Ostéoporose - Fractures de la hanche

Transcription

DIRECTION GÉNÉRALE DE LA SANTÉ
EPISERIE N° 18
OSTEOPOROSE ET FRACTURES DE LA HANCHE
Etat des connaissances en Belgique
et
apport d'éléments pour l'élaboration d'une politique de santé
Francis Capet - Jean Tafforeau - Herman Van Oyen
INSTITUT DE SANTÉ PUBLIQUE
CENTRE DE RECHERCHE OPÉRATIONNELLE EN SANTÉ PUBLIQUE
CENTRE DE RECHERCHE OPÉRATIONNELLE EN SANTÉ PUBLIQUE
OSTEOPOROSE - FRACTURES DE LA HANCHE
Etat des connaissances en Belgique et apport d'éléments pour
l'élaboration d'une politique de santé
ISP / CROSP / EPISERIE N° 18
Auteurs : Francis Capet - Jean Tafforeau - Herman Van Oyen
N° de Dépot : D/1999/2505/06
review par les commanditaires :
administration de la Communauté Française :
Jérome de Roubaix - Yvo Pirenne – Jacques Binon
administratie van de Vlaamse Gemeenschap :
Peter Hooft – Wim Aelvoet
review externe par :
Mark Lissens (RUG) –Jean Pierre Devogelaer (UCL) – Jean Yves Reginster (Ulg)
Dernières corrections : novembre 1999
Contact :
C.R.O.S.P.
Service d’Epidémiologie
Institut scientifique de la Santé Pubique
Rue Juliette Wytsman, 14
1050 Bruxelles
tel 02 642 50 25
fax 02 642 54 10
email : [email protected]
ISP / Epidémiologie / CROSP
Ministère de la Communauté Française
Direction Générale de la Santé
Boulevard Léopold II, 44
1080 Bruxelles
tel 02 413 26 02
fax 02 413 26 13
email : [email protected]
[email protected]
[email protected]
osteoporose
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INSTITUT DE SANTÉ PUBLIQUE
Table des matières
1.
Résumé............................................................................................................................... 4
2.
Introduction ....................................................................................................................... 10
3.
Définitions ......................................................................................................................... 11
4.
Facteurs de risque ............................................................................................................. 13
5.
Incidence et prévalence en Belgique.................................................................................. 21
6.
Incidence et prévalence au niveau international ................................................................. 25
7.
Mortalité : données belges ................................................................................................. 36
8.
Prise en charge ................................................................................................................. 40
9.
Prévention - traitement ...................................................................................................... 43
10.
Stratégies de Santé Publique......................................................................................... 51
11.
Activités menées en Belgique / adresses ....................................................................... 53
12.
Annexes ........................................................................................................................ 55
13.
Bibliographie.................................................................................................................. 59
Figures
Figure 4-1 Représentation schématique de la relation entre les différents facteurs de risque pour la
fracture ostéoporotique de la hanche. ................................................................................ 14
Figure 4-2 Schéma non quantitatif représentant l'évolution de la masse osseuse illustrant le
niveau d'impact des différentes interventions préventives . ....................................15
Figure 5-1 Taux d'incidence des hospitalisations pour fracture du fémur (RCM)
Belgique, 1993-96 .................................................................................................... 23
Figure 6-1 Taux d'incidence de fractures de la hanche par sexe.............................................. 29
Figure 6-2 Projections démographiques, Belgique, 1995-2050. ............................................... 33
Figure 6-3 Projection du nombre de fractures de la hanche, basé sur une incidence spécifique par
âge restant stable, et sur une augmentation des taux d'incidence pendant 20 ans. ............ 35
Figure 7-1 Mortalité liée aux chutes accidentelles ou à l’ostéoporose, nombres et taux par 100.000,
par âge et par sexe, Belgique, 1993................................................................................... 37
Figure 7-2 Taux de mortalité/100 000 par chute accidentelle ou ostéoporose, taux pour 100.000
standardisé pour l’âge, par région et par sexe, 65 ans et plus, Belgique, 1987-1997. ........ 39
Figure 12-1 Distribution de la densité minérale osseuse chez les femmes avec une fracture de la
hanche, et de contrôles. Trois exemples de performances attendues du dépistage, en fonction
des limites fixées .............................................................................................................. 56
Figure 12-2 Risque de faire une fracture de la hanche en fonction de la DMO au calcanéum et du
nombre de facteurs de risque ............................................................................................ 57
osteoporose
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Tableaux
Tableau 3-1 Critères d’un groupe de travail de l’OMS : définitions des degrés
d’ostéoporose. .......................................................................................................11
Tableau 4-1 Risque de fracture (ostéoporose + chute) 65 ans et plus .........................19
Tableau 5-1 Prévalence déclarée (%) de facteurs pouvant avoir une influence sur
l'ostéoporose et les chutes / fractures du col du fémur, 65 ans et plus...............21
Tableau 5-2 Prévalence au cours des 12 derniers mois, et rang dans une série de 33
affections chroniques, personnes de 65 ans et plus, par sexe et par région,..........22
Tableau 5-3 Ratios Standardisés d'Incidence (S.I.R.) des hospitalisations pour fracture du
fémur (RCM), personnes âgées de 60 ans et plus, Belgique, 1993-96...................24
Tableau 6-1 Proportion (%) de femmes ayant une DMO de moins de 2 SD en dessous de la
moyenne pour les femmes normales jeunes, Rochester, USA (32)........................25
Tableau 6-2 Incidence (/1000) des chutes entraînant un traumatisme, Finlande .........26
Tableau 6-3 Taux d'incidence (/100 000) des fractures de la hanche (extrémité supérieure
du fémur), USA, 1950-1982 . .................................................................................27
Tableau 6-4 Estimation des risques cumulés (en %) de fracture à l’âge de 50 ans, par sexe,
USA, 1950-1982 ...................................................................................................27
Tableau 6-5 Etat fonctionnel parmi les survivants après fracture de la hanche ...........30
Tableau 6-6 Survie relative à 5 ans après une fracture, femmes, USA .......................31
Tableau 7-1 Taux de mortalité par chute accidentelle (880-888) ou ostéoporose (733), taux
pour 100.000 standardisé pour l’âge, par région, 65 ans et plus. ...........................38
Tableau 7-2 Ratio Proportionnel de Mortalité (%) par chute accidentelle (E880-888) ou
ostéoporose (733), par sexe et par région, Belgique, 1993. ...................................39
Tableau 8-1 Hospitalisations avec un diagnostic principal de fracture du col du fémur
(ICD-9-CM 820), population totale, par année, RCM ........................................ 40
Tableau 8-2 Hospitalisations avec un diagnostic principal de fracture du émur, durées de
séjour par âge, par sexe, par année et par région, RCM,. ......................................40
Tableau 8-3 Modes de prises en charge pour l'ostéoporose déclarée, 50 ans et plus,
Enquête de Santé, Belgique, 1997. ........................................................................42
Tableau 9-1 Possibilités de prévention des fractures de la hanche ..............................45
osteoporose
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Résumé
1. Résumé
L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une faible masse osseuse et la détérioration microarchitecturale du tissu osseux, une fragilité osseuse et une augmentation du risque de fracture.
La densité minérale osseuse (DMO) correspond au contenu en Calcium du tissu osseux. Il existe
une relation entre l'appauvrissement de l'os en contenu minéral, sa résistance mécanique et le
risque de fracture.
Après la période de croissance, la masse osseuse atteint son maximum entre l’âge de 20 et 30 ans.
Ce capital osseux est un facteur déterminant dans l’apparition éventuelle d’une ostéoporose à un
âge plus avancé. Le capital osseux est déterminé génétiquement (race blanche ou asiatique,
antécédents familiaux) et influencé par le régime alimentaire (déficience en calcium et vitamine D)
et surtout par l'exercice physique.
L'absorption du Calcium est meilleure chez les adolescents qu’aux âges plus avancés. Il est
recommandé malgré tout que les jeunes absorbent au moins 1500 mg de Calcium par jour. Il serait
utile en outre de maintenir un apport suffisant de Calcium pendant l'âge adulte afin de maintenir le
gain acquis pendant l'adolescence. Différentes études ont mis en évidence en Belgique un déficit
en Vitamine D et un apport alimentaire de calcium insuffisant chez les personnes âgées.
La densité minérale osseuse diminue avec l'âge à partir de 40 ans et ce de manière similaire pour
les deux sexes ; ce phénomène est lié à la résorption osseuse. Le maintien de la masse osseuse
est fonction d'un équilibre entre résorption et reconstruction. Chez la femme, la résorption est
freinée par l'imprégnation oestrogénique mais à la ménopause une perte supplémentaire de densité
minérale osseuse vient se rajouter à la perte liée à l'âge. C'est l'ostéoporose post-ménopausique
(plus marquée en cas de ménopause précoce) ; elle touche les os trabéculaires et entraîne des
fractures du poignet et des tassements ou fractures des vertèbres.
La deuxième forme est l'ostéoporose sénile, dont l'homme est également atteint bien que
généralement à un âge un peu plus avancé que les femmes. Elle atteint l'os cortical et les fractures
les plus fréquentes sont celles de l'extrémité supérieure du fémur.
L'ostéoporose secondaire est celle qui apparaît suite à une maladie, une immobilisation prolongée
et / ou un traitement médicamenteux.
