fiche d`absence - CO de la Glâne

cycle d'orientation
de la Glâne
rte d'Arruffens 17
CH-1680 Romont
tél. 026 651 99 33
www.co-glane.ch
fiche d'absence
nom ................................................................
prénom ..............................................................
classe ................
du (date) ..................................................................................
heure ....................................................................................
au (date) ..................................................................................
heure ....................................................................................
(exemples pour la durée de l'absence: 8h05 - 16h09 / 8h05 - 11h35 / 13h35 - 16h09)
motifs (à cocher et à remplir précisément pour éviter tout abus)

maladie (type)...........................................................................................................................................................................

blessure, accident (nature) ...................................................................................................................................

médecin (carte de rendez-vous souhaitée)
heure du rendez-vous ................................... lieu du rendez-vous......................................................

orthodontiste (carte de rendez-vous souhaitée)
heure du rendez-vous ................................. lieu du rendez-vous......................................................

entretien / test professionnel (présenter la convocation si possible)
nom........................................................................................ lieu ....................................................................................................

stage (présenter le guide de stage au début et à la fin)
entreprise.................................................................... métier observé ..............................................................

décès, enterrement

autre ...................................................................................................................................................................................................
certificat
le certificat médical est exigé lorsque la maladie a duré plus de 5 jours.
certificat médical  oui  non
autre(s) précision(s) bienvenue(s) de la part des parents
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
signature des parents ....................................................................................................................................................