Groupe de Travail n°2

République Française
AGENCE REGIONALE DE L’HOSPITALISATION D’ILE DE FRANCE
La gestion prévisionnelle des
emplois et des compétences
dans les laboratoires
hospitaliers d’Ile de France
Juin 2000 - Avril 2001
17/19 place de l’Argonne - 75019 PARIS - Téléphone : 01.40.05.39.45 - Fax : 01.40.05.39.43
SOMMAIRE
Introduction………………………………………………………………………………3
Groupe de travail n°1 « EVALUATION DES BESOINS EN BIOLOGIE »
Sommaire……………………………………………………………………..7
Groupe de travail n°2 « LES NOUVEAUX METIERS ET LES NOUVELLES
FONCTIONS »
Sommaire…………………………………………………………………….53
Groupe de travail n°3 « LA GESTION PREVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES
COMPETENCES ET ACCOMPAGNEMENT AU CHANGEMENT »
Sommaire……………………………………………………………………..96
Synthèse des recommandations élaborées par les groupes de travail et plan d’action
régional proposé……………………………………………………………………..…121
2
INTRODUCTION
•
L’activité des laboratoires connaît depuis plusieurs années des transformations
importantes
Ces transformations concernent d’abord les techniques médicales, mais aussi les processus de
production (automatisation, informatisation), ou l'organisation (avec des phénomènes de
concentration d'activité et de regroupement).
Certains établissements hospitaliers sont en outre confrontés à des contraintes économiques
(diminution des coûts), à des opérations de fusion ou de rapprochement d'établissements, ou
encore à des changements législatifs (comme celui qui touche la transfusion sanguine par
exemple).
La situation de chaque site hospitalier est particulière, qu’il s’agisse de l’organisation de ses
activités médicales et de ses perspectives de développement, de la richesse des compétences des
hommes qui y travaillent ou de sa situation économique. La place et le devenir des laboratoires
sont étroitement liés à ces perspectives d’ensemble. L’élaboration du projet d’établissement, la
rédaction par les chefs de service de laboratoires de leur projet de service quinquennal doivent
être l’occasion d’une réflexion anticipatrice
- sur les besoins des services cliniques et les réponses que peuvent apporter les
laboratoires : nature des tests réalisés, délais, qualité …
- sur les coopérations éventuelles à instaurer avec d’autres établissements
- sur la répartition des ressources au sein de l’hôpital …
afin de permettre que des prévisions puissent être faites en termes d’équipements et de locaux,
mais aussi et surtout en termes de gestion prévisionnelle des ressources humaines.
•
Les effectifs de laboratoire vont devoir s'adapter en nombre et en qualification
Pour adapter le fonctionnement de l’hôpital aux évolutions nées du progrès technique et des
nouvelles modalités de prise en charge des patients, les hôpitaux procèdent à des redéploiements
de personnel entre activités et entre catégories professionnelles.
Ces redéploiements sont plus difficiles à organiser pour les techniciens de laboratoire qui ne
peuvent accéder à des emplois de même nature dans les autres services de l’hôpital. Les
techniciens de laboratoire ont souvent l’impression de se trouver dans une impasse
professionnelle. Il est important que des propositions spécifiques leur soient faites pour qu’ils
prennent conscience de la variété des filières dans lesquelles ils peuvent s’engager compte-tenu
de leur qualification actuelle.
•
La démarche régionale
La démarche lancée en juin 2000 par l’ARH a pour objectif d'anticiper ces mouvements pour
permettre aux agents, aux services et aux établissements de gérer en douceur les transitions
nécessaires et ne perdre aucune opportunité.
3
Elle a associé l’ensemble des établissements publics (y compris l’APHP), et PSPH, et toutes
les catégories professionnelles concernées : biologistes, techniciens de laboratoires et cadres,
directeurs de ressources humaines.
Cette démarche a été coordonnée par un comité de pilotage formé de représentants de
fédérations d’établissements, d’associations professionnelles et d’industriels. Elle s’est
déroulée en deux étapes :
1. Le colloque « L’hôpital et les laboratoires évoluent : comment anticiper le
changement et créer des opportunités pour le personnel »
Organisé le 19 juin 2000 il a rassemblé plus de 200 professionnels, issus de tous les
établissements de la région. L’objectif était de recenser les divers facteurs d’évolution des
laboratoires hospitaliers. Les interventions étaient les suivantes :
-
L’évolution de la médecine hospitalière en lien avec les innovations en biologie,
(Professeurs Boitard et Delpech- Hôpital Cochin)
- Les nouvelles modalités d’organisation hospitalière et les enjeux économiques,
(Professeur Moisdon, de l’Ecole des mines de Paris)
- Les nouveaux besoins de santé et l’évolution de la prise en charge des patients,
(professeur Hecketsweiler, CHU de Rouen)
- Les changements technologiques proposés par l’industrie (représentants de l’industrie)
- Les besoins et les opportunités liées à l’assurance qualité (Monsieur Beaudeux, Pitié
Salpêtrière)
- La biologie délocalisée (Monsieur Borgard CHI de Créteil)
- La phase pré-analytique (Mme Duchassaing, CH Argenteuil)
La journée a été conclue par une intervention de Chantal de Singly sur l’accompagnement
social dans les restructurations hospitalières et l’exemple de l’ouverture de l’Hôpital
Européen Georges Pompidou.
2. Mise en place de trois groupes de travail
Trois groupes de travail composés des différentes catégories de personnels concernés ont
travaillé de juin 2000 à janvier 2001 sur les thèmes suivants :
Groupe 1 : approche des besoins : identifier les besoins futurs liés à l’évolution des
connaissances médicales et de la technologie ; analyser les choix collectifs concernant
l’hôpital et la place des laboratoires ; définir les besoins et leur évolution à la lumière
des choix stratégiques de l’hôpital ; étudier les démarches permettant de mieux
s’adapter à ces besoins évolutifs
Groupe 2 : les nouveaux métiers et les nouvelles fonctions qui peuvent être proposés à
des techniciens de laboratoire compte tenu de l’évolution des compétences requises
pour le fonctionnement des laboratoires ou plus généralement pour satisfaire de
nouveaux besoins de l’hôpital
Groupe 3 : la gestion prévisionnelle des ressources humaines dans les laboratoires
hospitaliers (structure et densité des effectifs, évolutions envisageables en termes
4
démographiques, définition des outils qualitatifs nécessaires à la GPEC) ; modalités
d’accompagnement social.
Ce document reprend les conclusions de chaque groupe et sous groupe de travail telles
qu’elles ont été discutées et validées dans les groupes. Les textes ont été rédigés par des
membres des groupes.
Membres du comité de pilotage
Docteur Bonete (Hôpital St Michel et Clinique Edouard Rist), Professeur Broun (Consultant
Hospitalier), Madame Chareyron (Hôpital St Michel), Monsieur Dalou (UNATEB),
Professeur Delpech (CHU Cochin), Monsieur Devilder (CHU de Nantes), Monsieur Gonin
(DPRS- AP-HP), Monsieur Gouget (FHF), Madame Grenon (DPRS- AP-HP), Madame
Huot (CRAMIF), Professeur Legrand (Hôpital Bicêtre), Monsieur Martin (CH de Gonesse),
Monsieur Martin (CERTLAP), Madame Pelletier (DPM - AP-HP), Madame Pivin (DPRS AP-HP), Docteur Pollet (CH Dourdan), Professeur Reynes ( Hôpital Paul Brousse), Monsieur
Taris (Société Abbott Diagnostics), Madame Torres (ARH-IF), Madame Beau (ARH-IF).
5
Groupe de travail n°1
« Evaluation des besoins en biologie »
6
SOMMAIRE
Groupe n°1
MEMBRES DU GROUPE n°1 ………………………………………………………………… 7
SYNTHESE……………………………………………………………………………………….. 9
1 – Sous-groupe BIOCHIMIE PHARMACOLOGIE TOXICOLOGIE GENETIQUE……. 13
Besoins et évolution
Biologie usuelle – Biologie spécialisée
Biologie référente – Biologie innovante
Pharmacologie – Toxicologie
Recommandations des fabricants
Quelques considérations sur les réseaux
2 – Sous-groupe IMMUNOLOGIE – HEMATOLOGIE……………………………………….29
3 – Sous-groupe MICROBIOLOGIE……………………………………………………………35
4 – Sous-groupe MORPHOLOGIE ……………………………………………………………..42
7
8
SYNTHESE *
Evaluation des besoins en biologie
Responsable M. Delpech
Le groupe évaluation des besoins en biologie était composé d’une cinquantaine de personnes. Dans ce
groupe s’étaient inscrits tous les principaux partenaires exerçant ou encadrant la biologie : techniciens
de laboratoire, cadres de laboratoire, biologistes, administratifs, industriels de la biologie.
Pour mieux cerner l’ensemble des besoins, quatre sous groupes ont été constitués :
i HEMATOLOGIE
i MICROBIOLOGIE
iMORPHOLOGIE (sous groupe des spécialités Anatomie Pathologique,
Cytogénétique, Biologie du développement et de la reproduction)
i BIOCHIMIE PHARMACOLOGIE GENETIQUE
Plusieurs réunions (de 3 à 5) ont eu lieu dans chacun des sous-groupes qui ont présenté leurs
conclusions lors d’une réunion générale, afin d’en préparer une synthèse qui représente les grandes
tendances qui sont apparues dans les quatre groupes.
•
Classification des actes de biologie
Si les différentes spécialités de la biologie présentent entre elles une grande hétérogénéité tant dans
leur exécution que dans leur impact, il est apparu que dans chacune des spécialités les actes pratiqués
pouvaient se répartir dans trois catégories ainsi définies :
la biologie usuelle, correspondant à des actes souvent automatisables pouvant ne pas
nécessiter obligatoirement une interprétation particulière ;
la biologie spécialisée, activité de biologie réalisable avec des compétences techniques et
biologiques spécifiques et nécessitant le plus souvent une interprétation particulière ;
la biologie référente, qui correspond à des actes de biologie très spécialisés nécessitant un
savoir faire particulier et correspondant à des domaines de pathologie explorés et pris en charge par un
ou quelques laboratoires. Cette biologie correspond également aux activités de transfert et à certains
actes soumis à une autorisation administrative d’une commission nationale.
La répartition des actes dans les trois catégories n’est pas figée. En fonction des besoins et de la
demande, des progrès techniques, des passages de la biologie référente à la biologie spécialisée ou de
la biologie spécialisée à la biologie usuelle pourront avoir lieu. La place de la biologie délocalisée a
été abordée. La définition retenue, « biologie usuelle développée avec l’accord du biologiste et
uniquement nécessaire pour répondre à l’urgence vitale » implique que cette activité ne doit influer au
niveau des laboratoires de biologie que sur une modification de l’organisation de ces laboratoires sans
modifier en proportion conséquente leur activité.
•
Evolution du conteste de l’exercice de la biologie
Comme pour toutes les disciplines médicales, le contexte dans lequel est exercée la biologie évolue
sans cesse. Cette évolution est la résultante des progrès techniques mais aussi de certains besoins ou
contraintes grandissants qui influeront obligatoirement sur les structures et leur organisation.
*
Synthèse rédigée par A. Legrand
9
Parmi les besoins et contraintes nous pouvons citer à titre d’exemples :
besoins des patients :
- droit aux soins pour tous
- besoin d’information et de transparence
- plus grande disponibilité (réduction des attentes, décalage des consultations …)
contraintes réglementaires :
La biologie est une discipline très réglementée et encadrée (GBEA, guide de bonnes
pratiques…) qui nécessite le respect de certains niveaux de sécurité (résultat, transmission,
confidentialité).
contraintes temporelles et économiques :
Cela correspond aux délais d’exécution et de rendu des examens biologiques qu’il nous est
demandé de réduire pour répondre aux attentes des patients et des cliniciens et à la réduction des coûts
qui nous est plus ou moins imposée. Cette réduction de coût doit être recherchée d’autant qu’elle est à
rapprocher de la réduction de la durée de séjour et des besoins générés par l’introduction de nouvelles
techniques.
•
Evolution des structures en fonction des activités
Les besoins en biologie pour un établissement sont directement liés à la structure de l’établissement et
surtout de ses pôles d’excellence plus ou moins demandeurs en examens complémentaires. C’est en
fonction des spécialités et des volumes traités qu’apparaîtra la nécessité de disposer d’un ou plusieurs
laboratoires dans un établissement. Il paraît cependant indispensable que tout établissement possède
un laboratoire « minimum » pour la biologie usuelle et la biologie spécialisée urgente. Ceci permettra
de répondre aux attentes des patients et cliniciens et évitera la multiplication de biologie délocalisée
non maîtrisée ni responsabilisée, génératrice à terme de perte de qualité et de surcoût.
Pour la biologie spécialisée non urgente, des regroupements d’activité pourront être envisagés. Dans
certaines circonstances pour le maintien de la qualité (notion de seuil critique) voire du coût, ces
regroupements seront souhaitables.
Pour la biologie référente et innovante qui correspond à un savoir faire important, d’autant plus que les
examens de biologie ainsi concernés constituent le plus souvent un diagnostic, cette biologie devra
être limitée à un ou quelques centres par pathologie(s) concernée(s). Dans ce domaine la nécessité de
réseaux entre prescripteurs et biologistes est indispensable et évidente. De même des réseaux sont
également indispensables pour l’acquisition et l’utilisation de certains équipements lourds. Enfin une
bonne connaissance de ces réseaux est également nécessaire afin de pouvoir couvrir tous les besoins.
•
Evolution des besoins et approche des industriels de la biologie
Les industriels de la biologie occupent une place importante dans l’évolution des pratiques de la
biologie. Ils sont à la fois les instigateurs du progrès et les relais des biologistes dans leurs concepts
d’organisation et de fonctionnement.
L’industrie de la biologie assure la promotion et la diffusion de nouvelles technologies analytiques et
informatiques. Elle a permis dans la plupart des cas grâce aux systèmes analytiques proposés
d’absorber, sans augmentation proportionnelle des moyens, les importantes croissances d’activité qu’a
connues la biologie ces vingt dernières années. En outre l’apport de l’industrie est essentiel par les
outils qu’elle fournit dans les respect et suivi de la réglementation de la biologie (GBEA, sécurité,
traçabilité …).
10
La vision des industriels, quant à l’évolution de la biologie au moins sur le plan de la production, était
donc importante. Il est apparu que si l’automatisation doit se renforcer encore dans les prochaines
années, le concept de robotisation complète avancé à l’exemple de certains pays anglo-saxons ne
correspond pas aux besoins exprimés dans notre milieu.
Pour les industriels l’automatisation sera bien sûr renforcée mais sous forme évolutive, en préservant
les spécificités des disciplines. Cette automatisation flexible conduira à une évolution progressive vers
la meilleure rationalisation des moyens permettant les développements indispensables à la progression
de la discipline.
•
Conclusion sur l’évolution des besoins et compétences nécessaires
Les progrès technologiques se poursuivant, il devrait y avoir dans les trois aspects de la biologie
décrits précédemment des évolutions plus ou moins importantes permettant des redistributions de
moyens et la stimulation des développements futurs.
Pour la biologie usuelle : il semble raisonnable de prévoir une stabilisation voire une
réduction des besoins grâce à l’automatisation pour des disciplines telles que la Biochimie ou
l’Hématologie.
Pour les autres disciplines à exercice encore très manuel une telle évolution n’est pas
envisageable.
Pour la biologie spécialisée : un maintien des moyens au moins est souhaitable pour tenir
compte des développements nouveaux et aussi des transferts de technologies notamment de la biologie
référente et innovante.
Pour la biologie référente et innovante : des développements sont attendus. Ceux-ci seront
en grande partie fonction des moyens rendus disponibles.
Les évolutions technologiques importantes, les nouvelles spécialités et les nouveaux domaines
d’investigation ont nécessité pour les acteurs de la biologie, et notamment les techniciens, l’acquisition
de nouvelles compétences : citons les techniques de biologie et génétique moléculaire et leurs
applications aux diagnostics et détermination des effets prédictifs, lutte contre le risque infectieux
nosocomial et le suivi des pathologies infectieuses, l’évaluation de la thérapeutique, l’utilisation des
supports d’information … Ces quelques exemples sont pris parmi les diverses évolutions du métier de
technicien qui sont décrites par ailleurs. Les compétences nécessaires pour répondre aux besoins
nouveaux sont acquises sous forme de formations continues, stages plus ou moins intégrés dans
l’activité des services concernés. Quelques fois ces formations sont suivies en dehors du domaine
d’activité du service d’affectation. Dans la plupart des cas l’investissement personnel doit être
important : il est indispensable que ces actions valorisantes pour l’intéressé, mais aussi pour les
services d’affectation de ces personnels, soient reconnues autrement que par le biais seulement d’une
évolution de carrière « administrative », unique possibilité de promotion pour les techniciens
actuellement.
A côté des nouvelles compétences que les techniciens acquièrent dans leur exercice professionnel pour
répondre aux évolutions de la biologie, de nouvelles fonctions liées aux progrès ou à la réglementation
ont été prises en charge ou confiées aux techniciens de laboratoire : la gestion des systèmes
informatiques, la maintenance des analyseurs, la mise en place et le suivi du GBEA, l’encadrement et
la formation de différents personnels (élèves techniciens, internes, infirmiers pour la biologie
délocalisée), participation aux groupes de travail sur la qualité et l’accréditation dans lesquels les
personnels des laboratoires ont souvent un rôle moteur.
L’évolution de compétence importante des techniciens de laboratoire, l’accroissement de leurs
responsabilités au travers des nouvelles fonctions devraient pouvoir faire mieux reconnaître cette
11
catégorie de personnel indispensable à la bonne marche du milieu hospitalier. A ce stade de
spécialisation, on peut légitimement s’étonner que, contrairement aux infirmiers qui possèdent un
décret de compétence ou les manipulateurs radio un décret d’actes, les techniciens ne possèdent ni l’un
ni l’autre.
Les documents qui suivent présentent les différents travaux réalisés par les
membres des sous-groupes.
12
Sous-groupe
BIOCHIMIE GENETIQUE PHARMACOLOGIE TOXICOLOGIE
13
BESOINS ET EVOLUTION
La Biologie a connu ces trente dernières années, des progrès considérables. Cela concerne les
techniques biologiques et les moyens mis en œuvre, et aussi les domaines d’investigation avec la
caractérisation et le diagnostic de nouvelles pathologies, entraînant une plus grande spécialisation des
disciplines biologiques voire leur subdivision.
Ainsi les activités de biologie peuvent se répartir en trois catégories :
la biologie usuelle : activité de biologie souvent automatisable pouvant ne pas nécessiter
obligatoirement une interprétation particulière ;
la biologie spécialisée : activité de biologie réalisable avec des compétences techniques et
biologiques spécifiques, et nécessitant le plus souvent une interprétation particulière ;
la biologie référente : activité de biologie très spécialisée nécessitant un savoir faire particulier
et correspondant à des domaines de pathologies pris en charge par un ou quelques laboratoires. Ce
domaine comprend les activités de transfert et certains actes soumis à une autorisation administrative
d’une commission nationale.
La répartition des analyses dans les trois catégories n’est pas figée et peut varier en fonction des
besoins et des progrès techniques notamment entre la biologie référente et la biologie spécialisée.
La biologie délocalisée, de par sa définition « biologie usuelle développée avec l’accord du biologiste
et uniquement nécessaire pour répondre à l’urgence vitale », ne doit influer au niveau des laboratoires
de biologie que sur une modification de l’organisation de ces laboratoires sans entraîner de
modification conséquente de leur activité. Cet aspect ne sera pas traité ici.
L’évaluation des besoins, pour la Biochimie, sera présentée pour chacune des trois catégories
précédemment définies. Pour la Pharmacologie et la Toxicologie, disciplines d’individualisation plus
récente et ayant leurs spécificités propres, les besoins et évolutions seront présentés séparément.
Les développements de la biologie, et plus particulièrement la biologie usuelle, sont liés aux progrès et
nouvelles possibilités techniques offertes par l’instrumentation. Les perspectives offertes par les
industriels décrites ensuite seront particulièrement intéressantes à connaître, d’autant plus qu’elles
orientent souvent les biologistes dans les nouvelles directions à prendre.
Enfin de par son importance croissante, tant sur le plan du diagnostic que sur celui du suivi, la biologie
avec ses développements nouveaux sera de plus en plus une discipline transversale nécessitant la mise
en place de réseaux fonctionnels efficaces qui seront présentés en conclusion.
14
BIOLOGIE USUELLE - BIOLOGIE SPECIALISEE *
Abréviations : BU : biologie usuelle, BS : biologie spécialisée, SROS : schéma régional d’organisation sanitaire
La réflexion sur l’évolution des besoins en matière de biologie, amène tout d’abord à rappeler les
besoins fondamentaux des patients :
♦ droit aux soins pour tous
♦ besoin d’information
♦ besoin de transparence
et les contraintes incontournables auxquelles nous sommes soumis :
- contraintes réglementaires :
♦ respect de certains niveaux de sécurité (du résultat, de la confidentialité, de la transmission
électronique…..)
♦ respect de référentiels professionnels (GBEA, guide de bonnes pratiques…)
-
contraintes temporelles :
délais d’exécution et de rendu de certains examens biologiques.
- contraintes économiques :
♦ réduction des coûts par diminution des durées de séjour d’hospitalisation
♦ introduction de nouvelles techniques
Cette réflexion
compétence.
sera envisagée sous l’aspect structural, capacité, équipement, personnel et
1. Aspects structures
Les besoins en biologie sont à définir en fonction de la structure de l’établissement dans lequel
l’activité biologique, répartie dans un ou plusieurs laboratoires, est incluse (CHU, hôpital général,
hôpital gériatrique, hôpital à pôle d’excellence particulier tel que maternité, chirurgie cardiaque ….).
Tout établissement hospitalier devra disposer d’un laboratoire in situ. Celui-ci :
-
réalisera des actes de biologie usuelle sous peine de voir une biologie délocalisée se
développer de manière non maîtrisée.
-
répondra au projet d’établissement dans lequel il se situe.
-
se complétera si nécessaire par ajout d’une biologie éventuellement spécialisée pour répondre
aux besoins spécifiques de l’établissement et aux besoins des cliniciens.
-
pour les actes de biologie ne se réalisant pas localement, l’organisation en réseaux de
compétences devra se mettre en place en intra établissement (s’il y a plusieurs laboratoires
dans le même site) et/ou en intra région.
Peut-il être envisagé qu’un établissement spécialisé dans les soins de patients non aigus (gériatrie par
ex) et situé dans l’environnement proche d’un laboratoire (hospitalier ou laboratoire de clinique) ne
soit pas pourvu d’un laboratoire « minimum » ? Dans cette éventualité la mise en place de nouveaux
*
Composition du groupe « Biologie Usuelle Biologie Spécialisée »: R. Caillet, E. Dancoine,
C.Fourré, E. Klein, M. Pelletier.
15
circuits, irréprochables pour le transfert des échantillons biologiques, doit être étudiée, sans oublier
que cette étape fait partie intégrante de l’acte biologique.
L’un des objectifs du SROS est de favoriser la complémentarité entre les établissements autour d’un
patient : ceci entraîne le besoin d’une définition précise du rôle et des possibilités de chacun en
personnel, en moyens et en compétences et ce aussi bien au niveau intra qu’extra hospitalier. Cette
complémentarité peut être mise à profit par l’intermédiaire de réseaux. Dans une telle organisation,
l’activité biologique doit quand même être adaptée à la structure qui l’inclut.
Au niveau de la région Ile de France il semble que les besoins en terme de structure soient plutôt de
l’ordre de la restructuration et de la réorganisation de structures déjà existantes plutôt que de l’ordre
de la création en ce qui concerne la BU et la BS.
2. Capacité
Dans l’éventualité du maintien d’une activité de laboratoire minimum par établissement et sachant
qu’un volume minimal d’analyses est nécessaire pour le bon exercice de la biologie, un regroupement
en laboratoire polyvalent peut être envisagé.
En revanche, en ce qui concerne le BS, le regroupement par site des demandes de plusieurs
établissements pourrait dégager du temps technique, biologique et des moyens pour la mise au point
de nouvelles analyses et pour l’innovation biologique, en fonction de la nature de l’établissement et de
son projet d’établissement.
3. Equipement
Les besoins en équipement sont de deux ordres : spécifiques directement
d’information.
liés à
l’analyse et
3.1 l’équipement spécifique
Il est à définir en fonction du type de laboratoire auquel il est destiné ainsi que des volumes à traiter
(laboratoire de base, de garde ou d’urgence, spécialisé).
Les impératifs liés à l’évolution de la médecine : nouveaux besoins de la population, technologies
améliorées, traitements en ambulatoire le tout sur un fond de compression budgétaire, amènent à
travailler «plus vite et à un moindre coût » c’est à dire à être efficient.
Pour la BU, l’automatisation est une solution en terme d’économie budgétaire et de temps mais la
généralisation vers les chaînes de robotisation ne semble pas souhaitable car les volumes traités sont
actuellement insuffisants. De plus, il est souhaitable que les plateaux médico-techniques restent de
taille compatible avec l’obligation de maîtrise du système par le biologiste.
En ce qui concerne la BS, l’automatisation est possible, voire souhaitable, si la prescription est
suffisante. Il existe cependant une masse critique du nombre d’échantillons traités par un laboratoire,
seuil en dessous duquel la qualité et le délai de rendu des résultats ne serait plus en adéquation avec les
besoins des patients.
La mouvance naturelle du contenu de la biologie (passage des analytes de BR à BS et de BS à BU)
impose le maintien d’un niveau de compétence minimum de réalisation de techniques manuelles. De
plus, à ce jour aucun automate n’est capable de doser tous les analytes spécialisés relevant d’une partie
de l’immunoanalyse avec un degré de fiabilité et de sécurité compatible avec le respect du GBEA ce
qui renforce cette nécessité de pérenniser un certain savoir faire par les laboratoires.
16
Pour les analytes et les milieux biologiques pour lesquels des outils spécifiques sont encore
nécessaires, la mutualisation des moyens ou des techniques au sein de fédérations de gestion commune
(en intra ou inter hospitalier) ou de réseaux pourrait être envisagée.
3.2 l’équipement lié à l’information
L’automatisation, le développement du travail en réseaux, le souci de diminuer les temps de rendu
imposent des circuits de communication optimisés que seule l’informatique peut apporter. A ce jour
les établissements se sont dotés d’outils informatiques performants mais souvent incapables de
communiquer entre eux. Un des enjeux des prochaines années devrait être le développement de
réseaux informatique intra et inter établissement performants et sécurisés (à ce jour les SGL en
réseaux ne sont pas sécurisés !). De plus, l’informatisation du dossier médical est également à
considérer dans l’éventualité de l’intégration d’un établissement à un réseaux.
4. Personnel et compétences
Les nouvelles formes d’exercice de la biologie voient l’émergence de nouveaux métiers. Depuis
quelques années le développement de l’informatique et de l’automation a incité les techniciens de
laboratoire les plus motivés à se former « sur le tas » mais sur la base du volontariat. Le souci
permanent d’évaluation médico-technique des établissements de santé doit également prévoir
l’enseignement des principes, des outils et des méthodes de l’Assurance Qualité et de l’auto-évaluation
dans la formation technique de base. Ces évolutions doivent être officialisées et traduites en terme de
formation (diplôme d’état de technicien-ingénieur ? de technicien- qualiticien ?) et d’évolution de
carrière.
5. Besoins spécifiques à l’organisation de réseaux
L’évolution des besoins et des moyens en matière de biologie conduit donc en partie à l’apparition de
nouveaux comportements professionnels dont le plus remarquable est l’organisation en réseaux d’une
partie de la biologie. Actuellement, les « liens » entre les différents établissements font défaut. Ces
liens reposent bien sûr sur des besoins informatiques mais également sur des personnes et des
structures. Enfin il est souhaitable que ces nouvelles organisations soient basées sur le volontariat et la
concertation.
Les nouvelles structures devront comporter la mise en place de circuits spécifiques et performants de
transfert d’échantillons biologiques dans les conditions adéquates : cet élément est le point critique de
la démarche sur le plan qualitatif (respect des conditions de transport : température, délais…..). De
plus la multiplication des sites de réalisation des analyses entraînerait une spoliation sanguine chez le
patient et génèrerait des risques d’erreur supplémentaires.
Le partage des compétences et des matériels entraînera l’augmentation du turn over des échantillons
biologiques, de la documentation et peut-être des personnes. Les centres de tri des analyses, au cœur
de ces circuit spécifiques, devront être réorganisés, professionnalisés et placés sous la responsabilité
d’un biologiste (ou d’un groupe de biologistes). La définition précise des responsabilités des
différents acteurs (coursiers sous quelle responsabilité ? biologiste responsable du prélèvement et de
chaque étape de son circuit ?) devra également être mise en place.
La sécurisation des circuits passe aussi par la professionnalisation des accueils des laboratoires, la
place des aides soignants et des agents hospitaliers devra être discutées.
17
BIOLOGIE REFERENTE et INNOVANTE
*
La Biologie référente et innovante concerne les activités de biologie très spécialisées nécessitant un
« savoir faire » particulier. Elle correspond soit à des grandes pathologies présentant un intérêt de
santé publique majeur et pour lesquelles de nouveaux marqueurs ou tests de suivis sont nécessaires
(diabète, maladies cardiovasculaires, cancer…) soit à des domaines de pathologies pris en charge par
un ou quelques laboratoires en fonction de leur spécificité et de leur fréquence. Le biologiste a un rôle
de consultant essentiel car ces actes pour la plupart signent un diagnostic et amènent le plus souvent à
explorer les aspects moléculaires et/ou génétiques des pathologies mises en évidence. Les activités de
transfert et certains actes soumis à l’autorisation d’une commission nationale (exemple : diagnostic
prénatal) entrent dans cette catégorie. Pour les activités de transfert qui découlent de la recherche
fondamentale et de la recherche clinique des liens forts avec des unités de recherche doivent exister.
La haute technicité indispensable pour la réalisation de ces actes, tant sur le plan des actes manuels
que sur celui des technologies et appareillages mis en œuvre, conduit à des « concentrations » des
diagnostics biologiques sur des sites spécialisés que renforcent encore la fiabilité indispensable et la
fréquence des demandes.
