explosion usine azf : questionnaire medical confidentiel

Transcription

EXPLOSION USINE AZF : QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL
En cas de doute sur une question, n’hésitez pas à appeler le : 0800 11 36 72
Numéro |__|__|__|__|__|
COMMENT REMPLIR CE QUESTIONNAIRE
Nous vous remercions de bien vouloir remplir ce questionnaire de la façon la plus précise possible.
Les résultats de cette enquête dépendent avant tout de la bonne qualité des informations recueillies.
Les renseignements que vous fournirez sont strictement confidentiels et sont tous très importants. Ils seront
traités de façon anonyme.
Ce questionnaire comprend 18 pages et il vous faut environ 20 minutes pour le remplir.
Pour la plupart des questions, vous trouverez des petites cases o.
Vous répondrez en faisant une croix dans la case qui correspond ou semble correspondre le mieux à la réponse
que vous auriez donné oralement :
Exemple : Etiez-vous dans l’agglomération toulousaine au moment de l’explosion ?
x Oui
o Non
Dans quelques cas la réponse est un nombre à indiquer dans les cases |__|__| .
Remplissez les cases :
Exemple : Quel est votre âge ?
|_5_|_0_| ans
Parfois, vous aurez à répondre en écrivant une ou des phrases.
Nous vous rappelons que conformément à la loi « informatique et liberté » votre droit d’accès et de rectification
des informations peut s’exercer auprès des médecins responsables de l’étude dont l’adresse est dans le courrier
joint au questionnaire.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Numéro |__|__|__|__|__|
Merci de remplir le cadre ci-dessous, il servira à travailler en utilisant des statistiques sanitaires nationales
(INSEE, INSERM). Ces renseignements restent strictement confidentiels sous la responsabilité de l'équipe
scientifique.
Nom …………………… Nom de jeune fille …………………… Prénom(s) ……………………
Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Jour
Mois
Année
Sexe
o
Homme
o
Femme
Commune de naissance ……………………………………… Département de naissance |__|__|
(pour les personnes nées à l’étranger, notez 99)
1
Situation personnelle
Question n°1 : Date de remplissage du questionnaire |__|__| |__|__| |_2_|_0_|_0_|_2_|
Jour
Question n°2 : Quel est votre sexe ?
o homme
Question n°3 : Quel est votre âge ?
|__|__| ans
Mois
Année
o femme
Question n°4 : Quel est votre statut marital actuel ?
o célibataire
o marié(e)
o vivant maritalement
o pacsé(e)
o séparé(e)
o veuf(ve)
o divorcé(e)
Question n°5 : Quelle est votre catégorie socioprofessionnelle ? (une seule réponse)
o agriculteur
o artisan, commerçant, chef d’entreprise
o cadre ou profession intellectuelle supérieure
o profession intermédiaire de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés
o profession intermédiaire administrative et commerciale des entreprises
o technicien
o contremaître et agent de maîtrise
o employé
o ouvrier
Question n°6 : Dans quel environnement avez-vous travaillé principalement dans le mois précédant l'explosion ?
(une seule réponse)
o atelier ou local technique
o bureau
o activité de service au domicile
o transport de biens ou de personnes
o écoles, collèges ou lycée
o magasin, surface de vente
o travail en extérieur
Question n°7 : A la date du 21 septembre 2001, faisiez-vous partie d’un des groupes suivants ?
o Samu 31, Smur 31
o Samu, Smur d’autres départements
o Police 31
o Police d'autres départements
o Gendarmerie 31
o Gendarmerie d'autres départements
o Protection civile
o Protection civile d'autres départements
o Sapeur pompier professionnel
o Croix rouge
o Sapeur pompier volontaire
o aucun de ces groupes
Question n°8 : A la date du 21 septembre 2001, travailliez-vous pour une entreprise sous-traitante d’AZF ?
o Oui
o Non
Question n°9 : A la date du 21 septembre 2001, travailliez-vous comme intérimaire ?
o Oui
o Non
2
AU MOMENT DE L’EXPLOSION
Question n° 10 : Etiez-vous dans l’agglomération toulousaine au moment de l’explosion ?
o Oui
o Non
* allez à la question 22
Question n°11 : Localisez votre position sur la carte au moment de l’explosion
(faites une croix )
⇒ Si vous vous êtes localisé sur la carte, * allez à la question 12.