Le tabagisme a un effet direct, indépendant des autres facteurs, sur le risque d’ostéoporose de
même que l’excès d'alcool. Il faut aussi tenir compte des facteurs intrinsèques augmentant le risque
de chute comme la consommation de médicaments psychotropes (cette consommation est assez
élevée en Belgique), la présence d’un diabète ou de maladies cardio-vasculaires, les troubles de
l'équilibre et de la marche, la diminution de la force musculaire, les déficiences cognitives, les
troubles de la vision, les accidents vasculaires cérébraux, etc. Le milieu de vie joue souvent un rôle
également : sol enneigé, isolement social, marches, tapis glissants, éclairage inadéquat,
institutionnalisation.
Le risque de décès en cas de fracture est plus élevé chez les hommes, parmi les personnes plus
âgées, chez les patients souffrant de plusieurs pathologies concomitantes, en cas de complications
et chez les personnes institutionnalisées. Le site de la fracture est également déterminant ainsi que
l'état de santé avant la fracture. L'état de santé mentale est en outre un facteur prédictif
indépendant du risque de décès.
osteoporose
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Résumé
1.1. Incidence et prévalence
En Belgique 3% des hommes et 15% des femmes âgés de 65 ans et plus souffrent d’ostéoporose
(Enquête de Santé, 1997). On observe une prévalence plus élevée à Bruxelles et dans le sud du
pays. A titre de comparaison, plus de la moitié des femmes de 60 ans et plus souffriraient
d'ostéoporose dans une population féminine blanche américaine (DMO insuffisante au niveau de
trois sites du squelette). Ces taux semblent extrêmement élevés et il y a lieu de mettre en doute la
valeur opérationnelle de ces mesures pour identifier des personnes à risque de fracture.
Inversement, il est probable que de nombreuses personnes âgées en Belgique souffrent
effectivement d'ostéoporose mais n'ont pas bénéficié de contrôle de leur DMO et/ou ne sont pas
traitées.
Il n’existe pas de données sur la fréquence des chutes en Belgique mais les études internationales
montrent qu’un tiers environ des personnes âgées de 65 et plus font au moins une chute par an ;
5% de ces chutes s'accompagnent de fractures. Aux USA, l'incidence des traumatismes traités à
l’hôpital était de 84/1000 personnes de 65 ans et plus par an.
L’analyse du Résumé Clinique Minimum permet de calculer les taux d'incidence des fractures de la
hanche : il est de 2% chez les femmes de 85 à 89 ans et plus de 2.5% au-delà de 90 ans. Les
hommes courent quasiment le même risque mais avec un décalage de 6 à 7 années. Ici aussi,
l'incidence des fractures du fémur (hospitalisées) est plus basse en Flandre qu'en Wallonie et à
Bruxelles.
L'incidence des fractures de hanche est plus élevée aux Etats-Unis et en Europe du Nord et de
l'Ouest que dans le reste du monde. Aux USA, les personnes de race asiatique et caucasienne sont
plus souvent atteintes que ceux de race noire. Pour les populations de race blanche, comparables
quant au style de vie, ces taux ne sont pas très différents.
Les fractures de la hanche ont les conséquences les plus lourdes : 10 à 20% de décès, 20 à 60%
seulement des survivants retrouvent leur niveau initial d'indépendance, 15 à 25% entrent en
institution et 25 à 35% retournent chez eux mais restent dépendants d'une aide.
Le taux de mortalité lié aux fractures de hanche et/ou aux chutes oscille entre 90 et 100 pour
100.000 dans la population de 65 ans et plus. Au total, 1% de l’ensemble des décès en Belgique en
1993 (tous âges confondus) sont attribuables aux chutes accidentelles et/ou à l’ostéoporose.
Les taux de mortalité spécifiques par âge chez les hommes ne sont ne sont pas très différents de
ceux observés chez les femmes alors qu'à âge égal, la prévalence de l'ostéoporose ainsi que
l'incidence des fractures de la hanche sont plus élevées chez les femmes. Le nombre absolu de
décès est malgré tout plus élevé chez les femmes par rapport aux hommes en raison du plus grand
nombre de femmes dans les groupes d'âge avancé.
La fréquence des fractures ostéoporotiques au niveau des vertèbres est plus difficile à établir ;
d'après les critères utilisés, l'incidence estimée peut varier du simple au double. Ces fractures sont
largement sous-diagnostiquées : on estime qu'aux USA, seulement un tiers environ des fractures
vertébrales y subissent un examen clinique et qu'à peine un dixième d’entre elles est hospitalisé.
Aux Pays-Bas, 40 à 60% des femmes et 15 à 50% des hommes de plus de 75 ans présentent des
fractures de compression au niveau des vertèbres.
osteoporose
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Résumé
Les fractures de vertèbres ne mènent à une hospitalisation que dans 10% des cas. Toutefois, le
traitement médical à domicile nécessite parfois une immobilisation qui peut être néfaste pour une
personne âgée. La douleur provoquée par ces fractures peut être importante et diminuer la qualité
de la vie. La survie à cinq ans est équivalente à celle des fractures de hanche mais comme les
fractures des vertèbres sont rarement fatales, l'excès de mortalité doit être attribué à la comorbidité
existante.
1.2. Tendances
Il est certain que le nombre de cas de fractures ostéoporotiques de la hanche est en hausse depuis
ces dernières décennies, et en toute probabilité il va encore augmenter. La majeure partie de cette
augmentation a une cause purement démographique ; en effet, on observe une augmentation du
nombre de personnes les plus âgées, précisément dans les groupes d’âge qui ont les taux
d'incidence de fractures de la hanche les plus élevés. Si les taux d'incidence spécifiques par âge
actuels restent égaux, on passera d'un total de 9.000 cas de fractures de la hanche en Belgique en
1995 à 14.000 cas en 2020.
Jusque dans un passé récent les taux d'incidence spécifiques par âge ont augmenté dans la plupart
des pays, mais certaines données récentes ne confirment plus cette tendance pour les femmes.
Chez les hommes par contre, on observe toujours une forte croissance des fractures
ostéoporotiques.
En Belgique le taux d'incidence des fractures de la hanche a augmenté au cours des années 80
dans l'ensemble de la population féminine de 65 ans et plus. Une estimation récente a également
pu mettre en évidence que le taux corrigé pour l'âge continuait à augmenter et une enquête menée
à Liège (entre 1986 et 1993) fait mention d’une diminution de la densité osseuse dans la population
étudiée. L’analyse du RCM et de l’évolution des taux de mortalité entre 1987 et 1993 n’a pas permis
par contre de mettre en évidence une augmentation que ce soit des taux d'incidence (standardisés
pour l'âge) des fractures de la hanche ou des taux de mortalité par chute accidentelle.
L'évolution de l'incidence des fractures de la hanche suit en fait celle de la prévalence de
l'ostéoporose et des autres facteurs de risque (manque d’activité physique dans la vie quotidienne,
consommation de tabac, d'alcool et de médicaments) dans la population. Il est possible toutefois
qu'une augmentation de la prévalence des facteurs de risque ait été contrebalancée récemment par
une meilleure prise en charge préventive et curative de l'ostéoporose, et par la prévention de
chutes.
A l’heure actuelle l'évolution de l'incidence des fractures de la hanche n’est donc pas encore
clairement établie pour la Belgique.
1.3. Prise en charge
Si l’on se base sur les données du RCM, il est clair que le nombre d'admissions pour fracture de la
hanche continue à augmenter (de 9% en 5 ans). Par contre, la durée de séjour a diminué (21 jours)
mais ceci est le cas pour l'ensemble des hospitalisations. Le coût moyen d'une hospitalisation pour
fracture de hanche a été estimé à près de 350.000 FB et la moyenne des coûts des services extrahospitaliers est estimée à 280.000 FB, ce qui représente une dépense totale de 8 milliards de FB
par an pour toute la Belgique.
osteoporose
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Résumé
Aux USA une étude estime le coût direct d'une hospitalisation pour fracture de la hanche à 353.325
FB et les coûts supplémentaires par rapport aux frais couverts par l'assurance reviennent quant à
eux à 573.525 FB pour l'année qui suit la fracture. En France on a estimé les coûts directs
(hospitalisation) à 375.000 FB et en Angleterre ils varient autour de entre 300.000 FB.
Aux Pays-Bas, la durée de séjour après une fracture de la hanche était de 18 jours en 1993. Un des
moyens pour limiter les coûts serait de limiter les séjours dans les unités spécialisées en transférant
rapidement les patients vers des lits plus appropriés à la revalidation.
1.4. Prévention - traitement
Les personnes qui sont à risque de développer une ostéoporose secondaire à cause de maladies
ou de traitement médical (dont le plus fréquent est l’utilisation de corticoïdes mais il ne faut pas
oublier non plus les périodes d’immobilisation prolongée), doivent bénéficier d'une approche
préventive et curative spécifique.
La pratique régulière d'un exercice physique dès le jeune âge va contribuer à la constitution de la
masse osseuse à la fin de l'adolescence. Un niveau suffisant d'exercice physique sera idéalement
maintenu jusqu’à un âge avancé pour prévenir la perte osseuse. En parallèle, il faudra veiller à
limiter la consommation de tabac et les excès d'alcool, et maintenir un apport alimentaire suffisant
en calcium et vitamine D (des suppléments pourront être utiles chez les personnes âgées).
Un dépistage systématique par densitométrie osseuse n'est pas indiqué chez les femmes en début
de ménopause. On pourrait par contre déjà identifier à cet âge les personnes qui présentent des
facteurs de risque pour l'ostéoporose ou pour des chutes traumatisantes.
Ni le calcium, ni l'exercice physique pris isolément ne peuvent être considérés comme une
prévention efficace de la perte osseuse liée à la ménopause. La Thérapie par Hormones
(œ strogènes) de Substitution (THS) est prescrite en premier lieu pour soulager les symptômes de la
ménopause (bouffées de chaleur, dépression, … ) ; elle permet en outre de diminuer la résorption
osseuse et a un rôle protecteur contre les affections cardio-vasculaires, la démence, etc. Ce
traitement préventif doit être maintenu pendant une période prolongée pour qu'il produise son effet
sur la masse osseuse.
