Est-il possible de combler les lacunes? – Observation de cas

ACRC ACRC AC
prevention of stroke in patients with ischemic stroke
or transient ischemic attack: a statement for healthcare
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Les maladies cardiaques et les AVC : Est-il possible de
combler les lacunes? – Observation de cas Les maladies
cardiaques et les AVC : Est-il possible de combler les
lacunes? – Observation de cas
Peter Ting, MBBS 1, 2; Carmen Catherine Tuchak, MD3,4; William Dafoe, MD 1,2
Northern Alberta Cardiac Rehabilitation Program, Edmonton, AB; 2University of Alberta Hospital, Edmonton, AB; 3
University of Alberta, Edmonton, AB; 4Adult Stroke Program, Glenrose Rehabilitation Hospital, Edmonton, AB
1
Le Canada compte de 40 000 à 50 000 cas
d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) par
année1. Jusqu’à 75 % des victimes d’AVC ont des
antécédents de maladie cardiaque2. Les AVC et
les maladies cardiaques, tout particulièrement la
coronaropathie, ont en commun un grand nombre
de mécanismes pathophysiologiques sousjacents. Presque tous les facteurs de risque connus
sont communs à ces deux pathologies, à savoir,
l’hypertension, le tabagisme, l’hyperlipidémie,
le diabète, l’obésité, l’inactivité physique et le
stress2. Une maladie cardiaque sous-jacente, telle
que la fibrillation auriculaire, la cardiomyopathie
ou une cardiopathie valvulaire peuvent provenir
d’une cardioembolie responsable de jusqu’à 15 %
de tous les cas d’AVC.
La plupart des patients atteints d’un AVC
répondent aux critères de sélection pour la
réadaptation cardiaque, y compris l’éducation sur
la réduction du risque semblable à celle offerte
par les programmes bien établis de réadaptation
cardiaque auxquels participent de nombreux
patients cardiaques. De récentes études
démontrent qu’il est raisonnable de conclure que
les patients atteints d’un AVC peuvent participer
en toute sécurité à la réadaptation cardiaque3.
Un essai clinique, à répartition aléatoire, révèle
que les exercices aérobiques sur tapis roulant
16
améliorent la mobilité fonctionnelle ainsi que
la santé cardiovasculaire en présence d’un AVC
chronique plus efficacement que la réadaptation
cardiaque conventionnelle relativement aux
améliorations dans l’apport maximal en oxygène
et les épreuves de marche de 6 minutes4.
Actuellement, les victimes d’AVC ne sont pas
admises systématiquement à un programme de
réadaptation cardiaque à moins qu’ils présentent
une maladie cardiaque concomitante.
Les patients atteints d’un AVC ont des
restrictions uniques qui leur sont imposées par leur
état; les professionnels en réadaptation cardiaque
devraient reconnaître ce fait. Quoique les
principes classiques de la réadaptation cardiaque
demeurent, une adaptation individualisée de
ces programmes pourrait s’avérer nécessaire
pour maximiser la participation du patient au
programme de réadaptation cardiaque.
Étude de cas – AVC de l’artère cérébrale
droite centrale et réparation de la valvule mitrale
Monsieur T.M. est un professionnel âgé de 44
ans qui a souffert d’un AVC ischémique grave de
l’artère cérébrale droite centrale. Simultanément,
il présentait une endocardite bactérienne au
niveau de la valvule mitrale et, par conséquent, il
a dû subir la réparation de la valvule. Il a pris part
à un traitement considérable de réadaptation
Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque
ACRC ACRC ACR
destinée aux AVC à titre de patient interne et
externe, y compris des interventions physiques,
ludothérapeutiques, récréatives et psychologiques.
Plusieurs mois plus tard on l’a renvoyé à un centre
de réadaptation cardiaque.
Au moment de débuter le programme de
réadaptation cardiaque, on a appris qu’avant son
AVC, Monsieur T.M. était actif et relativement en
forme et qu’il pratiquait régulièrement de l’exercice
physique. Bilan hématologique: cholestérol
LDL de 3,4 mmol/L, taux triglycéridiques de
1,8 mmol/L, cholestérol HDL de 0,9 mmol/L
et glycémie à jeun de 4,8 mmol/L. Il fumait
un paquet de cigarettes par jour depuis les 15
dernières années et consommait environ un à
deux verres de vin par semaine.