⇒ Si vous ne pouvez pas vous localiser sur la carte, répondez aux questions suivantes :
A quelle adresse étiez-vous ?……………………………………………………………………………….
Dans quel quartier étiez-vous ? …………………………………………………………………………….
Question n°12 : Combien de temps êtes-vous resté(e) à cet endroit ?
|__|__|__| minutes
Question n°13 : A quel endroit vous trouviez-vous au moment de l’explosion ?
o sur votre lieu de travail (habituel ou non)
o à votre domicile
o sur le trajet entre votre travail et votre domicile
o autre, précisez………………………………………………………………………
Question n°14 : Au moment de l'explosion, vous étiez :
o à l’intérieur de locaux (professionnels ou personnels)
o en voiture
o à l’air libre
o autre, précisez ……………………………………………………………………...
Question n°15 : Vous êtes-vous confiné après l’explosion ?
o Oui
Si Oui *
o Non
15.1 A quel endroit ?
o
o
o
15.2 Pour quelle(s) raison(s) ? o
o
o
o
15.3 Durée du confinement :
Si Non *
15.4 Pour quelle(s) raison(s)? o
o
o
o
o
au domicile
sur le lieu de travail
autre (précisez) : ……………………………..…………
consignes entendues à la radio
consignes données par l'entreprise
initiative personnelle
autre (précisez) : …………………………………
|__|__| heures
pas d’information reçue à ce sujet
informations / consignes contradictoires
domicile détérioré
lieu de travail détérioré
autre (précisez):…………………………
3
Question n°16 : Avez-vous eu, à un moment ou à un autre, l’impression de respirer des toxiques ?
o Oui
o Non
Si Oui, pendant combien de temps ? |__|__| heures
Question n°17 : Avez-vous eu, à un moment ou à un autre, l’impression que les bâtiments autour de vous allaient
s’écrouler ?
o Oui
o Non
Question n°18 : Avez-vous vu personnellement un ou plusieurs blessés ?
o Oui
o Non
Question n°19 : Avez-vous vu personnellement un ou plusieurs morts ?
o Oui
o Non
Question n°20 : Au moment de l’explosion, quelle a été votre réaction immédiate ?
(plusieurs réponses possibles)
o pas de réaction particulière
o surprise
o peur
o panique
o horreur
o désespoir
o impression de vivre un cauchemar
o sentiment d’impuissance
Question n°21 : Avez vous ressenti au moins un des symptômes suivants au moment de l’explosion :
(palpitations, difficultés à respirer, tremblements, mains ou pieds froids, vertiges, bouche sèche, troubles digestifs,
évanouissement)
o Oui
o Non
4
DANS LES SUITES DE L’EXPLOSION
Nous cherchons à évaluer le temps que vous avez passé près du site AZF dans les jours suivant l'explosion.
La zone 1 correspond à l’usine AZF, à la SNPE et à Tolochimie.
La zone 2 correspond aux quartiers les plus touchés par l’explosion, elle est matérialisée sur la carte par la zone
encerclée, et correspond aux quartiers suivants:
St Michel, Récollets, Empalot, Cotes de Pech David, Pouvourville, Centre de Gros, Le Chapitre, La Faourette, La
Fourguette, Papus, Croix de Pierre, Fontaine Lestang, Bagatelle, La Cépière, Le Mirail, Reynerie, Bellefontaine
La zone 3 correspond au reste de l’agglomération toulousaine ou hors agglomération toulousaine
Question n° 22 : Dans quelle zone habitiez-vous le 21 septembre 2001?
o Zone 1
o Zone 2
o Zone 3
Question n° 23 : Pendant le mois suivant l’explosion (du 21 septembre au 20 octobre 2001), combien de temps avezvous passé, pour le travail ou parce que vous y habitez dans la zone 1 (AZF, SNPE, Tolochimie) ou dans la zone 2
(quartiers définis plus haut)?