L'ostéoporose post-ménopausique peut donc être retardée par une THS mais cette dernière ne
permettra pas de prévenir toutes les fractures de la hanche. De plus la THS n'a pas d'application
chez les hommes. En outre, la protection contre les fractures ostéoporotiques offerte par cette
thérapie s'atténue avec l'âge, même après un traitement prolongé. Finalement, la THS comporte
certains risques (en ce qui concerne les risques de cancer du sein notamment) et la décision de
démarrer ce traitement pour la prévention de l'ostéoporose se fera donc en fonction l'ensemble des
avantages et inconvénients pour chaque femme au cas par cas. Les médecins de première ligne et
gynécologues ont donc un rôle important à jouer dans ce domaine.
La calcitonine et les biphosphonates sont des alternatives intéressantes à la THS : leurs effets en
matière de prévention de la résorption postménopausique d'os trabéculaire sont prouvés et il
semble bien qu'ils soient efficaces dans la prévention de fractures.
Le traitement de l'ostéoporose sénile établie vise principalement à maintenir ou à augmenter la
masse osseuse et à calmer la douleur (surtout dans le cas des tassements vertébraux). Il faut
s'assurer que l'apport en calcium et en Vitamine D reste suffisant. Toute une série de mesures
pourront être prise si nécessaire : correction d’une éventuelle acidose métabolique, administration
de sels de fluor, initiation ou poursuite d’un traitement par œ strogènes, utilisation de
biphosphonates et d’anabolisants.
osteoporose
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Résumé
La prévention des chutes traumatisantes fera appel à un programme visant à maintenir et
augmenter la force musculaire, le sens de l'équilibre et la coordination des mouvements. Les
mesures visant à rendre l'environnement moins dangereux ne seront pas négligées. Les mesures
suivantes devraient faire partie de la routine du suivi de la personne âgée : contrôle régulier de
l'acuité visuelle et auditive, tests d'équilibre, recherche d'autres maladies pouvant augmenter le
danger de chute, contrôle de la consommation d'alcool et de médicaments.
1.5. Stratégies de Santé Publique
Vu l'importance du problème et de son évolution probable à moyen terme, un programme cohérent
de prévention des fractures et de l'ostéoporose est indispensable. Il important donc que les
responsables en matière de politique de santé prennent conscience de ce problème, tant au niveau
fédéral que communautaire.
Au sein de la population générale, il faudra veiller à une alimentation riche en calcium et vitamine D
et la pratique régulière d’activités physiques ; ces mesures seront maintenues jusqu’à un âge
avancé. On sera en outre attentif aux causes d’ostéoporose secondaire.
Un traitement hormonal de substitution sera envisagé au cas par cas pour toutes les femmes en
âge de ménopause en tenant compte des avantages (traitement des troubles de la ménopause,
prévention de l’ostéoporose et des pathologies cardio-vasculaires) et des inconvénients (risque de
cancer du sein).
La détection des facteurs de risque de fracture de la hanche (dont l’ostéoporose) est également
essentielle ; elle sera réalisée au cas par cas au moment de la ménopause. Par contre, il faudra
examiner l'opportunité d'un examen systématique vers l’âge de 70 ans, qui permettrait de
rechercher l'ensemble des facteurs de risque de fracture, chez les hommes aussi bien que chez les
femmes.
Des suppléments en calcium et vitamine D seront prévus pour les personnes âgées
institutionnalisées.
Pour les personnes déjà atteintes d'ostéoporose, on peut conseiller un programme d'exercice
physique et d'une alimentation riche en calcium. Des traitements qui freinent la résorption osseuse
seront également prescrits (THS et autres) ainsi que la calcitonine qui a un effet antalgique en cas
de fractures vertébrales douloureuses*.
Les professionnels de santé de première ligne ont un rôle très important à jouer dans la
problématique de l’ostéoporose :
• estimer le risque individuel (maladie cardio-vasculaire, cancer, ostéoporose) et présenter à toute
femme en âge de ménopause les avantages et les inconvénients d'une thérapie hormonale de
substitution
• identifier les patients qui risquent de faire une chute et proposer les mesures nécessaires
• effectuer le suivi d’un traitement éventuel.
*
l'effet antalgique de la calcitonine est intéressant, mais il n'y a jamais eu d'étude démontrant qu'elle se soit avérée
supérieure aux antalgiques banals, dont le coût est beaucoup moindre et la tolérance meilleure (JP Devogelaer,
communication personelle)
osteoporose
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Résumé
En outre, les programmes de prévention des chutes dans les hôpitaux et institutions de repos et de
soins devraient être encouragés. Il y a lieu notamment de sensibiliser le personnel de santé à
l'utilité de la détection des risques de chute et de fracture.
Comme les méthodes diagnostiques et thérapeutiques disponibles évoluent rapidement,
l'élaboration de stratégies de santé publique doit faire l’objet de mises à jour régulières.
osteoporose
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Introduction
2. Introduction
Cette brochure a pour but d’évaluer l'importance du problème de l'ostéoporose et des fractures de
la hanche en matière de santé publique et de présenter les avantages et inconvénients des
différentes stratégies de prévention.
Les fractures de la hanche constituent la complication la plus grave de l’ostéoporose, tant du point
de vue de la morbidité que de la mortalité et des coûts qu'elle entraîne. Bien que chez des
personnes âgées l'ostéoporose constitue la cause sous-jacente principale des fractures de la
hanche, d'autres facteurs entrent en jeu, notamment ce qui peut causer une chute. Les chances de
survie, les possibilités en matière de revalidation et la qualité de la vie après une fracture de la
hanche dépendent d'autres facteurs également.
L'ostéoporose post-ménopausique peut être retardée par une thérapie de substitution hormonale
(THS) ; cette dernière ne permettra pas toutefois de prévenir toutes les fractures de la hanche et
elle n’est en outre pas d'application chez les hommes.
Les chutes chez les personnes âgées, atteintes d'ostéoporose ou non, et leur prévention
constituent un problème important de santé publique. La chute accidentelle est dans une grande
partie des cas la cause de la fracture de la hanche chez une personne âgée, mais la problématique
des chutes accidentelles des personnes âgées est plus vaste que les fractures ostéoporotiques de
la hanche.
Pour passer en revue les possibilités d'intervenir sur ces facteurs, nous essaierons donc de
maintenir la distinction entre ces différents éléments au cours de la présentation :
• mécanismes et genèse des pathologies (chapitre 4)
• importance du problème
(chapitres 5- 7)
• possibilités de prévention
(chapitres 8-10)
osteoporose
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Définitions
3. Définitions
3.1. Ostéoporose
"L'ostéoporose est une maladie caractérisée par une faible masse osseuse et la détérioration microarchitecturale du tissu osseux, une fragilité osseuse et, par la suite, une augmentation du risque de
fracture (1)".
La densité minérale osseuse (DMO), exprimée en grammes par cm², correspond au contenu en
calcium du tissu osseux. Il existe une relation entre l'appauvrissement de l'os en contenu minéral,
sa résistance mécanique et le risque de fracture. Bien qu'il existe une relation manifeste, on ne peut
toutefois assimiler la déperdition de masse osseuse et le risque fracturaire. La probabilité d'une
fracture est déterminée en effet par une multitude d'autres facteurs. Mais la force de l'association
entre fracture et DMO est malgré tout comparable à celle qui existe entre l'hypertension et
l'Accident Vasculaire Cérébral (2).
Certains auteurs proposent de ne pas considérer l'ostéoporose (primaire) comme une maladie,
mais plutôt comme une conséquence du processus physiologique du vieillissement, évoluant à des
vitesses différentes.
Les degrés d'ostéoporose sont généralement exprimés en déviation par rapport à la distribution
statistique des valeurs normales. On utilise le T-score pour les comparaisons par rapport aux
valeurs normales chez les adultes jeunes (peak bone mass). Le Z-score est utilisé lorsque la valeur
moyenne et la distribution spécifique par âge sont pris en considération. La différence entre les Tscores et Z-scores est assez importante chez les sujets âgés.
Tableau 3-1
Critères d’un groupe de travail de l’OMS : définitions des degrés d’ostéoporose (2).
Normal
Ostéopénie
Ostéoporose
Ostéoporose grave
Densité Minérale Osseuse (DMO) moins d’une déviation standard en
dessous de la moyenne des jeunes adultes
DMO 1 à 2,5 déviations standard en dessous de la moyenne des jeunes
adultes
DMO plus de 2,5 déviations standard en dessous de la moyenne des jeunes
adultes
DMO plus de 2,5 déviations standard en dessous de la moyenne des jeunes
adultes et présence d’une ou plusieurs fractures
osteoporose
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Définitions
L'ostéoporose primaire : ostéoporose qui apparaît en dehors de tout processus morbide ou
iatrogène connu pour entraîner une déperdition de la masse osseuse ou une décalcification. Nous
traiterons ici essentiellement de cette forme :
• L'ostéoporose post-ménopausique fait partie de ce groupe ; elle est induite par le manque
d'œ strogènes chez la femme. On l'appelle également ostéoporose de type I. Elle atteint plus
fréquemment les os trabéculaires et est le plus souvent la cause de fractures du poignet
(Pouteau-Colles) chez les 50-65 ans et de tassements ou fractures des vertèbres chez les
personnes plus âgées.
• L'ostéoporose de type II ou sénile, vient se superposer à la première déplétion ; l'homme en est
également atteint bien que généralement à un âge un peu plus avancé. Elle atteint l'os cortical.