1. Structures
L’organisation de cette biologie référente et innovante ne peut se concevoir que dans le cadre de
réseaux spécialisés autour des cliniciens prescripteurs. L’implantation ou le maintien de laboratoires
(ou unités fonctionnelles) spécialisés dans les diagnostics et études de pathologies spécifiques ne
peuvent se concevoir que dans des établissements où ces réseaux cliniciens-biologistes existent déjà
(donc où les patients porteurs de ces pathologies sont suivis). Ceci concerne aussi les laboratoires
spécialisés dans l’étude des grandes pathologies (maladies cardiovasculaires, oncogenèse…)
Des réseaux entre biologistes doivent également exister afin que toutes les demandes soient
couvertes et si possible que chaque laboratoire ait un nombre suffisant de demandes, gage d’efficience
et de bonne fiabilité. A terme il semble souhaitable que, par domaine de pathologie un ou deux
laboratoires seulement regroupe(nt) l’ensemble des investigations nécessaires au diagnostic, à l’étude
familiale et au diagnostic prénatal de cette pathologie (ex : maladies lysosomales, étude génétique des
maladies neurologiques …).
2. Equipements
Ce domaine de la biologie peut nécessiter pour de multiples aspects des appareillages de haute
technologie et très souvent coûteux (spectrométrie de masse, séquenceurs …).
L’acquisition de ces équipements justifie également pleinement le travail en réseau et leur utilisation
partagée. Ceci devra être pris en compte dans la répartition et l’attribution des activités aux différents
sites exécutants.
*
Document rédigé par A.LEGRAND et Ph. PARVY
18
3. Besoins et compétences
Il est très difficile voire impossible de quantifier exactement les besoins dans ce domaine de la
biologie, les limites n’en étant pas connues. Certains sont pas ou peu explorés faute
d’insuffisance de moyens. On dénombre actuellement, par exemple, dans le cadre des maladies
métaboliques héréditaires plus de 500 tests ou analytes à déterminer : tous ne sont pas opérationnels.
Les moyens humains et compétences professionnelles sont particulièrement importants. Sur le plan
quantitatif les efforts et réorganisations faites dans les autres secteurs de la biologie permettent de
fournir les moyens nécessaires aux développements nouveaux. Les compétences à acquérir sont
particulièrement importantes et constituent un facteur majeur. Les formations de base des techniciens,
nettement améliorées, sont cependant insuffisantes et ne peuvent pas couvrir les besoins. Les
compétences à acquérir devront l’être à travers l’obligation de formations continues et de stages plus
ou moins spécifiques comme de cycles d’enseignements pouvant conduire à des diplômes d’ingénieur.
Il est indispensable (et évident) que les techniciens qui feront ces investissements et efforts, y trouvent
une reconnaissance sous forme d’une valorisation au sein d’un véritable déroulement de carrière.
19
PHARMACOLOGIE – TOXICOLOGIE
L’évolution des connaissances fondamentales en pharmacologie et en toxicologie a été ces
dernières années, très rapide :
-
identification des cibles des médicaments et des toxiques ;
mécanismes moléculaires d’action ou de toxicité ;
métabolisme.
De la même manière, les techniques ont rapidement évolué :
-
sensibilité des détecteurs fortement accrue ;
amélioration des techniques de séparation (HPLC, électrophorèse capillaire …) ;
identification des médicaments, des toxiques et de leurs métabolites (spectrométrie de
masse…) ;
développement de techniques automatisées de dosage des médicaments.
Quelles en sont les conséquences dans le domaine de la biologie hospitalière ?
Evaluation de la thérapeutique a posteriori (après traitement) :
-
Meilleur suivi thérapeutique et ajustement de posologie en particulier pour les
médicaments à fenêtre thérapeutique étroite. Les méthodes s’automatisant de plus en
plus.
Détermination des composés responsables d’une intoxication ; ce travail peut être très
simple ou très compliqué nécessitant des équipement sophistiqués et coûteux.
Les laboratoires de biochimie, de pharmacologie et de pharmacie se partage ce travail selon la
situation locale et les compétences dans les hôpitaux. De plus, dans certains cas, le suivi thérapeutique
est assuré par des laboratoires d’autres spécialités (hémostase ou microbiologie par exemple). Pour les
aspects les plus standardisés les équipements et les compétences existent. Là encore la compétence du
biologiste à la fois dans le domaine technique et dans le domaine biologique définira la place de la
biologie dans ce domaine. Le biologiste a une place importante à garder : définition et justification des
examens, interprétation, aide à la thérapeutique.
Dans le domaine de la toxicologie, les évolutions techniques sont encore plus importantes et la
définition de quelques centres de références lourdement équipés sera importante. Ces centres devront
disposer de la compétence analytique et biologique.
Prédiction des effets ( a priori) :
Les nouvelles connaissances dans le domaine des cibles, du métabolisme permettent de plus de prédire
dans quelques cas la réponse ou la toxicité. Ce nouvel aspect de la pharmacologie et de la toxicologie
est appelé à se développer. En effet, les modifications génétiques et environnementales de l’expression
des cibles ou du métabolisme peuvent être maintenant étudiés. La pharmacogénétique se développe et
permettra de faire de l’ajustement de posologie, de la prévision de réponse ou de toxicité et ainsi a
priori d’améliorer les thérapeutiques en identifiant les individus répondeurs ou non répondeurs pour
lesquels le traitement risque d’être toxique. De plus la connaissance des cibles (par exemple étude du
«transcriptome» ou du «protéome» dans les tumeurs) permettra également d’individualiser les
traitements. Les techniques de biologie moléculaire se répandent dans les laboratoires et
s’automatisent permettant de les mettre en place dans les laboratoires de biologie clinique. Il n’en
20
reste pas moins que ces méthodes de pharmacologie et toxicologie très spécialisées et innovantes
devront se développer dans l’immédiat au moins, dans un petit nombre de laboratoires spécialisés
développant une recherche dans ce domaine (transfert des laboratoires de recherche dans des
laboratoires de biologie de routine).
Enfin, ces méthodes, en particulier la <<pharmacogénétique>>devront être appliquées aux essais
cliniques afin de prendre en compte les variations individuelles de métabolisme ou des cibles afin de
mieux identifier les effets pharmacologiques sur différentes sous populations.
De façon générale cette évolution accompagne et soutient le mouvement qui va vers une
individualisation de la thérapeutique.
En conclusion :
-
une biologie usuelle qui s’est développée entre autre grâce à une importante automatisation ;
évolution vers une pharmacologie prédictive et une individualisation des traitements que,
les laboratoires doivent accompagner et soutenir ;
place du biologiste qui à l’interface entre les techniques en développement et les cliniciens.
«centre de référence»lourdement équipés en liaison étroite avec une recherche de qualité
dans le domaine.
21
RECOMMANDATIONS DES FABRICANTS*
L'analyse des besoins du marché Français de la biologie nous a permis de distinguer trois
éléments spécifiques :
•
•
•
Tailles de laboratoires très différentes par rapport aux pays ou les chaînes robotiques ont pu être
installées (USA, Japon…)
Culture plus tournée vers une biologie clinique « intelligente » que vers de la robotique de masse
plus rigide
Aspect culturel et social
Dans ce contexte, il est clair que cette offre de robotique lourde n’est pas adaptée aux besoins français.
Pour le futur, qu'elle est l'approche technologique avisée ?
Afin de progressivement réduire les coûts de revient des laboratoires tout en augmentant les services
aux prescripteurs.
Une façon d’appréhender la question est de réfléchir sur l'organisation des laboratoires au niveau des
flux de données en même temps qu'à celui des flux d'échantillons.
A partir de deux axes :
un axe d'intégration de tous les processus pré-analytiques, analytiques, post-analytiques
un axe de consolidation analytique pour concentrer un nombre important de tests sur une même
plate forme analytique, en diminuant le nombre de systèmes analytiques.
Un trop grand nombre d'analyseurs crée en amont une complexité du travail pré-analytique par la
multiplicité de tubes de même nature pour un même patient et/ou la quantité d'aliquotage et de "tubes
secondaires". En aval, la multiplication des systèmes d’analyses induit, en plus, un fractionnement de
la validation technique sur chacun de leur dispositif de contrôle.
Apporter un meilleur service en diminuant le temps de réponse des laboratoires, en limitant les sources
d'erreurs, en réduisant le nombre de tubes prélevés, passe par une certaine consolidation analytique et
une simplification pré-analytique qui en sera directement la conséquence .
Pour aller vers l'efficience : travailler "plus vite et à un moindre coût", l'automatisation de la phase
pré-analytique peut être envisagée dans le cadre d'étude de processus incluant une meilleure gestion
des flux de donnée s et l'amélioration de l'automatisation analytique . Un objectif visera à disposer
d’un grand nombre de tests et de large capacité de traitement (urgences, routine, sérum, urine etc...)
sur les nouvelles générations de systèmes analytiques.
L'analyse minutieuse et objective des flux de tubes et de données comme les objectifs à satisfaire pour
les prescripteurs, sont les points de départ pour faire évoluer l'organisation des laboratoires.
Jusqu'à présent, les laboratoires se sont le plus souvent développés ponctuellement par succession
d'opportunités ou de besoins :
en fonction de l'arrivée de nouvelles technologies analytiques et informatiques
*
synthèse élaborée par M. Taris
22
de la croissance de leur activité
de l'évolution de la réglementation
La plupart des laboratoires n'ont pas fait l'objet d'une analyse et d'une refonte systématique et globale
de leur organisation.
Les laboratoires peuvent simultanément réduire leur coûts, renforcer leur qualité et leurs services aux
prescripteurs :
en améliorant les processus
en changeant de technologie
en redisposant l'agencement de leur surface
L'automatisation est une clef pour les nouvelles organisations, elle présente au moins deux
alternatives technologiques.
La robotisation complète où des chaînes de convoyage font circuler les tubes de patients entre les
différents points de traitement pré-analytiques et analytiques, c'est l'approche "Total Laboratory
Automation" (TLA).
L'automatisation flexible liée au concept d'une approche progressive, cette alternative est le choix
des Sociétés ROCHE et ABBOTT pour organiser les laboratoires.
L'automatisation flexible et progressive permet d'étudier et de configurer les solutions en fonction des
besoins de chaque site, elle est évolutive pour suivre le développement des laboratoires , elle sera
déployée au niveau des unités pré-analytiques et analytiques.
Cette alternative, adaptée à «l’obligation de maîtrise du système par le biologiste»,
est une stratégie globale visant à ne pas "sur robotiser" mais à proposer des îlots d'automation préanalytiques et des îlots d'automation analytiques consolidés par discipline et par nature de
prélèvements. Par essence, ces éléments favorisent la modularité pour personnaliser les solutions et
faciliter les évolutions.
Pour être concret, les paragraphes suivant illustrent cette stratégie à partir d’îlots existant ou à venir à
court terme pour le pré-analytique et pour les discipline de biologie usuelle et spécialisé en
hématologie , biochimie et immunologie.
23
ROCHE :
Nous pouvons apporter un gain certain sur les points primordiaux pour vos laboratoires, à
savoir: sécurité biologique et de production, productivité, assurance qualité.
Pour atteindre ces objectifs, nous pouvons résumer notre approche en cinq conseils et choix
pour le marché français:
Une unité d'œuvre permettant :
- une rationalisation des transferts entre phase pré analytique et analyseurs,
- une organisation de laboratoire suivant la méthode Kanbans.
Par exemple le rack 5 positions.
Des systèmes « consolidants » qui permettent d'associer des analytes qui autrefois nécessitaient
plusieurs analyseurs. Par exemple l 'Integra où la chimie clinique s'associe aux dosage de protéines
et de médicaments.
Des Îlots analytiques autonomes en miroir pour garantir la production, les grandes chaînes uniques
nécessitant une maintenance drastique. Ces systèmes ont la capacité à traiter l'échantillon jusqu'à
épuisement des demandes (repassage, dilutions, contrôles automatiques…) grâce à un système
interne de convoyage à trois voies comme sur les systèmes MODULAR
Îlots pré et post-analytiques, encore une fois en îlot, pour garantir un maximum de sécurité
biologique, sécurité de production et d'adaptabilité.
Traitement de l ’information, colonne vertébrale primordiale et désormais toujours intégrée dans
nos propositions, après analyse des flux de tubes et d'information.
Loin des grandes chaînes robotiques, Roche Diagnostics propose une autre réalité, plus souple,
adaptée aux besoins des laboratoires français et qui permet de libérer une partie du « temps
technicien » afin d'apporter leur valeur ajoutée à d’autres tâches, par exemple en biologie moléculaire.
ABBOTT :
En phase pré-analytique, au laboratoire, les processus essentiels automatisable pour les flux
d'échantillons sont :
le tri primaire des différentes disciplines et natures de tube (sang, sérum, etc....)
la centrifugation, le débouchage pour les secteurs le nécessitant.
l'aliquotage en fonction des besoins
la distribution des échantillons dans les portoirs d'automates
L'îlot d'automation GENESIS FE 500 fabriqué par la Société TECAN en partenariat avec ABBOTT,
intègre un ensemble pré-analytique complet.
(D’une cadence de 300 t/h en entrée et de 500 t/h en sortie, en incluant les tubes secondaires crées par
aliquotage).
L'îlot d'automation prépare les tubes standardisés de 5 et 10 ml, il inclut:
une centrifugeuse programmable en temps, vitesse et température,
une unité de débouchage,
24
une unité de production sélective de tubes secondaires étiquetés en code à barre,
une station d'aliquotage pour remplir les tubes secondaires d'un volume d'échantillon défini par
programmation.
Le dernier module permet de trier les tubes et de les disposer directement dans les portoirs d’automate
sur lesquels ils devront être dosés, le magasin de sortie étant librement configurable pour tout portoir .
Les solutions basées sur ce système augmentent la productivité, utilisent efficacement l’espace du
laboratoire ( 2,3 m de longueur sur moins d’un mètre de largeur ), elles améliorent la sécurité et
assurent une continuité dans la qualité de préparation des échantillons.
En hématologie, sur la «WORKCELL CELL-DYN», automatisation des comptages , déterminations
et préparation des lames à partir d’un ensemble comprenant:
un «superviseur», unité de contrôle de la chaîne et interface avec l’ordinateur central du
laboratoire.
un système de transport, des stations de chargement et de déchargement des portoirs de tubes
des modules analytiques
un module étaleur colorateur de lame
En immunologie et chimie-clinique il est souvent possible d’effectuer des tests sur le même tube de
sérum, cette aptitude pourra être mise en oeuvre sur la plate-forme «ARCHITECT»
Ce nouveau système d’automation intégrée est développé pour assurer des combinaisons de un à
quatre modules, il comprend un seul centre de contrôle, les ensembles composés seront adaptables
pour différents besoins à l’aide de modules de différentes natures et cadences assurant la flexibilité
recherchée.
En immunologie, chaque module comprend 25 paramètres pour des cadences de 200 et 120
tests/heure. Dans l’objectif de satisfaire sans compromis au plus grand nombre d’application une
technique nommée «Chemiflex » propose des protocoles analytiques flexibles en une ou deux étapes
éventuellement avec pré-traitement. La technologie «Chemiflex» permettra de disposer d’un grand
nombre de tests d’immunologie en ligne en améliorant la stabilité à bord pour les réactifs et les
calibrations.
En chimie-clinique les modules spécifiques «ARCHITECT» portent 65 canaux pour une cadence de
800 tests/heure, auquel s’ajoute 3 paramètres dosés à partir d'électrodes sélectives à la cadence de 400
tests/heure .
En chimie-clinique pour les laboratoires nécessitant une grande cadence analytique et un vaste menu
analytique dans un encombrement réduit, une autre alternative :
L’îlot d’automation AEROSET favorise une consolidation d’analyseur en effectuant les dosages sur
tout type de prélèvement et en présentant une vraie aptitude au traitement de l’urgence et de la routine.
Cette plate-forme consolide aussi les méthodes analytiques en dosant les paramètres classiques ainsi
que des protéines spécifiques, des médicaments, etc...
25
L’automatisation flexible constitue une approche ouverte et cohérente par la combinaison des îlots
précédemment décrit.
Pour les laboratoires les atouts déterminants de cette stratégie sont l’adaptation à la variété des
organisations, des charges de travail et l'intégration d’un maximum de fonctions dans un minimum
d’espace dans le cadre d’une activité maîtrisée par le biologiste.
En résumé
LES POTENTIALITES de ces SOLUTIONS
Diminuer le nombre de tubes prélevés, jusqu'aux seules contraintes de nature technique.
Simplifier les flux de spécimen par la consolidation.
Automatisation la plus complète des tests de routine.
Préparation des échantillons de spécialités.
Traçabilité des opérations.
Simplification des processus de validation technique
LES AMELIORATIONS ATTENDUES
Diminution du temps de réponse des laboratoires.
Gain de productivité
Enrichissement du travail des opérateurs et de l'encadrement
Gains qualitatifs : surveillance des processus, vérification des opérations.
Libération des tâches répétitives manuelles à risques pour des tâches de réflexion à plus forte
valeur ajoutée
26
QUELQUES CONSIDERATIONS SUR LES RESEAUX*
Chaque laboratoire a spontanément tendance à travailler en autarcie. La pression des pouvoirs publics
encourageant à regrouper les moyens de soins ira dans ce sens de la constitution de ‘’réseaux’’, terme
passe-partout dont il faut cerner les différentes acceptions.
1 . Le réseau permanent ou structurel
Cette notion couvre des solutions, appuyées le plus souvent sur une convention ou un contrat entre
établissements, pour répartir la charge de réalisation des analyses, soit par types d’analyses, soit par
fonctions (préanalytique, analytique, post - analytique), soit par périodes réparties dans le temps (jour,
nuit, garde).
Il s’agit de solutions appliquées depuis longtemps, mais qui demandent un nouvel habillage, en raison
de la plus grande rigueur dans la définition des responsabilités, et des nouvelles exigences de qualité.
Des contrats de prestation de service entre les établissements de santé disposant d’une structure de
laboratoire, et d’autres qui en sont dépourvus, sont largement répandus dans le secteur privé et les
petits hôpitaux publics (qui peuvent recourir à un autre hôpital ou à un LAM de ville).
Le réseau permanent doit se fixer des règles écrites de traçabilité, et prévoir une coordination légère,
qui associe et responsabilise les partenaires (et pas seulement les administrations).
2 . Le réseau spécialisé
Pour les analyses spécialisées, la procédure courante de partage des tâches est l’accueil de
l’échantillon dans un laboratoire responsable, et sa transmission dans un laboratoire ‘’sous traitant’’
spécialisé, qui possède la compétence et le matériel nécessaires. Pour les hôpitaux publics, la
responsabilité, appartient d’abord à celui qui a le malade en charge.
L’organisation du réseau spécialisé doit d’abord viser à servir le malade, à travers le clinicien
responsable. Si la qualité technique est essentielle pour le laboratoire responsable et le prestataire,
d’autres qualités sont attendues par le bénéficiaire. Elles concernent notamment le confort, la rapidité,
la propriété et la disponibilité de l’information, la conservation des résultats (et parfois de
l’échantillon) par le laboratoire responsable, la prestation intellectuelle (interprétation et conseil) du
biologiste au clinicien, l’information générale et technique sur la spécialité destinée au clinicien, etc.…
3 . Le partage de fonction ou de tâches
Les combinaisons les plus diverses existent, depuis la prestation totale d’un établissement possédant
un laboratoire polyvalent à un autre dépourvu de tout laboratoire, jusqu’à un partage de disciplines
complémentaires entre deux établissements. La convention de prestations spécialisées (analyses
réexpédiées) n’est qu’une forme particulière d’une telle collaboration.
Toute association structurelle, avec ou sans contrat, demande une répartition écrite des fonctions et des
tâches dans le circuit des analyses. Elle doit être établie sans ambiguïté entre les parties, et peut
associer les compétences de plusieurs partenaires. La responsabilité légale d’ensemble appartient,
*
Rapport rédigé par G. Broun (novembre 2000)
27
semble-t-il, au laboratoire qui a effectué le prélèvement prescrit, ou au premier destinataire de
l’échantillon prélevé (le plus souvent l’établissement ayant pris en charge le malade). Il est prudent de
détailler par écrit dans la convention qui lie les partenaires les modalités et les circuits, qui légitiment
le partage de responsabilité.
Le resserrement des contraintes budgétaires pousse aussi à bien définir ente les parties les coûts
engagés par chacun, et les règles de comptabilité interne au réseau. Entre différents établissements, ce
n’est pas une nouveauté, bien que la comptabilité administrative conduise parfois à des décomptes qui
ne représentent qu’imparfaitement la réalité des dépenses (par exemple pour les investissements ou
pour le personnel). Il est probable que le décompte exact de la valeur à facturer (en B ou autrement), et
celui des coûts deviendront nécessaires à terme ente les parties d’un même établissement (comptabilité
et facturation interne entre les départements et services), comme cela se pratique déjà entre hôpitaux
de l’AP-HP.
4 . La vie du réseau
Sa principale raison d’être est le service rendu au patient.
Il peut être un support pour la promotion de ses membres, par des réunions thématiques, ouvertes
éventuellement à des participants extérieurs, médicaux ou administratifs, des échanges d’information
et de formation, des mises à disposition de personnels.
L’une des fonctions du réseau étant de réduire le coût du service rendu, il est souhaitable que le réseau
établisse les bases d’une comptabilité de ses prix de revient. Cela doit permettre d’assurer un suivi du
rapport prestations / coûts du service offert au public, de se comparer éventuellement à des
concurrents , et de pouvoir présenter un tableau clair de son action face aux demandes de
l’administration (par exemple, de l’ARH).
Ses réunion statutaires doivent aider à enrichir et améliorer au cours du temps les prestations offertes
et accompagner une démarche qualité (notamment de conformité au GBEA). Elles peuvent aussi
déboucher sur une nouvelle organisation interne, dans le but d’atteindre une meilleure rentabilité.
28
Sous-groupe
IMMUNOLOGIE – HEMATOLOGIE
29
Groupe de travail « Immunologie-Hématologié »
Introduction*
Les travaux de réflexion que nous menons concernant l’avenir de la profession de technicien de
laboratoire, nous ont amené à constater que, contrairement aux infirmières qui possèdent un décret de
compétence ou les manipulateurs radio un décret d’actes (voir les documents joints à la fin de ce
compte rendu), les techniciens ne possèdent ni l’un ni l’autre. Il nous paraît plus que nécessaire
aujourd’hui de tout mettre en œuvre pour que des démarches en ce sens, auprès du ministère,
reprennent.
Le CERTLAP (Cercle d’Etude et de Réflexions des Techniciens de Laboratoire de l’Assistance
publique) a publié en 1992 « La Charte des Techniciens de Laboratoire Hospitalier » qui nous semble
une très bonne base pour démarrer ultérieurement un travail en ce sens. Document joint à la fin de ce
compte rendu.
Dans les paragraphes numérotés de 1 à 7 nous avons essayé de répertorier au mieux les différentes
tâches et le rôle des techniciens dans les laboratoires d’immunologie-hématologie. Nous avons
distingué les tâches qui ne sont pas automatisées de celles qui le sont déjà ou en cours de le devenir.
Dans les paragraphes numérotés de 8 à 9 nous avons envisagé les besoins futur de la population . Le
chapitre 10 concerne toutes les fonctions réalisées par les techniciens non reconnues
1. La phase préanalytique
Importance d’un centre de tri des examens ayant un fonctionnement efficace. Il doit assurer la collecte
et la répartition des prélèvements biologiques, la distribution des résultats d’examens d’analyses, dans
les meilleurs délais et dans des conditions optimales :
-
ramassage des prélèvements dans les postes de soins
répartition dans les différents secteurs de biologie du plateau médico-technique.
recueil, tri, distribution des comptes rendus et résultats d’analyses.
Il est le référent qualité des phases pré et post–analytiques du prélèvement biologique. Il doit appliquer
et respecter les textes réglementaires : GBEA.
L’organisation par circuits de ramassage permet l’approvisionnement régulier en prélèvements du
plateau médico-technique. En dehors de ces circuits fixes, les services bénéficient de l’acheminement
de leurs examens urgents sur appel téléphonique au centre de tri. Le système de distribution
laboratoire par laboratoire avec un système de sachet différent par secteur et une centrifugation
individuelle reste primordial pour la rapidité du traitement de l’échantillon .
Pour la qualité du prélèvement éviter les systèmes automatisés( style valises ou pneumatique).
Définition de l’urgence : tout examen qui va entraîner un traitement immédiat ou une modification
immédiate du traitement.
*
Liste des personnes ayant effectué ce travail : BANDIN Olivia (Hôpital SAINT CAMILLE 94360
BRY/MARNE) ; CHAPUIS Evelyne (Hôpital SAINT LOUIS) ; DIZAZZO Martine (Hôpital JEAN
VERDIER) ; DREYFUS Marie (Hôpital BICETRE) ; DUFOUR Marc (Centre Hospitalier de GONESSE) ;
FONTROUGE Madeleine (Centre Hospitalier de GONESSE) ; MONTAGNE Joelle(( Hôpital HENRI
MONDOR ) ; ROISIN Sylviane (Hôpital SAINT CAMILLE 94360 BRY/MARNE) ; LE PAPE Marie thérèse
(Hôpital LARIBOISIERE) ; THOMAS Sylvie (Hôpital LARIBOISIERE). Décembre 2000
30
Réception des examens au laboratoire.
Nécessité et obligation par le GBEA de la présence d’un technicien pour vérifier la conformité du
prélèvement, les identités, les prescriptions.
Nécessité d’organiser des formations du personnel infirmier afin de réduire les problèmes liés aux non
conformités (cf l’intervention de Mme Duchassaing lors du colloque du 19 juin) .
Saisie des informations dans le système informatique, étape qui doit être rapide et obligatoirement
faite par le personnel du laboratoire exécutant.
2. Phase analytique
Les analyseurs sont de plus en plus performants. Ils permettent d’assurer le traitement optimal des
examens biologiques en constante augmentation, mais ils demandent la présence de techniciens bien
formés pour assurer la maintenance quotidienne ou occasionnelle (dépannage sans aide extérieure) de
ces machines.ainsi que la gestion des contrôles de qualité et des réactifs nécessaires pour tout
analyseur.
3. Cytologie
Les analyseurs sont de plus en plus performants pour les formules mais en fonction de la population
hospitalisée le pourcentage de lames à revoir peut augmenter de façon importante :
- Pour la pédiatrie
- Pour les immuno-déprimés
- Pour les patients en hématologie clinique
Tâches non automatisées :
Validation technique, elle occupe une place importante et nécessite une interprétation
particulière de la part du technicien ( résultats à téléphoner ou ajouts d’autres paramètres pour une
meilleure analyse des résultats en accord avec le service médical concerné)
Contrôle de l’absence de caillot au cours de la réalisation du frottis
Contrôle des formules sanguines au microscope en fonction des alarmes
Contrôle sur lame de la morphologie des globules rouges, recherche de schizocytes,
vérification du nombre et de la morphologie des plaquettes
Contrôle des réticulocytes sur lame en fonction des alarmes
Compte en cellule des plaquettes
Electrophorèse de l’hémoglobine
Cytochimie
Myélogramme
Adénogramme
Archivage des moelles
Archivage des frottis sanguins pathologiques
Recherche de Paludisme
Les formules sanguines, l’étude de la morphologie des plaquettes, les typages de paludisme restent du
domaine de la biologie spécifique, et demandent des compétences particulières.
31
Cytométrie en flux
De plus en plus présente, elle demande des formations régulières afin de réaliser les recherches
suivante :
- Typage des leucémies
- HL
- Typage lymphocytaire
- Etude des plaquettes
- Suivi des greffes
- HPN(diagnostic de l’hémoglobinurie nocturne paroxystique)
4. Hémostase
L’hémostase est un secteur de plus en plus automatisé, mais certaines étapes primordiales pour une
bonne analyse restent à vérifier par un technicien :
- La centrifugation est une étape à contrôler (durée, température, vitesse)
- L’aspect du prélèvement avant la mise en place sur l’analyseur reste une appréciation
visuelle(plasma hémolysé, ictérique ; lactescent) ou présence de caillot.
- Les analyseurs demandent un travail important de gestion pour les contrôles de qualité, les
contrôles de réactifs.
- La validation technique occupe une place importante et demande une interprétation
particulière, le technicien se doit de vérifier la cohérence des résultats avec les antériorités et
les traitements. Cette validation entraîne souvent des compléments d’analyses en accord avec
le service pour une meilleure qualité de soins .
Techniques non automatisées :
- Agrégations plaquettaires en PRP, en sang total, en plaquettes lavées
- Complexes solubles, toutes les techniques Elisa, techniques latex(PDF)
- Test au bleu( recherche de souillure d’héparine)
- Lyse des euglobulines
- Dosage du facteur XIII
- Congélation et gestion des plasmathèques
- Temps de saignement : cette technique nécessite un déplacement auprès du malade.
5. Biologie moléculaire
De l’avis général, les laboratoires de biologie moléculaire (dans un même centre hospitalier) auraient
intérêt à se regrouper pour les « équipements lourds » afin de diminuer les coûts. Il faut différencier
les analyses de biologie moléculaire dans la recherche d'agents infectieux, des tests génétiques pour
lesquels, dans un avenir proche, des demandes d'autorisation seront nécessaires(nouveau décret de juin
2000).
Nous pouvons également constater une augmentation des explorations pour les maladies thromboemboliques, ces dernières ont demandé la mise en place de techniques de biologie moléculaire dans les
laboratoires d’immuno-hématologie.
Les évolutions très importantes dans ces nouveaux domaines justifient la nécessité de plateaux
techniques performants et insérés dans le tissu hospitalier de chaque établissement. Les formations
pour répondre à ces nouvelles technologies doivent être mises en place.
32
6. Immunologie
Banque du sang
Sur les hôpitaux périphériques non AP-HP, la plupart des laboratoires d’Hématologie ont récupéré les
activités banque du sang Receveur, plus la distribution pour certains. Par contre pour la majorité des
hôpitaux AP-HP, cette activité receveur est revenue aux centres EFS. Cette activité demande un
investissement lourd en personnel technique avec les compétences requises. Le plus souvent ces
laboratoires fonctionnent 24h/24h avec toujours deux personnes la nuit. Pour cette spécialité le travail
de traçabilité est très lourd à gérer.
Immuno-chimie
Dépistage HIV, hépatite, contamination éventuelle au cours d’un accident du travail, toutes ces
recherches font parties de la routine et peuvent être demandées en Urgence.
Cette discipline effectue toutes les techniques sérologiques: toxoplasmose, rubéole, CMV, EBV,
dépistage HIV par double technique, avec détermination par blot en cas de doute.