23.1. Zone 1 (cochez la case correspondante)
↓
o jamais
o moins d’une journée par semaine
o l’équivalent d’1 à 2 jours par semaine
o l’équivalent de 3 à 4 jours par semaine
o plus de 4 jours par semaine
23.2. Zone 2 (cochez la case correspondante)
↓
o jamais
o moins d’une journée par semaine
o l’équivalent d’1 à 2 jours par semaine
o l’équivalent de 3 à 4 jours par semaine
o plus de 4 jours par semaine
Question n° 24 : Etiez-vous présent dans la zone 1 ou dans la zone 2 à un moment ou à un autre des trois premiers
jours suivant l’explosion (21, 22 , 23 septembre 2001)?
o Oui
o Non * allez à la question 37
Question n° 25 : Estimez le temps que vous avez passé dans la zone 1 (AZF, SNPE, Tolochimie) et dans la zone 2
(quartiers définis plus haut) pendant les 3 premiers jours suivant l’explosion.
25.1 Le vendredi 21 septembre 2001
Temps passé dans la zone 1
|__|__| heures
|__|__| heures
25.2 Le samedi 22 septembre 2001
|__|__| heures
|__|__| heures
25.3 Le dimanche 23 septembre 2001
|__|__| heures
|__|__| heures
5
Question n° 26 : Avez-vous participé dans les 3 premiers jours aux activités ou missions suivantes ? Pour chacune des
activités proposées, si vous y avez participé, précisez si vous portiez une protection, et quel était le type de protection (plusieurs
réponses possibles).
26.1 Extinction de feux
o Oui
Si oui, aviez-vous une protection ?
o Non
o Oui
o
Non
Si oui, type de protection : o masque o combinaison imperméable o gants o lunettes o autre (ARI,…)
26.2 Dégagement de victimes
o Oui
o Non
o Oui
o
Non
26.3 Transport des blessés
o Oui
o Non
o Oui
o
Non
26.4 Identification des victimes
o Oui
o Non
o Oui
o
Non
26.5 Aide à la sécurité des structures
o Oui
o Non
o Oui
o
Non
26.6 Vidange des cuves
o Oui
o Non
o Oui
o
Non
26.7 Expertise des bâtiments
o Oui
o Non
o Oui
o
Non
6
26.8 Assistance médico-sociale aux victimes
o Oui
o Non
Si oui, aviez-vous une protection?
o Oui
o
Non
26.9 Poursuite de l’activité professionnelle habituelle
o Oui
o Non
o Oui
oNon
26.10 Déblaiement et déménagement des locaux
o Oui
o Non
o Oui
oNon
TROUBLES RESSENTIS DANS LES SUITES IMMEDIATES
DE L’EXPLOSION
Question n° 27 : Parmi les troubles suivants, quels sont ceux que vous avez ressentis après l’explosion ?
27.1 Irritation des yeux, du nez ou de la gorge
o Oui
o Non
Si oui, pendant combien de jours ?
|__|__|__|
27.2 Troubles de la vision
o Oui
o Non
|__|__|__|
27.3 Toux, douleur à la respiration, souffle court
o Oui
o Non
|__|__|__|
27.4 Mal de tête
o Oui
Si oui , pendant combien de jours ?
o Non
|__|__|__|
7
27.5 Vertiges
o Oui
o Non
|__|__|__|
27.6 Douleur ou sifflements dans les oreilles, sensation de mal entendre
o Oui
o Non
|__|__|__|
27.7 Perte de connaissance
o Oui
o Non
|__|__|__|
27.8 Autre(s) trouble(s)
o Oui
o Non
Si oui, précisez le(s)quel(s) ……………………………………………………………………..
pendant combien de jours
|__|__|__|
27.9 Avez vous été perturbé(e) par des pensées, des images, des souvenirs en rapport avec l’explosion ?
o Oui
o Non
|__|__|__|
27.10 Vous êtes vous senti bouleversé(e) lorsque quelque chose vous rappelait l’explosion ?
o Oui
o Non
|__|__|__|
27.11 Avez vous éprouvé au moins une des difficultés suivantes : trouble du sommeil, difficultés de concentration,
irritabilité ?
o Oui
o Non
|__|__|__|
27.12 Avez vous eu un trou de mémoire concernant l’explosion ?
o Oui
o Non
|__|__|__|
Question n° 28 : Avez-vous personnellement été blessé(e) au moment ou dans les suites de l’explosion ?
o Oui
o Non
Si non, * allez à la question n°31.