Les fractures les plus fréquentes et qui ont le plus d'impact sur la santé et la survie sont celles
de l'extrémité supérieure du fémur.
L'ostéoporose secondaire est celle qui apparaît suite à une maladie et / ou un traitement
médicamenteux.
3.2. Fractures ostéoporotiques
Les fractures ostéoporotiques sont les fractures qui surviennent sur un os affaibli par l'ostéoporose.
En pratique, dans les données belges d'incidence et de mortalité, l'information sur la DMO est
rarement disponible. Il faudra donc étudier l'occurrence de toutes les fractures, par localisation,
dans un groupe d'âge en se rappelant que l'ostéoporose post-ménopausique atteint essentiellement
les os trabéculaires avec des fractures au niveau du poignet mais aussi parfois de la cheville.
A un âge plus avancé l'ostéoporose atteint également l'os cortical, et tout le squelette est affaibli ; il
y aura alors des fractures au niveau de la hanche mais également vertèbres, de la diaphyse
fémorale, du bassin, du sacrum, des côtes, …
Les données disponibles dans les études épidémiologiques concernent surtout les fractures du
poignet (mis en relation avec la DMO mesurée à extrémité distale du radius), les fractures de
l'extrémité supérieure du fémur (FESF, "hanche") et les fractures-tassements des corps vertébraux.
On a estimé (3) que les fractures ostéoporotiques se répartissent de la façon suivante : 44% au
niveau vertébrale, 19% pour l'extrémité supérieure du fémur, 14% pour l'extrémité distale de l'avant
bras et 23% pour d'autres localisations.
Le terme «fracture de la hanche » fait référence aux fractures suivante : col ou tête du fémur,
trochanter ou intertrochantériennes. Bien que le risque de fracture, le risque de décès, la survie
relative et la relation entre le risque de fracture et la perte de densité osseuse soient différents pour
les différents types de fracture de la hanche, bien souvent tous les types de fracture sont traités
sous le dénominateur commun "fracture de la hanche" ou "de l'extrémité proximale du fémur". En
fait les fractures trochantériennes seraient plus en relation avec l'ostéoporose post-ménopausique
que les fractures du col.
3.3. Mortalité en relation avec l'ostéoporose
Dans une première analyse, le concept a été simplifié en considérant tous les décès par chute non
intentionnelle dans la population des personnes âgées de 65 ans et plus. Les causes de décès
avec les codes ICD-9 880 à 888 ont été pris en compte, y compris le code 887 (fracture sans cause
précisée). Il est possible ensuite de compléter l’analyse en incluant le code ICD 733 "fracture
pathologique" (sans chute).
osteoporose
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Facteurs de risque
4. Facteurs de risque
Plusieurs concepts seront abordés ici : l’évolution naturelle de la masse osseuse en fonction de
l’âge (4.1), le rôle de l’alimentation (4.2), la genèse de l'ostéoporose (4.3), les facteurs de risque de
fractures et de chute (4.4). Ensuite, pour tenter de définir une politique de prévention, une
distinction sera faite entre les différents stades qui peuvent mener à une fracture ostéoporotique
(4.5) et ses suites néfastes (4.6).
La Figure 4-1 présente sous forme de schéma les différents facteurs de risque et leurs
interrelations.
4.1. Evolution de la masse osseuse
Après la période de croissance (voir Figure 4-2), la masse osseuse atteint son maximum entre 20 et
30 ans. Ce maximum est plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Cette masse osseuse
(capital osseux ou peak bone mass) est un facteur déterminant dans l’apparition éventuelle d’une
ostéoporose à un âge plus avancé.
Après ce pic, la densité minérale osseuse se maintient et diminue ensuite avec l'âge à partir de 40
ans de manière similaire pour les deux sexes.
La masse osseuse maximale est pour une bonne part (60 -80%) déterminée génétiquement et
influencée par le régime alimentaire (plus basse en cas de déficience en calcium et vitamine D) et
surtout par l'exercice physique, plus particulièrement les efforts impliquant une charge pour le
squelette contre une résistance ("weight bearing exercise"), comme la marche ou la course à pied,
(la natation et le vélo n'ont pas cet effet).
La Densité Minérale Osseuse (DMO) et la masse osseuse à l'âge auquel apparaissent les fractures
ostéoporotiques sont la résultante de la masse osseuse maximale acquise au début de la vie adulte
et de la vitesse de résorption osseuse. Le maintien de la masse osseuse est fonction d'un équilibre
entre résorption et reconstruction. Chez la femme, la résorption est freinée par l'imprégnation
oestrogénique.
A la ménopause (à un âge médian de 51 ans), suite à l'arrêt de la sécrétion d'œ strogènes qui
inhibent la résorption osseuse, une perte supplémentaire de densité minérale osseuse vient se
rajouter chez les femmes à la perte liée à l'âge. C'est l'ostéoporose post-ménopausique. Elle touche
surtout l'os trabéculaire (spongieux) et cause notamment des fractures au niveau vertébral et de
l'extrémité distale du radius.
Les modifications structurelles durant l'ostéoporose post-ménopausique sont les mêmes que celles
observées lors de la perte osseuse liée à l'âge chez les sujets normaux, ce qui induit certains
auteurs à voir l'ostéoporose primaire comme un processus de vieillissement plutôt que comme une
maladie. Ceci est en accord avec les résultats d'autres recherches démontrant qu'une réduction de
la masse osseuse ou la présence de fractures vertébrales est associée avec une plus forte
mortalité par des causes sans relation avec l'ostéoporose (4).
En dehors de cette perte propre au sexe féminin, la diminution de la masse osseuse suit assez bien
celle de la masse musculaire (1). On l'appelle l’ostéoporose sénile. Elle attaque toute la substance
osseuse, corticale comme trabéculaire.
osteoporose
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Facteurs de risque
Figure 4-1 Représentation schématique de la relation entre les différents facteurs de risque pour la
fracture ostéoporotique de la hanche.
- décès
- diminution de l'espérance de vie
- diminution de l'espérance de vie en bonne santé
grand âge
sexe masculin
mauvais état de santé
démence
fracture
ostéoporotique de la
hanche
force de l'impact :
- absence de couche de tissu
adipeux
- taille de la personne
(hauteur de la chute)
- direction, mode de chute
manque d'exercice physique :
-souplesse,
-équilibre
-réflexes
-force musculaire
chute
fracture spontanée
facteurs d'environnement, intérieur et
extérieur
ostéoporose
(Densité Minérale
Osseuse trop basse)
facteurs liés à la personne:
- morbidités
- handicaps moteurs et d'équilibre
- handicaps sensoriels
- médications
résorption trop rapide
capital osseux insuffisant
manque d'exercice physique : force
musculaire et stimulation de la formation
osseuse
N.B. l'exercice physique à un âge plus
jeune a pour effet d'entraîner la pratique
d'un exercice physique à un âge ultérieur
-déficit hormonal, ménopause précoce
-causes d'ostéoporose secondaire et iatrogène
-manque en calcium et vitamine D3 pour les personnes âgées
-ménopause
-âge (involution normale)
-facteurs génétiques
-manque en calcium et vitamine D3 pendant
l'adolescence
-facteurs génétiques
osteoporose
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Facteurs de risque
4.2. Rôle de l'alimentation
L'absorption du Calcium est meilleure chez les adolescent(e)s qu’aux âges plus avancés. Il est
recommandé malgré tout que même les adolescents absorbent au moins 1500 mg de Calcium par
jour. On a pu démontrer notamment dans une population anglaise que le fait d'avoir bu beaucoup
de lait avant 25 ans est associé avec une DMO plus élevée à l'âge adulte (5).
D'autres études ont indiqué qu'il est nécessaire de maintenir un apport suffisant de Calcium
pendant l'âge adulte afin de maintenir le gain acquis pendant l'adolescence. L'effet du calcium serait
plus marqué sur l'os cortical (col du fémur) que sur l'os trabéculaire (6).
Les informations concernant les besoins en Calcium pour la constitution d'une masse osseuse
semblent un peu contradictoires toutefois. Il n'est pas certain notamment qu'il soit nécessaire
d'ingérer de grandes quantités de calcium pour constituer un pic de masse osseuse suffisant :
• on observe par exemple peu de fractures ostéoporotiques dans des populations qui
consomment peu de laitages mais ont un niveau élevé d'exercice physique.
• chez les personnes âgées, surtout lorsque celles-ci sont institutionnalisées, le manque de
calcium et de vitamine D3 peut accélérer la résorption osseuse (par hypersécrétion de la
parathormone) et inversement, les suppléments peuvent la prévenir (voir prévention 9.4.1).
Figure 4-2
Schéma non quantitatif représentant l'évolution de la masse osseuse illustrant le
niveau d'impact des différentes interventions préventives (d'après J. Kaufman).
prévention
secondaire
prévention
tertiaire
DMO
prévention
primaire
croissance
ménopause
30
50
70
âge
osteoporose
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Facteurs de risque
L'ingestion de protéines entraîne une augmentation de l'excrétion urinaire de Calcium. On a pu
établir notamment une relation positive entre la consommation de protéines et le risque de fracture
du poignet (7). Le fait de consommer 5 repas de viande rouge par semaine comme on l’observe
dans nos pays actuellement, constitue donc un facteur de risque pour les fractures du poignet.
Cette association entre ingestion de protéines et excrétion urinaire de Calcium ne tient pas si les
protéines sont d'origine végétale.
