Adresse du destinataire

DÉPARTEMENT DE LA FISCALITE
SPECIFIQUE
DIRECTION DE L’ETABLISSEMENT
DE LA FISCALITE SPECIFIQUE
DECLARATION DE DETENTION
Avenue Gouverneur Bovesse, 29
5100 Jambes
Tél. : 081 33 00 01
Fax : 081 33 02 01
Mél : [email protected]
Ce formulaire doit être renvoyé, complété et
signé, à l’adresse ci-contre
Madame, Monsieur,
Tout détenteur d'un appareil de télévision est tenu de déclarer cette détention et d'acquitter la redevance
annuelle qui s'y rapporte. Celle-ci s’élève à 100,00 € et couvre la détention d’un ou plusieurs appareils de
télévision au sein d'un même lieu de détention (résidence principale pour laquelle vous êtes inscrit(e) au registre
de la population, résidence secondaire,..) ou d'un même véhicule automobile. Si vous détenez des appareils de
télévision dans des lieux de détention différents ou dans un but de lucre, vous devez acquitter une redevance
distincte par lieu de détention ou pour chaque appareil installé dans un but de lucre.
Le présent document a pour but de faciliter l'introduction de votre déclaration de détention et doit être renvoyé soit
par courrier postal, par fax (081/330.201) ou en annexe d'un e-mail ([email protected]) au plus tard
dans les 30 jours qui suivent le début de la détention. Suite à son introduction, une invitation à payer la redevance
télévision vous sera adressée. Nous vous remercions de votre collaboration.
Remarques :

Vos renseignements personnels tombent sous la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie
privée.

Le fait générateur de la redevance étant la simple détention d'un appareil de télévision, le fait que celui-ci ne
soit plus utilisé, plus raccordé ou soit temporairement en panne n'annule pas l’exigibilité de la redevance.
1. Identification du demandeur
M./Mme/Mlle (*) : …………………………...………………………………..N° d’inscription (si connu) : …………………..
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………..
Domicile : ………………………………………………………………………………………………………………………….
(*) Nom et prénoms - indiquer une seule personne comme détenteur effectif (soit M., soit Mme, soit Melle XXX – pas M. et Mme XXX)
2. Déclaration sur l’honneur et signature
Déclare : (cocher une ou plusieurs cases)
détenir un ou plusieurs appareil(s) de télévision à l’adresse sub 1. depuis le ……/……/…….
détenir un ou plusieurs appareil(s) de télévision à une autre adresse ci-après :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
depuis le ……/……/………
Autre remarque éventuelle : ………………………………………………………………………………………………...
Date :
Signature :