L'interprétation des sérologies est délicate, elle demande un travail en commun entre le technicien et le
biologiste au moment de la validation.
7. Biologie délocalisée
La biologie délocalisée doit rester une exception, avec des indications bien précises. Elle doit être
développée avec l’accord du biologiste et sous le contrôle de ce dernier, ainsi que des techniciens qui
vont assurer les formations du personnel soignant, et la maintenance de ces appareils.
Cette forme de biologie demande des formations régulières et une aide technique importante
(maintenance de l’appareil, gestion des contrôles de qualité, des réactifs).
Dans la suite de ce document nous avons essayé de donner des réponses en ce qui concerne les
besoins collectifs et individuels :
8. Les besoins collectifs pour la population
Les admissions et les passages aux urgences ne cessent d’augmenter, la mission de proximité de
l’hôpital public est une réalité, il faut préserver cette offre de soins et sa qualité.
Les besoins collectifs concernent toutes les analyses de base à visée diagnostique, dans toutes les
pathologies gérées par l’hôpital concerné. Ils dépendent également de la situation géographique de ce
centre hospitalier ainsi que de la population qu’il doit recevoir. Il est important d’assurer pour tous ces
examens une réponse rapide et de qualité.
Dans le futur il faut envisager entre le plateau technique et les services médicaux des connections
informatiques permettant un accès au dossier du patient et une transmission rapide des résultats.
33
9. Les besoins individuels pour la population
La durée moyenne de séjour dans nos hôpitaux d’aigus continue de baisser, augmentant la
« productivité ». En parallèle, les diagnostics médicaux s’appuient de plus en plus sur les analyses et
les résultats de laboratoire.
L’hôpital se doit de répondre aux besoins des patients venant pour une consultation , aux urgences ou
dans les services spécialisés.
L’hôpital se doit de pouvoir réaliser des prélèvements pour les malades venant en consultation même
le samedi, le jour même de cette consultation afin d’éviter plusieurs déplacements. De même il faut
trouver une structure pour réaliser les prélèvements lourds ne nécessitant pas une hospitalisation de
jour(coût élevé). Beaucoup d’examens spécialisés sont encore hors nomenclature, l’hôpital se doit
d’assurer l’accès de ces examens à ses patients.
La politique hospitalière provoque de plus en plus la fermeture des centres spécialisés pour certaines
maladies, exemple la drépanocytose. Ces centres devraient au contraire être développés face à une
demande de la population de plus en plus importante. Pour cela il faut définir une taille critique pour
maintenir ces centres en place. Ces centres se doivent d’avoir des protocoles précis pour la réalisation
des examens à gérer pour obtenir les meilleurs résultats.
Créer des réseaux avec la ville pour aider la prise en charge des patients sous traitements particuliers
comme les anti coagulants.
10. Fonctions des techniciens non reconnues
Les fonctions prises en charge par les techniciens nous semblent devenir à la fois de plus en plus
hautement spécialisées et variées.
Ces fonctions comprennent actuellement :
-
La gestion des systèmes informatiques, le paramétrage, la gestion des pannes de jour comme de
nuit pour les services fonctionnant 24h /24h, en rappelant que ces interventions sont toujours
« bénévoles ».
La maintenance des analyseurs.
La mise en place du GBEA et de sa gestion.
La mise en place de la métrologie et de sa gestion
La participation active aux groupes de travail pour l’accréditation.
L’encadrement des élèves de l’école de laboratoire
L’encadrement des infirmières pour la biologie délocalisée.
L’encadrement des internes chaque semestre pour la partie technique.
En résumé toutes ses spécialisations et acquisitions supplémentaires de compétences impose en préalable
la reconnaissance par décret de la compétence des techniciens de laboratoire et une redéfinition de leur
profil de carrière.
34
Sous-groupe
MICROBIOLOGIE
35
Groupe de travail « Microbiologie »
Suite à un colloque organisé par l’ARH, il nous a été demandé de réfléchir sur l’évolution des
laboratoires. Des groupes de travail ont été crées. Le nôtre qui concerne l’infectiologie, doit réfléchir
sur l’approche des besoins et en premier lieu sur :
Les besoins des patients individuels ou collectifs.
Il nous a paru essentiel que l’hôpital puisse dans un premier temps :
1. Mieux répondre aux demandes externes
L’extension des consultations externes, dans le domaine de la biologie médicale, correspond à une
demande du public ; Il s’agit non seulement de favoriser l’accueil des patients et de prévoir auprès de
la direction l’augmentation des consultations, mais aussi des examens de laboratoires prescrits qui en
découlent ainsi que les embauches nécessaires compte tenu de l’augmentation de l’activité, et donc le
coût que cela engage. En augmentant le nombre des consultations et en élargissant la plage horaire de
prise en charge des consultants, on réduirait partiellement l’engorgement aux urgences des
« pseudo-urgences » En effet la prestation libérale n’étant plus assurée en fin de soirée et la nuit, les
consultants viennent aux urgences de leur hôpital pour des problèmes de santé qui ne dépendent pas de
l’urgence, d’où la nécessité du service public de s’adapter à l’évolution du comportement des
personnes.
Nous devons veiller au respect du libre choix des laboratoires par les patients ayant consulté dans le
privé ou à l’hôpital, mais désirant se faire prélever à l’hôpital.
L’hôpital doit pouvoir assurer un certain nombre de suivis de patients atteints de pathologie
particulière ou certains suivis de maternité (ex : les patientes suivies sans problème particulier de
grossesse sont orientées vers les laboratoires privés pour effectuer les prélèvements ; ceci paraît
aberrant au vu de la bonne constitution du dossier de suivi de grossesse).
Concernant les prélèvements à effectuer sur un patient, il paraît important que le centre de
prélèvement soit situé à proximité des consultations (gain de temps et orientation simplifiée).
Pour certaines disciplines notamment la dermatologie et dans certaines circonstances en gynécologie,
il serait préférable que le médecin biologiste effectue lui-même les prélèvements, afin de pouvoir
corréler son diagnostic à un prélèvement ciblé et donc d’améliorer la qualité des prélèvements.
Il faut faire jouer aux commissions médicales un rôle d’organisation médicale afin de mettre en route
des réunions de concertations avant la mise en place des consultations, évitant la mise en place
« sauvage » de consultations sans concertation avec les laboratoires par exemple.
Enfin, il nous paraît nécessaire de s’ouvrir sur l’extérieur pour plusieurs raisons :
•
•
•
•
Raison technique : il y aurait moins de disparité des résultats quant aux méthodes utilisées,
un meilleur suivi clinico-biologique dans certaines situations médicales (en particulier pour les
techniques d’immunologie)
Raison fonctionnelle : les résultats des examens de laboratoire seraient directement intégrés
dans le dossier médical du patient,
Une meilleure rentabilité due à l’effet volume,
Raison médicale : dans le cadre d’une complémentarité entre le secteur de la biologie et les
secteurs cliniques. Le laboratoire est un prolongement d’une activité clinique, qui correspond
à un recrutement particulier d’établissement.
36
2. Lien entre les services de soins et les laboratoires
Il faudrait assurer une meilleure connexion entre les laboratoires et les services cliniques pour un
rendu plus rapide, concernant les phases pré-analytiques et post-analytiques. Le rôle des cadres des
services de soins et des laboratoires nous paraît ici important, concernant la mise à disposition et la
connaissance des procédures dans les services. Des personnels bien informés permettent un gain de
temps à la réalisation et à la qualité d’un prélèvement, on évite ainsi de passer par des intermédiaires.
Le rôle transversal des cadres serait très utile en cas de problèmes de coordination des services ou de
problèmes relationnels.
3. Il serait nécessaire que tous les hôpitaux nommés S.A.U, possèdent des laboratoires
qui puissent répondre à toutes les urgences
Il faudrait analyser l’organisation actuelle existante des laboratoires, pour vérifier les
complémentarités qui peuvent exister entre eux et vérifier que leurs activités sont cohérentes entre eux.
La sous-traitance peut être nécessaire dans un certain nombre de situations ;
Le problème de la sous-traitance est lié :
•
•
•
à la rareté des prescriptions de certains examens (souvent le cas en parasitologie)
à l’absence d’équipements adaptés et à la faible justification d’autonomie en raison de la
rareté des examens,
à l’absence de pratique professionnelle et de savoir-faire dans un domaine donné.
Il faudrait :
•
•
•
envisager le problème de la sous-traitance en regardant d’abord l’organisation des laboratoires
entre eux,
faire de meilleures estimations pour savoir si l’automate est capable de répondre à un panel
important,
mettre en place une organisation cohérente entre les laboratoires.
Dans un laboratoire de microbiologie, on devrait voir apparaître une activité bactériologique,
virologique et parasitologique, ceci notamment dans des hôpitaux dont le recrutement est présent et
dont la population présente est susceptible de faire appel à certaines disciplines spécialisées. Le
laboratoire maintient dans ce cas un bon niveau de compétence puisqu’il possède un recrutement
adéquat.
Il serait nécessaire d’assurer un meilleur tri du nombre de prélèvements envoyés à l’extérieur de
l’hôpital par les cliniciens en accord avec les biologistes.
En fonction du nombre d’examens envoyés nous pourrions faire une remise en cause de certains
examens sous-traités et se demander s’il ne serait pas envisageable d’organiser leur prise en charge au
laboratoire (dans le cadre du projet d’établissement par exemple).
En fonction de l’activité clinique de l’hôpital, les laboratoires pourraient développer certaines
activités, évitant ainsi la sous-traitance, évitant par-là même des délais de retour de résultats des
examens sous-traités.
Certaines disciplines qui coûtent cher à l’hôpital font l’objet de cette sous-traitance, c’est le cas en
virologie et en parasitologie.
37
On pourrait envisager une complémentarité entre les laboratoires pour certaines sérologies non
urgentes, sérologies virales et bactériennes, ce qui résoudrait certains problèmes d’équipements ou de
locaux (pour certaines cultures virales par exemple) et réduirait par-là même leur coût de
fonctionnement.
L’envoi à l’extérieur d’un examen prend un certain temps si l’on veut que ce soit bien fait (il faut gérer
la partie pré-analytique, puis post-analytique, récupérer le résultat puis le renvoyer dans le service
clinique afin qu’il soit ajouté au dossier patient)
Nous l’aurons donc vu, la sous-traitance prend du temps et elle a un coût ; aussi est-il nécessaire de
bien chiffrer le nombre d’examens sous-traités et leur nature.
Quand nous parlons de sous-traitance, nous abordons le problème de la mise en place de réseaux des
données de laboratoire, avec accès limité à certaines informations et à certaines personnes (après
validation biologique obligatoire)
Bien sûr, il est cohérent de penser qu’il reste préférable de sous-traiter un examen vers un service
spécialisé, afin d’optimiser la qualité technique et la qualité de rendu, si le laboratoire n’est pas assez
compétent pour effectuer les examens en question. De même si l’analyse de l’examen revient trop cher
à l’hôpital (utilisation sporadique de kits honéreux, avec risques de péremption du fait de la rareté de
l’analyse)
La question qui se pose étant de savoir « à partir de quand doit-on sous-traiter ? »
4. Il s’agit donc de définir les notions d’urgence et d’activités spécialisées
L’organisation de la prise en charge des prélèvements urgents concerne plutôt la microbiologie (notion
d’urgence et de prélèvements urgents). La prestation en microbiologie doit couvrir une plage horaire
de 24 heures sur 24 et pouvoir ainsi répondre à la demande. N’oublions pas que la microbiologie
reste une matière très manuelle et que la part en temps en microbiologie est importante et décisive ;
de la qualité de lecture d’un examen direct dépend la rapidité de mise en place d’un traitement adapté.
Il serait d’ailleurs plus juste de comptabiliser l’activité en microbiologie, non pas en « B », mais
en temps de réalisation des examens.
Un laboratoire pourrait comprendre :
• un secteur lié à la microbiologie usuelle et d’urgence,
• un secteur lié à l’utilisation de techniques plus spécialisées,
• un secteur utilisant des techniques innovantes (biologie moléculaire)
• un secteur de mise au point de techniques, éventuellement.
Les résultats doivent être exploitables, les plus justes possibles, et remis dans les temps, tout celà avec
un coût de fonctionnement acceptable.
L’activité des laboratoires est le reflet de l’activité d’un hôpital, de son projet d’établissement et de
son contrat d’objectifs et de moyens; en fonction de la structure de l’hôpital et des différentes
orientations ou spécialités, il convient que les laboratoires puissent y répondre (pour l’ensemble des
spécialités de la microbiologie: la bactériologie mais aussi la virologie et la parasitologie) la
parasitologie étant rarement représentée en service de microbiologie .
Il faudrait pouvoir faire la différence entre les urgences dites «vitales » et l’urgence d’accueil, en
pratique de laboratoire il est difficile de faire la part des choses.
Les laboratoires ont-ils les moyens en personnels (biologistes ou paramédicaux) d’assurer leurs
responsabilités comme l’exige le GBEA ?
38
Certains doutes subsistent concernant les gardes et en particulier les gardes de nuit, qui mettent en
évidence les problèmes de compétences et de responsabilités. Pour la microbiologie, des résultats
partiels de garde peuvent être transmis dans l’urgence (sans validation biologique, en attendant, ces
résultats sont rendus sous réserve de validation biologique) celle-ci sera faite ultérieurement par le
biologiste.
Sans la présence de biologiste comme interlocuteur face aux cliniciens, les techniciens de garde de
veille ou de nuit subissent une grande pression ; les laboratoires doivent pouvoir fonctionner avec une
plus grande sécurité sur le plan technique, biologique et juridique.
•
•
Quelle biologie veut-on pour demain ?
Quels moyens se donne-t’on pour le faire ?
Parallèlement à l’urgence il faut gérer le quotidien des patients exposés parfois à des infections dites
nosocomiales, c’est pourquoi nous allons aborder le problème de :
5. Participation à la lutte contre le risque infectieux nosocomial
Les études épidémiologiques et la notion d’hygiène hospitalière se sont considérablement
développées, entraînant la mise en place de Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales
(CLIN)
Cette participation concerne :
•
•
•
Une participation à un niveau d’alerte bactériologique
Une participation aux études épidémiologiques,
Une participation aux études des problèmes environnementaux.
Chaque hôpital devrait avoir une antenne épidémiologique. Des hôpitaux proches pourraient
même élaborer des programmes communs de lutte contre les infections nosocomiales. Nous mettons
un point d’honneur à la coordination d’informations et au suivi par le laboratoire, d’où la notion
de réseaux.
L’hôpital est tenu de faire pratiquer par une société externe ou par son laboratoire d’hygiène (s’il en
possède), des contrôles environnementaux régulièrement. Il revient au laboratoire de microbiologie de
prendre à sa charge cette activité si ses moyens en locaux et en personnels le lui permettent ; à ce sujet
il serait souhaitable d’instaurer une nomenclature des prélèvements environnementaux.
Comme en bactériologie, la notion de temps de prélèvement est très importante (liée par exemple à
certains lieux de prélèvements qui nécessitent un habillage stérile, passage de sas…)
Géographiquement parlant, l’épidémio/hygiène est souvent rattachée à la bactériologie, pour mieux
corréler l’aggravation de l’état de santé d’un patient avec la présence d’un germe issu de
l’environnement hospitalier par exemple.
Les alertes données par les biologistes prennent écho auprès des infirmières hygiènistes, qui mettrons
en place les mesures drastiques qui s’imposent pour éviter une propagation dans un même service ou
dans un autre, du germe mis en cause ;
Nous mettons là aussi un point d’honneur à la coordination très étroite entre la bactériologie
appliquée à l’hygiène, les infirmières hygiènistes et les référents médicaux et paramédicaux des
services de soins.
Il serait nécessaire dans ce domaine, d’avoir des marqueurs d’activités spécifiques aux laboratoires,
concernant la lutte contre le risque infectieux nosocomial ; En effet la démarche intellectuelle fournie
39
pour la mise en place de recensement, par exemple lors d’une étude épidémiologique, n’est pas
comptabilisée.
6. Conseil thérapeutique en antibiothérapie et aide au diagnostic en pathologie
infectieuse
Ce conseil thérapeutique est un prolongement indispensable de la prestation microbiologique du
laboratoire auprès des unités de soins.
C’est une originalité d’un secteur d’infectiologie que d’être sollicité et d’être très partie prenante dans
la définition du protocole thérapeutique et dans le conseil en antibiothérapie.
7. Les formations nécessaires
Nous avons abordé le problème de recyclage des techniciens de laboratoire polyvalent, sur des
créneaux de jour, avec une organisation permettant à chacun de remettre au goût du jour ses
connaissances en matière d’évolution des techniques et en terme d’utilisation d’automates.
Il faudrait établir une mesure du temps de formation interne pour les techniciens et réclamer un temps
de formation afin qu’ils puissent assurer dans de bonnes conditions la polyvalence qui leur est
demandée.
Dès lors que l’on a un apport technologique nouveau, il faudrait échanger ses compétences (gain de
temps, économies réalisées)
Il nous parait souhaitable de coupler les formations : biologistes et techniciens, et d’accorder par la
suite le temps nécessaire à un entretien des connaissances et au recyclage dans des domaines comme la
parasitologie et la mycologie. Il nous paraît essentiel d’assurer un suivi du perfectionnement des
connaissances qui nécessitera des formations continues et des liaisons avec les services cliniques. Au
sein même de la microbiologie, la parasitologie est souvent mal ou pas représentée ; En fonction du
reflet de l’hôpital, et si l’on veut maintenir un certain niveau de compétence, on pourrait songer à
développer un pôle parasito avec les recrutements et formations qui s’imposent et à ce sujet mieux
étiqueter les postes des biologistes notamment dans les laboratoires qui ont une certaine polyvalence et
qui ne sont pas hyper spécialisés.
Il nous semble nécessaire de se former à des techniques innovantes (biologie moléculaire)
L’utilisation de tous les supports d’information, que se soient les forums de discussions ou bien
l’utilisation d’Internet, est nécessaire pour permettre les échanges de connaissances et de compétences.
Actuellement il existe une réglementation d’un quota de jours de formation pour les biologistes.
Pourquoi ne pas faire de même pour les techniciens par exemple ?
Certaines formations doivent répondre à un projet hospitalier, un projet de service ou une évolution de
carrière. Nous avons voulu différencier les formations diplômantes (qui en général reviennent chères),
des autres formations.
Nous souhaiterions que dans un souci de motivation et d’implication dans le travail, ces formations
diplômantes fassent l’objet d’une revalorisation salariale au niveau du statut de technicien (nous
empiétons ici sur les groupes de travail réfléchissant sur les évolutions de carrière et nouveaux métiers,
mais ceci nous paraissait important à souligner)
Les laboratoires font appel à de nouvelles compétences en matière :
•
•
d’informatique (liée à l’automatisation, à l’informatisation d’un service),
organisationnelle et de management (assurance qualité),
40
•
d’application de la biologie moléculaire (diplôme universitaire de biologie moléculaire).
Il est important d’avoir des référents dans les services, mais cela doit être bien défini :
•
•
par un aménagement de postes,
par une embauche (bien souvent l’équipe récupère l’activité que le référent exerçait afin que
celui-ci puisse se détacher).
Actuellement les seules formations (débouchant sur un statut reconnu à l’AP-HP) à la portée des
techniciens restent l’école des cadres. On pourrait imaginer une évolution du métier de technicien vers
le métier de cadre, débouchant sur des filières plus techniques avec un développement du rôle
transversal, et également statuer des cadres en assurance qualité.
41
Sous- groupe
MORPHOLOGIE
42
Groupe de travail « Morphologie »
1. Méthode de travail*
Notre groupe de travail a choisi, à partir de questionnaires anonymes, d’associer le plus largement
possible à sa réflexion les praticiens, techniciens et cadres des services d’anatomie pathologique, de
cytogénétique, de biologie du développement et de la reproduction.
Pour chacune de nos disciplines un questionnaire spécifique a été adressé : aux chefs de service et au
personnel technique ainsi que, en anatomie pathologique, aux jeunes praticiens. A quelques
exceptions près (liées à des erreurs de listing), ces questionnaires ont été adressés à l’ensemble des
laboratoires hospitaliers de l’Ile de France.
Afin de mieux cerner leurs besoins, un questionnaire a également été adressé à un échantillon de
cliniciens prescripteurs des examens pris en charge par nos différentes disciplines.
Nous avons également organisé une réunion préliminaire à l’intention des représentants ou « leader »
ainsi que des praticiens nous ayant fait connaître l’intérêt qu’ils portent à l’avenir de leur spécialité.
A l’issue de cette réunion, nous leur avons demandé de nous adresser une note écrite résumant leur
point de vue, quatre d’entre eux ont répondu à cette demande . Nous avions pour projet d’organiser,
dans ce même esprit, une deuxième réunion afin qu’un débat puisse s’organiser autour des réponses
aux questionnaires. Il ne nous paraît cependant pas opportun d’en maintenir le principe dans la mesure
où, lors de son assemblée générale du 9 janvier 2001, le syndicat des biologistes hospitalouniversitaires a prévu d’organiser une réunion le 20 juin 2001, centrée sur les missions et
l’organisation de la biologie hospitalière à l’AP-HP, réunion au cours de laquelle les présidents des
collégiales présenteront un rapport sur l’état des lieux et prospective de chacune des disciplines, y
compris morphologiques.
Un rapport spécifique a tout d’abord été rédigé pour chacune de nos spécialités. On y trouvera en
particulier une analyse des informations fournies par les cliniciens.
Nous tenons à souligner ici que nous avons enregistré un fort taux de réponse aux
questionnaires, tant en ce qui concerne les chefs de services que les techniciens ou cadre des
différentes disciplines morphologiques :
-
anatomie pathologique : 85%,
laboratoires prenant en charge les examens de foeto-pathologie (anatomie-pathologie ou
biologie du développement) :73%,
biologie de la reproduction : 71%,
cytogénétique : 56%.
Ceci témoigne de leur préoccupation quant à l’avenir de leur profession, ainsi que de leur ouverture
sur une réflexion concernant l’avenir de l’exercice de leur spécialité au sein des structures
hospitalières de l’Ile de France.
Dans ce présent rapport de synthèse globale, nous nous sommes efforcés :
1) de mettre en évidence les besoins immédiats communs à nos différentes spécialités. Sans
méconnaître les limites d’un état des lieux basé sur des questionnaires anonymes, nous pensons
que les informations recueillies auprès d’un large pourcentage des laboratoires d’Ile de France
méritent d’être prises en considération par nos tutelles,
*
responsable du sous groupe , Mme Daumas-Duport
43
2) de saisir l’opportunité donnée par ce groupe de travail multidisciplinaire pour mener une réflexion
sur les problèmes que pose le cloisonnement traditionnel des spécialités issues des différentes
filières universitaires,
3) de proposer des solutions concrètes permettant, non seulement de développer une mise en
commun de moyens mais également, dans l’intérêt bien compris des patients, une mise en
commun de nos compétences tout en préservant la spécificité de chacune de nos disciplines,
4) d’élaborer de nouveaux schémas organisationnels inter-hospitaliers qui, tout en tenant compte des
impératifs économiques soient susceptibles d’atténuer les disparités géographiques dans les
moyens mis en œuvre pour le diagnostic et la prise en charge des patients.
2. Etat des lieux
Rôle de nos disciplines dans la démarche médicale
Le rôle majeur des disciplines morphologiques dans l’établissement du diagnostic, la diversité des
techniques qu’elles utilisent ainsi que leur implication croissante dans le choix des traitements nous
semblent mal connues de nos tutelles, c’est en particulier le cas de l’anatomie pathologique. Cet état
de fait, qui nous incombe pour une large part, constitue un handicap potentiellement majeur dans une
perspective de réorganisation de nos laboratoires.
Afin de contribuer à ce que l’ARH-Ile de France puisse procéder à des choix pertinents concernant
nos disciplines morphologiques, nous nous proposons d’organiser une réunion au cours de laquelle nos
différentes activités pourraient être exposées concrètement
Nous tenons ici à souligner les points essentiels communs à nos disciplines :
-
Notre activité diagnostique ne repose pas seulement sur une analyse des tissus ou cellules, sauf
exception, elle est basée sur une synthèse des données cliniques, biologiques et/ou radiologiques.
-
Elle est exercée par des médecins spécialisés, servis par un plateau technique, mais qui comme
les autres cliniciens sont et demeurent des artisans. Nos disciplines ne pourront sans doute jamais
passer au stade industriel.
-
Comme d’autres spécialités biologiques, nos disciplines se sont enrichies de multiples avancées
techniques ( biologie moléculaire, immuno-histochimie…). Les morphologistes procèdent au
choix des techniques particulières les plus pertinentes pour un diagnostic précis dont le choix
thérapeutique et le protocole vont dépendre. Elles viennent compléter les techniques de routine
traditionnelles, ces dernières étant le plus souvent non substituables.
-
La complexité des techniques actuellement utilisées rend les informations recueillies peu lisibles
pour le non spécialiste. Une bonne prestation impose donc dialogue, explications et contacts
fréquents avec les cliniciens, mais également avec les spécialistes des autres disciplines
morphologiques qui contribuent à la prise en charge des mêmes patients.
Le terme commun de disciplines « morphologiques » ne doit cependant pas faire perdre de vue qu’il
regroupe des spécialités dont le rôle et le mode d’exercice sont très différents : la biologie de la
reproduction a notamment pour particularité d’impliquer à la fois une activité diagnostique et
thérapeutique ; l’activité de consultation est également une particularité de cette discipline ainsi que de
la cytogénétique……..
44
Personnel technique
Spécificité des tâches : la réalisation des techniques utilisées par chacune de nos disciplines
morphologiques fait largement appel à une part incompressible de travail manuel, en conséquence :
1) nos besoins en terme d’effectif technique demeureront supérieurs à ceux d’autres plateaux
techniques dont l’activité est plus largement automatisable ou robotisable, 2) la maîtrise des
techniques manuelles requiert un apprentissage spécifique souvent long et minutieux, nécessairement
acquis au sein des services. Le personnel technique n’est donc pas immédiatement
interchangeable d’une discipline à l’autre.
Automatisation : si de nombreux services jugent leur niveau d’automatisation insuffisant (voir
rapports par discipline), globalement, on ne peut attendre de l’automatisation qu’elle permette une
compression des effectifs techniques. En effet, les gains de productivité engendrés par
l’automatisation permettent de répondre, à effectif constant, à une demande croissante en terme de
nombres d’examens et/ou des techniques utilisées.
Effectifs techniques : un fort pourcentage des services interrogés estime que leur effectif en
technicien est insuffisant : respectivement près de 50% en anatomie pathologique, 100% en biologie
de la reproduction et , globalement pour la foetopathologie (anatomie pathologique ou biologie du
développement) 50% à l’APHP et 25% hors AP-HP. De plus, dans la plupart des sites, le problème
que posera le passage aux 35 heures ne semble ne pas avoir été pris en considération.
Une compression de l’effectif technique globalement affecté aux disciplines morphologiques ne parait pas
pouvoir être envisagée, car elle entraînerait, dans la plupart des services, de graves dysfonctionnements.
Formation continue : l’évolution rapide des techniques, notamment de biologie ou génétique
moléculaire, auxquelles l’ensemble de nos disciplines fait désormais appel, requiert de la part de nos
techniciens un niveau croissant de connaissance théorique. En grande majorité (80%) les techniciens
ont suivi des formations en adéquation avec la discipline exercée. L’évaluation des effectifs en
techniciens de nos différentes spécialités doit tenir compte du temps qui doit nécessairement être
consacré à la formation continue théorique et pratique
Evolution des carrières . Comme dénoncé dans leur rapport de synthèse, exception faite pour l’accès
aux postes de cadre, les compétences particulières acquises « sur le terrain » et/ou par la formation
continue, même diplômante, n’ont aucune incidence sur la progression de carrière des techniciens
(grade et rémunération). L’extrême féminisation de l’effectif des techniciens de nos disciplines (80%)
n’est pas étrangère à ce problème. Motivation et bon niveau de technicité sont cependant les moteurs
essentiels dont dépendent les performances et la rentabilité de toute entreprise.
Compte tenu du niveau de technicité croissant de nos disciplines, il nous paraît nécessaire, qu’au
cours de leur carrière les techniciens puissent avoir plus largement accès à une formation
d’ingénieur, le niveau requis et les besoins de nos disciplines doivent cependant faire l’objet d’une
évaluation prospective tenant compte des nouvelles organisations qui seront éventuellement mises en
place (voir ci-dessous).
Effectif médical
De nombreux services estiment que leur effectif médical actuel est insuffisant :
-
biologie de la reproduction : 67 %
anatomie pathologique : 47% à l’AP-HP, 62% hors AP-HP,
45
-
pour la foetopathologie : 87% à l’AP-HP et 50% hors AP (biologie du développement ou
anatomie pathologique)
cytogénétique : 70 %
L’estimation des besoins actuels des services déficitaires et/ou ou ceux liés à une évolution prévisible
à moyen terme de l’activité apparaît raisonnable, puisqu’elle est également en moyenne de l’ordre de
1,5 ETP supplémentaires.
Problèmes démographiques : il doit être souligné, qu’à moyen terme, l’ensemble de nos spécialités
sera confronté à un grave problème de recrutement, car le nombre de postes d’interne attribué à nos
disciplines et/ou le nombre des internes qui choisissent actuellement nos spécialités sera très
insuffisant pour couvrir les départs à la retraite.
Il ne nous appartient pas ici de discuter les mesures qu’il conviendrait que les CNU mettent en place
pour pallier, à plus long terme, ces problèmes démographiques (DESC ….). Compte tenu du rôle
majeur que jouent nos disciplines dans le diagnostic et dans le choix des traitements qui en découlent,
il est impératif d’attirer l’attention de nos tutelles sur les conséquences qu’aurait, dans l’immédiat et à
plus long terme le recrutement de PH dont le niveau de formation n’est pas optimum, risque que fait
encourir le concours séparé ouvert au candidats issus des DES ou DIS. Il nous paraît donc impératif
que le recrutement des PH fasse l’objet d’un concours unique.
Par ailleurs un recrutement anticipé (« tuilage ») permettrait d’assurer le relais des compétences. Il
devrait notamment être envisagé pour les services
hautement spécialisés,
un temps de
compagnonnage étant généralement nécessaire pour la formation des praticiens nouvellement
recrutés.