Évaluation initiale : Monsieur T.M. mesure 180
cm, pèse 78 kg, son indice de masse corporelle
était de 24 kg/m2 et sa circonférence de la taille
était de 88 cm. Malgré des gains fonctionnels
importants après sa participation à la réadaptation
destinée aux AVC, il continuait à éprouver des
handicaps persistants d’origine sensorielle et
motrice du coté gauche. La dystonie distale du
membre supérieur gauche a été prise en charge
par des injections intermittentes de Botox. Les
évaluations de sa démarche et de son équilibre
se sont avérées satisfaisantes avec l’obtention
d’un score de 56/56 sur l’échelle d’équilibre de
Berg et un score de 28/30 lors de l’évaluation
de la démarche fonctionnelle. Les deux scores
n’ont pas laissé entrevoir de risque accru de
chutes. On a maîtrisé ses convulsions apparues
tardivement après l’AVC en lui administrant
Dilantin (phénytoïne). Il était autonome dans
l’accomplissement de ses activités de la vie
quotidienne et pouvait marcher avec facilité
jusqu’à 1,6 km (1 mille).
Sa
médication
comprenait
l’aspirine,
Metoprolol, Dilantin, et Zopiclone selon le
cas. Ses objectifs de réadaptation cardiaque
consistaient en l’amélioration de sa forme
physique et de son niveau d’endurance et dans
le regain de certains aspects de son mode de vie
préalable comme ses séances au gymnase.
Il a suivi un programme de réadaptation
cardiaque de 12 semaines qui comprenait
l’évaluation des exercices et la prescription
d’exercices adaptés à ses objectifs et à ses
capacités. Il a bénéficié d’une consultation
individualisée visant la cessation du tabac, la
diète, des stratégies lui permettant de faire face
à son AVC et sa maladie de cœur. Son épouse,
attentive à lui offrir le soutien nécessaire, l’a
accompagné à de nombreuses séances. Quoique
souvent frustré par son état, il ne souffrait pas de
dépression clinique.
On a cessé l’évaluation des exercices à l’aide
du protocole de Bruce lorsque la faiblesse
du bras gauche et de la jambe gauche s’est
aggravée. En participant à des exercices pendant
7 minutes, il a pu atteindre un rythme cardiaque
de 155 battements / min. (87 % du rythme
cardiaque maximal prévu) et un MET (équivalent
métabolique) de 8,7, ce qui était en-dessous du
10e percentile des personnes de sa tranche d’âge.
Il avait une tension artérielle appropriée et on n’a
pas constaté de changements importants lors de
l’ECG.
D’après les résultats obtenus de ce test
de résistance au stress, on a pu prescrire
le plan d’exercices suivant : 3 séances par
semaine, chacune débutant par des exercices
de réchauffement sous forme d’une marche
lente de 5 minutes sur tapis roulant suivie d’un
entraînement cardiorespiratoire; 15 minutes de
jogging sur tapis roulant et 15 minutes sur un
vélo stationnaire réglé à une vitesse lui permettant
d’obtenir un rythme cardiaque maximal visé
de 60 à 75 % ou un score de perception de
l’effort de 13 et, enfin, 5 minutes d’exercices de
récupération et d’étirement. Quatre semaines
plus tard, on a ajouté l’exercice des bras : 1 série
de 8 à 10 répétitions de chacun des 8 exercices
différents des membres supérieurs, exécutés à
l’aide de poids légers à 50 % du maximum d’une
seule répétition. À la 8e semaine, l’intensité de
l’élément cardiorespiratoire a connu une hausse
avec un rythme cardiaque maximal visé de 70 à
85 %.
