENT ADAPTE PERSONNE(S) HANDICAPEE(S)
B.5. DEROGATION AUX REGLES DE PROPORTIONNALITE
B.6. REVENUS D'ADMISSION
REVENUS:
MENAGE:
B.7. VOIES DE RECOURS
Le candidat qui s'estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci par
envoi recommandé, dans les trente jours qui suivent la notification de la décision.
A défaut de réponse, dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le candidat locataire
peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de la chambre des recours dont le siège est situé à la
Société Wallonne du Logement, rue de l'écluse 21 à 6000 CHARLEROI.
Il est également possible pour le candidat locataire, d'adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur
de la Région Wallonne à l'adresse suivante: rue Lucien Namèche, 54 à 5000 NAMUR.
COORDONNEES ET HEURES D'OUVERTURE DE LA NOSBAU scrl:
La Calamine: rue Kahn 30-32a - 4720 La Calamine
Tél.: 087/63.97.60 - Fax: 087/63.97.69
Lundi et mercredi: de 9H à 12H
E-Mail: [email protected]
Eupen: Maria-Theresia-Strasse 10 - 4700 Eupen
Lundi: de 14H à 16H30 / Mercredi: de 8H30 à 12H30 et de 13H30 à 16H
REMARQUE IMORTANTE
SI NOUS NE POSSEDONS PAS DE LOGEMENT PROPORTIONNE A LA COMP. DE MENAGE
Dans le cadre de la loi, nous ne pouvons refuser aucune inscription. Cependant, suivant la composition de ménage
et/ou l'âge des enfants, il est possible que notre société ne puisse pas vous proposer un logement adéquat.
Nous vous signalons que notre société ne dispose pas de logements de plus de 4 chambres à coucher.
Signature(s) du/des candidat(s):
FAIT A: LA CALAMINE / EUPEN
SIGNATURE DU/DES CANDIDAT(S):
(précédée(s) de la mention "lu et approuvé")
DATE:
_____________________________________________________________________________________________________
Ainsi qu'il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la
présente candidature et du bail sont traitées à des fins de maintenance de fichiers des candidats. Le candidat marque son accord
pour que ces données soient communiquées aux autres sociétés gestionnaires des communes sur lesquelles il a posé un choix. Le
responsable du traitement est la SCRL NOSBAU, dont le siège social est à Eupen.
Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur
la protection de la vie privée. Il vous appartient de nous communiquer tout élément susceptible de modifier votre dossier de
candidature sous peine d'être radié si les informations en notre possession s'avèrent incorrectes ou incomplètes.
Signification des renvois avec références, selon la rubrique, au Code wallon du Logement et à l'arrêté de Gouvernement
wallon relatif à la location des logements sociaux gérés par la Société wallonne du Logement ou par les sociétés de
logement de service public.
FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE
A insérer dans le registre des candidatures
NUMERO D'INSCRIPTION:
VOLET A - A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
A.1. COORDONNEES ET COMPOSITION DE MENAGE
CANDIDAT
CONJOINT OU COHABITANT (co-signataire du bail)
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Sexe
Sexe
/
Date naissance
/
Lieu:
/
Date naissance
Etat civil
Etat civil
Nationalité
Nationalité
N° reg. nat.
N° reg. nat.