On n'a pas mis en évidence de relation entre l'ingestion de protéines animales pendant
l'adolescence et l'incidence de fractures du poignet. Des études comparant la densité minérale
osseuse et l'incidence de fractures de la hanche dans différentes populations viennent étayer cette
hypothèse : on observe une DMO plus basse dans les régions qui ont un régime riche en protéines
animales non compensé par un apport complémentaire en calcium (inuit, japonais). Dans la plupart
des comparaisons entre les femmes végétariennes et omnivores, on n'a pas pu mettre de
différences de DMO en évidence.
Etant donné que le lait est très riche en calcium, il est logique de supposer que l'allaitement
maternel, surtout au-delà de trois mois, mobilise les réserves calciques du squelette chez la mère,
et diminue le maximum de masse osseuse acquis entre 20 et trente ans. Il n'en est rien : même s'il
est vrai qu'après quelques mois d'allaitement la DMO diminue temporairement (8,9), le fait d'allaiter
(plusieurs) enfants ne constitue pas un facteur de risque pour l'ostéoporose plus tard. Au contraire,
la multiparité constitue plutôt un facteur de protection, de même que l'allaitement.
Pour l'enfant, il ne semble pas que le fait d'avoir été nourri au sein constitue un risque
d'ostéoporose, bien que le lait humain soit beaucoup moins riche en calcium que le lait de vache ou
que d’autres laits de substitution.
4.3. Facteurs augmentant le risque d'ostéoporose
Il existe toute une série de facteurs qui augmentent le risque d'ostéoporose primaire
(postménopausique + sénile) :
Génétiques (10)
60 à 70% de la variation en DMO parmi des femmes ménopausées est expliquée par une
prédisposition génétique. Une modification dans les gènes responsables des récepteurs de la
vitamine D3 (11) s’observe plus particulièrement dans les cas suivants :
− Race blanche ou asiatique
− Antécédents familiaux : mère ou sœ ur ayant souffert de fracture ostéoporotique
− « Petit squelette » (body frame)
La modification dans les gènes responsables des récepteurs de la vitamine D3 est loin d'avoir fait
l'unanimité. D'autres récepteurs sont probablement en cause dans une population aussi mélangée
que la nôtre. *
*
JP Devogelaer, communication personnelle
osteoporose
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Facteurs de risque
Hormones sexuelles :
Chez la femme, l'imprégnation oestrogénique freine la résorption osseuse et tout ce qui diminue la
durée de l'imprégnation oestrogénique augmentent le risque d'ostéoporose :
−
−
−
−
Ménarche tardive
Ménopause précoce (12,13). Les femmes ménopausées avant 40 ans ont, à distance de
leur ménopause, une DMO vertébrale anormalement basse pour leur âge. Quelle que soit la
cause de cette ménopause précoce (chirurgicale ou autre), le risque fracturaire est le double
de la normale 20 ans après.
Symptômes de préménopause, ménopause à établissement rapide
Excès d'exercice physique (entraînant l'aménorrhée)
L'hypogonadisme est une des causes d'ostéoporose chez l'homme adulte. Chez les hommes de 70
ans et plus, on trouve une corrélation positive entre la DMO et le taux de testostérone (14)
Style de vie, nutrition :
−
Le tabagisme a un effet direct, indépendant des autres facteurs
−
L’effet de l’inactivité ou du manque d'exercice physique persiste, même après correction
pour la masse musculaire. L'effet de l'activité physique est plus marqué sur l'os cortical (col
du fémur) que sur l'os trabéculaire (vertèbres, radius distal, trochanters)
−
L'alcoolisme est cité comme facteur de risque, mais la consommation (modérée) d'alcool est
corrélée avec une DMO plus élevée dans une population âgée, surtout chez les femmes
(15), peut-être par une élévation du taux d'œ strogènes endogènes
−
Déficience en Ca, vit D3, intolérance au lait, peu d'apports en calcium au cours de toute la
vie, malnutrition / malabsorption, déficience en vitamine C sont autant de facteurs de risque
d’ostéoporose.
Toute une série d'affections, hormonales et autres, ainsi que des traitements médicamenteux
peuvent entraîner l'ostéoporose secondaire (voir liste en annexe). Il faut ajouter qu'une
immobilisation prolongée va également entraîner une décalcification.
4.4. Facteurs augmentant le risque de chute
Un vaste étude de cohorte (19.500 adultes de tous âges) menée en Finlande (16) a permis de
mettre en évidence toute une série de facteurs augmentant le risque de chute :
• l'utilisation d'alcool ou de médicaments psychotropes
• la présence d’un diabète, de maladies cardio-vasculaires
• le célibat
• une activité physique intense pendant les loisirs.
Tous se sont avérés être des facteurs de risque indépendants dans l'un ou l'autre des sous-groupes
d'âge ou de sexe. En outre, une obésité franche (BMI de 30 et plus) augmente le risque de chute
pour les femmes de moins de 45 ans. Inversement, pour les personnes de 65 ans et plus, il semble
que ce soit un facteur protecteur.
osteoporose
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Facteurs de risque
Parmi les personnes âgées, les facteurs de risque de chute, de fracture, et de fracture en cas de
chute se recouvrent partiellement : bien que seulement 1 à 14% des chutes chez des femmes
résultent en une fracture, plus de 90% des fractures surviennent suite à une chute.
Risques intrinsèques de chute (10,16-18) :
−
troubles de l'équilibre et de la marche, dysfonctionnement des membres inférieurs
−
diminution de la force musculaire, mesurée à la main - "grip strength" (19)
−
déficiences cognitives
−
troubles de la vision
−
autres troubles sensoriels : perte de proprioception, allongement du temps de réflexe
−
maladie de Parkinson
−
accident vasculaire cérébral (risque de "Transient Ischaemic Attacks", cause de chute)
−
11% des chutes entraînant une hospitalisation seraient le fait de "drop attacks", sans
prodromes. Ces derniers seraient causés par une insuffisance au niveau des
mécanorécepteurs de la colonne cervicale (artère vertébro-basilaire et arthrose de la
colonne cervicale)
−
les vertiges et bourdonnement d'oreilles seraient responsables de 8% des chutes (18). Ces
troubles affectent 20% de la population des seniors au point de les gêner dans leurs
activités de tous les jours. Ils peuvent être d’origine tout à fait bénigne ou être le symptôme
d'un problème grave, neurologique ou autre (hypoglycémie, insuffisance cardiaque, etc.. )
−
mauvaise estimation subjective de son propre état de santé
−
démence.
Risques extrinsèques : 22% des chutes
−
prise de médicaments sédatifs ou hypnotiques (barbituriques à longue durée d'action par
exemple)
−
alcool
−
sol verglacé ou enneigé, surtout les premiers jours (19,20)
−
milieu social, particulièrement le fait de vivre seul
−
milieu de vie inadapté (meubles bancals, marches, tapis glissants, manque de poignées,
éclairage inadéquat)
−
hospitalisation, et de façon plus générale, changement de milieu de vie.
Des troubles de longue date de la marche et de l'équilibre augmentent certainement le risque de
chute, mais en réduisant la mobilité, ils peuvent également accélérer la décalcification des os et le
risque de fracture. On pourrait imaginer le même processus pour les handicaps visuels, et d'une
façon générale, pour tous les handicaps qui limitent la mobilité (y compris la dépression et les
autres troubles psychiques).
osteoporose
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Facteurs de risque
4.5. Facteurs augmentant le risque de fracture en cas de chute
En dehors de l'ostéoporose au niveau de la hanche, mesurée par la DMO intertrochantérienne et la
DMO du col du fémur, un nombre de facteurs de risque ont été identifiés, et peuvent
éventuellement être utilisés pour identifier des personnes à risque, qui pourraient bénéficier d'un
programme de surveillance plus intensif.
Le Tableau 4-1 présente les facteurs de risque pour une fracture de la hanche dans une population
âgée, suivie pendant 4 ans dans une étude prospective.
Tableau 4-1
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Risque de fracture (ostéoporose + chute) dans une population âgée de 65 ans et
plus suivie pendant 4 ans, N= 9516 (10).
âge >= 80
antécédent familial : fracture de la hanche chez la mère, ce facteur reste présent même après
ajustement pour la densité minérale osseuse
autre fracture (n'importe quelle localisation) depuis l’âge de 50 ans
histoire d’hyperthyroïdisme
traitement (même antérieur) aux benzodiazépines à longue durée d'action
médication anticonvulsive
poids actuel inférieur au poids à 25 ans
taille à 25 ans >= 168 cm
debout moins de 4 heures par jour
ne pratique pas la marche comme exercice physique
incapable de se lever d’une chaise sans appui sur les bras
vision déficiente, peu de sensibilité aux contrastes ou manque de vision stéréoscopique
pouls > 80 par minute au repos
Un BMI (rapport poids/taille²) plus élevé peut être considéré ici comme un facteur protecteur. Cela
peut s’expliquer de plusieurs façons : une grande taille augmente le risque de fracture simplement
parce que l'énergie de l'impact avec le sol est plus grande, des personnes plus lourdes (et plus
musclées) ont une masse osseuse plus importante et finalement, un peu de tissu adipeux autour
des hanches peut fonctionner comme un amortisseur en cas de chute (21).
osteoporose
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Facteurs de risque
4.6. Facteurs augmentant le risque de décès et d'évolution défavorable
en cas de fracture
Le risque de décès en cas de fracture est plus élevé pour les hommes, parmi les personnes plus
âgées, chez les patients souffrant de plusieurs pathologies concomitantes (comorbidité), en cas de
complications et chez les personnes institutionnalisées (22). Le site de la fracture (trochanters plus
que col), est également déterminant ainsi que l'état de santé avant la fracture. L'état de santé
mentale est un prédicteur indépendant de décès (23).