Lors du test de résistance au stress, le patient
a passé le protocole de Bruce pendant 8 minutes
et il a atteint un MET de 10,1 et un rythme
cardiaque de 173 battements / min. (97 %
du rythme cardiaque maximal prévu). On a
également constaté que son bras droit était plus
fort. La dystonie s’est améliorée après plusieurs
traitements de Botox. Son profil lipidique s’est
amélioré, à savoir, LDL-C de 2,4 mmol/L,
HDL-C de 1,1 mmol/L, et il a réussi à cessé
de fumer. Le patient ne pouvait pas reprendre
son travail précédent en raison de handicaps
physiques et cognitifs. Il travaille actuellement à
titre de volontaire dans l’entreprise de son père et
il espère pouvoir assumer un rôle plus important
Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque
17
ACRC ACRC AC
à mesure que son état s’améliore. Il se sent plus
confiant maintenant et il est à même de jouer
avec ses enfants et d’en assurer la surveillance. La
marche constitue sa principale source d’activité
physique; presque tous les jours il fait une
promenade d’au moins 30 minutes en plus de
soulever des poids libre à la maison.
Discussion
Les patients souffrant d’un AVC avec maladie
cardiaque concomitante peuvent bénéficier d’un
programme structuré de réadaptation cardiaque.
Il y a de nombreux obstacles qui empêchent le
survivant d’un AVC de pratiquer régulièrement
l’activité physique régulière, y compris la baisse
de la confiance, un manque de connaissance
concernant sa capacité de faire de l’exercice
et le manque d’accès à des centres d’exercices
physiques. La réadaptation cardiaque peut
certainement jouer un rôle important à aider ces
personnes à surmonter leur manque de confiance
et de connaissances tout en leur apprenant
à accroître leur endurance et leur mobilité
fonctionnelle et à réduire leur risque vasculaire
global. Les études également démontrent que la
pratique régulière d’exercices aérobiques peut
améliorer sensiblement la fonction cognitive
et retarder la progression d’une atteinte
vasculaire cognitive et l’installation de la maladie
d’Alzheimer5.
Une évaluation neurologique approfondie
s’avère essentielle à l’évaluation de la pertinence
des exercices et aident à créer des programmes
d’exercices appropriés. Les critères de sélection
pour la réadaptation cardiaque comprennent
l’inclusion des patients les plus aptes à
bénéficier d’un entraînement à l’exercice sans
compromettre leur sécurité. Les patients
souffrant d’un AVC peuvent avoir une quantité
de déficiences neurologiques, compte tenu du
site d’atteinte, chacun possédant ses propres
problèmes et considérations. La capacité du
patient à collaborer avec l’équipe de réadaptation
des AVC et l’aide à la prise en charge du patient
sont un critère idéal d’admissibilité ainsi que. Le
patient en question a été pris en charge par le
centre de réadaptation tertiaire avec des services
consacrés à la réadaptation des AVC. Dans les
centres plus modestes, les praticiens spécialisés
en réadaptation cardiaque pourraient se voir
obligés de travailler de pair avec les médecins et
les thérapeutes de leur localité pour la prise en
18
charge de difficultés neurologiques complexes.
Une plus grande surveillance de ces patients
est essentielle. L’incidence d’étourdissements,
de céphalées et de faiblesse dans les membres
est chose commune ainsi qu’un risque accru
de chutes ou de blessures causées par les
appareils d’exercices. Les convulsions et l’usage
de médications multiples peuvent accroître le
risque de blessures et ces incidents doivent être
clairement documentés.
Le conditionnement physique et les
compétences des patients varient sensiblement.
Ces facteurs peuvent varier entre l’absence
de déficiences neurologiques résiduelles et
de profondes déficiences susceptibles de les
exclure complètement des exercices aérobiques.
Une surveillance étroite permet l’adaptation
individualisée des plans d’exercices prescrits.
En règle générale, il est plus sûr de débuter
lentement par des séries plus courtes et plus
fréquentes d’exercices de faible intensité, peu
semblablement à l’approche utilisée pour les
populations de personnes âgées.
On recommande l’évaluation des exercices avant
de démarrer un entraînement à l’exercice, car de
nombreux patients atteints d’un AVC sont perçus
comme étant à risque élevé de coronaropathie
sous-jacente. Le mode d’évaluation va dépendre
de la capacité du patient.
Les exercices aérobiques ciblant les membres
inférieurs s’avèrent les plus efficaces à améliorer
l’aérobie et, dans la mesure du possible, ceux-ci
devraient toujours être inclus dans le programme.