Profession
Profession
Handicapé
/
Lieu:
Handicapé
(Oui --> seulement si le handicap est reconnu
par le Ministère des Affaires Sociales à + de
66% - "attestation Vierge Noire")
(Oui --> seulement si le handicap est reconnu
par le Ministère des Affaires Sociales à + de
66% - "attestation Vierge Noire")
Téléphone:
GSM:
E-Mail:
Adresse:
Téléphone:
GSM:
E-Mail:
Adresse:
CP:
Localité:
CP:
Localité:
Statut de propriété:
Propriétaire
Statut de propriété:
Propriétaire
Si oui, précisez:
Si oui, précisez:
Nombre d'enfants en vie:
Date de mariage/concubinage:
Date domiciliation commune candidat:
Date domiciliation commune conjoint/cohabitant:
MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne plus reprendre ni le candidat ni le conjoint/cohabitant)
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
Commune
N° national
Etat civil
A charge
Handicapé
Nationalité:
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
A charge
Handicapé
Nationalité
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Pour les femmes enceintes: date prévue pour l'accouchement (mois/année)
………/…………
A.2. COMMUNES, SECTIONS DE COMMUNES OU QUARTIERS DE LOGEMENTS SOCIAUX
A l'ATTRIBUTION D'UN LOGEMENT ET AUXQUELLES LE PRESENT FORMULAIRE SERA
EGALEMENT TRANSMIS AUX AUTRES SOCIETES CONCERNEES PAR LA DEMANDE
о Soit choix général: cinq communes au maximum à classer par ordre de préférence:
→ Communes gérées par la SOCIETE DE REFERENCE:
(+ Hergenrath, Neu-Moresnet)
(+ Kettenis)
(+ Walhorn)
(+ Hauset, Eynatten)
(+ Membach)
(+ Henri-Chapelle)
(+ Montzen, Moresnet, Gemmenich, Hombourg)
→ Communes gérées par d'autres sociétés:
о Soit choix plus ciblé: cinq sections de communes au maximum à classer par ordre de préférence:
A.3. SOUHAIT CONCERNANT LE LOGEMENT
J'ai pris connaissance du fait que ces désirs ne doivent en aucun
cas être pris en considération lors de l'attribution de logements. En
cas de refus d'un logement qui ne correspond pas à mes souhaité
mais qui est adapté à la composition de mon ménage, ma
candidature sera radiée du registre des candidats.
Signature(s) du/des candidat(s):
VOLET B - A REMPLIR PAR LA SOCIETE (QUI RECOIT LA CANDIDATURE)
B.1. DATES
Dépôt
Admission
Radiation
Refus
Confirmation
Attribution
B.2. PRIORITES
Priorités en terme de logement
Priorités personelles du ménage
5 points
5 points
о Occupe logement transit ou d'insertion ds 6 derniers mois.
о Résidence principale ds chalet, caravane, ou abri précaire
о Pers ss abris, a quitté un logement depuis 3 mois-violences fam.
4 points
о Revenus pas > au rev modeste + issus en partie d'un travail.
(phase 1).
о Reconnu par CPAS comme sans abri ou victime évènement
calamiteux
4 points
о Occupe un logement inhabitable ou surpeuplé.
о Renon pour accupation personnelle ou travaux importants.
о Doit quitter un logement ds périmètre rénovation urbaine
avec compromis de vente.
3 points
о Résidence principale ds chalet, caravane, ou abri précaire
(phase 2).
3 points
о Mineur en autonomie encadré par service agréé.
о Ménage dont un membre est handicapé.
о Incapacité de travail suite a un accident de travail ou maladie
professionnelle.
о Perte d'emploi dans les 12 derniers mois - seul membre au trav.
о Ménage en précarité bénéficiant d'une pension légale.
2 points
о Pension prisonnier ou invalide de guerre.
о Ancien prisonnier politique ou ayant droit.
о Ancien ouvier mineur.
B.3. LE LOGEMENT REGLEMENTAIREMENT PROPORTIONNE A LA COMPOSITION FAMILIALE
COMPORTE:
B.4. LOGEMENT ADAPTE PERSONNE(S) HANDICAPEE(S)
B.5. DEROGATION AUX REGLES DE PROPORTIONNALITE
B.6. REVENUS D'ADMISSION
REVENUS:
MENAGE:
B.7. VOIES DE RECOURS
Le candidat qui s'estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci par
envoi recommandé, dans les trente jours qui suivent la notification de la décision.
A défaut de réponse, dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le candidat locataire
peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de la chambre des recours dont le siège est situé à la
Société Wallonne du Logement, rue de l'écluse 21 à 6000 CHARLEROI.
Il est également possible pour le candidat locataire, d'adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur
de la Région Wallonne à l'adresse suivante: rue Lucien Namèche, 54 à 5000 NAMUR.
COORDONNEES ET HEURES D'OUVERTURE DE LA NOSBAU scrl:
La Calamine: rue Kahn 30-32a - 4720 La Calamine
Tél.: 087/63.97.60 - Fax: 087/63.97.69
Lundi et mercredi: de 9H à 12H
E-Mail: [email protected]
Eupen: Maria-Theresia-Strasse 10 - 4700 Eupen
Lundi: de 14H à 16H30 / Mercredi: de 8H30 à 12H30 et de 13H30 à 16H
REMARQUE IMORTANTE
SI NOUS NE POSSEDONS PAS DE LOGEMENT PROPORTIONNE A LA COMP. DE MENAGE
Dans le cadre de la loi, nous ne pouvons refuser aucune inscription. Cependant, suivant la composition de ménage
et/ou l'âge des enfants, il est possible que notre société ne puisse pas vous proposer un logement adéquat.