3. Rentabiliser les services : une solution immédiate et urgente
Exploiter au mieux les compétences de chacun est un principe simple dont dépend la rentabilité aussi
bien que la qualité des prestations de nos services, pour ce faire, il convient de :
1) remédier à l’insuffisance des postes de secrétaires déplorée par de nombreux services (voir
rapports par spécialité). Il doit être souligné que les résultats des examens morphologiques ne sont
généralement pas automatisables, et que leur interprétation font l’objet de comptes-rendus
dactylographiés souvent longs. Une insuffisance de secrétaires entraîne un retard dans l’envoi des
comptes rendus et/ou conduit les médecins ou techniciens à consacrer une partie de leur temps à
des tâches de secrétariat.
2) permettre, éventuellement le recrutement d’aides de laboratoires, dans les services où il
pourrait rentabiliser l’activité des techniciens.
3)
faire bénéficier les services qui le souhaitent de la présence, à temps partiel, d’un informaticien
(les besoins étant généralement d’une vacation hebdomadaire).
4) alléger les tâches administratives : la charge croissante qu’elles représentent, est dénoncée par
une majorité des services, elles entraînent également un déplacement des compétences aussi bien
pour les médecins que pour les techniciens. De nombreux services déplorent également que
l’activité des cadres tende à être entièrement dévolue à des tâches administratives. De ce fait, les
cadres ne peuvent plus assurer les fonctions classiques de « surveillants » alors même qu’ils
devraient actuellement jouer un rôle essentiel dans l’assurance qualité.
De même le nombre de réunions qui nous sont imposées devaient être réduit à leur strict minimum
ou du moins celles-ci devraient être mieux programmées dans le temps.
46
4. Propositions concernant les organisations à développer ou à mettre en place à moyen
terme.
Contexte
- l’évolution rapide des connaissances au cours de ces dernières décennies a conduit à une nécessaire
multiplication des spécialités. Cependant, au sein des hôpitaux, les spécialités issues des filières
universitaires tendent à fonctionner de manière plus ou moins autonome, ce qui peut entraîner une
approche fragmentaire de la prise en charge des pathologies et donc des patients
- l’avènement de nouvelles techniques, notamment biologie et génétique moléculaire, désormais
intégrées par les différentes spécialités morphologiques ou biologiques contribuent à faire progresser
le diagnostic et la stratégie thérapeutiques. Cependant elles entraînent également un recoupement
partiel de nos activés ainsi que des « doublons » dans nos équipements
- une répartition inégale des moyens selon le type de structure hospitalière (CHU, hôpitaux généraux)
tend à entraîner, au sein même de l’Ile de France, une médecine « à deux vitesses » (par exemple,
techniques de biologie moléculaire utilisées dans 85% des laboratoires d’anatomie-pathologie de l’APHP mais dans 15% des laboratoires hors-AP)
Les nouvelles organisations doivent avoir pour objectifs :
1) une mise en commun de moyens afin de maîtriser les coûts
2) une mise en commun des compétences afin d’accroître les performances diagnostiques et, tout en
préservant leurs spécificités, de recentrer l’activité des disciplines morphologiques sur les
pathologies prises en charge
3) le développement d’ une coopération inter-hospitalière afin que les patients d’Ile de France
puissent bénéficier d’une même qualité des soins.
Différents types d’organisations peuvent être développés ou créés en fonction des spécificités des
disciplines morphologiques, des besoins des services cliniques et des particularités de chaque site
hospitalier.
Plateaux techniques communs :
Il convient de favoriser le développement de structures utilisables par différentes disciplines
morphologiques ou biologiques, dotées d’un personnel technique spécialisé (dont un ingénieur) et
d’équipements spécifiques performants pour la réalisation de techniques particulières.
Ce type de structure s’impose notamment (mais non exclusivement) pour la réalisation des techniques
de biologie et génétique moléculaire. Il aurait l’avantage à la fois d’éviter des « doublons », d’offrir
des prestations de service optimum et d’accroître les échanges entre nos disciplines au sein d’un
même hôpital. Ces plateaux techniques communs dont la distribution géographique reste à déterminer,
pourraient également réaliser des techniques pour des hôpitaux externes appartenant ou non à l’APHP.
Biologie moléculaire : S’agissant d’un domaine qui s’enrichit rapidement de techniques nouvelles
(micro-array, puces à ADN…), il serait judicieux que, dans certaines structures hospitalières (CHU,
centre anti-cancéreux ), ce type de plateau technique soit dirigé par un chercheur, recruté au titre
de directeur de recherche-praticien hospitalier, auquel il pourrait être proposé un contrat à durée
déterminée (de l’ordre de 3 à 4 ans). L’alternance dans cette fonction permettrait aux structures
47
hospitalières de bénéficier de transferts technologiques dans un délai optimum et aux chercheurs de
réintégrer leurs structures d’origine après avoir bénéficié d’une expérience en pathologie humaine. Ces
plateaux techniques pourraient également recruter des internes puis les PH formés à la biologie
moléculaire dans le cadre du DES nouvellement créé.
Cytogénétique : des besoins nouveaux émergent en cytogénétique non constitutionnelle. Largement
utilisées en hémato-oncologie, les techniques de cytogénétique moléculaire (FISH, CGH)
s’imposeront à court ou à moyen terme pour la caractérisation de nombreux autres types de tumeurs et
le choix de la stratégie thérapeutique. Cependant, actuellement, le nombre limité de sondes
commercialisées et leurs coûts en limitent l’usage. Il serait donc judicieux que l’un, voir plusieurs
laboratoires de cytogénétique des hôpitaux d’Ile de France produisent des sondes répondant
spécifiquement aux besoins des disciplines morphologiques.
Banques communes de tissus ou de cellules congelés : Il convient également de développer des
banques de tissus congelés communes aux différentes disciplines morphologiques d’un même hôpital.
Regroupements de laboratoires de même spécialité prenant en charge le recrutement de plusieurs
hôpitaux.
Du fait de l’éloignement qu’il implique, ce type de regroupement présente un inconvénient pour les
spécialités morphologiques dont l’activité requiert une étroite collaboration avec les cliniciens. Il peut
néanmoins être envisagé, au cas par cas, pour certains services, notamment d’anatomie-pathologie
polyvalents lorsque leur recrutement local est insuffisant.
Laboratoires sur-spécialisés assurant le recrutement de plusieurs hôpitaux.
C’est le cas de certains laboratoires de cytogénétique ou assurant une activité de foeto-pathologie. En
ce qui concerne la biologie de la reproduction qui ne dispose que d’un nombre limité de laboratoire, il
conviendrait que la coopération entre les différents hôpitaux soit encouragée.
Cas particulier de l’anatomie-pathologique :
-
-
La plupart des services couvrent un large champ de la pathologie, et il est devenu difficile,
pour un grand nombre d’entre eux, quels que soient leur effectif et la compétence de leurs
membres, de répondre à des demandes de plus en plus spécifiques. Il en est ainsi, par
exemple pour la néphrologie, l’hématopathologie, l’ophtalmologie, la neuropathologie, la
neuro-foetopathologie, la dermatologie… dont la prise en charge pourrait être regroupée
dans certains centres. La concentration de compétences et de moyens permettrait
d’accroître les performances diagnostiques et la rentabilité de cette discipline.
La
répartition de ces laboratoires hyper-spécialisés devrait tenir compte de critères
géographiques, des pôles de développement de chaque Centre Hospitalier et des nécessités
de réponses extemporanées rapides qu’exigent une activité chirurgicale et/ou des
prélèvements pour greffe.
L’activité autopsique a considérablement diminué au cours de ces dernières années, de
plus, dans un pourcentage important des établissements de l’Ile de France, les salles
d’autopsies sont vétustes, ne répondent pas aux normes de sécurité et/ou ne disposent pas
d’un personnel technique satisfaisant. Il pourrait donc être proposé de regrouper l’activité
autopsique dans un nombre plus limité de services dont les salles d’autopsies seraient
dotées d’installations et d’un personnel technique performants.
De façon générale, et il doit être souligné qu’hyper spécialisation n’est pas synonyme de surcoût.
Quelle que soit la discipline morphologique concernée, il est clair que le nombre des techniques
48
utilisées pour établir un diagnostic diminue en fonction de l’expertise acquise
complexes de la pathologie.
dans les domaines
Pôles diagnostiques, associant des praticiens de spécialités différentes.
Il s’agirait de réunir dans une même structure, de type département, l’ensemble des compétences
qu’implique la prise en charge de certaines pathologies complexes. Ces structures inter-disciplinaires
pourraient être également le moteur de progrès qualitatifs dans la prise en charge médicale aussi bien
que dans sa rentabilité dans la mesure où elles éviteraient la redondance de certains examens.
Selon le type de pathologie, ces départements diagnostiques pourraient associer des pathologistes, des
cytogénéticiens, des biologistes moléculaires et/ou des biologistes du développement. Une
organisation en unités fonctionnelles garantirait à chacune des disciplines leurs spécificités et une
certaine marge de manœuvre fonctionnelle et budgétaire.
Une chefferie de département tournante pourrait également être un facteur d’équilibre entre les
différentes disciplines et favoriserait ainsi la qualité des relations humaines et la cohésion de l’équipe
médicale.
Ces départements diagnostiques pourraient constituer des pôles de références pour des hôpitaux
externes appartenant ou non à l’AP-HP, voir pour des laboratoires ou cliniques privées
Sur la base de vacations, voire de postes de PH mi-temps, des cliniciens ou des spécialistes d’autres
disciplines pourraient collaborer au fonctionnement de ces départements, ce qui de toute évidence
assurerait une bonne cohérence entre les actes diagnostiques et thérapeutiques (par exemple :
neurologues et électro-physiologistes pour la pathologie neuro-musculaire, généticiens et
échographistes pour la foetopathologie, gynécologues et uro-andrologues pour la biologie de la
reproduction…).
Enfin, dans l’attente de dispositions cohérentes concernant les filières de formations, il nous semble
que de tels départements pluridisciplinaires seraient de nature à résoudre certaines situations
concurrentielles, voire conflictuelles, nées de la prise en charge de mêmes actes diagnostiques par des
praticiens issus de disciplines différentes, ce qui est d’autant plus regrettable que leurs compétences
sont complémentaires (par exemple, pour la foetopathologie : pathologistes, histo-embryologistes et
pédiatres, pour la dermatologie : pathologistes et dermatologues …).
Développement de coopérations inter-hospitalières
Elles doivent avoir notamment pour objectif de réduire les inégalités dans la prise en charge des
patients au sein de l’Ile de France et d’en maîtriser les coûts grâce à une mise a disposition de moyens
et de compétences.
- prestations de service concernant la réalisation de « techniques de pointe » (biologie moléculaire,
cytogénétique…) : celles-ci sont à développer notamment entre CHU et les autres structures
hospitalières. L’utilité d’actes techniques complexes étant fonction de la pertinence de leurs
indications aussi bien que de la capacité à les intégrer dans la démarche diagnostique, il serait
judicieux que les praticiens demandeurs de ces examens puissent bénéficier de vacations d’intérêt
général au sein des services prestataires.
49
Réseaux de consultations
La diffusion des techniques de communication (Internet) et la qualité actuelle des transmissions
d’images (télé-médecine) autorisent aujourd’hui le fonctionnement en réseau des laboratoires de
morphologie.
Il doit être souligné qu’un système de télé-pathologie utilisant un microscope pouvant être
télécommandé à distance ou permettant l’acquisition automatique et le transfert différé des images
correspondant à l’ensemble des préparations a été récemment mis sur le marché. Il s’agit d’une
avancée considérable qui lève l’obstacle que constituait, notamment pour les consultations d’anatomie
pathologique ou de foeto-pathologie une transmission inévitablement très partielle des images
histologiques.
Des incitations financières fortes sont nécessaires pour aider le développement de ce mode de
consultation d’avenir permettant à l’évidence une réduction des délais de réponse aux cliniciens et un
gain de temps considérable pour les morphologistes évitant déplacements ou conditionnement pour
envoi postal.
L’intérêt des consultations entre morphologistes, (qu’il s’agisse d’un mode traditionnel ou de
télépathologie) est évident aussi bien en terme de qualité de prise en charge des patients qu’en terme
d’intérêt didactique pour les consultants. Ce type d’activité doit donc être officiellement reconnu : des
incitations administratives fortes sont nécessaires afin 1) que l’activité de consultation ne soit plus
pénalisante pour les services référents et 2) d’éviter qu’elles ne le deviennent pour les services
demandeurs.
5. Mobilité et formation continue
Personnel médical
les laboratoires évoluent… les mentalités également. La notion de mobilité semble actuellement bien
acceptée par les praticiens qui la considèrent comme un moyen de parfaire ou d’acquérir de nouvelles
connaissances médicales ou techniques .
Il serait donc judicieux que nos tutelles proposent des mesures susceptibles de favoriser la mobilité
des praticiens au sein de l’Ile de France, région qui de par sa forte concentration hospitalière est
particulièrement propice à son développement.
Dans la situation actuelle une garantie de réintégration et une formule de type « échange standard » sur
la base d’accords inter services, devrait permettre de surmonter les problèmes liés à la lourdeur des
démarches administratives actuelles et/ou à une insuffisance d’effectif médical. Il serait judicieux que,
notamment pour les praticiens en début de carrière, des « échanges » temporaires puissent s’effectuer
entre des laboratoires de spécialités différentes.
Personnel technique
Ces mêmes types d’échanges devraient être développés pour les techniciens, également sur la base
d’un volontariat et d’accords inter-services.
Des mesures incitatives pourraient également être prises afin que les laboratoires disposant d’effectifs
techniciens suffisant puissent, dans le cadre de la formation continue, accueillir en stage des
techniciens afin qu’ils puissent acquérir ou parfaire une formation à des techniques « de pointe », soit
pour en faire bénéficier leur service d’origine, soit en vue d’une mutation programmée.
50
6. Projet de réorganisation des laboratoires : contexte humain et économique
Nous souhaitons attirer l’attention de nos tutelles sur les points suivants :
- Les réponses apportées aux questionnaires témoignent de ce qu’une large majorité des praticiens
de nos disciplines fait preuve d’ouverture d’esprit, sinon de pragmatisme, face à une perspective
de réorganisation de leur activité. Par exemple, en Anatomie-Pathologie, seuls 10% des chefs de
services interrogés sont pour un statu-quo. Cependant parmi les multiples modalités qui peuvent être
envisagées, certaines, telles que la création de départements multidisciplinaires, impliquent une
véritable mutation de notre pratique hospitalière. Il est clair que si leur principe en était retenu, de
telles organisations ne pourraient être développées que très progressivement. Leurs créations devraient
tout d’abord faire appel au volontariat et à des mesures incitatives fortes. Qu’il s’agisse de structures
multidisciplinaires ou de regroupements de laboratoires hyper-spécialisés, il serait également
judicieux, afin que ces organisations puissent faire preuve de leur efficacité, d’offrir la possibilité aux
équipes de se constituer par affinité, indépendamment de l’hôpital d’origine des praticiens.
- L’appel croissant dans notre démarche diagnostique à des techniques sophistiquées et une tendance
marquée à l’ hyper-spécialisation peuvent être a priori considérés comme une source de dérapage des
coûts de santé. Il doit être cependant souligné que les procédés d’évaluation actuels sont susceptibles
d’entraîner des erreurs d’appréciation majeures concernant le rapport « qualité-prix » de nos activités.
En effet, de façon générale, le calcul des coûts est basé sur la période d’hospitalisation (points ISA) et
non sur le cours global de la maladie, de plus il n’est pas tenu compte de l’impact d’une activité
donnée sur la qualité de vie des patients.
- Enfin, bien que les cotations de nos actes soient hors du champ de la réflexion qu’il nous a été
demandé de mener, il apparaît impératif et urgent que la nomenclature, qui ne tient que très
partiellement compte de l’évolution qualitative de nos activités, soit profondément révisée. Il est en
effet préjudiciable, pour la transparence de notre système de santé, aussi bien que pour la
reconnaissance du rôle de nos spécialités dans la démarche médicale, qu’une large proportion de nos
actes soient cotés hors nomenclature.
51
Groupe de Travail n°2
« Les nouveaux métiers et les nouvelles
fonctions »
Document final validé le 10 avril 2001
Synthèse réalisée par Bernard Gouget
52
SOMMAIRE
Groupe n°2
1. LE GROUPE DE TRAVAIL………………………………………………………………… 55
2. QUALIFICATIONS ET LIEUX D’EXERCICE DES PARTICIPANTS………………… 56
3. LES OBJECTIFS ET ENJEUX DE L’ETUDE……………………………………………...57
4. LE TECHNICIEN: SON ROLE DANS L’ORGANISATION DES SOINS……………….59
1. Préambule………………………………………………………………………………………..59
2. Les nouveaux enjeux de la biologie……………………………………………………………..59
2.1. Analyse biologique……………………………………………………………………60
2.2. Biologie clinique………………………………………………………………………60
2.3. Biologie clinique et médecine de laboratoire…………………………………………60
2.4. Diagnostic génétique………………………………………………………………….61
2.5. Biologie interventionnelle…………………………………………………………….61
2.6. Sept fronts de progrès de la science et de la médecine……………………………….61
2.7. Tendances d’évolutions en biologie et médecine de laboratoire……………………..61
2.8. Médecine de laboratoire : une nouvelle façon d’appréhender la vie…………………62
2.9. Evolution des plateaux techniques de biologie……………………………………….62
3.Le savoir-faire du technicien dans le nouveau contexte d’offre de soins………………………..62
5. LA FORMATION INITIALE DU TECHNICIEN………………………………………….65
1. La liste des diplômes…………………………………………………………………………….65
2. Les possibilités d’évolution……………………………………………………………………..65
2.1.Secteur public………………………………………………………………………….65
2.2.Secteur privé………………………………………………………………………….. 66
2.3.Formations spécialisées après le diplôme de base (DETAB,BTS,DUT)…………….. 66
6. LA FORMATION CONTINUE……………………………………………………………….67
7. LES PROPOSITIONS D’AMELIORATION DES ACTIONS ET DES
DISPOSITIFS DE FORMATION……………………………………………………………….68
1. Améliorer, actualiser, harmoniser la formation initiale………………………………………….68
2. Imaginer d’autres formes d’enseignements : e-enseignements …………………………………68
3. Améliorer les actions et dispositifs de la formation continue……………………………………69
4. Création d’un dossier professionnel……………………………………………………………..70
8. LES NOUVEAUX MODES D’EXERCICE,
LES NOUVELLES FONCTIONS ET LES NOUVEAUX METIERS………………………..71
1.Les métiers du pré analytique……………………………………………………………………72
2. Les métiers évolutifs du laboratoire d’aujourd’hui……………………………………………..73
3. Les métiers pour la biologie très spécialisée et pour la recherche et développement…………..74
4. Les métiers de la qualité………………………………………………………………………...75
5. Les métiers en matière de sécurité sanitaire et de la gestion des risques……………………….76
6. Les métiers des vigilances sanitaires……………………………………………………………77
7. Les métiers de soins…………………………………………………………………………….78
8. Les métiers de l’Informatique et des systèmes d’informations…………………………………79
9. Les métiers du biomédical………………………………………………………………………80
53
10. Les métiers de la logistique…………………………………………………………………….81
11. Les métiers de la communication externe ou institutionnelle…………………………………82
12. Les métiers d’accueil et de conseil…………………………………………………………….83
13. Les métiers de gestionnaire-administration……………………………………………………84
14. Les métiers de gestionnaire de réseaux………………………………………………………..85
15. Les métiers d’encadrement……………………………………………………………………85
16. Les métiers d’éducateur et d’enseignant………………………………………………………86
17. Les métiers dans d’autres établissements et les métiers de l’industrie ………………………..86
18. Des mesures à encourager……………………………………………………………………..86
19. Le métier de technicien en anatomo-cytopathologie…………………………………………..87
9. LES RECOMMANDATIONS DU GROUPE N°2…………………………………………..89
Les annexes avec les fiches de fonctions et les textes réglementaires et législatifs concernant la
fonction de technicien de laboratoire sont disponibles au siège de l’Agence Régionale de
l’Hospitalisation d’Ile de France.
54
1. LE GROUPE DE TRAVAIL
1. Comité de pilotage
BONETE Rémi, biologiste, Hôp. Saint Michel (coordination)
CASIEZ Danièle, cadre supérieur, DPRS, AP-HP (fiches de fonction)
DEVILDER Renaud, ingénieur, CHU Nantes
GOUGET Bernard, biologiste, FHF et CHU Necker-EM (rédacteur de la synthèse)
GRENON Michèle, directeur d’Hôpital, AP-HP-DPRS (coordination)
POLLET Josy, biologiste, CH Dourdan
2. Liste des participants
Sous-Groupe 1
DANTIGNY Marie-Ange, hôpital SAINT-MICHEL ; GROLEAU Louisette, hôpital
LARIBOISIERE ; GUEVARA Nathalie, hôpital R.POINCARE ; JOLY Sylvie, CH PONTOISE ;
LAPORTE Arlette, hôpital R. POINCARE. LE GOAS Sylvie, hôpital R.POINCARE ;
MILOVANOVIC Martine, hôpital ST-LOUIS ; MOREAU Patricia, hôpital COCHIN ; MORIN
Françoise, hôpital ST-MICHEL ; NUSBAUM Sylvie, hôpital NECKER ; OCWIEJA Dominique,
hôpital BICETRE ; PAULIN Daniel, hôpital LARIBOISIERE ; SAULNIER Thierry, hôpital
LARIBOISIERE
Sous-Groupe 2
ALILI Dzemaïl, hôpital ROBERT DEBRE ; BEAUDELOT Fabienne, hôpital TENON ; BEDDOK
Arielle, CH GONESSE ; BOUCHER Gisèle, CHI Robert Ballanger ; CHASSAGNE Véronique,
hôpital TENON ; COHEN Marlyn, hôpital ST-LOUIS ; DELALANDE Isabelle, hôpital
LARIBOISIERE ; DUJARDIN Philippe, hôpital AVICENNE ; GOUSSU Ismaël, hôpital
AVICENNE ; KERBIRIOU Brigitte, hôpital LARIBOISIERE ; LEFEBVRE Bruno, hôpital
LARIBOISIERE ; LEFEVBRE Sabrina, CHI Robert Ballanger ; LENNE Martine, hôpital
LARIBOISIERE ; MALAS Fabrice, AVICENNE ; ROYNARD Patricia, hôpital TENON ; SORBALAMAGNERE Martine, CH LAGNY/MARNE
Sous-Groupe 3
AFCHAIN Catherine, hôpital HENRI MONDOR ; BERNARD Joëlle, CCML – LAM ; CEREZAT
Jean, CHI de CRETEIL ; GODART Christian, hôpital HENRI MONDOR ; LLOPIS Dominique,
hôpital BICETRE ; MADRE-PICHON Françoise, CASH NANTERRE ; MEUNIER Evelyne, CHI
CRETEIL ; PAIN Brigitte, CHG LONGJUMEAU ; PEREIRA da SILVA Sergio, hôpital STECAMILLE ; POIRIER Sandrine, hôpital ANTOINE BECLERE ; POISSON Annick, hôpital STECAMILLE ; PONSARD Pascale, hôpital ROTHSCHILD ; ROUSSEAU A-Catherine, hôpital STANTOINE ; ROUSSEAU Francine, CH DOURDAN ; SAUNIER Patricia, hôpital JOFFREDUPUYTREN ; VILLATA Isabelle, CH PAUL GUIRAUD ; VINCENT Evelyne, hôpital PITIE –
SALPÊTRIERE
55
2. QUALIFICATIONS ET LIEUX D’EXERCICE DES PARTICIPANTS
CATEGORIES
SOCIOPROFESSIONNELLES
CHG
AP-HP
PSPH PRIVÉ
TOTAL
Technicien
6
31
4
41
Cadre médico-technique
3
3
-
6
Cadre supérieur
3
2
-
5
Biologiste
1
2
1
4
Ingénieur
-
-
-
-
13
38
5
56
TOTAL
SPECIALITES
CHG
AP-HP
PSPH PRIVÉ
TOTAL
Anatomo-pathologie
2
7
-
9
Bactériologie
1
2
-
2
Biochimie
2
6
2
11
FIV Biologie de la reproduction
-
3
-
3
Génétique
-
2
-
2
Hématologie
-
7
1
8
Hormonologie
-
1
-
1
Immuno-hématologie
-
1
-
1
Immunologie
-
1
-
1
Pharmacologie
-
2
-
2
Polyvalent
8
1
2
11
Syndicat
-
2
-
2
Virologie
-
3
-
3
13
38
5
56
TOTAL
56
3. LES OBJECTIFS ET ENJEUX DE L’ETUDE
Cette étude, initiée par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de l’Ile-de-France, a pour but de
recenser les opportunités de nouvelles fonctions, de nouveaux modes d’exercice et de nouveaux
métiers des personnels médico-techniques de biologie et de médecine de laboratoire en rapport avec
l’évolution des besoins sanitaires, des établissements de santé et de leur environnement en Ile-deFrance.
Cette étude prospective est susceptible de faire émerger des projets novateurs adaptés aux enjeux de
l’avenir. Les réflexions du groupe d’étude ont pris en compte (tableau 1).
•
d’une part, la poursuite logique des tendances observées aujourd’hui comme l’automatisation
et la robotique qui permettent de traiter des volumes importants d’analyses avec une meilleure
fiabilité, une meilleure maîtrise de la gestion du risque biologique et une amélioration du
temps de réponse du laboratoire,
•
d’autre part, un pari sur la biologie du futur s’appuyant sur une accélération du progrès
technologique, thérapeutique et l’émergence tant au niveau de l’offre que de la demande d’une
médecine prédictive induisant des transformations de comportements individuels ainsi que de
nouveaux enjeux organisationnels et éthiques pour la collectivité.
Le groupe de travail a pris en compte, dans le contexte régional de l’Ile-de-France, l’évolution de la
démographie qui sera stabilisée dans la capitale et en expansion dans la périphérie mais globalement
vieillissante. La démographie future aura un impact sur les activités et l’organisation des plateaux
techniques sachant qu’il y aura un recours de plus en plus important aux réseaux hospitaliers pour une
demande de prise en charge médico-socio-psychologique liée aux modes de vie du 21e siècle.
Enfin, face à une démographie du corps médical, soignant et médico-technique déficitaire, les
fonctions et responsabilités au sein des plateaux techniques de biologie et de médecine de laboratoire
vont évoluer avec des transferts de charge et de métiers.
Le groupe de travail a essayé d’identifier les qualifications nécessaires en rapport avec: l’évolution du
diagnostic biologique, les avancées technologiques, les nouvelles technologies de l’information et des
communications (NTIC), et les pratiques médicales pour une meilleure qualité de prise en charge du
patient.
Le groupe de travail a porté une attention particulière à la formation initiale dont les programmes
doivent prendre en compte ces évolutions. Il est fait un bref rappel des textes réglementaires, des
passerelles possibles et des évolutions souhaitables.
Le groupe de travail a souhaité attirer l’attention des pouvoirs publics sur la nécessaire :
•
•
•
évolution des formations initiales et continues avec une harmonisation des programmes et
des diplômes,
évolution des carrières et des statuts,
reconnaissance des acquis professionnels par la mise en place d’un dossier professionnel
européen.
57
Tableau 1 : Perspectives d’évolution de la biologie clinique et médecine de laboratoire
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------• Implantation plus large de l’automatisation et de la robotique sous forme de modules flexibles
et évolutifs dans des plateaux techniques partagés pouvant gérer 85 % du volume des analyses
de biologie dite usuelle et/ou spécialisée. L’organisation s’articulera autour du temps de
réponse et du degré croissant de spécialisation.
• Regroupement des analyses de biologie usuelle sur des plate-formes analytiques regroupant
hématologie cytologique, hémostase, chimie, immunochimie.
• Multiplication des tests disponibles sur plasma et sang total.
• Développements de marqueurs prédictifs en oncologie pour les maladies cardio-vasculaires,
pour la dénutrition, pour le stress, pour le vieillissement.
• De plus en plus d’outils de biologie moléculaire.
• Emergence de la pharmacogénomique et pharmacogénétique avec une forte demande de
spécialistes en chimie des protéines pour le développement de tests biologiques.
• Essor des biothérapies (traitements à l’aide d’éléments vivants (greffes, organes, tissus,
cellules souches, thérapie cellulaire ou génétique).
• Fort développement des bio-capteurs et une multiplication de micro et nano-systèmes, outils
pour une biologie in vitro auprès du patient, un monitorage ex vivo sur le patient et in vivo
avec des capteurs intra-corporels. Les informations seront gérées en temps réels par réseaux
informatiques reliés au laboratoire.
• Apparition de tests non invasifs pour des analyses comme la bilirubine, glucose, hémoglobine,
numération formule.
• Apparition de tests sur les cheveux, la salive, les larmes, les gaz expirés.
• Développement de systèmes d’aide à la prescription, à la décision et de systèmes experts et de
transferts d’images.
• Auto-prescription et auto-surveillance des patients, avec plus de traitements et de surveillance
ambulatoires (hématologie, cancérologie, cardiologie, chirurgie non invasive, traitement de la
douleur).
• Modification des modalités de prise en charge et de remboursement avec une
responsabilisation des acteurs, avec une plus grande attention au droit du patient qui sera de
plus en plus informé et qui aura une plus grande liberté de choix (consumérisme).
• Regroupement des groupes industriels du diagnostic in vitro et du médicament.
• Très forte montée en puissance des systèmes d’information et de télécommunication.
• Développement du commerce électronique,
• Multiplication de la gestion déléguée et de la télémaintenance.
• Vieillissement des personnels de laboratoire et un développement du télétravail et de la
téléassistance
• Développement des laboratoires « virtuels » en réseaux avec laboratoires centraux, de
références et unités de proximité allant jusqu’au patient (multisites avec « lab-on a chip »,
réseaux d’images, télémédecine). L’ensemble sera géré par les systèmes d’information de
santé avec des liens sur des bases de données en e-santé (fig. 2).
• Consolidation de services communs (banques d’ADN, biothèques,…).
• Obligation de qualité et de bonnes pratiques, avec mise en place de structures de vigilance,
d’accréditation et d’évaluation coordonnées comparatives des pratiques professionnelles et des
organisations (benchmarking).
58
4. LE TECHNICIEN : SON ROLE DANS L’ORGANISATION DES
SOINS
1. Préambule
Les techniciens ont pris depuis longtemps conscience des transformations fondamentales en cours, en
rapport avec l’évolution de l’offre de soins. En effet, le technicien se trouve en première ligne dans la
chaîne de soins et contribue au progrès médical. Il concourt à la prise de décision médicale, au
diagnostic, au choix et suivi thérapeutique par son expertise scientifique et technique.