Une étude menée dans différents hôpitaux en Angleterre (East Anglia Audit, N= 580) a pu montrer
également que les taux de survie à 90 jours d'une fracture de la hanche varie de manière
significative en fonction de la qualité de la prise en charge du patient (24).
osteoporose
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Incidence et prévalence en Belgique
5. Incidence et prévalence en Belgique
5.1. prévalence des facteurs de risque
Parmi les personnes âgées de 65 ans et plus*, 39% des hommes et 54% des femmes ont déclaré
souffrir d’un ou autre trouble de l’appareil locomoteur, 38% souffre d'un problème cardio-vasculaire
ou d’un problème de l’appareil circulatoire en Belgique en 1997 (25).
Tableau 5-1
Prévalence déclarée (%) de facteurs pouvant avoir une influence sur l'ostéoporose et
les chutes / fractures du col du fémur, population âgée de 65 ans et plus, Enquête de
Santé par Interview, Belgique, 1997.
Hommes
Troubles de l'appareil locomoteur
arthrose
mal au dos
arthrite, rhumatisme
Troubles de l'appareil circulatoire
hypertension
infarctus ou affection cardiaque grave
accident vasculaire cérébral
Asthme, bronchite chronique, BPCO
Dépression
Vertige avec chutes
Diabète
Parkinson ou épilepsie
Consommation de somnifères
Consommation de tranquillisants
Etat de santé subjectif moyen à très mauvais
Femmes
38.8
53.9
21.4
17.3
14.6
36.6
38.8
15.2
22.6
38.6
21.0
18.4
<5
19.2
3.2
5.4
9.2
3.4
13.2
5.2
43.3
32.0
13.2
5.9
11.6
9.9
8.0
6.5
2.8
23.1
13.7
50.2
En Flandre Orientale une étude a montré que 25% des personnes de 65 ans et plus consommaient
des benzodiazépines depuis plus de 6 mois (26).
Une autre étude (14) chez des hommes entre 70 et 85 ans en Flandre a mis en évidence un déficit
en Vitamine D ; ce déficit semble augmenter en outre avec l'âge.
En région liégeoise, plus de la moitié des femmes de 70 ans et plus présentent une carence
absolue ou relative en vitamine D. L'apport alimentaire moyen en calcium y est largement en
dessous des 1500 mg/j recommandés (1,3,27,28).
*
Dans l'interprétation de ces chiffres, il faut tenir compte du fait qu'il s'agit de toute la population de 65 ans et plus,
qu'après 85 ans il y a environ trois fois plus de femmes que d'hommes. L'échantillonnage ne permet pas de séparer
la population étudiée en groupes d'âge plus petits. On n'a pas standardisé pour l'âge.
osteoporose
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5.2. Prévalence de l’ostéoporose et incidence des fractures
ostéoporotiques
L'enquête de santé (population 65 + non standardisée pour l’âge) montre pour la population
féminine, des différences régionales importantes, aussi bien en ce qui concerne la prévalence
déclarée des problèmes d’ostéoporose que l’utilisation des ressources médicales existantes : la
prévalence déclarée d’ostéoporose est presque deux fois plus grande en Wallonie et à Bruxelles
qu’en Flandre.
Ceci peut indiquer que la différence constatée dans la mortalité par chute accidentelle chez les
personnes âgées n’est pas uniquement attribuable à des différences dans la certification et le
codage des causes de décès.
Pour les hommes les nombres ne sont pas assez élevés (= 24 / 756) pour pourvoir donner des
résultats significatifs quant aux différences entre les régions, mais les données de mortalité par
chute accidentelle et par ostéoporose indiquent des différences régionales qui vont dans le même
sens.
Tableau 5-2
Prévalence au cours des 12 derniers mois, et rang dans une série de 33 affections
chroniques, personnes de 65 ans et plus, par sexe et par région, Enquête de Santé,
Belgique, 1997.
Rang
Prévalence (%)
Ostéoporose
Fracture de la hanche
Fracture du poignet
21
3.1
1.2
1.0
Ostéoporose
Fracture du poignet
Fracture vertébrale
4
15.5
1.6
2.6
0.7
Hommes, Belgique (N= 756)
Femmes, Belgique (N= 1005)
Femmes : prévalence de l’ostéoporosqe (standardisé pour l'âge)
Région Flamande
5
Région Bruxelloise
4
Région Wallonne
6
12.3 ( 7 ; 17.5 )
21.0 ( 13.2 ; 28.8 )
18.1 ( 10.3 ; 25.8 )
Une autre source importante sur ce sujet en Belgique est l’enregistrement du Résumé Clinique
Minimum (RCM). La qualité de ce dernier a été amélioré au cours des années.
osteoporose
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Les résultats présentés au Tableau 8-1 concernent l'ensemble des hospitalisations, y compris les
réadmissions pour complication, ce qui entraîne sans doute une surestimation du nombre de
fractures. Une autre possibilité est de travailler sur les premières hospitalisations ; il y aura ici
probablement une sous-estimation de l'incidence réelle, car toutes les admissions ultérieures sont
exclues. Par exemple une personne hospitalisée dans un hôpital A pour un infarctus au mois de
janvier, et qui est admise dans le même hôpital A en juillet de la même année pour une fracture de
la hanche ne sera pas reprise.
Une analyse préliminaire du RCM a montré une différence très nette entre les années 1991-92 et
les suivantes, surtout en Région Wallonne. Comme l'explication la plus probable en est un sousenregistrement pour cette période, nous nous sommes limités aux années 1993-96 pour les
estimations de l'incidence des fractures (code ICD-9 CM 820 : fracture du fémur). L'hypothèse de
travail est qu'en se limitant au groupe d'âge des 60 ans et plus, ce code couvrira principalement les
fractures ostéoporotiques de la hanche. Cette hypothèse est probablement mieux vérifiée pour les
femmes âgées que pour les hommes jeunes.
La Figure 5-1 montre les taux d'incidence par âge : près de 2% des femmes de 85 à 89 ans
subissent une fracture de hanche chaque année, et plus de 2.5% au-delà de 90 ans. Les hommes
courent quasiment le même risque mais avec un décalage de 6 à 7 années de plus.
Figure 5-1 Taux d'incidence des hospitalisations pour fracture du fémur (RCM), Belgique, 1993-96.
3 500
3 000
incidentie / 100 000
2 500
hommes
2 000
femmes
1 500
1 000
500
0
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
> 94
Les différences régionales sont statistiquement significatives et relativement importantes : voir
Tableau 5-3. L'incidence des fractures du fémur (hospitalisées) est plus basse en Flandre qu'en
Wallonie et à Bruxelles.
La durée de la période d'enregistrement utilisée (4 ans) étant assez courte ne permet pas de définir
des tendances éventuelles dans l’évolution des taux d'incidence au cours du temps, d’autant plus la
qualité du registre s’est graduellement améliorée au cours de cette période. Par contre, il est certain
que le nombre d'hospitalisations est en augmentation constante.
osteoporose
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Tableau 5-3
Ratios Standardisés d'Incidence (S.I.R.) des hospitalisations pour fracture du fémur
(RCM), personnes âgées de 60 ans et plus, Belgique, 1993-96.
Hommes
Flandre
Bruxelles
Wallonie
- 95% IC
0.92
0.95
1.05
S.I.R.
0.95
1.02
1.10
Femmes
+ 95% IC
0.97
1.09
1.14
- 95% IC
0.91
1.05
1.08
S.I.R.
0.92
1.08
1.10
osteoporose
+ 95% IC
0.94
1.12
1.12
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Incidence et prévalence au niveau international
6. Incidence et prévalence au niveau international
Dans ce chapitre nous essaierons de présenter quelques données internationales, en suivant le
même schéma que pour les données belges : prévalence de l'ostéoporose, incidence des chutes,
incidence des fractures et conséquences des fractures ostéoporotiques. En 6.5, en guise de
conclusion, nous discuterons des tendances, tant en Belgique qu’au niveau international.
La comparaison des taux d'incidence ou de mortalité demande certaines précautions : cette
affection frappe surtout les personnes très âgées (80 + et même surtout 85 +) et les taux dans la
population totale ou même la population de 65 ans et plus, non standardisés pour l'âge, sont donc
très sensibles à la distribution par âge à l'intérieur de ce groupe. Or cette distribution peut varier très
fort entre les différents pays et changer rapidement. Il faut donc employer des groupes d'âge
beaucoup plus restreints et standardiser ou corriger pour l'âge avant de pouvoir procéder à des
comparaisons internationales.
L'utilisation de définitions et de mesures différentes peut également limiter la comparabilité des
données publiées. En outre, lorsqu’il est fait mention de différences raciales ou ethniques, il ne faut
pas négliger la prévalence des facteurs de risque (activité physique, parité, allaitement, BMI, taille,
tension artérielle, utilisation de médicaments, … ) au sein des groupes de population étudiés
(29,30).
Il existe des différences marquées entre les régions, plus importantes souvent que les différences
entre les deux sexes dans une même région. Ceci laisse supposer que l'importance des déficiences
hormonales comme première cause de fracture de la hanche chez la femme a été surestimée et
que l'importance d'autres facteurs, probablement liés au style de vie est sous-estimée (31).
6.1. Prévalence de l'ostéoporose
Le Tableau 6-1 présente la distribution des DMO au niveau de trois sites du squelette dans une
population féminine blanche américaine. Plus de la moitié des femmes de 60 ans et plus, 84% des
femmes de 80 ans et plus souffriraient d'ostéoporose suivant les définitions en vigueur. Ces taux
sont extrêmement élevés et il y a lieu de mettre en doute la valeur opérationnelle de ces mesures
pour identifier des personnes à risque de fracture et susceptibles de bénéficier d'un traitement.