8
Question n° 29 : Parmi les blessures suivantes, précisez celle(s) que vous avez eue(s) :
29.1 Plaie ayant été suturée (recousue)
o Oui
o Non
Si oui, à quel endroit ? o tête, cou
o tronc (torse, dos, ventre)
o membres (bras, jambes)
29.2 Plaie n’ayant pas été suturée (recousue)
o Oui
o Non
o tronc (torse, dos, ventre)
o membres (bras, jambes)
29.3 Fracture osseuse
o Oui
o Non
o tronc
o membres supérieurs (bras, avant-bras, mains)
o membres inférieurs (cuisses, jambes, pieds)
Nombre de fractures
|__|__|
29.4 Entorse
o Oui
o Non
Si oui, à quel endroit ? o membres supérieurs
o membres inférieurs
29.5 Brûlure
o Oui
o Non
o tronc
o membres supérieurs
o membres inférieurs
29.6 Atteinte de l'œil
o Oui
o Non
29.7 Atteinte de l’oreille
o Oui
o Non
9
29.8 Autre(s) traumatisme(s) physique(s) ou blessure(s) grave(s)
o Oui
Si oui, à quel endroit ?
o Non
o tête
o torse, dos
o ventre
Question n° 30 : Dans les 48 heures qui ont suivi l’explosion, du fait de vos blessures, vous êtes-vous senti limité
pour les activités de la vie courante ?
o
o
o
Oui, sévèrement limité
Oui, limité
Non, pas du tout limité
CONSÉQUENCES DE L'EXPLOSION
Question n°31 : dans le mois suivant :
31.1 Avez-vous été hospitalisé(e) ?
o Oui
o Non
|__|__|__| jours
31.2 Avez-vous consulté aux urgences ?
o Oui
o Non
31.3 Avez-vous consulté un médecin généraliste ?
o Oui
o Non
31.4 Avez-vous consulté une équipe de soutien psychologique ?
o Oui
o Non
31.5 Avez-vous consulté un psychiatre ou un psychologue ?
o Oui
o Non
31.6 Avez-vous consulté un autre médecin spécialiste ?
o Oui
o Non
Si oui, quelle spécialité ?………………………………………………………………………
10
DANS LES MOIS QUI ONT SUIVI L'EXPLOSION
ET JUSQU'A MAINTENANT
Question n° 32 : Conséquences de l'explosion sur vos proches :
32.1 Avez-vous des enfants ?
o Oui
Si oui, combien d'enfants ?
o Non
|__|__|
32.2 Y a-t-il eu des dégâts matériels à l'école de l’un de vos enfants ?
o Oui
o Non
Si oui, quel type de dégâts ?
o Vitres cassées
o Autres dégâts plus importants
32.3 L’école de l’un de vos enfants a-t-elle été fermée ?
o Oui
o Non
|__|__|__| jours
32.4 Avez-vous eu un proche blessé dans les suites de l’explosion ?
o Oui
o Non
32.5 Avez-vous eu un proche décédé dans les suites de l’explosion ?
o Oui
o Non
Question n° 33 : Conséquences de l'explosion sur logement :
33.1 Avez-vous subi des dégâts matériels importants à votre domicile ?
o Oui
o Non
o Vitres cassées
33.2 Votre domicile a t-il été inhabitable ?
o Oui
o Non
|__|__|__| jours
Si oui, avez vous été relogé(e) ?
o Oui
o Non
Question n°34 : L’un de vos véhicules a-t-il été endommagé ?
o Oui
o Non
Si oui, combien de jours a-t-il été inutilisable ? |__|__|__| jours
11
Question n°35 : Avez vous reçu une aide ou un soutien (en dehors d'un professionnel de santé) ?
o Oui
o Non
Si oui, qui vous a aidé ?