La valorisation de la(es) profession(s) médico-technique(s) du laboratoire et l’identification de
secteurs où l’aptitude, les compétences et les responsabilités des techniciens peuvent s’exercer sont
indispensables au bon fonctionnement des plateaux techniques de biologie. Les activités du technicien
se réalisent en coordination étroite avec les autres catégories professionnelles du laboratoire,
biologistes, ingénieurs, aides de labo et administratifs (secrétaires, cadres médico techniques...).
Des aspects négatifs sont encore trop souvent dommageables pour la valorisation de la profession. Le
technicien :
• apparaît souvent comme un simple exécutant technique,
• n’est que trop rarement associé aux décisions stratégiques: choix d’équipements, organisation,
conseil,
• est trop éloigné des services de soins: prescripteurs et personnels soignants,
• a une formation assez hétérogène. Il sait s’organiser au sein d’organismes professionnels. Il
persiste cependant un manque de communication entre ces différentes structures pour avoir
une image forte du savoir-faire du technicien de laboratoire,
• a une hétérogénéité de pratiques et de spécialités. L’émergence de réseaux et des filières
suppose une organisation coordonnée des professionnels compte-tenu des différentes
structures hospitalières qui rendent difficile la valorisation de la profession.
La réflexion sur les nouveaux métiers et les nouvelles fonctions des techniciens de laboratoire s’inscrit
clairement dans une démarche participative et interactive. Il s’agit de favoriser les échanges d’idées où
chacun peut trouver la place de son expression personnelle et témoigner d’une réelle volonté à
construire la mutation des laboratoires hospitaliers.
L’émergence des nouveaux métiers correspond :
• à des exigences nouvelles et à une adaptation des réponses aux besoins de santé,
• à la transformation des établissements de santé,
• aux forts développements technologiques et aux transferts des innovations modifiant les
pratiques médicales,
• aux problèmes de démographie des personnels médico-techniques.
Le technicien doit faire face à des responsabilités nouvelles pour une meilleure prise en charge et
qualité des soins au patient. Ceci implique sa participation à des fonctions concernant la qualité, la
sécurité, l’organisation, la gestion des ressources hospitalières et, pour les cadres, le management des
équipes.
La professionnalisation de ces nouvelles responsabilités forme un nouveau cadre d’exercice
professionnel. Le technicien doit y trouver plus de liberté, d’initiative, d’autonomie, de
fonctionnement et ce, dans la clarté d’une démarche contractuelle avec une amélioration des
conditions de travail dont l’aspect financier ne doit pas être écarté pour des postes à responsabilité
forte.
Ces réalités et contraintes vécues doivent être prises en compte pour éviter une démotivation des
personnels face aux évolutions collectives dans le cadre des réorganisations, rapprochements, fusions
59
des structures hospitalières et des plateaux techniques qui correspondent aux nouveaux besoins
sanitaires de la population de l’Ile-de-France.
Pour réussir les changements, le technicien souhaite participer à la réflexion stratégique sur
l’organisation hospitalière avec des collaborations étroites entre le corps médical responsable de
laboratoires et les équipes de direction. Il doit bénéficier d’une formation professionnelle adaptée en
particulier sur l’évolution des métiers de l’hôpital. Les formations spécifiques sont à privilégier en
même temps qu’un temps compensatoire est à envisager pour pallier les absences dans les laboratoires
dont les techniciens en formation sont issus.
Soucieux de mieux servir le service public, le technicien demande la reconnaissance d’un rôle élargi,
sa fonction s’inscrivant dans une mission de santé publique. Spécialiste des techniques d’analyses, les
nouvelles pratiques l’obligent à s’investir aussi sur le rôle du diagnostic biologique dans la prévention
et à être attentif aux problèmes sociaux.
La dynamique de l’étude incite le groupe de travail à vouloir finaliser et poursuivre ses travaux :
•
•
•
par la publication du rapport de synthèse validé
en organisant un suivi et une évaluation des actions préconisées
en organisant des journées sur des thèmes d’actualités permettant de modéliser des
expériences intéressantes
Des thèmes ont été proposés : qualité, sécurité, hygiène et environnement, vigilances, recherche
clinique, systèmes d’information et réseaux.
2. Les nouveaux enjeux de la biologie
A l’hôpital, la biologie représente entre 6 de 8 % du budget global hospitalier, plus de 60 % des
dépenses relèvent des dépenses de personnel médical et médico-technique. Si certains secteurs voient
leur productivité accrue par le fait de l’automatisation, la biologie du XXIe siècle doit faire face à de
nouveaux enjeux et à de nouvelles missions obligeant l’ensemble des personnels à s’adapter et à
intégrer les progrès scientifiques. Il est utile d’apporter une nouvelle dimension au champ d’exercice
des personnels de biologie par le rappel de quelques définitions et la présentation d’hypothèses
d’évolutions de la biologie et de la médecine de laboratoire.
2.1. Analyse biologique (loi n° 95-116 du 04/02/95– JO du 05.02.1995)
« Les analyses de biologie médicale sont des examens biologiques qui concourent au diagnostic, au
traitement ou à la prévention des maladies humaines ou qui font apparaître toute autre modification de
l’état physiologique, à l’exclusion des actes d’anatomie et de cytologie pathologique exécutés par des
médecins spécialistes de cette discipline ».
2.2. Biologie clinique
D’une façon générale, on peut définir la biologie clinique comme l’étude et l’application de concepts
et techniques chimiques, moléculaires et cellulaires pour la compréhension et l’évaluation des
régulations physiologiques et des états pathologiques de l’homme.
2.3. Biologie clinique et médecine de laboratoire
La biologie a bénéficié de nombreuses évolutions techniques diverses visant à augmenter sa fiabilité,
son efficacité et sa normalisation. Jadis conçue comme production de données analytiques, les récents
développements scientifiques font que la biologie clinique s’est engagée dans un nouveau rôle qui
bouleverse son mode d’exercice et ses rapports avec la clinique. Le rôle de la biologie est devenu de
60
plus en plus important au point de faire dépendre certains diagnostics uniquement des résultats
biologiques. On peut ainsi parler de médecine de laboratoire.
2.4. Diagnostic génétique
L’avènement des techniques de diagnostic génétique bouscule la perception de la maladie. Les
symptômes cliniques ne seront bientôt plus indispensables. Une analyse des gènes permettra de
détecter, voire de prédire une maladie, du premier stade de la vie humaine à l’âge adulte. Un progrès
scientifique, qui par son ampleur, suscite autant d’espoir que d’interrogations.
2.5. Biologie interventionnelle
Avec l’apparition de techniques de procréation artificielle, la biologie a été conduite progressivement à
intervenir directement sur des cellules sexuelles jusqu’à réaliser l’acte de fécondation. Par ailleurs, on
a assisté au développement d’interventions biologiques de plus en plus diverses sur d’autres tissus ou
cellules visant à les modifier pour leur donner un pouvoir thérapeutique, après réintroduction dans
l’organisme. C’est ce qui est désigné sous la dénomination de thérapies cellulaires, terme général qui
va jusqu’à recouvrir les interventions sur le génome ou thérapies géniques.
La biologie interventionnelle est le domaine de la biologie médicale comportant des actes à visée
thérapeutique (éventuellement diagnostique), pratiquée sur des tissus, des cellules, des organes, des
éléments ou des produits prélevés sur un organisme humain et destinés, après transformation ou
simple conservation, à être réintroduits dans l’organisme humain. La biologie intervertionnelle
recouvre deux grands domaines, celui de la reproduction concernant les gamètes ou l’embryon encore
indifférencié et celui de la thérapie cellulaire générale ou somatique, à l’intérieur de laquelle se
constituent déjà des spécialités comme la biologie hématopoïétique ou la thérapie cellulaire et la
thérapie génique.
2.6. Sept fronts de progrès de la science et de la médecine
Avec l’an 2OOO, l’homme entre dans une ère nouvelle et rêve d’un avenir libéré de ses tourments de
santé, d’autant que les progrès de la science et de la médecine l’y encouragent. Sept fronts de progrès
se dessinent pour : guérir les maladies grâce à une meilleure connaissance du génome humain et du
cerveau, réparer des organes, lutter contre le cancer et les maladies cardiaques, enrayer les maladies du
vieillissement, se protéger du sida par des vaccins…De la conception à la mort, les mécanismes
biologiques vont être disséqués. Les développements des biotechnologies modifieront de façon
importante les métiers de laboratoire
2.7. Tendances d’évolutions en biologie et médecine de laboratoire
Il existe de nombreux scénarios sur l’évolution technologique et organisationnelle de la biologie.
Parmi les éléments marquants, de toutes les avancées de la recherche scientifique, c’est la génomique
et ses applications en diagnostic et en thérapie qui suscitent le plus d’espoirs, il n’y a pas de maladie
qui lui échapperaient. L’enjeu de travaux est de comprendre le fonctionnement des cellules. L’autre
défi est la maîtrise des protéines qui effectuent au niveau cellulaire l’instruction contenue dans le
gène(protéinomique). On peut en attendre des renseignements essentiels pour une série de disciplines :
biologie, biochimie, physiologie, génétique moléculaire…
Les sondes nucléiques et les puces génétiques diagnostiques sont là pour de bon. On peut imaginer
dans un futur proche que chacun d’entre nous portera sur lui une copie de son génome dans une puce
de silicium, outil caractéristique de chaque individu et dont la lecture permettra de décoder le
phénotype de chacun.
61
2.8. Médecine de laboratoire et éthique :une nouvelle façon d’appréhender la vie
Là où il y a du gène… En 2003, la cartographie du génome humain sera entièrement décryptée (5000
maladies génétiques, 650 diagnostiquées par des tests génétiques). …
Il faudra de l’éthique : en rapport avec les conditions dans lesquelles pourront être réalisées, dans
l’intérêt des patients, la prescription et la réalisation de l’examen des caractéristiques génétiques d’une
personne à des fins médicales.
La pratique médicale se distingue de la procédure scientifique en ce qu’elle témoigne de son attention
au cas particulier, à la personne dans sa singularité. Les logiques de l’utilitarisme ambiant et de la
performance technique, peuvent contribuer à modifier les repères et inciter à des pratiques contraires
aux fondements des droits de l’homme et donc de la démocratie. Les personnels des laboratoires sont
amenés à s’investir résolument dans un travail de réflexion prospective et de transmission des
principes qu’ils leur paraîtraient indispensables de partager avec le corps social.
2.9. La biologie en réseau et ses différents acteurs
Dans une nouvelle répartition des soins, le biologiste et son équipe médico-technique devront mettre
en place une organisation structurée pour répondre aux attentes des médecins et des malades dans un
contexte de bonnes pratiques ( GBEA, GBUI, etc…). La contractualisation entre les acteurs sera de
rigueur avec les responsabilités clarifiées.
L’architecture en réseau comprendra :
- l’hôpital (CH, CHUR) recrutant des pathologies lourdes avec en interne un plateau technique
et des laboratoires de référence, un même plateau technique pourra desservir plusieurs
établissements à proximité, l’urgence étant gérée par des laboratoires de proximité avec dans
certains cas, des activités spécialisées de biologie.
- l’hôpital «général » avec laboratoires multidisciplinaires
- l’ hôpital et établissements médico et médico-sociaux avec une biologie de proximité
- Une coordination avec les médecins, les infirmières, les patients, et le secteur libéral sera mise
en place pour une biologie de qualité maîtrisée.
Dans cette organisation coordonnée et gérée par un réseau informatique, les techniciens auront des
activités allant de la biologie usuelle à une biologie très sophistiquée avec de nouvelles responsabilités
nécessitant des formations complémentaires. L’actualisation des connaissances en continue est une
obligation à tous les niveaux.
3. Le savoir-faire du technicien dans le nouveau contexte d’offre de soins
Le technicien, comme acteur engagé dans l’évolution du système de soins est amené à :
s’adapter aux défis de notre temps: technologique (évolutivité, décloisonnement, ouverture,
communications) et économique (contractualisation, gestion innovante, mise en réseau, secteur
sanitaire et région),
• s’engager sur des priorités de qualité et de sécurité avec une valorisation des responsabilités de
proximités,
• intégrer toutes les disciplines émergentes de médecine de laboratoire,
• imaginer de nouveaux modes et lieux d’exercice que ce soit à l’intérieur ou à l’extérieur de
l’hôpital. Le technicien se rapprochera de plus en plus du patient ne serait ce que de façon
virtuelle.
Il doit faire face à un changement culturel important : La mobilité, le temps partagé, le changement de
métiers plusieurs fois au cours de la vie professionnelle devront s’accompagner de formations et de
mesures sociales appropriées.
62
Les personnels sont amenés à s’inscrire dans une logique d’efficience de service rendu, pour une
meilleure répartition des prestations en rapport avec les nouvelles organisations et missions de
l’hôpital qui conditionnent l’organisation des plateaux techniques de biologie (fig. :2).
Les qualifications seront différentes en fonction des lieux d’exercice pour une :
•
•
•
•
•
•
biologie du quotidien automatisée
biologie polyvalente
biologie de spécialité
biologie très spécialisée et disciplines émergentes
biologie de recherche clinique
biologie de recherche fondamentale
L’enjeu est de dépasser l’organisation actuelle fractionnée et isolée pour aller vers des organisations
coordonnées de biologie permettant d’apporter au patient une prise en charge plus globale, une
continuité de service, une orientation facilitée et une bonne accessibilité aux différents services dont il
a besoin.
A coté des formations généralistes, des qualifications plus pointues seront nécessaires pour travailler
dans les centres hospitaliers et de recherche qui seront moins nombreux, mais dédiés aux pathologies
les plus lourdes utilisant des technologies sophistiquées.
Ce seront de véritables instituts constitués de plate-formes de haute technicité fédérant des
compétences pluridisciplinaires dans une organisation médicale rénovée. Ces établissements,
structurés par pôles, auront besoin de personnels spécialisés avec des compétences pointues. Les
pratiques seront à la frontière de la recherche appliquée.
Certains laboratoires hospitalo-universitaires seront amenés à jouer le rôle de tête de réseaux avec un
recrutement au-delà du territoire national du fait de leur recherche sur des maladies rares obligeant à
mettre en œuvre des techniques coûteuses qui correspondent cependant à des
exigences de prévention. Ces établissements seront reliés avec d’autres structures de soins dont le
statut juridique pourra être différent.
Urgences et pôles de médecine pluridisciplinaires seront organisées en réseaux structurés selon un
maillage serré, permettant de desservir un bassin cohérent de population avec une régulation optimale
des flux de patients, la proximité étant renforcée par les moyens de télécommunication. Les réseaux
ville-hôpital, le développement croissant des alternatives à l’hospitalisation, l’ambulatoire, l’ouverture
vers la ville, obligeront les techniciens à sortir des laboratoires hospitaliers avec des collaborations
plus étroites avec le secteur médico-social.
Au sein des plateaux techniques, on devra organiser un continuum entre activités de biologie usuelle,
avec gestion adaptée de l’urgence médicale, et l’organisation d’unités très spécialisées et de
laboratoires de référence en rapport avec les missions de l’établissement. Le laboratoire devra
répondre à la fois dans des délais très courts et être disponible selon des plages horaires plus étendues.
Il s’agit de passer d’une logique d’institution à une logique de service avec une coopération intra et
interrégionale en matière sanitaire.
Le développement des technologies de l’information et de la communication faciliteront le
fonctionnement en réseau des professionnels. Il sera possible, dans un cadre déontologique sûr,
d’accéder à Internet et à des bases de données. Ces innovations bouleversent la capacité de production,
de stockage de transmission et d’utilisation de l’information. Télémédecine et télécommunications
amèneront les personnels médico-techniques à assurer de nouvelles missions liées à ces nouveaux
modes de transmission du savoir et de la connaissance.
63
L’approche traditionnelle de la formation, cantonnée dans une période de temps défini pour acquérir
un diplôme avant de commencer une vie professionnelle, est progressivement rattrapée par des
nécessités de formation tout au long d’une vie. A moyen terme, cela peut conduire à une confusion
progressive entre formation initiale et continue, voir à des diplômes à revalider dans le temps. C’est
pourquoi, il est important de rendre plus lisibles les contenus des formations et de les décliner en
termes de crédits et de compétences. Une importance croissante doit être attachée aux savoirs et aux
capacités dites méthodologiques. Ainsi le processus d’apprentissage doit de plus en plus se fonder sur
la capacité à identifier et à obtenir des informations, et à appliquer des connaissances à la résolution de
problèmes.
Il faudra aussi innover dans la manière de concevoir les nouveaux modes d’exercice pour être capable
d’anticiper et de répondre, selon le principe de précaution, à l’apparition de nouvelles pathologies liées
aux modes de vie, au vieillissement, aux maladies transmissibles,…
Les compétences attendues des personnels médico-techniques viseront à contribuer à la performance
globale du système de soins grâce à des personnels susceptibles d’assurer la prévention, le diagnostic,
les protocoles thérapeutiques, la prise en charge des malades, les mesures sécuritaires. Il s’agit de
s’adapter rapidement par la mutualisation des outils de diagnostic de soins et de recherche avec une
fédération des compétences et des professions.
Les plateaux techniques desserviront des établissements reconfigurés avec une architecture évolutive
et modulaire et mieux répartis sur le territoire, capables d’absorber les évolutions rapides des
techniques et des pratiques. A cette fin, les pouvoirs publics dégageront de nouveaux financements
pour l’immobilier et les équipements médico-techniques.
64
5. LA FORMATION INITIALE DU TECHNICIEN
L’arrêté du 21 octobre 1992 donne une liste des titres exigés des personnes employées en qualité de
techniciens dans un laboratoire d’analyses de biologie médicale .
1. La liste des diplômes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DELAM (2 ans), DETAB (arrêté du 4.09.97) (3ans)
Brevet de technicien supérieur agricole, option analyses agricole, biologiques et
biotechnologiques
Brevet de technicien supérieur biochimiste
Brevet de technicien supérieur d’analyses biologiques
Brevet de technicien supérieur de biotechnologie
Diplôme universitaire de technologie, spécialité biologie appliquée, option analyses
biologiques et biochimiques (2ans)
Diplôme de premier cycle technique biochimie-biologie du CNAM
Diplômes d’études universitaires scientifiques et techniques spécialité, analyses des milieux
biologiques délivrés par l’université de Corte
Diplôme de technicien de laboratoire de biochimie-biologie clinique délivré par l’Ecole
supérieure des techniciennes de biochimie, biologiste de la faculté catholique des sciences de
Lyon
Certification professionnelle de technicien supérieur physicien chimiste délivré par le
Ministère du travail
Les personnes titulaires de diplômes ou de titre figurant dans l’arrêté du 4 novembre 1976 et
délivrés avant le 31 décembre 1994
2. Les possibilités d’évolution
Il existe plusieurs possibilités dans :
2.1.Le secteur public
• Les hôpitaux publics ( fonction publique hospitalière) :
technicien de classe normale
cat. B
technicien de classe supérieure
cat. B
cadre de laboratoire
cat. B
cadre supérieur de laboratoire
cat. A
• Des organismes comme :
le Centre National pour la Recherche Scientifique (CNRS)
les écoles
les services ou laboratoires INSERM, INRA
les Instituts (biologie Physico-Chimie, génétique, CEA,.. ) et Agences nationales (AFFASSAPS,
AFS...)
les centres universitaires
• Les laboratoires publics hors secteur hospitalier :
laboratoires départementaux d’hygiène publique, DGCCRF
laboratoires des directions départementales des services vétérinaires
65
technicien des laboratoires des eaux
assistant de recherche clinique (arc)
laboratoires médico-légaux, et police scientifique, les laboratoires de la DGA
2.2. Le secteur privé
• Laboratoires privés spécialisés dans les biotechnologies :
laboratoires privés de l’industrie
laboratoires privés prestataires de services
laboratoires privés d’œnologie
2.3. Les formations spécialisées après le diplôme de base (DETAB,BTS,BUT)
De nombreuses formations complémentaires et spécialisées sont offertes:
• Ecole des cadres :
technicien surveillant de laboratoire
cadre option formateur dans une école de laboratoire
• ENCB ( Ecole Nationale de Chimie Biologie) de Paris pour y suivre le diplôme National en
Techniques Spécialisées (ENCB Paris) avec des débouchés comme :
adjoint technique biomédical
adjoint technique supérieur option biomédical
Ingénieur biomédical après 3 à 5 ans d’expérience professionnelle et une formation dans une école
d’ingénieur ou au CNAM
• Ecole Nationale de Chimie (ENCPB) : spécialisation maintenance, biohygiène
• Institut Fournier, Paris : cours de sérologie et immunologie appliquée
• Instituts Pasteur : cours de perfectionnement
• ESTAC, Hôpital Lariboisière, Paris : certificat de techniques d’anatomo-cytopathologie
• Universités, par exemple, UER de Sciences Médicales et Pharmaceutiques : diplômes
universitaires spécialisés en biologie moléculaire, hygiène hospitalière, immuno-hématologie
et transfusion (INTS Paris), assurance qualité, informatique et système d’information et
biologie.
• licence, maîtrise, DEA, doctorat
Certaines équivalences sont reconnues pour les titulaires de DETAB, ex : admission en licence à Paris
VI, option biochimie ou biologie. Pour les titulaires de BTS AB à Paris VI, VII, IX, il est possible
d’accéder à : la 1re ou 2ième année DEUG, en licence, en Maîtrise Sciences et Techniques( ex : MST
traitement des eaux, génie sanitaire et environnement, génie biologique et biochimique)
• Universités de technologies : mastères, DESS ( ex : maintenance biomédicale)
• Possibilité d’intégrer d’autres écoles comme :
école d’ingénierie ( admission en 1ère année après concours) ex : CNAM
école de Police
centres de formation propres aux industriels du diagnostic in vitro débouchant sur des professions
technico-commerciales
• Equivalence à l’ancienneté : après 7 ans ou 3enfants accès à l’IUFM
cadre pouvant enseigner à l’école de laboratoire
66
6. LA FORMATION CONTINUE
Les organismes de formation sont multiples, certains délivrent des formations qualifiantes d’autres
non. Il existe une forte demande, mais l’analyse des besoins n’est que trop rarement faite et
l’information est soit tardive, soit parfois non disponible.
La formation constitue un instrument de modernisation du fonctionnement des établissements,
d’amélioration des pratiques professionnelles et par conséquent de la qualité des soins. Elle constitue
un moment privilégié du dialogue social. Elle est ressentie comme un besoin incontournable pour
maintenir ou développer la qualification professionnelle. Elle permet d’assurer l’adaptation des
personnels à l’évolution des techniques, des connaissances et des conditions de travail.
Les personnels médico-techniques attendent de la formation continue une promotion sociale, la
réalisation de leurs projets individuels et une contribution à leur évolution culturelle, économique et
sociale en apportant une réponse à leurs aspirations d’évolution des compétences et des carrières, en
particulier dans le cadre de la promotion professionnelle. Une démarche collective dans le cadre d’une
gestion prévisionnelle des emplois et des compétences doit permettre d’analyser les besoins au plus
près de la réalité du travail.
Parmi les formations continues les plus souvent citées, on remarque l’hygiène et la sécurité,
l’assurance qualité et la gestion des systèmes d’information et de télécommunication, les nouveaux
outils de biologie moléculaire.
67
7. PROPOSITIONS D’AMELIORATION DES ACTIONS ET DISPOSITIFS DE
FORMATION
Devant l’hétérogénéité des formations et des diplômes, le groupe de travail a souhaité que soit engagée
une réflexion globale, non seulement au niveau national mais au niveau européen.
1. Améliorer, actualiser, harmoniser la formation initiale
1.1. En France:
• Harmonisation (BTS, DUT, DETAB à 3 ans)
• Formation initiale à 3 ans avec même nombre de stages
• Fusion BTS et DETAB,DUT
• Création d’un diplôme européen
• Libre circulation dans la CE
• Introduction et renforcement de l’anglais
• Actualisation et modernisation des programmes
• Organisation de stages pratiques intra et interentreprises
• Equivalence entre les ministères français : Education Nationale (facultés), Agriculture et
Pêche (lycées agricoles, DSV, INRA, IFREMER), Recherche (CNRS, INSERM...) Intérieur,
Défense...
• Mise en place de partenariats avec des universités
• Equivalence avec les diplômes d’ingénieurs pour les filières techniques en s’appuyant par
exemple sur les arrêtés du 13 .04.1992 et du 01.02.95 pour équivalence bac+3 et bac+4
• Diplômes d’état pour les nouveaux métiers avec possibilités de reconnaissance pour les
diplômés actuels
• Equivalences entre les professions médico-techniques et paramédicales (dispense de certains
modules,…), bac+3. Par exemple : infirmière : IDE, IADE, IBODE, PUER, masseur
kinésithérapeute, manipulateur en électroradiologie, assistante sociale, diététicien, ACH.,
ACT.
• Congé de formation, détachement (alternance/temps complet, formations courtes,
équivalences)
1.2. En Europe
•
•
•
•
Harmonisation des programmes, qualifications, salaires
Reconnaissance d’un diplôme d’ingénieur
Améliorer les possibilités d’exercice ( dossier soumis à la commission du CSPPM)
Dossier professionnel Européen
2. Imaginer d’autres formes d’enseignements : e-enseignements
Développer des formations à distance qualifiantes et les « universités virtuelles » permettant de
s’adresser à des écoles, instituts, centres de formation hors des frontières en utilisant Internet ou des
satellites qui pourraient entrer en concurrence avec les écoles, ou universités ou centres de formation
de proximité.
68
Ces nouveaux modes d’enseignement vont obliger les écoles, universités ou autres organismes de
formation à concilier leur mission de service public et l’efficacité. Les étudiants seront très attentifs
aux résultats, ce qui va développer chez eux une logique de demandeurs/consommateurs informés et
exigeants pour avoir un avenir professionnel assuré.
•
Il est demandé des équipements et formations informatiques pour l’hôpital et les personnels.
Cet impératif pédagogique s’inscrit dans la mise en place du Système d’Information de
Santé.
3. Améliorer les actions et dispositifs de la formation continue
Il est demandé :
- des actions fortes comme :
•
•
•
renforcer les formations continues pour acquérir les compétences requises par de nouvelles
pratiques professionnelles pour l’intégration des évolutions liées à l’apparition de nouvelles
pathologies, aux développements de nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques, aux
nouveaux dispositifs médicaux, à la qualité, à la sécurité sanitaire et au système de vigilance,
systématiser les formations continues qualifiantes permettant de faire reconnaître et valider
les compétences dans un cadre institutionnel et diplômes de spécialisation en FR et CE,
améliorer la gestion de la formation continue par un accès facilité, une meilleure approche
des besoins, une meilleure politique d’achat des prestations dont la qualité doit être évaluée
ainsi que des effectifs suffisants de remplacement.
- de prendre rapidement des dispositions réglementaires et législatives pour :
•
•
•
•
la prise en charge de bilan des compétences, dans le cadre du congé de formation
professionnelle,
l’extension de l’accès aux titres et diplômes par la validation des acquis de
l’expérience professionnelle,
le développement de la formation, avec le financement correspondant,
l’amélioration de l’indemnisation des salariés en congé de formation professionnelle
Il est souhaité une coordination pour l’obtention des financements prévus pour la formation par le
protocole du 14 mars 2000, en partenariat avec les services de l’état et les divers organismes concernés
afin de faciliter la mise en œuvre :
•
du fonds de modernisation des établissements de santé pour les aides individuelles, dans le
cadre d’opérations de recomposition,
•
du fonds pour l’emploi hospitalier destiné à la prise en charge du complément de
rémunération durant le congé professionnel
•
du fonds social européen pour la professionnalisation des emplois
•
d’une gestion mutualisée et pluriannuelle en conservant aux établissements leur autonomie
dans leur politique de promotion
69
Il est demandé un relèvement du taux plancher de financement des actions de formation
Il est souhaité :
•
la création d’un réseau des responsables des services de formation avec une représentation
médico-technique afin de favoriser les échanges d’informations, l’expression des besoins, la
mise en commun des projets, d’expériences et de compétences.
•
la poursuite de l’étude de l’ARHIF pour contribuer à la création d’un observatoire
régional et national des emplois et des métiers de la biologie et médecine de laboratoire
avec pour mission d’apprécier l’évolution des métiers et des qualifications, de recenser les
métiers nouveaux, de contribuer au développement d’une stratégie de gestion prévisionnelle
en matière de formation de promotion et de qualification. Il aura pour rôle de proposer des
actions préventives par anticipation sur les évolutions observées de ce secteur professionnel.
Le cadre de réflexion européen permet de s’associer aux expériences innovantes qui font l’objet de
financements spécifiques.
4. Création d’un dossier professionnel
Une recommandation forte est :
•
la création d’un dossier professionnel prenant en compte le niveau de formation, l’activité
en formation professionnelle continue, la capitalisation des connaissances, le déroulement de
carrière, les stages, les responsabilités, l’expertise et les qualités personnelles et favorisant la
promotion interne et externe.
70
8. LES NOUVEAUX MODES D’EXERCICE, LES NOUVELLES
FONCTIONS ET LES NOUVEAUX METIERS
Les groupes ateliers ont permis d’identifier différents types de fonctions, modes d’exercice et
nouveaux métiers* avec une attention toute particulière sur l’évolution du métier de base en biologie
et médecine de laboratoire jusqu’à aller imaginer des fonctions transversales à l’hôpital et des
nouveaux métiers de la santé où les expertises médico-techniques ont une valeur ajoutée.
Il a été élaboré plusieurs « fiches types » de fonctions classées selon les catégories suivantes :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Les métiers du pré analytique
Les métiers évolutifs du laboratoire d’aujourd’hui
( automatisation, polyvalent
/spécialisation)
Les métiers pour la biologie très spécialisée et pour la recherche et développement
Les métiers de la qualité
Les métiers de la gestion des risques et sécurité
Les métiers des vigilances sanitaires
Les métiers de soins
Les métiers de l’informatique et des systèmes d’informations
Les métiers du biomédical
Les métiers de la logistique
Les métiers de la communication externe ou institutionnelle
Les métiers d’accueil et de conseil
Les métiers de gestionnaire-administration
Les métiers de gestionnaire de réseaux
Les métiers d’encadrement
Les métiers d’éducateur et d’enseignant
Les métiers dans d’autres établissements et les métiers de l’industrie
Des mesures à encourager
Le métier de technicien en anatomo-pathologie
Le présent rapport répertorie de façon non exhaustive les principales fonctions par secteur. Une série
de fiches de fonction type sont jointes dans le document avec les annexes disponible à l’ARH.