Tableau 6-1
Proportion (%) de femmes ayant une DMO de plus de 2 SD en dessous de la
moyenne pour les femmes normales jeunes, Rochester, USA (32).
Hanche
Radius
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
Vertèbres
lombaires
2.1
2.0
15.1
31.4
44.2
48.0
4.4
2.0
11.8
22.0
36.7
67.5
0.0
0.0
7.4
17.6
36.5
68.0
Au moins un des
trois sites
4.2
4.0
25.9
37.3
57.7
84.0
Total
24.0
22.9
21.6
35.7
Age
osteoporose
25 / 62
La présence d'ostéoporose mesurée dans au moins un des trois sites y est donc nettement plus
élevée que celle déclarée en Belgique en 1997 (15.5%) lors de l'Enquête de Santé. Un grand
nombre de personnes âgées ont donc probablement de l'ostéoporose si l’on se base sur les
définitions de cette étude américaine, mais n'ont sans doute pas bénéficié de mesures objectives
de la DMO et ne sont donc pas traitées.
6.2. Incidence des chutes
Un tiers environ des personnes âgées de 65 et plus en population générale font au moins une chute
par an. 5% des chutes s'accompagnent de fractures et 5 à 10% d'autres traumatismes sévères
nécessitant des soins médicaux (33).
Dans la plupart des enquêtes, la fréquence des chutes est évaluée rétrospectivement. Cela conduit
à une sous-estimation, surtout des chutes moins graves. Des études comprenant un système de
surveillance indiquent un taux annuel de chutes dans la population générale de 65 ans et plus
compris entre 680 et 800 par 1000 personnes. Dans les institutions (âge moyen 80 ans et plus) ce
taux peut monter jusqu’à 1600 chutes/1000 personnes par an.
Aux USA, l'incidence des traumatismes traités en service d'urgence ou hospitalisés était de 84/1000
personnes de 65 ans et plus par an ; ce taux varie assez nettement avec l'âge et le sexe, de
25/1000 pour les hommes de 65 à 69 ans à 159/1000 pour les femmes de 85 ans et plus. 42% des
traumatismes étaient des fractures et 12% de fractures de la hanche (33).
Tableau 6-2
Taux d’Incidence (/1000/an) des chutes entraînant un traumatisme, N = 19.500,
Finlande (16).
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
Hommes Femmes
1.9
0.8
2.8
1.3
4.2
2.2
3.0
3.8
3.7
6.5
7.0
15.6
27.0
32.9
osteoporose
26 / 62
6.3. Incidence des fractures
L'incidence des fractures est plus élevée aux Etats-Unis et en Europe du Nord et de l'Ouest que
dans le reste du monde. Aux USA, les personnes de race asiatique et caucasienne sont plus
souvent atteintes que ceux de race noire.
Tableau 6-3 Taux d'incidence (/100 000) des fractures de la hanche (extrémité supérieure du
fémur), Rochester, USA, 1950-1982 (32).
Age
Hommes
Femmes
<50
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-94
85+
5.5
12.5
36.9
58.0
139.7
241.7
423.2
850.6
1 719.5
3.8
69.5
135.4
169.6
314.2
493.5
1 033.2
1 669.3
2 552.5
La Figure 6-1 présente les taux d'incidence de la fracture de la hanche par classes d’âge pour toute
une série de pays. On constate que pour des populations de race blanche, comparables quant au
style de vie, ces taux ne sont pas très différents.
Une femme de 50 ans aurait 17% de chances de se casser la hanche au cours du reste de sa vie,
pour un homme du même âge ce risque est de 6% (32).
Tableau 6-4
Fractures ostéoporotiques : estimation des risques cumulés (life time risk) en % à
l’âge de 50 ans, Rochester, USA, 1950-1982 (32).
Femmes
Hommes
Fracture extrémité proximale du fémur : (1950-1983)
Fracture vertébrale : (1985-1989)
Fracture du poignet : (1945-1974)
17.5 %
15.6 %
16.0 %
6.0 %
5.0 %
2.5 %
Au moins une des trois fractures :
39.7 %
13.1 %
osteoporose
27 / 62
La fréquence des fractures ostéoporotiques au niveau des vertèbres est plus difficile à établir ; en
effet, il n'y a pas encore de consensus sur les critères de diagnostic de fracture vertébrale (p.ex.
diminution de 15 ou de 20% de la hauteur). D'après les critères utilisés, l'incidence estimée peut
varier du simple au double (31). Ces fractures sont largement sous-diagnostiquées : on estime
qu'aux USA, seulement un tiers environ des fractures vertébrales y subissent un examen clinique et
qu'un dixième est hospitalisé.
D'après une étude néerlandaise, 40 à 60% des femmes et 15 à 50% des hommes après 75 ans
présentent des fractures de compression au niveau des vertèbres (2). De 60 à 90 ans l'incidence
augmente de 20 fois chez la femme et seulement de 10 fois chez l'homme. L'augmentation de
l'incidence liée à l'âge est en tout cas moins prononcée que dans le cas des fractures de la hanche
(1).
osteoporose
28 / 62
Figure 6-1 Taux d'incidence de fractures de la hanche par sexe.
4000
hommes
New England Black
Portugal
New England White
Belgium 1993-96
Rochester
Quebec
incidence/100 000
3000
2000
1000
0
65-69
4000
age
75-79
80-84
85+ or 85-89
75-79
80-84
85+ or 85-89
femmes
New England Black
Portugal
New England White
Belgium 1993-96
Rochester
Quebec
3000
incidence/100 000
70-74
2000
1000
0
65-69
70-74
age
osteoporose
29 / 62
6.4. Conséquences des fractures ostéoporotiques
Les fractures de vertèbres ne mènent à une hospitalisation que dans 10% des cas. Toutefois, le
traitement médical à domicile nécessite parfois une immobilisation qui peut être néfaste pour une
personne âgée. La douleur provoquée par ces fractures peut être importante et diminuer la qualité
de la vie.
Les fractures de la hanche ont les conséquences les plus lourdes en terme de survie et de
récupération de la capacité fonctionnelle antérieure. Seulement 20 à 60% des survivants ont
retrouvé leur niveau initial de mobilité ou d'indépendance pour les activités de la vie quotidienne un
an après la survenue de la fracture. 15 à 25% entrent en institution pour un séjour d'au moins un an
(33) et 25 à 35% retournent chez eux mais restent dépendants d'une aide pour leurs déplacements.
Tableau 6-5
Etat fonctionnel parmi les survivants après fracture de la hanche (27).
Etat fonctionnel après la fracture
Etat fonctionnel avant la fracture
indépendant
dépendant
institution
indépendant
74%
-
dépendant
18%
50%
-
institution
8%
50%
100%
(modified from Chrischilles e.a Model of Lifetime Osteoporosis Impact Arch Intern Med 151: 2026-2023; 1991)
osteoporose
30 / 62
Une étude américaine (34) a pu calculer les survies relatives* (à 5 ans) après divers types de
fractures ostéoporotiques (Tableau 6-6) :
• la fracture du poignet n'a aucune influence sur la survie à 5 ans†
• bien qu'à 5 ans les survies relatives après une fracture vertébrale et après une fracture de la
hanche soit comparables, la mortalité entraînée par les fractures de la hanche est plus
importante, car elle frappe surtout dans les six mois qui suivent l'événement
• comme les fractures des vertèbres sont rarement fatales, l'excès de mortalité doit être attribué à
la comorbidité existante. On ne peut affirmer que c'est l'ostéoporose et/ou la fracture vertébrale
qui sont la cause de cette comorbidité‡. L'ostéoporose primaire pourrait être une expression
d'un processus de vieillissement plus ou moins précoce, qui s'accompagne d'une dégradation
d'autres organes que le squelette (4).
Tableau 6-6
Survie relative à 5 ans après une fracture, femmes, USA (4).
Fracture du poignet
Fracture vertébrale (diagnostic radiologique)
Survie relative
Intervalle de confiance
1.00
0.81
0.82
0.95 - 1.05
0.70 - 0.92
0.77 - 0.87
L'excès de mortalité dû à une fracture du fémur est estimé entre 10 et 20% (27) (35). Dans les huit
études relevées (33), 17 à 30% des patients des deux sexes sont décédés au bout d'un an. Les
grandes différences dans les résultats entre les populations étudiées sont probablement dues à
l'état de santé avant la fracture et aussi à la prise en charge du patient.
*
définitions :
Survie observée (crude survival) : proportion de patients encore en vie à la fin de la période considérée, sans
prendre en considération les (autres) causes de décès
Survie relative : survie observée divisée par survie attendue, calculée à partire des données de mortalité générale
dans ce groupe d’âge, et cette région. Cette mesure signifie donc uniquement l’absence de décès dû à la cause
étudiée. Elle est nécessairement supérieure à la survie observée. Ce n’est que cette dernière qui sera présentée ici
†
(remarquons que c'est la plus précoce des fractures ostéoporotiques, que l'étude ne portait que sur 5 ans, qu'elle ne
montre donc pas qu'une fracture du poignet est un facteur de risque important pour faire une fracture de la hanche
plus tard.)
‡
(donc on ne peut affirmer qu'on puisse améliorer la survie de cette population à risque de fractures vertébrales en
augmentant sa densité minérale osseuse, bien qu'un traitement préventif adéquat aura probablement un effet
bénéfique sur la qualité de la vie)
osteoporose
31 / 62
6.5. Tendances en Belgique et dans le monde
Il est certain que le nombre de cas de fractures ostéoporotiques de la hanche est en hausse depuis
ces dernières décennies, et en toute probabilité il va encore augmenter. La majeure partie de cette
augmentation a une cause purement démographique : si les taux d'incidence spécifiques par âge
actuels restent égaux, on doit s'attendre à un doublement du nombre de fractures de la hanche d'ici
l'an 2050.