(plusieurs réponses possibles)
o famille
o ami(s)
o voisin(s)
o association(s)
o employeur
o collègues de travail
o services sociaux
o syndicats
o autres,…
Question n°36 : Conséquences de l'explosion dans votre vie professionnelle
36.1 Avez-vous été en arrêt de travail en lien avec l'explosion AZF ?
o Oui
o Non
|__|__|__| jours
36.2 Avez-vous fait une déclaration d’accident de travail en lien avec l'explosion AZF ?
o Oui
o Non
36.3 Y a-t-il eu des dégâts matériels sur votre lieu de travail ?
o Oui
o Non
o Vitres cassées
36.4 Votre lieu de travail a t-il été inutilisable ?
o Oui
o Non
|__|__|__| jours
36.5 Votre lieu de travail a-t-il été délocalisé ?
o Oui
o Non
36.6 Avez-vous été en chômage technique ?
o Oui
Si oui, pendant combien de jours
o Non
|__|__|__| jours
12
Question n°37 :Avez-vous eu besoin à cause de l’explosion d’un soutien psychologique de la part d’un
professionnel de santé ?
o Oui
o Non
Si Non * allez à la question 38
Si Oui
*
37.1 Avez vous cherché à consulter?:
o Oui, un médecin généraliste
o Oui, un psychiatre ou un psychologue
o Oui, une équipe de soutien psychologique
o Non *allez à la question 38
37.2 Avez vous reçu le soutien psychologique dont vous aviez besoin ?
o Oui, par un médecin généraliste
o Oui, par un psychiatre ou un psychologue
o Oui, par une équipe de soutien psychologique
o Non *
pour quelles raisons ?
o délai de rendez-vous trop long
o problèmes financiers
o le soutien ne répondait pas à mon attente
o je n’ai pas trouvé à qui m’adresser
13
MAINTENANT ET AU COURS DE CES 7 DERNIERS JOURS
Question n°38 : Dans quelle mesure votre état de santé physique vous gêne t il dans votre vie quotidienne et vos
relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
o Pas du tout o Un petit peu
o Moyennement
o Beaucoup o Enormément
Question n°39 : Dans quelle mesure votre état de santé physique vous gêne-t-il dans votre vie professionnelle ?
o Moyennement
o Beaucoup
o Enormément
Question n°40 : Dans quelle mesure votre état émotionnel vous gêne t il dans votre vie quotidienne et vos relations
avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances ?
o Moyennement
o Beaucoup
o Enormément
Question n°41 : Dans quelle mesure votre état émotionnel vous gêne t il dans votre vie professionnelle ?
o Moyennement
o Beaucoup
o Enormément
Question n°42 : Avez-vous une séquelle physique de blessures ou de troubles résultant de l’explosion AZF?
o Oui
o Non
Si oui, quel type de séquelle (plusieurs réponses possibles) ?
o auditive (surdité partielle ou totale, difficulté à entendre)
o visuelle
o gêne pour la marche
o gêne pour d’autres mouvements
o esthétique (cicatrices)
o autre
Question n°43 : Avez-vous demandé une reconnaissance officielle ou une indemnisation d’un handicap ou d’une
invalidité résultant de l’explosion AZF ?
o Oui
o Non
14
Question n° 44 :
Voici une liste de difficultés que les gens éprouvent parfois après des évènements stressants de leur vie. Merci de lire
attentivement chaque phrase ci-dessous, et de cocher la réponse qui correspond le mieux à ce que vous avez éprouvé AU
COURS DE CES 7 DERNIERS JOURS, EN RELATION AVEC L'EXPLOSION DE L'USINE AZF.
La réponse sert à indiquer à quel point vous vous êtes senti perturbé ou gêné par l'une ou l'autre de ces difficultés. Si vous
n'avez pas éprouvé cette difficulté, cochez "Pas du tout".