* Le terme de métier est utilisé comme mot générique. Il permet d’individualiser des fonctions déjà
existantes mais non individualisées et non reconnues, des nouveaux modes d’exercice et nouvelles
pratiques, des nouvelles fonctions et de véritables nouveaux métiers.
71
1. Les métiers du pré-analytique et du prélèvement
1.1. la phase pré-analytique
L’étape pré-analytique est le processus qui s’écoule entre la prescription et l’analyse proprement dite.
Elle comporte la préparation du patient et du matériel, l’acte de recueil d’un échantillon biologique, sa
conservation et le transport au laboratoire.
D’après le Guide de Bonne Exécution des Analyses de Biologie Médicale (GBEA : arrêté du
26.11.99), les procédures du laboratoire doivent détailler les segments d’activités se rapportant à la
phase pré analytique :
- le choix du récipient,
- le prélèvement,
- l’identification du patient et de l’échantillon,
- le transport éventuel des échantillons
- le traitement préalable
- la conservation avant et après l’analyse
Ces bonnes pratiques sont source de nouvelles responsabilités au sein et à l’extérieur du laboratoire
1.2. Les fonctions et nouvelles fonctions pour le pré-analytique.
•
Technicien préleveur au sein des unités de soins et des laboratoires
•
Il existe un risque de chevauchement des compétences avec les IDE et des problèmes de
responsabilités qui impliquent que le technicien prélève sous le contrôle du biologiste.
•
Technicien préleveur en ville (HAD) : la législation doit évoluer
•
Technicien préleveur de tissus sur cadavre ( cornées, peau, valves, os...) : la législation doit
évoluer car ces actes sont actuellement classés comme actes médicaux.
•
Technicien formateur pour les prescripteurs et soignants
•
Technicien responsable de la réception, du tri des prélèvements, des envois externes
•
Ces fonctions vont se techniciser en rapport avec le développement des matériels, techniques,
systèmes d’information et l’obligation de la gestion du risque biologique
•
(voir aussi les métiers de la logistique)
•
Technicien en charge de la gestion des centres de tri avec 4 misions :
régulation des flux des prélèvements, l’assurance qualité, la gestion des matériels,
la communication et la formation des personnels soignants et des prescripteurs
•
Technicien en charge des biothèques, banques de tissus et services communs
•
Cadre technique responsable des centres de tri
72
2. Les métiers évolutifs du laboratoire d’aujourd’hui
2.1.L’automatisation et degré croissant de spécialisation
Aujourd’hui, plus de 85% du volume des analyses est traité sur des appareils multiparamétriques dont
l’électronique embarquée permet un pilotage de fonctions automatisées et un suivi en continu des
performances de l’appareil. Le technicien passe de la maîtrise d’une technique au pilotage et à la
gestion analytique et technique d’un système d’analyse. Il bénéficie de tous les progrès de
l’informatique.
Ces évolutions technologiques ont un impact direct sur l’organisation des plateaux techniques avec un
regroupement géographique des entités biologiques où le technicien exerce soit dans un secteur de
spécialité soit dans un secteur multidisciplinaire. Les modes d’exercice vont de la biologie usuelle
automatisée à des postes où la valeur ajoutée manuelle est encore prédominante dans des secteurs
comme la microbiologie. Il s’agit d’une redéfinition du contenu du métier avec un continuum entre
biologie usuelle et biologie spécialisée.
2.2 Les métiers recomposés de la biologie polyvalente à la biologie spécialisée
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Technicien de laboratoire polyvalent
Technicien de biochimie générale
Technicien de biochimie spécialisée
Technicien spécialisé en hormonologie
Technicien spécialisé en immunochimie
Technicien spécialisé en immunosérologie
Technicien spécialisé en immunohématologie
Technicien spécialisé en auto-immunité
Technicien spécialisé en radio-immunologie
Technicien spécialisé en coprologie
Technicien spécialisé en parasitologie et mycologie
Technicien spécialisé en bactériologie
Technicien spécialisé en hématologie cytologique
Technicien spécialisé en hémostase
Technicien spécialisé en virologie
Technicien spécialisé en embryologie
Technicien spécialisé en biologie du sperme
Technicien spécialisé en cyto-histo-embryologie
Technicien spécialisé en pharmacologie
Technicien spécialisé en toxicologie
Le rapprochement géographique et la mise en commun de moyens dans un pôle biologie peut faire
émerger des fonctions de maintenance et de coordination.
73
3. Les métiers pour une biologie très spécialisée, pour la recherche et développement
3.1. La génétique clinique
Les avancées technologiques auront des applications bien au-delà de la génétique médicale en
permettant d’analyser le déterminisme génétique de maladies multifactorielles ou communes comme
le diabète, l’athérosclérose, l’hypertension artérielle, via la caractérisation de facteurs de risques ou
l’origine génétique de certains accidents thérapeutiques. Les progrès de la pharmacogénétique et les
possibilités de génotypage offertes par les « DNA chips » conduiront à un changement dans les
démarches et les surveillances thérapeutiques. Les puces à ADN concerneront tous les secteurs de la
biologie médicale et seront l’activité centrale au sein du plateau technique de demain.
3.2. Les nouveaux métiers en cytogénétique, culture cellulaire, thérapie génique, médecine
prédictive : de nouvelles expertises à forte valeur ajoutée
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Technicien associé au conseil génétique
Technicien en cytogénétique ( caryotypes)
Technicien en biologie de la reproduction ( génétique biochimique et moléculaire pré
et post natale)
Technicien pour la vectorisation thérapeutique
Technicien spécialiste de l’oncologie-cytogénétique
Technicien en pharmacogénétique
Thérapie cellulaire et génique
Technicien des services communs ( banques d’ADN, séquencage, génotypage)
Les missions du technicien se placent dans le suivi des patients et dans des activités de recherche et
développement, d’expertise, de diffusion des connaissances et formation, de tutorat et d’enseignement.
On peut ainsi identifier des postes de :
•
Technicien méthodologiste pour l’évaluation clinique et technologique ( type attaché de
recherche clinique)
3.3.Les nouveaux métiers en recherche (publique/entreprises) au sein des réseaux d’instituts de
recherche et de pépinières d’entreprises pour l’innovation technologique
Le cadre strict de l’hôpital sera dépassé pour se rapprocher de structures de recherche et/ou
universitaires. De nouvelles filières professionnelles sont à mettre en place :
•
•
•
Technicien, assistant- ingénieurs, ingénieurs d’études ou de recherche adaptées aux
structures de recherche et d ’universités, de technopoles, incubateurs
unités en charge de l’innovation
à la valorisation de la recherche ( brevets, liens hôpital –industrie)
La loi du 12 juillet 1999 sur l’innovation et la recherche favorise le transfert de technologies de la
recherche publique vers l’économie et la création d’entreprises innovantes. La création de pépinières
dédiées aux entreprises de biotechnologies permet d’accueillir des équipes de chercheurs en ayant à
disposition des moyens logistiques, des expertises techniques ( développement, industrialisation,
production), en partenariat avec un réseau d’industriels et de laboratoires de recherche. Des postes
sont à pouvoir, pour la composition d’équipes opérationnelles et les modalités de mise à disposition
ou de détachement à formaliser.
74
4. Les métiers de la qualité
4.1. L’assurance qualité: une priorité
L’assurance de la qualité est l’ensemble des activités préétablies et systématiques mises en œuvre pour
donner confiance en l’obtention de la qualité, à la fois au sein de l’organisme ( AQ interne) et à
l’extérieur, vis à vis des clients ou des autorités(AQ externe). Le management de la qualité est
l’ensemble des activités qui déterminent la politique qualité, les objectifs et les responsabilités et les
mettent en œuvre par des moyens tels que la planification, la maîtrise, l’assurance et l’amélioration de
la qualité.
Les bonnes pratiques sont une obligation imposée par la loi ou font l’objet de recommandations
( GBEA en biologie, référentiels dans le domaine de la transfusion, guide de bonne utilisation de
l’informatique, bonnes pratiques en anatomo-cytopathologie (ACP), etc…). Les connaissances
requises pour gérer un service qualité et assurer les réponses aux exigences des référentiels supposent
une expérience professionnelle qu’elle soit en laboratoire, en santé ou plus généralement en industrie
et une formation spécialisée. Il existe des liens entre qualité et gestion des ressources humaines,
gestion des équipements et consommables, gestion du système informatique, gestion des archives,
gestion des contrats clinico-biologiques, gestion des vigilances.
4.2. Les nouveaux métiers de la qualité au laboratoire
•
Technicien référent pour la mise en place de l’assurance qualité
GBEA, GBUI, BP en transfusion, ACP, biologie moléculaire, pharmacie,…
•
Technicien bio qualiticien avec plusieurs volets :
formateur à la culture qualité
gestionnaire qualité du laboratoire
métrologie de la qualité
management de la qualité totale
assurance qualité adaptée aux secteurs spécialisés
4.3. Les nouveaux métiers de la qualité pour des fonctions transversales de l’hôpital
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Auditeur interne
Auditeur qualité pour des fonctions transversales (certification,
auto-accréditation, normalisation)
Référent pour la politique qualité
Référent qualité pour les achats (équipements, produits manufacturés, services,.. ,)
Référent qualité en charge de la gestion des stocks, des locaux, et de la planification
Technicien de contrôle et essais pour les fournitures ( usage unique,
stérilisation, médicaments,…)
Technicien spécialiste en statistiques médicales( surveillance épidémiologique
ou autres pathologies iatrogènes)
4.4. Les métiers de la qualité au sein des Agences Nationales
•
•
•
Visiteurs experts : ANAES
Contrôles : AFFASSAPS, AFNOR, LNE, etc…
Agence du sang, Observatoires de Santé
75
5. Les métiers en matière de sécurité sanitaire et de la gestion des risques
5.1. Sécurité sanitaire et gestion des risques
La sécurité sanitaire est devenue une composante majeure de la protection de la santé. la réduction des
risques iatrogènes, des accidents et des incidents liés aux traitements, aux actes de diagnostic comme
aux actes de prévention entrent dans le champs de la sécurité sanitaire. Les établissements sont soumis
à des règles de plus en plus nombreuses et précises en matière de sécurité des soins.
La gestion des risques consiste à réduire la fréquence et la gravité des incidents ( prévention), et à
prévenir les plaintes et limiter les contentieux ( satisfaction.) Elle présente trois dimensions : analyse
des risques et de leurs causes, l’élaboration d’une politique, l’établissement d’un plan d’action et une
évaluation. Elle concerne tout autant les problèmes d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail.
La mise en place de vigilances dans d’autres domaines que ceux existants : va s’imposer vigilance
juridique, administrative ( contrôle interne, réglementaire, etc.…( voir aussi sections vigilances )
Les compétences des techniciens pourront s’exercer, avec des formations adaptées à de nouvelles
fonctions qu’elles soient spécifiques aux secteurs médico-techniques ou transversales à l’hôpital.
5.2.Les nouveaux métiers de la sécurité sanitaire et de la gestion des risques
•
Technicien pour la sécurité des soins spécialisés dans :
la sécurité d’utilisation des produits de vigilance (voir métiers de la vigilance)
la gestion du risque infectieux (voir métiers de la vigilance)
l’activité de soins (sécurité anesthésique, opératoire, périnatale, accueil et traitement
des urgences)
•
Technicien spécialisé dans la sécurité des personnes et de locaux pour :
la prévention des risques à l’inhalation des poussières d’amiantes
la protection contre le risque lié à la manipulation de produits cytostatiques
la protection contre le risque biologique, les rayonnements ionisants
les risques chimiques
la sécurité des locaux, incendie, électrique, malveillance
•
Technicien spécialisé dans la sécurité alimentaire
•
Technicien spécialisé dans le contrôle des fluides (eaux et gaz à usage médical)
•
Technicien spécialisé dans la gestion des déchets (solides et liquides) et procédures de
décontamination
(700 000 tonnes de déchets de soins/an, 160 000 tonnes à risques infectieux)
76
6. Les métiers des vigilances sanitaires
6.1. Les vigilances sanitaires
La notion de risque, dominée par le principe de précaution, amène à justifier l’urgente nécessité de
mettre en place un vaste dispositif de vigilance sanitaire (loi du 01.07.98). Dans son manuel
d’accréditation l’ANAES rappelle la nécessité de disposer de vigilances opérationnelles dans chaque
établissement. L’accréditation nécessite une préparation par l’évaluation des démarches assurancequalité dans les secteurs médico-techniques et le développement de démarches assurance-qualité
spécifiques à la gestion du risque. En ce sens, l’hôpital doit :
•
consolider les démarches d’assurance qualité développées dans tout secteur dont l’activité
est fortement réglementée : hémobiologie, transfusion, anesthésie, stérilisation
•
enrichir les démarches qualité dans tout secteur à fort risque potentiel : dispositifs
médicaux en anesthésie, blocs opératoires, urgences,
•
développer un système d’identification et de gestion des risques en partenariat avec
l’ensemble des secteurs d’activités médicaux et administratifs concernés,
•
investir sur des thèmes comme : dossier médical, coordination des soins, formation avec
l’acquisition d’outils méthodologiques nécessaires à l’élaboration de procédures, de conduites
d’audits, de développements d’indicateurs qualité
Chaque vigilance possède ses mémoires de veille et d’alerte réglementaire de façon isolée
(transfusion, pharmacie, greffe… ), il est concevable d’harmoniser voir de regrouper, toutes ces
formes de vigilances et de traçabilité à l’échelon hospitalier. Le technicien est associé à plusieurs
niveaux.
6.2.Les nouveaux métiers de vigilance pour le technicien
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pharmacovigilance (1970) : surveillance du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation
des médicaments et produits à usage humain.
Hémovigilance (1996) ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte
du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d’évaluer les
informations sur les effets inattendus et indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des
produits sanguins labiles et d’en prévenir l’apparition.
Pharmacovigilance des médicaments dérivés du sang, introduisant la notion de traçabilité
(possibilité à partir d’une information enregistrée de retrouver rapidement l’historique,
l’utilisation ou la localisation d’un produit sanguin à toutes les étapes de sa préparation ou de
sa distribution ou, selon le cas, le receveur auquel il a été administré.
Toxicovigilance
Matériovigilance a pour objet la surveillance des incidents résultant de l’utilisation de
dispositifs médicaux, définis comme tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à
l’exception des produits d’origine humaine ou autre article seul ou en association, y compris
les accessoires et logiciels intervenant dans son fonctionnement destinés par le fabricant à être
utilisés chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue
par des moyens pharmacologiques ou immunologiques, ni par métabolisme, mais dont la
fonction peut être assistée par de tels moyens (article L.665-3 CSP).
Réactovigilance : décret n°96–351 du 19.04.96,loi n°98-535 du 01.01.98 et décret du 99-145,
réactifs utilisés en Anatomo-pathologie.
Biovigilance vise à améliorer la sécurité d’utilisation des produits et éléments du corps
humain : organes, tissus, cellules et gamètes. Le dispositif n’est pas encore défini
réglementairement.
Autres vigilances sanitaires (Creutzfeldt Jakob, hormone de croissance) et
environnementales
Anesthésiovigilance (décret du 5.12.94) consiste en la vérification en permanence de la
conformité aux normes techniques de fonctionnement et à la mise en place de procédures de
signalement d’accident, d’incident, avec analyse des résultats et évaluations des pratiques
77
professionnelles. Infectiovigilance : Il s’agit de la lutte contre les infections nosocomiales
dont l’étape essentielle a été la création des comités de lutte contre les infections nosocomiales
(CLIN : décret du 6.05.88).
7. Les métiers de soins
7.1. Soins et assistance technique
Les activités de laboratoire s‘extériorisent depuis longtemps au sein de pôles ou cliniques médicales.
Ainsi, on trouve des services d’explorations fonctionnelles dépendants ou non de département de
physiologie qui offrent plusieurs débouchés, souvent méconnus à l’intérieur des laboratoires centraux.
D’autres secteurs du plateau technique : imagerie, anesthésie, bloc opératoire, pharmacie, rééducation
physique peuvent offrir des nouveaux débouchés, les consultations médicales ont aussi un besoin
d’assistance technique.
Enfin, on peut imaginer une présence de technicien directement dans les unités de soins
7.2. Les opportunités de métiers et fonctions pour se rapprocher du soin
•
Technicien au sein de services d’explorations fonctionnelles :
respiratoires,
cardiologiques,
neurologiques,
endocrinologistes,
rénales et métaboliques,
médecine physique et sportive.
•
Technicien au sein des pharmacies hospitalières :
dosages et contrôles de produits et médicaments
•
Technicien spécialisé en stérilisation hospitalière
•
Technicien responsable
des dispositifs biomédicaux
des matériels de monitorage au bloc opératoire, en salle de réveil, en réanimation
•
Technicien au sein des services de médecine nucléaire / radioprotection / marquages
cellulaires
•
Technicien au sein d’unités de soins en charge de :
la prescription en biologie et conseils aux conditions de prélèvement et d’acheminement
et de la biologie auprès du patient (aide à l’auto surveillance...)
78
8. Les métiers de l’Informatique, des systèmes d’informations et N.T.I.C.
8.1. Les nouvelles technologies de l’information et de la communication
La santé est une activité de relation ce qui signifie : réseau, transfert d’informations, et
communication. Internet et les nouvelles technologies faciliteront :
- la recherche pharmacologique : où les puissances de calcul mises en réseau vont bientôt
permettre de simuler des molécules sans avoir besoin de les fabriquer.
- l’industrie pharmaceutique avec réduction des coûts de gestion et de production et
commercialisation
- la distribution pharmaceutique pour de meilleures stratégies d’achats et de réduction de coûts
- les professionnels du laboratoire et de l’hôpital pour une meilleure gestion de leur activité, de
leur production et de leurs connaissances ( bases de données)
- les hôpitaux pour une modernisation de leurs procédures de gestion, de leurs flux
d’informations, et offrir des services nouveaux en ligne pour seconder les autres médecins à
distance ou orienter des patients
- les entreprises et fournisseurs pour des services mieux adaptés
- les services de sécurité sociale et de mutuelle, comme les assurances privées pour une
meilleure connaissance des coûts
- les personnes privées qui pourront disposer des moyens de demander un second avis, ils seront en
situation d’auto contrôler, d’auto surveiller leur santé, voir de s’auto soigner
Au niveau hospitalier, l’architecture fonctionnelle d’un SIH comprend des applications administratives
(finances, ressources humaines, admissions, consultations), des applications logistiques (lingerie,
repas, transports, archivage,…), des services transversaux (rendez-vous, mouvement, localisation,
activité, identité), du décisionnel (statistiques PMSI, Infocentre, pilotage) et des applications
médicales (dossier commun, dossier de spécialité, bloc, radiologie, pharmacie, laboratoires).
La sécurité, une interopérabilité et une normalisation des échanges sont des priorités.
Construire une architecture et gérer des réseaux, piloter des fonctions, analyser la production de soins
(PMSI), faire de la veille technologique et gérer les interfaces sont des opportunités nouvelles pour le
technicien soit, de façon dédiée au laboratoire soit, intégré au sein des équipes informatiques intra ou
inter hospitalières.
8.2.
Les nouveaux métiers de l’informatique, des systèmes d’informations et N.T.I.C.
Le passage à l’informatique et aux traitements de grandes bases de données vont créer des fonctions et
emplois. On passe de la paillasse au travail sur des machines ultra puissantes avec des responsabilités
accrues :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Technicien pour la gestion et maintenance du système informatique du laboratoire
Technicien responsable d’un robot de criblage de molécules
Technicien responsable de la maintenance (cf. séquenceur)
Bio informaticien, Bio statisticien
Technicien au sein des équipes de soins (prescription dématérialisée)
Technicien associé aux équipes de D.I.M.(GHM, PMSI)
Technicien associé aux équipes de direction des systèmes d’informations ou de la direction
des achats
Technicien gestionnaire de bases de données ou associé à un service de santé publique
Technicien gestionnaire de sites Internet santé
79
9. Les métiers du biomédical
9.1. Le plateau médico-technique vitrine du biomédical
Le plateau médico-technique est la vitrine de l’hôpital par les techniques innovantes qu’il y déploie,
les équipements sophistiqués qu’il utilise et les investissements considérables qu’il consomme. A
l’heure de la recomposition hospitalière, l’excellence du plateau technique se décline désormais en
progrès organisationnels et en efficience de service rendu. Sa performance passe par une
contractualisation avec les prescripteurs et à garantir au patient confort et sécurité. La mutualisation
des outils biomédicaux toujours plus coûteux, le développement de secteurs. comme l’imagerie, la
radiologie interventionnelle, la chirurgie guidée par l’image, la robotique en per-opératoire, la biologie
in situ sont des activités d’actualité. Des ressources, du technicien à l’ingénieur, sont nécessaires pour
la mise en place des nouvelles réglementations et recommandations ( néonatologie, traitement de
l’eau, stérilisation, GBEA, ISO 9000 en maintenance).
Plusieurs possibilités s’offrent au technicien de laboratoire qui connaît bien le monde de l’ingénierie
en santé. Son expertise peut s’exercer dans les technologies du vivant, les biotechnologies et les
technologies médicales. Ces nouvelles fonctions se rapprochent des métiers de « ingénieur
biomédical » dont l’appellation recouvre parfois des cursus différents.
9.2.Les nouvelles fonctions et métiers du biomédical et en ingénierie biomédicale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Technicien pour la gestion des parcs de matériels
Technicien de maintenance des équipements biomédicaux
Adjoint technique biomédical
Fonction équivalente de l’ingénieur biomédical centrée sur les labos
(passerelles et formations type mastère)
Technicien de maintenance biomédicale/ accréditation/informatique
Technicien pour l’évaluation et le transfert de technologie biomédicale
Technicien pour l’évaluation de stratégies diagnostiques
Technicien spécialiste en biomécanique et robotique médicale
Technicien spécialisé dans la fonction achat : évaluation, sélection et maîtrise des sous
contractants
9.3. Les métiers des technologies du vivant, biotechnologies et de développement appliqué
• Technicien pour :
le développent de réactifs de diagnostic
la validation d’analyseurs automates, de paramètres, de matériel
l’étude, conseil et veille technologique dans le diagnostic in vitro
9.4. Les nouvelles fonctions dans les laboratoires d’analyses microbiologiques agroalimentaires,
industrielles et environnementales
•
•
•
•
Technicien pour la microbiologie agroalimentaire (industrie, restauration collective,
artisans de la bouche) et en hygiène
Technicien spécialisé en microbiologie des produits médicaux, chirurgicaux, et
pharmaceutiques (stérilisation et marquage CE)
Technicien en biologie environnementale (hygiène de vie, évaluation des facteurs de
qualité de vie et prévention)
Technicien en contrôles microbiologiques (validation microbiologique des activités :
thérapie cellulaire et génique, banques de tissus, lactarium...)
80
10. Les métiers de la logistique
10.1. Les réseaux manufacturiers et logistiques
L’hôpital est une entreprise complexe dont le fonctionnement dépend notamment d’une bonne
régulation des flux des personnes et des produits. Par exemple, un plateau technique doit avoir des
liaisons fonctionnelles de contiguïté ou de proximité avec les services de soins où l’urgence du temps
de réponse est cruciale. De même, une bonne signalétique évitera des pertes de temps.
Les études logistiques permettent de réaliser l’adéquation des moyens et des effectifs pour un
fonctionnement efficace et sécurisé du laboratoire. Enfin, une étude de flux et de la charge de travail
pourra servir à élaborer un cahier des charges pertinent. Ces études peuvent être étendues à l’ensemble
des fonctions de l’hôpital.
10.2. Les nouvelles fonctions et nouveaux métiers de la logistique
Ces nouveaux métiers peuvent être associés, soit au plateau technique, soit à une cellule biomédicale,
soit enfin, attachés à la direction. Le technicien peut exercer ces métiers à plusieurs niveaux de
responsabilité en fonction de sa connaissance en ingénierie logicielle.
• Technicien logisticien pour :
- l’étude des processus décisionnels essentiels à la conception, la gestion et l’opération d’une
organisation en réseau dans l’hôpital ou avec son environnement,
-l’élaboration de méthodologies appropriées d’optimisation, de prise de décisions, de
modélisation, de simulation, de contrôle et de planification,
- la mise en place de concepts organisationnels avec proposition :
de différents types d’organisation en réseau,
de mécanismes de fonctionnement en réseau, des processus
d’évaluation et de développements organisationnels en réseau.
• De nombreuses opportunités s’offrent au technicien pour l’optimisation du fonctionnement
du plateau technique de biologie et de ses liens avec l’environnement :
étude des circuits et des flux d’activités propre au laboratoire,
sécurité et hygiène, ergonomie des postes de travail au laboratoire
logistique du transport : centre de tri, envoi externes,
liens avec les sous- traitants et fournisseurs ( gestion en flux tendus, etc…),
gestion de service commun (tri, biothèques, matériels, etc…),
logistique du génie civil
• Il peut aussi participer à l’étude des fonctions logistiques de l’établissement.
81
11. Les métiers de la communication externe ou institutionnelle
11.1. La communication du laboratoire
Le laboratoire est un grand producteur d’informations biologiques et médicales. Il se doit aujourd’hui
d’apporter des explications approfondies pour la gestion et l’utilisation de l’information médicale qu’il
produit. Il est aussi dans l’obligation de gérer les relations entre l’information médicale et
l’information administrative. Ces activités ont été déjà énoncées dans la section systèmes
d’information. Par ailleurs, le laboratoire doit être attentif à l’évaluation de la qualité de l’information
et de sa restitution.
Segment mal connu de l’hôpital, le laboratoire doit valoriser son activité par une communication
externe de qualité par la mise en place de procédures et de moyens d’information et une méthodologie
de transmission d’information avec une analyse sériée des messages transmis par écrit et oral.
Ceci nécessite une bonne connaissance de la biologie du diagnostic, bonne connaissance de
l’environnement et des différentes organisations liées à la biologie
11.2. Les nouveaux métiers de la communication externe
• Technicien délégué en communication chargé :
- de conduire et coordonner les actions de communication externe du laboratoire et de
l’institution,
- de mettre en œuvre les décisions concernant la communication externe du labo,
- de préparer des documents périodiques,
- de tenir à jour et développer un site Internet,
- de rédiger des documents d’information,
- de représenter et de promouvoir le laboratoire lors de congrès et expositions
• Consultant pour études sectorielles à l’hôpital
• Télé opérateur en biologie
82
12. Les métiers d’accueil, de conseil, d’écoute et de médiation
12.1. Le dialogue et l’écoute
L’information est une demande très forte de l’usager avec les professionnels, ce qui veut dire:
dialogue, écoute, suivi. La demande de l’usager se focalise sur la qualité de l’accueil, plus humanisé,
plus personnalisé et plus intime prenant en compte la préservation de la confidentialité et du secret
médical. Il existe aussi une nécessité de davantage d’informations dans la relation individuelle entre le
soignant et le malade pour mieux expliquer la maladie, ce qui va se passer durant le séjour à l’hôpital
ou pendant l’acte d’exploration médicale.
Des fonctions d’accueil, de conseil sur la conduite à tenir vis à vis de telle pathologie ou exploration,
de relations avec les prescripteurs sont à proposer aux techniciens. Le laboratoire communique sur
l’extérieur et il est en rapport direct avec l’usager.
12.2. Les métiers d’accueil et de conseil
•
Technicien pour les consultations externes, accueil patient, assistance, prélèvement
•
Technicien en relation avec les prescripteurs pour expliquer l’utilité de nouveaux tests ou
les conditions pratiques de réalisations
•
Cadre technique en charge des consultations externes hospitalières et de relations avec la
ville
•
Les métiers de la médiation, de l’éthique et de l’humanitaire correspondent à de fonctions
nouvelles qui répondent à l’aspiration de certains techniciens de voir évoluer leur métier vers
l’écoute de l’homme
83
13. Les métiers de gestionnaire / administration
13.1. Les services techniques et les directions d’hôpital
Les équipes de direction ont de plus en plus besoins d’équipes techniques. Il est possible d’envisager
des transferts au sein de directions économiques, biomédicales et informatiques
13.2. Les nouvelles fonctions dans les équipes de direction
•
Technicien en charge de la cellule technique achat au sein des services économiques avec
pour responsabilité :
- suivi des besoins de services
- préparation des cahiers des charges
- connaissance des marchés
- préparation des consultations établissement des contrats
- suivi des commandes et des livraisons
•
Coordinateur des plateaux techniques pour la gestion médico-économique des laboratoires
•
Technicien ou cadre technique en charge de la coordination des regroupements et
coopérations entre plateaux techniques
84
14. Les métiers de gestionnaire de réseaux
14.1. Les réseaux de soins
Le chantier de la protection sociale et des réseaux de soins représente un défi non seulement pour les
professionnels de santé, les institutions sociales, les gestionnaires d’établissement et les industries de
la santé, mais aussi pour d’autres acteurs concourant au développement scientifique et technique
comme les professionnels de la biologie et celui des ingénieurs. Ces expertises sont indispensables
pour l’évolution des systèmes d’information, des procédés de soins, des infrastructures hospitalières.
Le technicien peut trouver sa place dans les équipes afin de faciliter la continuité entre la demande
sanitaire et les offres technologiques pour aboutir à terme à une formalisation globale de l’architecture
de réseaux.
14.2. Les nouveaux métiers de gestionnaire de réseaux
•
Technicien
- en ingénierie informatique de santé
- en bio ingénierie et ingénierie biomédicale
- en ingénierie hospitalière
15. Les métiers d’encadrement
15.1. Le cadre de laboratoire
Le décret du 1 septembre 1989 portant statut des personnels médico-techniques de la fonction
publique hospitalière entérinait des fonctions d’encadrement en reconnaissant une carrière en trois
grades, technicien de laboratoire, technicien de laboratoire « surveillant », technicien de laboratoire
« surveillant chef ». Le laboratoire reste encore le parent pauvre de l’encadrement hospitalier avec une
densité d’encadrement inférieure aux autres professions et un accès aux instituts de formation très
limité. Les fonctions de cadres sont axées sur la gestion du personnel et des approvisionnements, sur
celle des risques et sur la production d’actes de qualité. Il n’y a pas de filière et reconnaissance
spécifique pour un encadrement technique et scientifique.