Nous vous signalons que notre société ne dispose pas de logements de plus de 4 chambres à coucher.
Signature(s) du/des candidat(s):
FAIT A: LA CALAMINE / EUPEN
SIGNATURE DU/DES CANDIDAT(S):
(précédée(s) de la mention "lu et approuvé")
DATE:
_____________________________________________________________________________________________________
Ainsi qu'il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la
présente candidature et du bail sont traitées à des fins de maintenance de fichiers des candidats. Le candidat marque son accord
pour que ces données soient communiquées aux autres sociétés gestionnaires des communes sur lesquelles il a posé un choix. Le
responsable du traitement est la SCRL NOSBAU, dont le siège social est à Eupen.
Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur
la protection de la vie privée. Il vous appartient de nous communiquer tout élément susceptible de modifier votre dossier de
candidature sous peine d'être radié si les informations en notre possession s'avèrent incorrectes ou incomplètes.
Signification des renvois avec références, selon la rubrique, au Code wallon du Logement et à l'arrêté de Gouvernement
wallon relatif à la location des logements sociaux gérés par la Société wallonne du Logement ou par les sociétés de
logement de service public.
FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE
A insérer dans le registre des candidatures
NUMERO D'INSCRIPTION:
VOLET A - A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR
A.1. COORDONNEES ET COMPOSITION DE MENAGE
CANDIDAT
CONJOINT OU COHABITANT (co-signataire du bail)
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Sexe
Sexe
/
Date naissance
/
Lieu:
/
Date naissance
Etat civil
Etat civil
Nationalité
Nationalité
N° reg. nat.
N° reg. nat.
Profession
Profession
Handicapé
/
Lieu:
Handicapé
(Oui --> seulement si le handicap est reconnu
par le Ministère des Affaires Sociales à + de
66% - "attestation Vierge Noire")
(Oui --> seulement si le handicap est reconnu
par le Ministère des Affaires Sociales à + de
66% - "attestation Vierge Noire")
Téléphone:
GSM:
E-Mail:
Adresse:
Téléphone:
GSM:
E-Mail:
Adresse:
CP:
Localité:
CP:
Localité:
Statut de propriété:
Propriétaire
Statut de propriété:
Propriétaire
Si oui, précisez:
Si oui, précisez:
Nombre d'enfants en vie:
Date de mariage/concubinage:
Date domiciliation commune candidat:
Date domiciliation commune conjoint/cohabitant:
MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE (ne plus reprendre ni le candidat ni le conjoint/cohabitant)
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
Commune
N° national
Etat civil
A charge
Handicapé
Nationalité:
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
A charge
Handicapé
Nationalité
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Nom + prénom
Date naissance
Sexe
Lien parenté
Profession
N° national
Commune
Etat civil
Nationalité
A charge
Handicapé
Date dom.
hébergement
Pour les femmes enceintes: date prévue pour l'accouchement (mois/année)
………/…………
A.2. COMMUNES, SECTIONS DE COMMUNES OU QUARTIERS DE LOGEMENTS SOCIAUX
A l'ATTRIBUTION D'UN LOGEMENT ET AUXQUELLES LE PRESENT FORMULAIRE SERA
EGALEMENT TRANSMIS AUX AUTRES SOCIETES CONCERNEES PAR LA DEMANDE
о Soit choix général: cinq communes au maximum à classer par ordre de préférence:
→ Communes gérées par la SOCIETE DE REFERENCE:
(+ Hergenrath, Neu-Moresnet)
(+ Kettenis)
(+ Walhorn)
(+ Hauset, Eynatten)
(+ Membach)
(+ Henri-Chapelle)
(+ Montzen, Moresnet, Gemmenich, Hombourg)
→ Communes gérées par d'autres sociétés:
о Soit choix plus ciblé: cinq sections de communes au maximum à classer par ordre de préférence:
A.3. SOUHAIT CONCERNANT LE LOGEMENT
J'ai pris connaissance du fait que ces désirs ne doivent en aucun
cas être pris en considération lors de l'attribution de logements. En
cas de refus d'un logement qui ne correspond pas à mes souhaité
mais qui est adapté à la composition de mon ménage, ma
candidature sera radiée du registre des candidats.