1. Tout ce qui me rappelle l'explosion réveille des émotions à ce sujet.
q Pas du tout q Un peu
q Moyennement
q Beaucoup q Enormément
2. Je dors mal car je me réveille la nuit.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
3. Certaines choses continuent à me faire penser à l'explosion.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
4. Je me sens irritable et en colère.
q Moyennement
q Enormément
q Beaucoup
5. Lorsque je pense à l'explosion ou si quelque chose m'y fait penser, j'évite de me laisser
envahir par mes émotions.
q Moyennement
6. Je me mets à penser à l'explosion sans le vouloir.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
7. J'ai l'impression que ce n'est pas vraiment arrivé, que cela n'a pas été réel.
q Moyennement
8. J'essaie d'éviter tout ce qui peut me rappeler l'explosion.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
9. J'ai des images de l'explosion qui me viennent tout à coup à l'esprit.
q Moyennement
10. Je suis nerveux (nerveuse), je sursaute facilement.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
11. J'essaie de ne pas penser à l'explosion.
q Moyennement
q Enormément
q Beaucoup
12. Je me rends compte que je suis encore bouleversé(e) mais je ne veux pas y faire face.
q Moyennement
13. Mes émotions liées à l'explosion sont comme engourdies, anesthésiées .
q Moyennement
14. Je me mets à agir ou à ressentir des choses comme si je me retrouvais au moment de l'explosion.
q Moyennement
15. J'ai du mal à m'endormir.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
15
16. Je me sens envahi(e) par des émotions fortes liées à l'explosion.
q Pas du tout
q Un peu
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
17. J'essaie de l’effacer de ma mémoire.
q Pas du tout
q Un peu
q Moyennement
q Enormément
18. J'ai des difficultés à me concentrer.
q Moyennement
q Beaucoup
q Beaucoup
q Enormément
19. Lorsque quelque chose me rappelle l'explosion, j'ai des réactions physiques (sueurs, difficultés à respirer,
nausées, mal au cœur, palpitations).
q Moyennement
20. Je rêve de l'explosion.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
21. Je me sens en alerte, sur mes gardes.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
22. J'essaie de ne pas parler de l'explosion.
q Moyennement
q Beaucoup
q Enormément
16
SI VOUS LE SOUHAITEZ CE CADRE EST A VOTRE DISPOSITION POUR
TOUTE REMARQUE OU COMPLEMENT D’INFORMATION
17
Numéro |__|__|__|__|__|
IMPORTANT
Une surveillance épidémiologique de plusieurs milliers de personnes sera mise en place en complément de cette
enquête, afin d'évaluer les conséquences médicales et sociales de l'explosion de l'usine AZF au cours des
prochaines années.
Environ 5000 personnes seront contactées.
Si vous acceptez d'y participer, vous serez invité(e) à vous rendre à un bilan de santé complet au Centre d'examens de
santé de la Sécurité Sociale.
Une réponse positive ne vous engage pas définitivement et vous pourrez à tout moment décider de ne plus participer à
l’enquête.
Accepteriez-vous de faire partie de ce groupe de personnes suivies ?
o Oui j'accepte d'être contacté(e) par la suite
o Non je n'accepte pas
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Numéro |__|__|__|__|__|
Si vous acceptez d'être recontacté(e), merci de remplir le cadre ci-dessous
Nom …………………… Nom de jeune fille …………………… Prénom(s) ………………………………
Adresse personnelle actuelle
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Future adresse, si vous pensez déménager
………………………………………………………………………………………..………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone personnel
M
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
erci d'avoir répondu à ce questionnaire et de bien vouloir le renvoyer à l'aide de
l'enveloppe ci-jointe
Votre participation est très importante pour l'évaluation des conséquences sanitaires de la
catastrophe qui a touché notre ville.
Les résultats de ce travail seront anonymisés avant d'être rendus publics en toute
indépendance par l'équipe scientifique.
18

explosion usine azf : questionnaire medical confidentiel

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