Il n’existe pas de fiche de mission type pour les cadres de laboratoire à la différence des fonctions
d’encadrement pour les infirmiers un guide sur le rôle du cadre technique serait utile à la
reconnaissance de la profession. Il est aussi demandé un texte réglementant la profession de
technicien comme les décrets de compétences pour les infirmières (1993) ou les manipulateurs
(1997).
15.2. Pour des fonctions d’encadrement reconnues (administration versus technique)
•
•
•
•
Cadre de laboratoire
Cadre supérieur
Coordinateur médicotechnique de plateau technique
Ingénieur en biologie
85
16. Les métiers d’éducateur et d’enseignant
16.1. L’enseignement et le temps
Les avancées technologiques et les progrès scientifiques imposent à tous les niveaux des actions de
formations. Au sein des équipes techniques, il faudra dégager des personnels et du temps
compensatoire pour assurer différents niveaux d’enseignement et de tutorat
16.2. Les nouvelles fonctions d’enseignement
• Tutorat à plusieurs niveaux :
référent laboratoire
référent labo-service de soins
formation continue
école
• Educateur sanitaire et coopération
•
Enseignant associé aux équipes médicales pour l’utilisation des outils d’auto surveillance
ou équipements ( ex : pompes à perfusion)
17. Les métiers dans d’autres établissements et dans l’industrie
Ces métiers demandent les mêmes compétences, mais des modalités de mises à disposition ou de
détachement sont à pérenniser.
L’industrie du diagnostic in vitro, des biotechnologies, du cosmétique, de l’agro-alimentaire, de la
pharmacie, ont des besoins de technicien de laboratoires. Ceci suppose de quitter le statut ou de
bénéficier de dispositions particulières dans des organismes d’intérêt général ou des structures de
types bio incubateur,…
18. Des mesures à encourager
L’AP-HP a proposé aux techniciens qui souhaitent changer d’orientation pour les restructurations (Bote
AP-HP- 19 novembre 1997 sur la situation des personnels de laboratoire).L’annexe 2 « Fonctions et
métiers d’appel pour le corps des techniciens de laboratoire ».
•
•
•
•
•
•
•
•
Référent sécurité transfusionnel
Technicien de recherche clinique
Technicien en maintenance informatique
Référent sécurité des matériels dédiés à l’innovation technologique
Ingénieur en Biologie
Technicien en maintenance biomédicale
Ingénieur en ergonomie
Métiers de l’Informatique et de la logistique
Ces dispositions sont trop peu nombreuses.
86
19. Les métiers de l’anatomo-cytopathologie
19.1. L’anatomo-cytopathologie une discipline émergente
Cette discipline fait partie de la biologie et médecine de laboratoire, elle est en pleine expansion avec
des collaborations avec des services pointus de l’hôpital et des laboratoires de spécialités justifiant la
mutualisation de moyens (biologie moléculaire, labo P3, télétransmissions). Cette discipline est un
exemple de positionnement de « la biologie » au sein des réseaux de soins et de santé.
19.2. Les services anatomo-cytopathologie, au cœur des réseaux de soins et de santé
Les principaux secteurs d’activités sont : Anatomie pathologique, cytologie, autopsie cytogénétique,
foetopathologie, spermogramme,
D’une façon générale, le service d’ACP est une étape incontournable et indispensable du plateau
technique, notamment dans les maladies cancéreuses. Le diagnostic cancérologique est
anatomopathologique. Il est caractérisé par la rigueur des critères utilisés et la nécessité de leur mise à
jour permanente. C’est un défi qui nécessite des moyens modernes d’où un investissement certain, le
moins coûteux du plateau technique.
L’ACP est en relation permanente avec toutes les spécialités chirurgicales : le diagnostic porté lors des
examens extemporanés sur les pièces opératoires, au cours des interventions en vue d’ajuster la
thérapeutique justifie la proximité des blocs opératoires. L’étude des tumeurs sur pièces opératoires,
selon les normes internationales, est à l’origine des protocoles thérapeutiques qui suivent la chirurgie.
Les spécialités endoscopiques sont également liées à l’ACP dans l’établissement des diagnostics, dans
la précision des bilans opératoires. L’activité de cette discipline en pleine mutation ne se limite pas à
des constats. C’est en effet un atout majeur dans la prévention notamment en pathologie
cervicovaginale et dans les enquêtes épidémiologiques nationales : cancers, sida, hépatites C,
foetopathologie, grâce à l’informatisation, la codification ADICAP et le recueil de données par les
CRISAP.
Dans un contexte sécuritaire, l’anatomo-cytopathologie exige une sécurité des locaux et des
équipements en rapport avec la réglementation pour le bien des personnels travaillant dans cette
spécialité. Les équipements d’ACP récemment construits par les partenaires industriels, ont pris en
compte le caractère insalubre des liquides indispensables à la technique :
La morphométrie, la cytométrie en flux et la biologie moléculaire font que cette spécialité est toujours
à la pointe du progrès.
En outre la transmission d’images d’un centre à un autre fait que l’isolement réel ou relatif en rapport
avec la difficulté croissante des communications dans les grands centres urbains n’existe plus. La
téléconsultation prouve déjà son intérêt dans les structures polyvalentes des centres hospitaliers ou
des centres privés qui peuvent ainsi faire appel aux experts de la spécialité.
87
19.3. Les liaisons de l’anatomocytopathologie au sein du centre hospitalier
ACCUEIL
Si hospitalisation
Par
Urgences
SAMU
SMUR
Par
Consultations
ENTREE
SORTIE
INFORMATION
MEDICALE
BIOLOGIE
CUISINE
LINGERIE
ENTRETIEN
MAINTENANCE
IMAGERIE
Domicile ou HAD
Maison de retraite
Long séjour
Exitus : Chambre mortuaire
Funérarium
Domicile (24h)
Don d’organes
CONSULTATIONS
EXTERNES
ANA-PATH
BLOCS
OPERATOIRES
ANESTHESIE
ENDOSCOPIE
PHARMACIE
RADIOTHERAPIE
ISOTOPES
TRANSFUSION
SANGUINE
88
9. LES RECOMMANDATIONS DU GROUPE N°2
Rappel des Missions et Fonctions principales des techniciens de laboratoire :
(Fichier permanent des corps et grades des établissements publics sanitaires et sociaux.)
« Les techniciens de laboratoire assurent, sous la responsabilité et le contrôle des biologistes chefs de
service ou le cas échéant du chef de service dans lequel ils sont affectés, les travaux d’examens et
d’analyses. Ils ont en charge la préparation et, avec les services techniques, la vérification et
l’entretien de l’appareillage. Ils peuvent être appelés à collaborer à des travaux de recherche et
chargés d’actions de formation et de fonction d’encadrement ( art 10-décret n°89.613 du 1er
septembre 1989 ».
1.
Mieux connaître et valoriser la profession de technicien de laboratoire
2.
Améliorer la réglementation et l’encadrement de la profession
3.
Anticiper les évolutions démographiques
4.
Faire participer le technicien à la recomposition de l’offre de soins en Ile-de-France
5.
Mettre en adéquation les métiers de technicien polyvalent et de technicien de spécialité
6.
Implanter les nouvelles technologies de l’information et de la communication au laboratoire
(NTIC).
7.
Améliorer les conditions et l’environnement de travail pour les nouveaux métiers
8.
Transformer les modalités d’acquisition des connaissances en formation initiale et en
formation continue : e-formation.
9.
Actualiser et harmoniser la formation initiale
10. Améliorer les actions et dispositifs de la formation continue
11. Créer un dossier professionnel national et européen
12. Donner une suite à l’étude de l’ARHIF sur les nouveaux métiers
13. Privilégier de nouvelles pratiques, fonctions, et nouveaux métiers en relation avec le
nouveau contexte de Santé
89
1. Mieux connaître et valoriser la profession de technicien de laboratoire
• Il est demandé un texte réglementant la profession de technicien comme les décrets de
compétences pour les infirmières (1993) ou les manipulateurs (1997). Un guide sur le rôle du cadre
technique serait utile à la reconnaissance de la profession.
• Il est demandé de créer des profils et des déroulements de carrière adaptés aux fonctions
exercées au sein des coordinations et des réseaux hospitaliers avec des possibilités d’exercice
partagé,
• Il est demandé une meilleure évolution des carrières et des statuts. Le technicien doit y trouver
plus de liberté, d’initiative, d’autonomie, de fonctionnement et ce, dans la clarté d’une démarche
contractuelle avec une amélioration des conditions de travail dont l’aspect financier ne doit pas être
écarté pour des postes à responsabilité forte.
2. Améliorer la réglementation et l’encadrement de la profession
•
•
Il est demandé un accès facilité aux instituts de formation de cadre de laboratoire
Il est demandé une filière et une reconnaissance spécifique pour l’encadrement
technique et scientifique
3. Anticiper les évolutions démographiques
•
Le technicien souhaite être mieux informé et avoir une meilleure connaissance des
qualifications, des disciplines d’exercices, de la démographie et la géographie des techniciens.
•
La régulation doit être harmonieuse et basée sur la projection d’effectifs nécessaires aux
nouveaux enjeux de la biologie et médecine de laboratoire. L’impact de la féminisation sur le
temps de travail, les 35 heures, la répartition de l’offre doivent être pris en compte.
•
Des enquêtes sur les conditions de travail et les risques professionnels sont à mener.
4. Faire participer le technicien à la recomposition de l’offre de soins en Ile-de-France
•
Pour réussir les changements, le technicien souhaite participer à la réflexion stratégique
sur l’organisation hospitalière avec des collaborations étroites entre le corps médical responsable de
laboratoires, les équipes de direction et les instances régionales compte tenu que l’évolution de la
démographie régionale entraînera un recours plus important mais différent aux structures de santé.
90
5. Mettre en adéquation les métiers de technicien polyvalent et de technicien de
spécialité
•
Il est demandé d’être attentif aux différents modes d’exercices. La polyvalence comme la
spécialisation sont des modes d’exercice complémentaires. La transformation des métiers ne
s’opère pas seulement au niveau du contenu, mais aussi par la création de nouvelles compétences
pour les disciplines émergentes de biologie et de médecine de laboratoire.
•
Il est demandé d’innover dans la manière de concevoir les nouveaux métiers et fonctions
pour être capable d’anticiper et de répondre, selon le principe de précaution, à l’apparition de
nouvelles pathologies liées aux modes de vie, au vieillissement, aux maladies transmissibles,…
6. Implanter les nouvelles technologies de l’information et de la communication au laboratoire –
NTIC)
•
Les NTIC permettront aux techniciens de modifier leur pratique en profondeur pour passer
d’un exercice individualiste à une pratique collective. L’outil n’est pas tout, il faut créer des
conditions favorables à cette évolution ( formation initiale et permanente).
•
Il est demandé des équipements informatiques et de multimédia pour intégrer les NTIC dans
les pratiques courantes. L’informatique est un levier pour les professionnels du laboratoire
(échanges d’informations, accès aux bases de données, télé expertise, dossier médical partagé,
outils d’aide à la décision).
7. Améliorer les conditions et l’environnement de travail pour les nouveaux métiers
•
Il est demandé des financements pour la modernisation et la mise en conformité des locaux
de biologie en regard de la sécurité et des obligations réglementaires, notamment pour certains
secteurs d’activité à haut risque ( virologie, bactériologie, biologie moléculaire) .
8. Transformer les modalités d’acquisition des connaissances en formation initiale et en
formation continue : e-formation.
•
Il est important de rendre plus lisibles les contenus des formations et de les décliner en
termes de crédits et de compétences. Une importance croissante doit être attachée aux savoirs et
aux capacités dites méthodologiques. Ainsi, le processus d’apprentissage doit de plus en plus se
fonder sur la capacité à identifier et à obtenir des informations, et à appliquer des connaissances à
la résolution de problèmes
•
Le technicien doit bénéficier d’une formation professionnelle rénovée et adaptée au progrès
scientifique et des pratiques. La formation qualifiante, par le bais des universités virtuelles sont à
mettre en place.
•
Un temps compensatoire est à envisager pour pallier efficacement les absences dans les
laboratoires dont les techniciens en formation sont issus.
91
9. Actualiser et harmoniser la formation initiale
Il est demandé :
•
•
Une harmonisation du diplôme à 3 ans avec création d’un diplôme européen et une libre
circulation dans la CE.
Une actualisation et modernisation des programmes.
•
Des stages pratiques (BTS,DUT) en entreprises ou en partenariats avec les universités et autres
organismes scientifiques en santé ;
•
La création d’équivalences et de passerelles avec les autres professions, paramédicales et
d’ingénierie.
•
La mise en place de nouvelles dispositions pour faciliter les congés de formation.
10. Améliorer les actions et dispositifs de la formation continue
Il est demandé des actions fortes comme :
•
renforcer les formations continues pour acquérir les compétences requises par de nouvelles
pratiques professionnelles pour l’intégration des évolutions liées à l’apparition de nouvelles
pathologies, aux développements de nouvelles approches diagnostiques et thérapeutiques, aux
nouveaux dispositifs médicaux, à la qualité, à la sécurité sanitaire et au système de vigilance,
•
systématiser les formations continues qualifiantes permettant de faire reconnaître et valider
les compétences dans un cadre institutionnel et diplômes de spécialisation en FR et CE,
•
améliorer la gestion de la formation continue par un accès facilité, une meilleure approche
des besoins, une meilleure politique d’achat des prestations dont la qualité doit être évaluée.
Il est souhaité :
•
La création d’un réseau des responsables des services de formation avec une
représentation médico-technique afin de favoriser les échanges d’informations, l’expression des
besoins, la mise en commun des projets, d’expériences et de compétences.
Il est demandé aux services de l’état de prendre rapidement des dispositions réglementaires et
législatives pour :
• la prise en charge de bilan des compétences, dans le cadre du congé de formation
professionnelle,
• l’extension de l’accès aux titres et diplômes par la validation des acquis de l’expérience
professionnelle,
• le développement de la formation, avec le financement correspondant,
• l’amélioration de l’indemnisation des salariés en congé de formation professionnelle.
92
Il est souhaité une coordination pour l’obtention des financements prévus pour la formation par le
protocole du 14 mars 2000, en partenariats avec les services de l’état et les divers organismes
concernés afin de faciliter la mise en œuvre :
•
du fonds de modernisation des établissements de santé pour les aides individuelles - dans le
cadre d’opération de recomposition,
•
du fonds pour l’emploi hospitalier destiné à la prise en charge du complément de
rémunération durant le congé professionnelle,
•
du fonds social européen pour la professionnalisation des emplois,
•
d’une gestion mutualisée et pluri-annuelle en conservant aux établissements leur autonomie
dans leur politique de promotion
•
Il est demandé un relèvement du taux plancher de financement des actions de formation.
11. Créer un dossier professionnel national et européen
Une recommandation forte est :
•
La création d’un dossier professionnel prenant en compte le niveau de formation, l’activité
en formation professionnelle continue, la capitalisation des connaissances, le déroulement de
carrière, les stages, les responsabilités, l’expertise et les qualités personnelles.
12. Donner une suite à l’étude de l’ARHIF sur les nouveaux métiers
•
Pour contribuer à la création d’un observatoire régional et national des emplois et des
métiers de la biologie et médecine de laboratoire avec pour mission d’apprécier l’évolution des
métiers et des qualifications, de recenser les métiers nouveaux, de contribuer au développement
d’une stratégie de gestion prévisionnelle en matière de formation de promotion et de qualification.
Le cadre de réflexion européen permet de s’associer aux expériences innovantes dans le cadre de
financements spécifiques.
•
La dynamique de l’étude incite le groupe de travail à vouloir poursuivre ses travaux :
- par la publication du rapport de synthèse validé
- en organisant un suivi et une évaluation des actions préconisées
- en organisant des journées sur des thèmes d’actualités permettant de modéliser des expériences
intéressantes. Des thèmes ont été proposés : qualité, sécurité, hygiène et environnement,
vigilances, recherche clinique, systèmes d’information et réseaux.
13.Privilégier de nouvelles pratiques, fonctions, et nouveaux métiers en relation avec le
nouveau contexte de Santé
Les nouveaux métiers du technicien ont été examinés par rapport à l’ensemble du système de santé et
non pas seulement par rapport à l’hôpital. La réflexion a, non seulement portée sur la redéfinition du
contenu des métiers, mais aussi sur les nouvelles missions, les nouveaux modes d’exercice et les
nouveaux métiers du technicien pour s’inscrire dans une logique de service rendu en dépassant la
logique d’institution pour une logique de service.
Le groupe de travail a essayé d’identifier les qualifications nécessaires en rapport avec l’évolution du
93
diagnostic biologique, les avancées technologiques, l’impact des nouvelles technologies de
l’information et de communication, les nouvelles pratiques médicales en relation avec les nouveaux
besoins de santé de la population et l’émergence tant au niveau de l’offre que de la demande d’une
médecine préventive induisant des transformations de comportement individuel ainsi que de nouveaux
enjeux organisationnels et éthiques pour la collectivité.
Les propositions de nouveaux métiers tendent à répondre d’une part, aux tendances d’évolution
observées aujourd’hui, d’autre part à anticiper sur la biologie du futur.
Plusieurs groupes de métiers ont été identifiés, ceux :
- traditionnels mais avec un contenu réactualisé, du laboratoire de biologie et de la médecine de
laboratoire,
- de la sécurité sanitaire et la qualité,
- de l’informatique et des NTIC et gestionnaires de réseaux,
- du biomédical et la logistique,
- de la gestion, d’enseignement et d’encadrement,
- d’autres structures de santé quelles soient universitaire, de recherche ou de l’industrie.
•
Pour chaque catégorie, il a été décliné des nouvelles fonctions et nouveaux métiers
disponibles (voir rapport de synthèse)
Les métiers du pré analytique
Les métiers évolutifs du laboratoire d’aujourd’hui
Les métiers pour la biologie très spécialisée et pour la recherche et développement
Les métiers de la qualité
Les métiers de la gestion des risques et sécurité
Les métiers des vigilances sanitaires
Les métiers de soins
Les métiers de l’informatique et des systèmes d’informations
Les métiers du biomédical
Les métiers de la logistique
Les métiers de la communication externe ou institutionnelle
Les métiers d’accueil et de conseil
Les métiers de gestionnaire-administration
Les métiers de gestionnaire de réseaux
Les métiers d’encadrement
Les métiers d’éducateur et d’enseignant
Les métiers dans d’autres établissements et les métiers de l’industrie
Des mesures à encourager
Les métiers de technicien en anatomo-cytopathologie
94
Groupe de Travail n°3
« la gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences et accompagnement au
changement »
95
SOMMAIRE
Groupe n°3
MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ……………………………………………………..97
1. INTRODUCTION.……………………………………………………………………………..98
2. CARACTERISTIQUES DES PERSONNELS DE LABORATOIRE ……………………. 99
1. L’analyse de l’existant. ……………………………………………………………………….…99
2. Quelques éléments de prospective …………………………………………………………….103
3. ANTICIPATION ET MISE EN ŒUVRE DE L’AC COMPAGNEMENT DU
CHANGEMENT :
Quels sont les freins, quelles sont les actions à entreprendre et les acteurs concernés………105
4. LES OUTILS DE L’APPROCHE LOCALE ……………………………………………….108
1. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences…………………………………….108
2. L’accompagnement au changement…………………………………………………………….112
ANNEXE groupe n°3 : Tableaux enquête ARHIF sur le personnel de laboratoire (*)……………114
(*)La synthèse de l’enquête sur le personnel de laboratoire des hôpitaux publics et privés réalisée par
l’ARH sur les données 1998 est disponible au siège de l’ARHIF.
96
97
1. INTRODUCTION
Compte tenu du très faible nombre d’inscrits sur le groupe de travail relatif à « la gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences », il a été décidé de fusionner ce groupe avec celui
chargé de traiter « l’accompagnement social ».
Composé d’une cinquantaine de personnes, principalement cadres de laboratoire et techniciens, le
groupe s’est réuni à 6 reprises entre le mois de juin 2000 et le mois de janvier 2001. Un « bureau »,
composé de volontaires, a été constitué afin de préparer les réunions et d’aider à la mise en forme des
travaux .
Les objectifs du groupe ont été les suivants :
-
Définir la problématique liée à la structure des effectifs des personnels de laboratoire de la région
d’Ile de France et de son évolution
Proposer une démarche de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
Proposer des modalités d’accompagnement de la mise en œuvre des évolution des emplois et des
compétences tant au niveau collectif de l’établissement qu’ au niveau individuel.
Les travaux ont été l’occasion de poser les enjeux forts pour les personnels de laboratoire et d’élaborer
des propositions concrètes pour y faire face.
Ce document présente les principales conclusions de ces échanges.
98
2. CARACTERISTIQUES DU PERSONNEL DE LABORATOIRE
1. Analyse de l’existant
Anticiper les évolutions du laboratoire nécessite de connaître la population concernée. Afin d’identifier et
de décrire cette population, le groupe s’est attaché dans un premier temps à analyser une enquête menée
par l’ARH-IF sur le personnel de laboratoire des hôpitaux de plus de 300 agents de la région, publics et
privés participant au service public (PSPH) (74 établissements).
Cette enquête a été réalisée spécifiquement pour l’occasion, sur les données sociales de 1998.
Ces données ont été complétées par des statistiques de la SAE1 de 98 en ce qui concerne l’activité.
Une partie des résultats est présenté en annexe.
1.1 Le profil de la population des personnels de laboratoire de la région d’Ile de France
a) La répartition des effectifs
Parmi les 5662 personnels de laboratoire (5307 ETP2) du secteur hospitalier public et PSPH de la
région Ile de France:
-
1579 (28 %) se trouvent dans le secteur public hors AP-HP,
3272 (58,5 %) à l’AP-HP,
811 (13,5 %) dans le secteur PSPH.
Les techniciens constituent plus de 80 % des effectifs des personnels de laboratoire de la région (de
65 % dans le secteur PSPH à 89 % à l’AP-HP). Les aides de laboratoire ne représentent que 3 % de
ces personnels (7 à 8 % dans les établissements publics et établissements PSPH, mais seulement 0,8 %
à l’AP-HP). Quant aux cadres, leur proportion est assez proche dans chacun des secteurs (de 7 à 10
%). La catégorie « autres3 » est plus particulièrement représentée dans les secteurs publics et PSPH
(respectivement 16 et 22 %) mais n’a pas été recensée à l’AP-HP.
b) L’âge
La moyenne d’âge globale est de 41 ans . Seulement 3,5 % des personnels de laboratoire (196
personnes) ont plus de 55 ans.
Par catégories, les cadres des établissements publics (hors APHP) sont les agents les plus âgés (95 %
ont plus de 40 ans, dont 18 % plus de 55 ans). Les cadres du secteur PSPH sont plus jeunes (19 % ont
moins de 41 ans).
Les techniciens et le personnel « autres », ont une moyenne d’âge de 40 ans. Entre 44% et 59% des
techniciens ont moins de 41 ans.
c) L’ancienneté
L’ancienneté moyenne dans l’établissement est de plus ou moins 15 années.
Techniciens et personnels autres, plus jeunes, ont moins de 11 ans d’ancienneté.
La carrière des cadres, dont 80 % ont une ancienneté supérieure à 20 ans, semble s’être déroulée
principalement dans l’établissement.
1
SAE : Statistique annuelle des établissements (base de données de la DHOS)
ETP : équivalents temps plein
3
Dans la catégorie « autres » on trouve des personnels très variés (secrétaires médicales, des agents
administratifs, personnel d’entretien, personnel soignant, etc.)
2
99
d) Le travail à temps partiel
On observe que près d’un quart des personnels de laboratoire exerce à temps partiel, sachant que 13%
du personnel non médical travaille à temps partiel dans les établissements publics de la région.
Dans les établissements PSPH cette proportion est encore plus importante ( plus de 27%).
Les principales quotités de travail à temps partiel retenues sont 80 et 50%.
Le travail à temps partiel, peu répandu chez les cadres et les aides de laboratoire, un peu plus utilisé
chez les personnels « autres », est courant chez les techniciens, (17% sont concernés dans les
établissements publics, 18% dans les PSPH et 21 % à l’APHP).
e) Les départs et les recrutements
Cumulés sur 3 ans, les départs des personnels de laboratoire sont supérieurs aux recrutements et
concernent en premier lieu les cadres.
C’est dans le secteur PSPH que l’on constate le plus grand nombre de départs. Ceux ci concernent
principalement le personnel « autre » et les techniciens .
Dans le secteur public hors AP-HP, on constate 12 départs sur 3 ans, dont 6 cadres. Les techniciens
sont presque intégralement remplacés. De même, les effectifs des personnels « autres » y sont quasi
constants.
f) Les congés
L’observation des pratiques en matière de congés révèle que l’usage du congé parental est
exceptionnel, tandis que le congé pour disponibilité (ou son équivalent dans le secteur privé) est plus
répandu et concerne essentiellement les techniciens du secteur hospitalier public.
g) Les absences
L’absentéisme (absences médicales et non médicales) s’élève en moyenne à 13,6 jours/agent. Il est de
21 jours /agents dans le personnel non médical des établissements publics de la région.
Les principaux motifs des absences médicales - 11 jours/agent en moyenne – sont par la maladie
ordinaire et la longue maladie. Les catégories -« aides de laboratoire » et « autres » - avec 23 jours
d’absence pour les premiers et 20 jours pour le deuxième, dépassent largement cette moyenne.
h) La formation
3200 participations à une action de formation ont été enregistrées pour 5662 personnels de laboratoire
en 1998. La proportion de nombre de participation par rapport au nombre d’agents est de 63% en total.
Dans le secteur PSPH la proportion est seulement de 21%
Cadres et techniciens sont les principaux bénéficiaires de la formation. Dans tous les cas il s’agit
majoritairement d’actions d’adaptation professionnelle, les actions de reconversion étant quasiment
inexistantes.
100
1.2 Une importante hétérogénéité entre établissements
Au delà de cette première analyse qui fait apparaître les points communs et spécificités de la
population des laboratoires du secteur public et du PSPH en Ile de France, il est apparu important au
groupe d’approfondir cette analyse par une approche par établissement.
a) Le poids du laboratoire dans l’établissement
Le poids du laboratoire dans l’établissement, en terme d’effectif, est très variable. En effet, le rapport
du personnel de laboratoire au personnel non médical de l’établissement est de 0,1% et de 9,4% selon
le cas. On constate que la proportion de personnel de laboratoire est plus importante dans les
établissements PSPH (4,3) que dans les publics (3,6).
Un des principaux facteurs explicatifs énoncés par le groupe de travail est le type d’activité
principalement réalisée. C’est ainsi que dans les établissements dont l’activité principale relève de la
psychiatrie ou des soins de suite le rapport est nettement plus faible : sauf exception, de 0,1 à moins de
1 % des effectifs ETP non médicaux. Il semble en outre qu’il y ait une corrélation entre la taille de
l’établissement et le poids du laboratoire, celui-ci étant plus important dans les établissement de petite
taille.
L’existence d’un service d’urgence dans l’établissement ainsi que le type de spécialité pratiquée en
MCO peuvent expliquer également certains écarts entre les établissements de même taille.
b) La répartition des effectifs du laboratoire, par grade ou par fonction
On ne peut que s’en tenir au constat suivant : la répartition par catégorie du personnel travaillant dans
les laboratoires est très différente d’un établissement à un autre.
D’autre part, on constate, dans les établissements qui ont renseigné la rubrique correspondante,
l’existence d’un nombre non négligeable de personnel « autre », dont le poids et la composition
(secrétaires médicales, personnels soignants, personnel d’entretien, administratifs etc) varient selon
l’établissement ( de 1% à 38 % de l’effectif).
Il est apparu au cours des débats que les activités confiées au personnels autres sont très
variables selon l’hôpital , et que certaines d’entre elles (par exemple, transport des prélèvements )
peuvent mêmes être confiés à des personnels hors labo. Toute interprétation des données recueillies
nécessiterait un complément d’information.
c) Les taux d’encadrement
L’extrême diversité des taux d’encadrement (de moins de 3 à 42,5 agents par cadre dans les
établissements publics et de 3,5 à 38 agents par cadre dans le secteur PSPH) témoigne de la position
contrastée des cadres dans les établissements.
d) l’Age et l’ancienneté
On constate une forte diversité dans la répartition par tranche d’âge selon les établissements.
Dans certains établissements , plus de 60% des agents ont moins de 41 ans. A l’inverse, dans d’autres
établissements, notamment dans les laboratoires des établissements PSPH, le nombre d’agents de plus
de 55 ans est bien supérieur à la moyenne régionale de 3,5%.
De même, ces disparités apparaissent dans l’analyse de l’ancienneté dans l’établissement.
101
e) Les absences
La réalité est très différente selon les établissements. Les écarts varient de moins d’une journée d’absence
par agent à plus de 43 jours dans le public, et plus de 51 jours dans le secteur PSPH. Ces écarts sont
encore plus prononcés lorsqu’on analyse les absences par catégorie.
f) Les départs
Les soldes entre les départs et les recrutements de 1996 à 1998 sont très différents entre
établissements : dans certains cas, le nombre de départs est supérieur au nombre de recrutements (- 7
agents au maximum) alors que dans d’autres le solde est positif (+5 agents). L’incidence par
catégories est, de même, variable selon les établissements.
g) La formation
Au regard de la diversité du nombre d’actions de formations et des dépenses moyennes engagées par
agent, par établissement, on peut constater que les établissements développent des politiques de
formations différentes.
h) Des hétérogénéités qui se confirment dans le rapport à l’activité
Si l’on constate des écarts dans l’analyse des caractéristiques socio-structurelles par établissement on
fait ce même constat à propos de l’activité. En effet, le nombre de B et de points ISA par agent ou par
technicien de laboratoire est très différent par établissement.
Les laboratoires sont des prestataires de services internes à l’établissement . Aussi, les disciplines
pratiquées dans celui-ci, sa taille, l’existence ou pas d’un service d’urgence, la « fonction » de
l’hôpital (universitaire, de proximité, spécialisé…) sont autant de facteurs qui ont une incidence
directe sur l’activité des laboratoires.
La politique de l’établissement (recherche, externalisation de certains examens, regroupement de
laboratoires…) ont également un impact tant sur le volume que sur la nature et l’organisation de cette
activité. A titre d’exemple, l’existence d’un service d’urgence implique une répartition de l’activité de
garde. Il revient à l’établissement de choisir entre la constitution d’une équipe de nuit ou l’organisation
d’équipes en alternance. De même, l’existence de différences disciplines entraîne un choix entre la
constitution d’équipes spécialisées ou polyvalentes…
Il faut enfin solliciter la forte influence de l’organisation médicale existante et de la gestion du
personnel médical sur l’organisation de l’activité des laboratoires.