Il se peut qu’il soit nécessaire de faire des
modifications après l’évaluation de l’équilibre, de
la démarche et de la force des membres.
La dyslipidémie, qui a surtout élevé le taux
de cholestérol LDL, semble être associée au
risque accru d’AVC récurrents6,7. La diminution
du cholestérol LDL pourrait se réaliser grâce à
l’administration de statines en plus des méthodes
normales non pharmacologiques8. La cible
canadienne actuelle pour les patients atteints
d’AVC qui courent le risque d’autres complications
vasculaires est LDL-C < 2,0 mmol/L9.
Tout comme avec les autres programmes de
réadaptation, le traitement d’entretien postérieur
au renvoi est essentiel. Le soutien offert par la
famille et l’orientation vers des programmes
communautaires appropriés font partie intégrante
de la planification des renvois. Une collaboration
avec l’équipe de réadaptation destinée aux AVC à
ce stade-ci devrait également être envisagée
Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque
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Références et compte rendu
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ÉTUDES PROSPECTIVES
Risque accru d’accident cérébrovasculaire chez
les patients atteints d’une maladie des artères
coronariennes et de l’apnée du sommeil : un
suivi sur une période de 10 ans
Valham F et coll. Circulation 2008;118:955-960.
L’apnée du sommeil semble être associée à la
maladie cardiovasculaire et à l’hypertension
mais on ignore fortement ses conséquences
sur le taux de décès attribuable aux affections
cardiovasculaires. Cette étude avait pour but
d’évaluer si l’apnée du sommeil était associée aux
AVC, aux décès ou à un infarctus du myocarde (IM)
chez les patients présentant une coronaropathie
symptomatique qui devaient subir une évaluation
en vue d’une intervention coronaire. Sur les
392 patients qui ont été suivis prospectivement
pendant 10 ans, la présence d’apnée du sommeil,
définie selon l’indice d’apnée-hypopnée ≥ 5,
a été enregistrée chez 54 % des patients 12 %
desquels avaient subi un AVC pendant la période
de suivi. L’apnée du sommeil était associée à
un risque accru d’AVC dans une relation doseeffet. Les patients souffrant d’apnée du sommeil
d’intensité légère (indice d’apnée-hypopnée de
5 à 15) avaient un risque d’AVC 2,4 fois plus
élevé alors que les patients souffrant d’apnée du
sommeil plus grave (indice d’apnée-hypopnée de
15 et plus) avaient un risque 3,6 fois plus élevé
ACRC ACRC ACR
pour déterminer les ressources communautaires
potentielles requises pour la poursuite des
exercices.
d’AVC, en dépit des variables confusionnelles.
La mort et l’IM n’étaient pas associés à l’apnée
du sommeil. Les interventions coronariennes,
telles que le pontage aorto-coronarien par greffe
ou l’intervention coronarienne percutanée (ICP),
étaient associées au prolongement du taux de
survie mais sans modifier le taux des AVC. Parmi
les facteurs possibles pouvant expliquer le risque
accru d’AVC chez les patients souffrant d’apnée
du sommeil, mentionnons l’hypertension induite
par l’apnée, un accident ischémique cérébral
nocturne et un risque accru d’artériosclérose.
Des accidents cérébrovasculaires qui peuvent
être prévenus chez les patients à risque aux
prises avec une fibrillation auriculaire et qui
ne sont pas anticoagulés adéquatement
Gladstone DJ et coll. Stroke 2009;40:DOI:10.
1161/strokeaha.108.516344.
Les lignes directrices ont fortement recommandé
l’utilisation de la warfarine à la place de l’aspirine
pour la prévention des AVC chez les personnes à
risque élevé; la warfarine cependant est souvent
peu utilisée. La présente étude a examiné le type
et l’intensité d’usage des antithrombotiques avant
l’AVC ischémique chez les patients présentant
des antécédents avérés de fibrillation auriculaire.
Une analyse a été effectuée auprès de patients
à risque élevé avec une fibrillation auriculaire
concomitante pour qui la warfarine serait indiquée
Aspects psychosociaux de la réadaptation cardiaque
19