Signature(s) du/des candidat(s):
VOLET B - A REMPLIR PAR LA SOCIETE (QUI RECOIT LA CANDIDATURE)
B.1. DATES
Dépôt
Admission
Radiation
Refus
Confirmation
Attribution
B.2. PRIORITES
Priorités en terme de logement
Priorités personelles du ménage
5 points
5 points
о Occupe logement transit ou d'insertion ds 6 derniers mois.
о Résidence principale ds chalet, caravane, ou abri précaire
о Pers ss abris, a quitté un logement depuis 3 mois-violences fam.
4 points
о Revenus pas > au rev modeste + issus en partie d'un travail.
(phase 1).
о Reconnu par CPAS comme sans abri ou victime évènement
calamiteux
4 points
о Occupe un logement inhabitable ou surpeuplé.
о Renon pour accupation personnelle ou travaux importants.
о Doit quitter un logement ds périmètre rénovation urbaine
avec compromis de vente.
3 points
о Résidence principale ds chalet, caravane, ou abri précaire
(phase 2).
3 points
о Mineur en autonomie encadré par service agréé.
о Ménage dont un membre est handicapé.
о Incapacité de travail suite a un accident de travail ou maladie
professionnelle.
о Perte d'emploi dans les 12 derniers mois - seul membre au trav.
о Ménage en précarité bénéficiant d'une pension légale.
2 points
о Pension prisonnier ou invalide de guerre.
о Ancien prisonnier politique ou ayant droit.
о Ancien ouvier mineur.
B.3. LE LOGEMENT REGLEMENTAIREMENT PROPORTIONNE A LA COMPOSITION FAMILIALE
COMPORTE:
B.4. LOGEMENT ADAPTE PERSONNE(S) HANDICAPEE(S)
B.5. DEROGATION AUX REGLES DE PROPORTIONNALITE
B.6. REVENUS D'ADMISSION
REVENUS:
MENAGE:
B.7. VOIES DE RECOURS
Le candidat qui s'estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci par
envoi recommandé, dans les trente jours qui suivent la notification de la décision.
A défaut de réponse, dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le candidat locataire
peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de la chambre des recours dont le siège est situé à la
Société Wallonne du Logement, rue de l'écluse 21 à 6000 CHARLEROI.
Il est également possible pour le candidat locataire, d'adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur
de la Région Wallonne à l'adresse suivante: rue Lucien Namèche, 54 à 5000 NAMUR.
COORDONNEES ET HEURES D'OUVERTURE DE LA NOSBAU scrl:
La Calamine: rue Kahn 30-32a - 4720 La Calamine
Tél.: 087/63.97.60 - Fax: 087/63.97.69
Lundi et mercredi: de 9H à 12H
E-Mail: [email protected]
Eupen: Maria-Theresia-Strasse 10 - 4700 Eupen
Lundi: de 14H à 16H30 / Mercredi: de 8H30 à 12H30 et de 13H30 à 16H
REMARQUE IMORTANTE
SI NOUS NE POSSEDONS PAS DE LOGEMENT PROPORTIONNE A LA COMP. DE MENAGE
Dans le cadre de la loi, nous ne pouvons refuser aucune inscription. Cependant, suivant la composition de ménage
et/ou l'âge des enfants, il est possible que notre société ne puisse pas vous proposer un logement adéquat.
Nous vous signalons que notre société ne dispose pas de logements de plus de 4 chambres à coucher.
Signature(s) du/des candidat(s):
FAIT A: LA CALAMINE / EUPEN
SIGNATURE DU/DES CANDIDAT(S):
(précédée(s) de la mention "lu et approuvé")
DATE:
_____________________________________________________________________________________________________
Ainsi qu'il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la
présente candidature et du bail sont traitées à des fins de maintenance de fichiers des candidats. Le candidat marque son accord
pour que ces données soient communiquées aux autres sociétés gestionnaires des communes sur lesquelles il a posé un choix. Le
responsable du traitement est la SCRL NOSBAU, dont le siège social est à Eupen.
Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur
la protection de la vie privée. Il vous appartient de nous communiquer tout élément susceptible de modifier votre dossier de
candidature sous peine d'être radié si les informations en notre possession s'avèrent incorrectes ou incomplètes.
Signification des renvois avec références, selon la rubrique, au Code wallon du Logement et à l'arrêté de Gouvernement
wallon relatif à la location des logements sociaux gérés par la Société wallonne du Logement ou par les sociétés de
logement de service public.