L’hétérogénéité des données relatives à l’activité incitent donc non seulement à une réflexion sur la
gestion des personnels mais aussi et avant tout à une réflexion et une action sur les organisations.
1.3 Conclusion
Si ces analyses permettent d’identifier des caractéristiques communes au personnel de laboratoire de la
région , il en ressort que l’organisation et la répartition des ressources varient significativement en
fonction de l’établissement et de ses besoins spécifiques (qui découlent de son activité),
indépendamment de leur appartenance au secteur public ou privé.
102
2. Quelques éléments de prospective
Malgré le constat d’une forte disparité entre établissements, le groupe s’est attaché à identifier les
éléments, issus des caractéristiques communes aux personnels de laboratoire, à prendre en compte
pour une anticipation des évolutions dans les laboratoires hospitaliers.
2.1 Stabilité dans l’évolution naturelle des effectifs non médicaux
La projection des effectifs non médicaux de laboratoire sur les cinq ans à venir, effectué sur la base
des tendances actuelles des départs et des recrutements, et les départs prévisibles à la retraite, fait
apparaître une faible évolution naturelle des effectifs. La tendance naturelle est donc à la stabilité des
effectifs.
2.2 L’âge des personnels de laboratoire
Contrairement à certains populations hospitalières, le vieillissement des personnes de laboratoire
n’engendre pas à moyenne échéance des problématiques de renouvellement des effectifs en raison des
départs massifs à la retraite. Cependant l’âge de cette population peut avoir une incidence sur la
gestion des carrières, sur la gestion des différentes générations et sur les comportements en matière
de mobilité.
En effet, la moyenne d’âge étant de 40 ans, la plupart des personnels de laboratoire ont encore plus de
20 ans de carrière devant eux avant de partir à la retraite.
Maintenir une mobilisation forte de ces personnels qui ont dû faire preuve d’une importante
adaptabilité constitue un enjeu majeur dans les prochaines années. Cette mobilisation passe par une
prise en compte de leurs aspirations et pas la capacité à leur offrir des perspectives professionnelles.
Ces conditions sont aussi celle du maintient de l’attractivité de la profession suffisante pour assurer le
renouvellement des personnels.
Cette caractéristique peut, en outre, constituer un levier permettant la mobilité professionnelle et
géographique à condition que des moyens adaptés soient dégagés (formation, accompagnement de la
mobilité géographique..). En effet, l’absence de mobilité des techniciens pourrait être liée à la
perception, par les intéressés eux mêmes de leur profession, qu’ils ont choisie principalement en raison
de son caractère scientifique . Ceci les amène à être soucieux de conserver une activité présentant les
mêmes caractéristiques. D’ailleurs, lorsque mobilité il y a, elle existe principalement à l’intérieur
même de la profession, sur des fonctions de proximité.
Par ailleurs, il faut prêter une attention particulière à la gestion des 3.5% des effectifs de plus de 55
ans. Dans certains établissements ce pourcentage est supérieur. Les organisations de travail devront
donc évoluer pour prendre en compte le vieillissement de la population, notamment pour ce qui
concerne le travail de nuit.
2.3 L’importance du travail à temps partiel et la perspective des 35 heures
Les données sociales ont montré qu’une des spécificités des personnels de laboratoire est le recours au
travail à temps partiel. Cette situation est notamment liée à l’organisation du travail : celle-ci est
fortement « négociée » entre les membres des équipes, de façon à faire coïncider les besoins liées à
l’organisation interne des services et les choix et souhaits du personnel. La remise en cause des plages
horaires de fonctionnement que connaissent certains laboratoires vient perturber ces équilibres.
103
Cette caractéristique est fondamentale dans le cadre de la mise en place des 35 heures dans les
établissements publics, étant donné que presque 19% du personnel travaillant dans le laboratoire
exerce déjà à 80%.
2.4 Le rôle de l’encadrement dans les laboratoires
La diversité des taux d’encadrement, ainsi que les échanges au sein du groupe, montrent que le
contenu de la fonction de cadre, de ses missions et des compétences correspondantes sont flous.
Le constat de la forte ancienneté des cadres dans les établissements conduit à se poser la question de la
motivation à l’accession à la fonction cadre ( absence d’autre perspective de carrière, responsabilité,
salaire).
Une étude sur la fonction de cadre de laboratoire, sur son positionnement, sur le contenu technique ou
de gestion de cette fonction devra être menée.
2.5 Le poids de la présence de personnel « autres » dans les laboratoires
Cette catégorie composée de différents profils d’agents, est à prendre en compte car elle participe
pleinement à l’activité du laboratoire.
Le fort taux d’absentéisme et le déficit probable de formation conduisent à s’interroger sur la
motivation de ces agents et sur leur rôle à l’intérieur du laboratoire.
La mise en place du GBEA constitue un angle d’approche intéressant des questions que se posent à
travers cette population.
104
3. L’ANTICIPATION ET L’ACCOMPAGNEMENT DU CHANGEMENT
quels sont les freins, quelles sont les actions à entreprendre et quels sont les
acteurs concernés
Au delà de la problématique liée aux caractéristiques de la population, le groupe a identifié, sur la base de
son vécu, d’autres facteurs qui constituent des freins aux nécessaires changements induits par les
évolutions des hôpitaux et des laboratoires.
Ces freins se situent à différents niveaux : national, régional et local, et rendent compte de la
complexité de la démarche à engager et de l’importance de l’implications de tous ces acteurs.
Afin de lever ces freins, le groupe a formulé des propositions d’actions.
Freins
Objectifs recherchés
Actions à développer
Acteur
concerné
A) 1. Développer
l’information sur la
stratégie de santé du
Ministère
Jusqu’aux personnels de
laboratoire
A) 1. Diffuser une lettre
d’information sur la politique
régionale
A) 1. ARH
A) 2 . Développer la
transparence dans l’analyse
des coûts des laboratoires
A) 2. Développer des analyses de
coût et diffuser les outils de ces
analyses
A) 2.
Ministère
1. VISIBILITE
INSUFFISANTE
A) Méconnaissance de
la politique de santé
A) 3. Donner de la visibilité
A) 3. Diffuser une fiche sur la
sur les structures de
carte sanitaire, les laboratoires,
laboratoire existantes
leurs situations et leurs spécialités
B) Absence ou
méconnaissance de
projet global de
laboratoire
A) 3.
Ministère /
ARH
B)1.1
B) 1. 1 Formaliser et faire
connaître aux personnels le projet Etablissement
/ Service
de laboratoire (en liaison avec le
projet médical et le projet de soins)
B) 1. Promouvoir les
laboratoires comme
partenaires actifs
105
B)1. 2. intégrer le projet médicotechnique dans le projet
d’établissement et dans le Contrat
d’Objectifs et de Moyens
B) 1.2.
Etablissement
/ ARH
B) 1. 3. Impliquer les laboratoires
dans les démarches transversales
(Qualité, Accréditation )
B)1. 3.
Etablissement
B) 1.4. Améliorer le
fonctionnement des conseils de
service
B) 1. 4.
établissement
/ service
Freins
Objectifs recherchés
Actions à développer
Acteur
concerné
C) 1. Donner plus de
visibilité sur l’évolution
démographique du
personnel médical et
évaluer son impact sur les
personnels des laboratoires
C) 1. développer la Gestion
Prévisionnelle des emplois et des
compétences pour le personnel
médical
C) 1.
Ministère
D) Manque de visibilité
sur l’évolution
technologique et les
conséquences sur les
métiers
D) 1. Donner plus de
visibilité sur l’évolution
technologique et les
conséquences sur les
métiers
D) 1. 1. Organiser une veille
technologique
D) 1. 1.
Ministère /
ARH
D) 1. 2. Développer des outils
d’information suffisamment
réactifs et accessibles ( par ex :
création d’un site Internet destiné
aux techniciens de laboratoire)
D) 1. 2.
Ministère
Freins
Objectifs recherchés
Actions à développer
A) 1. Sensibiliser les DRH
A) 1. 1. Renforcer la formation à A) 1. Ministère
la GPEC des DRH
I VISIBILITE
INSUFFISANTE
C) Manque de visibilité
sur l’évolution des
effectifs et du métier de
biologiste
Acteur
concerné
II IMPLICATION
INSUFFISANTE
DES ACTEURS
A) Manque
à la Gestion prévisionnelle
d’implication des
des emplois et des
Directeurs
compétences
d’Etablissements et les
Directions de Ressources
Humaines
A) 1. 2. Diffuser le rapport final
des groupes de travail et faire
une réunion de sensibilisation
avec les DRH
A) 1.2. ARH
A) 2. Mieux faire connaître A) 2. Organiser des visites aux
laboratoires, journées portes
le laboratoire , le contenu
de la formation initiale, les ouvertes…
métiers et les activités
A)2. services
B) Manque
d’implication des
cliniciens et chefs de
service
B) 1. promouvoir les fédérations
B) 1. Développer des
coordinations inter services de services et les coopérations
inter services
B)
1. Etablissement
C) Cloisonnement des
laboratoires
C) 1.Développer des postes de
C) 1. Développer
l’implication des acteurs du coordonnateurs de plateau
médico technique
laboratoire dans la
politique d’établissement
C)
1.Etablissement/
Ministère
106
Freins
Objectifs recherchés
Actions à développer
Acteur
concerné
A) 1. Développer
A) 1. 1 Développer la
participation à des staff d’autres
laboratoires et de services
cliniques notamment entre
disciplines.
A) 1. 1. Services
III RESISTANCE ET
ABSENCE D’
INTERET AU
CHANGEMENT
A) Fort attachement à la l’ouverture des laboratoires
technique et
et du personnel
méconnaissance du
travail des autres
laboratoires
B) Absence de
perspective d’évolution
pour le personnel de
laboratoire
A) 1. 2.
A) 1. 2. Développer la formation Etablissement
continue sur les techniques de
biologie
A) 1. 3.
Etablissement
A) .1.3. Développer les
formations transversales sur des
thèmes ne concernant pas
directement les laboratoires
A) 1. 4.
Etablissement
A) 1.4. favoriser l’accès des
congrès destinés aux personnels
de laboratoire
B) 1. 1.proposer un déroulement
de carrière autre que celui de
cadre de gestion
B)1. 1.
Ministère
B) 1. 2. Mettre en œuvre la
validation des acquis
B) 1.2.
Ministère
B) 2. Faciliter la définition
du projet professionnel
B) 2. créer une cellule
d’orientation professionnelle
(Faciliter l’accès au bilan de
compétences)
B) 2.ARH
Etablissement
B) 3. Faciliter la
réalisation de projets
professionnels
B) 3. 1. Faciliter l’accés au CIF
ou CFP par choix individuel
(ANFH ou PROMOFAF)
B) 3. 1. ARH
B) 3. 2. Faciliter les formations
de conversion dans le cadre des
restructurations
B) 3.2. ARH
Etablissement
B) 1. Développer des
perspectives de carrière
107
4. LES OUTILS DE L’APPROCHE LOCALE
Compte tenu de la particularité des problématiques de chaque établissement liée à son contexte et à sa
politique médicale, il apparaît clairement que la réflexion et les actions sur les évolutions des
laboratoires ne peuvent être initiées et menées de manière pertinente que par chaque établissement.
L’application d’une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences constitue un des outils pour
la mise en oeuvre d’une démarche d’accompagnement adaptée à chaque situation.
Les deux documents proposés ci-après constituent des outils fournis à titre indicatif.
1. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC)*
La GPEC c’est :
► La conception, la mise en oeuvre et le suivi de politiques et plans d’actions de ressources
humaines…
► visant à maîtriser de façon anticipée à court, moyen et long terme, les écarts collectifs et
individuels entre les besoins et les ressources…
► en termes de volume, de compétences et de coûts…
► en fonction des orientations et choix stratégiques et organisationnels de l’entreprise .
Où et quand démarrer la GPEC ?
A l’occasion de l’implantation de nouvelles technologies, d’une évolution de l’organisation, d’une
internalisation ou externalisation, de l’apparition de nouvelles pratiques médicales, soignantes, de l’
émergence de nouveaux besoins, métiers ...
La GPEC se décline en trois phases :
► une première phase de diagnostic
de quelles ressources humaines disposons-nous ?
quels sont nos emplois ?
► une deuxième phase qui porte sur les besoins futurs :
quels sont nos besoins en emplois demain ?
de quelles ressources humaines aurons-nous besoin demain ?
► une troisième phase qui vise l ‘analyse et la réduction des écarts entre ressources et
besoins futurs:
quel est l’écart entre les ressources humaines d’aujourd’hui et celles dont nous aurons
besoin demain ?
comment réduire cet écart ?
1.1. Le diagnostic
Au cours de cette première phase, il s’agit de faire un bilan de la situation présente afin de mettre en
évidence les forces et les faiblesses du système.
*
Document élaboré par F. Pivin
108
Le bilan porte sur :
► Les ressources humaines actuelles :
au plan quantitatif : l’analyse de la structure des effectifs d’un établissement peut être réalisée par
filière, par qualification et intégrer de multiples critères (statut, effectifs présents...).
au plan qualitatif :
l’analyse de la structure démographique
(pyramide des âges, des
anciennetés...)permet d’éclairer les comportements des populations et de faire un certain nombre de
constatations utiles pour une stratégie de personnel
la mise en évidence de comportements socioprofessionnels des populations
étudiées à travers des indicateurs comme l’absence au travail, le turn-over...fournit des indications sur
leur réactivité, leurs caractéristiques intrinsèques et les marges de manoeuvre possibles. La
constitution d’historiques permet de calculer des tendances et de construire des courbes d’évolution
naturelle.
Le diagnostic des compétences, réalisable sur la base de référentiels de
compétences, permet d’identifier les points forts et les points faibles d’une ou de plusieurs
populations : compétences clés, écarts entre compétences requises et constatées...
► Les emplois actuels :
au plan quantitatif : la structure des emplois est le reflet des choix effectués pour faire face aux
missions actuelles. Un historique permet le repérage des tendances d’évolution naturelle de cette
structure et l’orientation des choix futurs.
au plan qualitatif :
la nomenclature et le répertoire des emplois constituent des outils de base de
l’analyse qualitative des emplois et de leur évolution au regard des évolutions de l’environnement et
du projet d’établissement. L’identification des emplois et leur description en termes d’activités et de
compétences permet de les regrouper, selon des critères de proximité de compétences, en sousfamilles et familles. La lisibilité ainsi apportée est précieuse tant pour les personnels que pour les
gestionnaires.
les référentiels de compétences déclinent les compétences en niveaux de maîtrise.
► Les politiques concernant les moyens d’adaptation :
L’analyse des flux (entrées et sorties en effectifs) permet d ‘identifier les politiques de GRH :
recrutement, promotion professionnelle..., leurs points forts et leurs points faibles . La mise en relation
de cette analyse et de celle des emplois apporte un éclairage sur l’adéquation besoins/ressources
actuels.
1.2 les besoins futurs
Au cours de cette seconde phase, il s’agit d’identifier et d’évaluer les besoins futurs en termes
d’emplois et de ressources humaines.
L’évaluation des besoins futurs, quantitatifs et qualitatifs doit se faire sur la base d’hypothèses
suffisamment précises en matière de :
nature d’activité
volume d’activité
investissements
109
Le projet d’établissement constitue le référentiel de cette évaluation.
En l’absence d’hypothèses certaines, la méthode des scénarios peut être utilisée.
L’évaluation porte sur :
► les besoins futurs en emplois
au plan qualitatif
le dispositif de veille doit contribuer à donner de la lisibilité aux acteurs par rapport à
l’avenir : court et moyen terme. Il doit permettre de repérer et d’analyser tous les facteurs
d’évolution ( technologique, économique, organisationnel, social, juridique...)qui vont influer sur les
emplois (métiers). Les sources et les supports d’information sont multiples .
l’impact sur les emplois est évalué emploi par emploi, activité par activité . Un
diagnostic peut ainsi être posé quant à l’avenir de chaque activité et donc chaque emploi.
au plan quantitatif
le tableau des emplois cible (« quantité » de qualifications dont l’établissement
devra disposer à un horizon cible ) résulte de la prévision de l’évolution qualitative des emploismétiers , de celle des activités-missions de l’établissement et des organisations adoptées.
► les besoins futurs en ressources humaines
au plan qualitatif :l’évolution des profils de compétences est définie sur la base des activités futures
décrites pour chaque emploi .
au plan quantitatif : l’évolution de la structure des effectifs est directement déduite du tableau des
emplois cible.
1.3 L’analyse et la réduction des écarts
Ressources actuelles :en
effectifs en compétences
Besoins futurs :en effectifs
en compétences
Analyse
des écarts
Adaptation des politiques de GRH
Il s’agit, au cours de cette troisième phase d’une part de procéder à l’analyse des écarts besoins
/ressources , d’autre part de définir les moyens qui vont permettre la réduction de ces écarts.
110
L’analyse et la réduction des écarts porte sur :
► les effectifs :
la projection des effectifs, grâce à un modèle de simulation, permet de mesurer l’écart entre l’effectif
cible et l’effectif tel qu’il serait à l’horizon déterminé (n + 1, n +2, n+3...) si aucune action n’était
engagée pour infléchir sa tendance d’évolution naturelle.
L’élaboration d’hypothèses d’action sur les variables d’ajustement (recrutement, promotion
professionnelle, retraites anticipées...) permet de simuler la situation des effectifs à l’horizon
déterminé.
C’est donc l’adaptation d’une ou plusieurs politiques de GRH qui va permettre la réduction de
l’écart.
► les compétences.:
Cette analyse peut être faite tant au niveau individuel qu’au niveau collectif (par compilation des
analyses individuelles par exemple).
L’appréciation des écarts peut être enrichie par une évaluation des potentiels individuels et collectif.
La réduction des écarts est opérée par la mise en œuvre d’une politique d’accompagnement :
formation, mise en stage et tutorat, mises en situation...
► Le cadre est un acteur essentiel de la GPEC :
Responsable de la gestion des agents, des activités et du fonctionnement du service. Il est garant de la
qualité de la prestation au patient. Le cadre connaît les personnels du service et bénéficie à priori d’un
« capital confiance » ;il appréhende directement les emplois à travers les activités et impulse les
modifications d’organisation. Il vit au quotidien les évolutions sociales, techniques...et applique les
politiques concernant les moyens d’adaptation.
La démarche de GPEC est identique qu’elle s’applique à un établissement ou à un service :
Il s’agit de repérer des écarts prévisionnels entre besoins et ressources et de mettre en œuvre des
actions qui vont permettre la réduction de ces écarts. Les outils utilisés par le cadre sont de même
nature que ceux utilisés par le Directeur des ressources humaines.
On retrouve donc, au niveau d’un service, et une approche individuelle et une approche collective.
En effet, la GPEC repose aussi sur une implication individuelle des agents dans le processus de
changement.
C’est en ce sens qu’elle a une dimension individuelle.
L’émergence du projet professionnel individuel doit être facilitée et encouragée par l’établissement à
l’aide de la GPEC.
111
2. L’accompagnement au changement*
Dans le changement il existe deux dimensions : la dimension collective et individuelle. La première
concerne l’impact sur l’ensemble d’individus au niveau de l’organisation et collectif. La deuxième
concerne les conséquences du changement sur l’agent au niveau personnel, et professionnel. Les
projets individuels des agents ne peuvent être abordés qu’une fois que sont connus et évalués les
enjeux collectifs du changement.
Ainsi, il y aura différentes façons d’aborder l’accompagnement selon le type et l’ampleur du
changement et son impact au niveau collectif. La demande doit être définie avant de se lancer dans la
définition de mesures d’accompagnement .
2.1. Un préalable à la mise en oeuvre : l’ identification des enjeux collectifs
1) Identifier de quel type de changement il s’agit
Le changement peut avoir lieu :
…à différents niveaux : au niveau de l’organisation, de la structure, du métier, du social
(par exemple : évolution d’une spécialité et d’un métier, mise en place des 35 heures, départs en
retraite massifs dans un service, changement d’un cadre, changement des activités d’un
établissement, fusions de deux services, fermeture d’un service).
… et peut avoir différents rythmes et échéances: à court, moyen et long terme
⇒ L’accompagnement de ces différents changements sera abordé de façon différente parce que
l’impact et les enjeux seront différents.
2) Identifier l’impact du changement
Il s’agit de déterminer les effets du changement au niveau quantitatif et qualitatif (organisation ,
structure, emplois, compétences)⇒ suppose des transformations du lieu de travail , le développement
de nouvelles compétences, une réduction des effectifs,
Identifier les services, catégories ou métiers concernés (⇒ pour pouvoir après cibler les politiques)
⇒ au moyen d’une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
3) Elaborer un plan d’accompagnement
Prévoir des mesures d’accompagnement pour répondre à la problématique du changement (aux effets
induits)
- Mobilité géographique (rapprochement de domicile, indemnités de déplacements,
transports)
- Mobilité professionnelle ( formations de conversions, informations…)
- Mesures d’âge
- Mesures sociales (crèches…)
Prévoir un plan d’action négocié ⇒ élaborer un projet social, un protocole d’accord, une charte
d’accompagnement… dans lesquels seront clairement stipulées les règles du jeux et l’accès à ces
mesures. Ceci suppose qu’il existe un accord sur le diagnostique et l’impact du changement.
2.2 La mise en œuvre : l’ articulation avec les projets individuels
Une fois élaboré ce travail de diagnostic et de définition de mesures d’accompagnement à proposer, la
mise en place du changement passe dans un premier temps par un travail de communication au niveau
collectif. Ce travail a pour objectif de faire partager la vision du changement afin de préparer le
positionnement des agents face au changement.
*
Document élaboré par M. Torres
112
L’accompagnement individuel de l’agent vise à articuler le projet collectif de changement, et son
projet personnel. Cette articulation nécessite l’identification d’une expertise particulière chargée
d’aider l’agent à faire le lien entre les deux . Il peut s’agir du cadre ou d’un lieu identifié
spécifiquement comme une « cellule d’accompagnement ».
• L’exemple des cellules d’accompagnement
Il s’agit d’un lieu de conseil et d’orientation, neutre, auquel l’agent peut accéder de façon volontaire.
Cette cellule agit à trois niveaux :
- sur les enjeux individuels : en aidant à l’agent à définir son projet professionnel ( à travers
des entretiens professionnels, bilan de compétences) ; en aidant l’agent à réaliser le projet
professionnel (informer sur les postes disponibles dans/hors l’établissements, orienter vers
d’autres interlocuteurs, entraîner dans la recherche de l’emploi,…) ; en aidant l’agent dans
l’intégration du nouveau poste ; en informant sur le nouvel emploi et sur les mesure
d’accompagnement existantes.
- sur le réseau interne : la cellule doit mettre en relation l’agent avec les autres
interlocuteurs (DRH, formation continue, assistante social, médecin du travail DSSI…)
- sur l’environnement : elle est en relation avec les autres hôpitaux et autres administrations.
113
Annexe groupe N°3
Cette annexe présente une sélection de tableaux élaborés à partir de
l’enquête régionale des personnels de laboratoire sur les données de 1998.
114
115
116
117
118
119
120
Synthèse des recommandations élaborées par
les groupes de travail
Plan d’action régional proposé
121
1. Synthèse des recommandations et mesures à mettre en œuvre
Les groupes de travail ont fait de nombreuses recommandations et propositions d’actions, sur
l’évolution prévisible des différents secteurs de laboratoire, sur les nouvelles compétences et les
nouveaux métiers auxquels peuvent accéder les techniciens de laboratoire, sur la gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences et les modalités d’accompagnement de ces évolutions.
La mise en œuvre de certaines de ces recommandations relève du niveau national. D’autres peuvent
être mises en place d’ores et déjà par l’ARH et les établissements, sans toucher au cadre législatif et
réglementaire actuel et en utilisant les dispositifs d’accompagnement social disponibles aujourd’hui au
niveau régional.
Des conclusions de leurs travaux et des recommandations formulées par les groupes de travail,
l’agence régionale tire un ensemble de propositions d’actions qu’elle compte mettre en œuvre dans le
cadres d’un plan régional d’action.
1. Mieux connaître les activités de laboratoire et leur évolution
Un des blocages au changement évoqué dans les groupes est le manque de visibilité sur la politique
hospitalière dans son ensemble (nationale, régionale ou locale), sur l’avenir des activités de laboratoire
au niveau de l’établissement et sur le contenu des activités de laboratoire.
L’amélioration de la lisibilité et la connaissance sur les activités des laboratoires et leur évolution
pourrait se faire :
-
-
-
en favorisant l’élaboration de projets de service à intégrer dans le projet d’établissement et dans le
contrat d’objectifs et de moyens, afin de donner des perspectives locales et d’ouvrir le dialogue
avec les personnels ;
en classant les activités en trois niveaux : examens usuels, spécialisés et de référence, de manière à
faciliter la conception et la lecture des documents cités ci-dessus mais aussi à rendre compte des
profondes différences organisationnelles existant entre ces niveaux d’activité ;
en dressant une carte régionale des activités de laboratoire, susceptible de faciliter les
rapprochements et les coopérations entre services, et d’informer le personnel technique sur
l’ensemble des postes existants.
2. Valoriser l’ensemble du parcours professionnel de chaque agent
L’absence de perspectives statutaires d’évolution autres que celles de l’encadrement donne aux
techniciens de laboratoire le sentiment d’être dans une impasse professionnelle.
La création d’un dossier professionnel pourrait être à la base d’une validation des acquis
professionnels. Le dossier professionnel résume l’expérience de l’agent aux différents postes occupés,
ainsi que les formations de perfectionnement ou d’adaptation à l’emploi réalisées au cours de sa
carrière.
Il répond au besoin de reconnaissance des efforts accomplis et permet d’organiser une nouvelle forme
de promotion professionnelle liée à ces efforts, mais ne passant pas obligatoirement par la prise d’un
poste d’encadrement.
La mise en œuvre concrète de cette démarche relève de décisions du niveau national. La région d’Ile
de France est candidate à une expérimentation de ce type de démarche.
122
3. Développer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
Les groupes ont souligné l’insuffisante implication des directeurs, DRH et chefs de services dans la
gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, ce qui limite l’anticipation des possibles
évolutions, et donc la préparation et l’accompagnement des agents.
Le développement de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences doit se réaliser à deux
niveaux :
-
au niveau régional, à partir de l’analyse de la situation actuelle des effectifs franciliens et des
perspectives de renouvellement ouvertes par l’appareil de formation. La mise à jour annuelle de
l’enquête réalisée en 1999 sur les effectifs de laboratoire permettrait le suivi de l’évolution des
effectifs
-
au niveau local, pour évaluer besoins et opportunités internes à chaque établissement et service, et
pour identifier les besoins de formation
4. Favoriser l’accès à des fonctions spécialisées et à des métiers émergents, en tenant
compte de la formation et de la culture professionnelle des techniciens de laboratoire
Le groupe de travail sur les nouveaux métiers a recensé 70 postes et fonctions accessibles à des
techniciens de laboratoire, en décrivant pour chacun d’eux, les fonctions, le positionnement du poste,
le niveau de formation et d’expérience professionnelle requis.
Sur la base de ces propositions, une action régionale va être lancée qui consiste à sélectionner trois
métiers à partir de besoins prioritaires définis par les établissements et à mettre en place pour chacun
d’eux un cursus de formation dans la région. L’objectif est de pouvoir faciliter l’accès à ces métiers
aux techniciens de laboratoires intéressés.
Ces formations de conversion professionnelle seront financées par le Fonds d’accompagnement social
pour la modernisation des établissements de santé (FASMO). Sous réserve de sa réussite à l’examen
de fin de formation, chaque agent se verra garantir l’accès à un poste correspondant à sa nouvelle
qualification. Un contrat préalable pourrait ainsi être passé entre l’agent et son établissement (actuel
ou futur) pour préciser le poste offert et les conditions de formation et de rémunération.
5. Organiser un accompagnement social à l’échelon régional
La mise en place de ces mesures collectives doit s’accompagner d’un dispositif individuel qui aide
l’agent à mieux définir et mettre en œuvre son projet professionnel par rapport aux perspectives
d’évolution envisagées.
Deux actions seront mises en œuvre au niveau régional :
1. Créer une « cellule régionale d’information professionnelle »
Afin de favoriser l’émergence de projets individuels et leur réalisation, la cellule d’information
professionnelle, située au niveau régional, pourrait être chargée entre autres :
d’une mission documentaire et d’information sur les métiers, les
fonctions, les formations, les sites d’exercice professionnel ;
123
de l’aide à l’élaboration des projets professionnels et personnels :
bilan de compétences, accompagnement individuel des projets ;
de la gestion d’une bourse d’emplois facilitant les mutations entre
établissements dans et hors région …
2. Ouvrir le dispositif Fonds d’accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux
(FASMO) à l’ensemble des personnels de laboratoire de la région Ile de France
Ce fonds prévoit des mesures de mobilité géographique, de départ volontaire ainsi que des aides à la
reconversion professionnelle. Il est conçu pour les établissements engagées dans une opération de
réorganisation agréée par l’ARH.
Le fonds sera ouvert aux agents de laboratoire par la signature entre l’agence et le fédérations
d’établissements d’une convention régionale d’agrément à laquelle chaque établissement pourra
ensuite adhérer par avenant lorsque l’établissement lancé un projet de réorganisation de ses activités
de laboratoire ou chaque fois qu’un agent souhaite bénéficier d’une des mesures.
En l’état actuel des règlements, l’accès au FASMO reste limité aux agents des hôpitaux publics.
2. La suite de la démarche
Dès le mois de septembre 2001, un comité de pilotage sera mis en place et sera chargé de deux
missions principales :
• préciser des actions concrètes de formation pour le personnel de laboratoire afin
d’accéder à des métiers émergents préalablement sélectionnés sur la base des
besoins prioritaires définis par les établissements
• réfléchir aux missions de la cellule régionale d’information professionnelle
Le comité de pilotage est composé de représentants :
-
des fédérations des établissements publics et privés à but non lucratif
de l’AP-HP
des établissements qui participent au financement de la cellule régionale
des organisations professionnelles suivantes : CERTLAB UNATEB AMTN
des syndicats de salariés
de l’ANFH et de PROMOFAF
de l’inspection régionale de la pharmacie
de l’ARH
124