Jusque dans un passé récent les taux d'incidence spécifiques par âge ont augmenté dans la plupart
des pays, mais des données plus récentes dans quelques pays ne confirment plus cette tendance
pour les femmes. Pour les hommes l'incidence augmente encore.
L'évolution de l'incidence des fractures de la hanche suit celle de la prévalence de l'ostéoporose et
des autres facteurs de risque dans la population. Il est possible toutefois qu'une augmentation de
facteurs de risque ait été contrebalancée récemment par une meilleure prise en charge préventive
et curative de l'ostéoporose, et par la prévention de chutes.
Le résultat de quelques études belges et étrangères figure ci-dessous avec une discussion sur les
explications possibles de ces évolutions.
osteoporose
32 / 62
La Figure 6-2 présente les projections démographiques à long terme du nombre d’individus pour
trois classes d'âge de seniors. On remarque que la croissance la plus forte a lieu parmi les plus
âgés, là où les taux d'incidence de fractures de la hanche sont les plus élevés.
On doit donc prévoir une augmentation du nombre de fractures, illustrée dans les courbes
inférieures de la Figure 6-3 qui sont basées sur les projections démographiques du Bureau du Plan
et l'hypothèse que les taux spécifiques par âge de la période 1993-96 prévaudront au cours de
toute la période jusqu’à 2050 (en fait ces taux augmenteront certainement encore pour les hommes
et ces projections sont donc sous-estimées).
Figure 6-2
Projections démographiques, INS et Bureau Fédéral du Plan, Belgique, 1995-2050.
800000
800000
hommes 65-74
femmes65-74
hommes 74-85
700000
700000
femmes74-85
femmes85+
hommes 85+
600000
600000
500000
500000
400000
400000
300000
300000
200000
200000
100000
100000
a
0
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
0
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
On a constaté en Belgique une augmentation des taux d'incidence des fractures de la hanche entre
1977 et 1988 dans l'ensemble de la population féminine de 65 ans et plus (36,37). Une estimation
plus récente a également pu mettre en évidence que les taux corrigés pour l'âge continuait à
augmenter en Belgique (38).
Une enquête menée à Liège au cours de la période 1986-93 (N=2140, âge moyen 58 ans) fait
mention d’une diminution de la densité osseuse de la population étudiée (39).
L’analyse du RCM et de l’évolution des taux de mortalité entre 1987 et 1993 en Belgique (1996
pour la Flandre) ne permettent pas de mettre en évidence une augmentation des taux d'incidence
(standardisés pour l'âge) des fractures de la hanche, ou des taux de mortalité par chute
accidentelle. La qualité de ces données ne permet pas encore d’estimation de tendances.
Aux Pays-Bas, les taux d'incidence des fractures de la hanche spécifiques par âge étaient toujours
en train d’augmenter en 1993 (40). Le vieillissement démographique ne pouvait expliquer que 35%
de l'accroissement du nombre de cas de fractures de la hanche chez les hommes et 68% des cas
chez les femmes (41). En Finlande, il y a eu une augmentation de l'incidence des fractures de la
hanche de 1970 à 1991, plus prononcée pour le sexe masculin (42).
osteoporose
33 / 62
Dans plusieurs pays par contre un arrêt les taux d'incidence semblent s’être stabilisés : Suède,
Royaume Uni et Etats-Unis (1). Une étude récente dans le nord de l'Italie (43) a mis en évidence
une évolution divergente avec une augmentation significative des taux d’incidence des fractures de
la hanche entre 1980 et 1991 pour les hommes mais pas pour les femmes. Au Québec les taux
spécifiques par âge ne montrent pas de tendance à la hausse entre 1981 et 1992 que ce soit pour
les hommes ou pour les femmes (44), sauf pour les personnes de plus de 85 ans.
Pour différents pays de l'Europe du Nord l'augmentation annuelle du taux d'incidence des fractures
de l'extrémité supérieure du fémur se situe donc entre :
• +0.8% et +3.0% par an pour les hommes et
• -1.6% et +2.7% pour les femmes.
C'est donc chez les hommes que l'on doit s’attendre à une forte croissance des fractures
ostéoporotiques dans les années à venir (3).
La Figure 6-3 présentent une projection du nombre de fractures de la hanche en Belgique d’ici à
2050. Ces chiffres sont basés sur les projections démographiques du Bureau du Plan et sur une
hypothèse de croissance pendant vingt ans des taux d’incidence spécifiques par âge. La valeur de
cette croissance a été fixée de manière arbitraire à 1.9% par an pour les hommes et 0.55% pour les
femmes, sur base des valeurs moyennes observées récemment en Europe (voir ci-dessus).
osteoporose
34 / 62
Figure 6-3
Projection du nombre de fractures de la hanche, basé sur une incidence spécifique
par âge restant stable, et sur une augmentation des taux d'incidence pendant 20 ans.
20 000
projections du nom bre de fractures de la hanche
hommes taux d' incidence constant
femmes taux incidence constant
Nombre de cas
15 000
hommes taux d'incidence + 1.9% par an
pendant 20 ans
femmes taux d'incidence + 0.55% par an
pendant 20 ans
10 000
5 000
0
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
Cette figure montre que l'on passera d'un total de 9.000 cas de fractures de la hanche en Belgique
en 1995 à 14.000 cas en 2020.
L'augmentation de taux d'incidence corrigés pour l'âge s'explique notamment par l’évolution de la
prévalence de certains facteurs de risque, comme le manque d’activité physique dans la vie
quotidienne, domestique et professionnelle (3). Cette tendance a peut-être commencé plus tard
pour les hommes que pour les femmes (45), et on peut s'attendre à ce que les taux d'incidence
continuent à augmenter à moyen terme chez ceux-ci, contrairement à ce qu'on observe chez les
femmes. Le facteur "activité physique" et surtout "activité physique maintenue à travers l'âge adulte
et la vieillesse" constitue probablement une des causes principales des variations géographiques
des taux d'incidence, ainsi que de l'évolution dans le temps au sein d'une population donnée (46).
L'évolution d'autres facteurs de risque peut jouer un rôle également : consommation de tabac (effet
direct indépendant), d'alcool et de médicaments (favorisant les chutes), perte de poids, la
croissance de la taille du fémur et du col du fémur. La taille grandissante aurait également pu
expliquer une partie de l'augmentation des taux d'incidence des fractures.
Dans cette discussion des tendances, nous n’avons pas tenu copmpte de l’impact des interventions
médicales préventives et curatives.
osteoporose
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Mortalité : données belges
7. Mortalité : données belges
Nous présentons ici des données de mortalité liée à l'ostéoporose et aux fractures de la hanche en
Belgique. Il est indispensable d'y inclure une analyse de la validité des données de mortalité comme
indicateur de l'ampleur, de l'évolution et des différences régionales du problème ostéoporose /
fractures de la hanche.
Pour les décès liés aux fractures de la hanche et à l’ostéoporose, nous nous sommes limités aux
personnes de plus de 65 ans et aux décès dont la cause initiale a été codée soit comme "chute
accidentelle" (ICD-9 : E880-888), soit comme "ostéoporose" (ICD-9 : 733). Cette approche ne
constitue qu'une approximation : tous les décès qui ont été sélectionnés de cette façon ne sont pas
nécessairement liés à l'ostéoporose ; une partie des chutes fatales peuvent en effet être attribuées
à d'autres causes, comme une fracture du crâne par exemple.
Mais d'autre part, une partie des décès des suites (plus ou moins directes) de l'ostéoporose ne sont
pas enregistrés comme tels. L'approximation n'est donc probablement pas trop mauvaise, mais il ne
faut connaître les mécanismes de certification et de codage avant de tenter d'interpréter les
évolutions dans le temps ou des différences régionales.
En Belgique l'encodage des certificats de décès a été confié aux administrations communautaires à
partir de 1987. L'exécution de l'encodage et le contact avec les médecins certifiant les causes de
décès était une responsabilité provinciale. Elle a été centralisée en Flandre en 1993. En Région
Wallonne cette modification est intervenue graduellement à partir de 1987. Pour les causes de
décès qui nous intéressent ici, la certification et le codage ne sont pas simples : à cause de l'âge
avancé de la plupart des patients, la comorbidité est fréquente et la séquence de pathologies entre
l'événement et le décès est longue et complexe. L'emploi du code "ostéoporose" comme cause
initiale du décès (ICD-9 733) a été introduit graduellement en Communauté Française, de 1987 à
1993. En Communauté Flamande, ce code est rarement employé.
L'application des règles de codage de l'OMS exige une supervision étroite et un feed-back continu.
Sans cela, la variabilité des pratiques de codage amène des différences du nombre déclaré de
décès qui en toute vraisemblance ne correspondent pas à des différences réelles de la santé des
populations. On en trouve une illustration dans l'augmentation de plus de 50% du taux de mortalité
par chute accidentelle en Région Flamande entre 1992 et 1993 (voir Figure 7-2).
On ne peut donc pas employer les données disponibles pour toute la période 1987-1993 pour
mettre en évidence des différences régionales ou une évolution dans le temps. Par contre, on peut
raisonnablement supposer que l'année 1993 fournit des statistiques de décès homogènes pour
toutes les Régions. Ce n'est donc que pour cette année que les données sont présentées.
La Figure 7-1 présente pour l'année 1993 les taux de mortalité spécifiques par âge (lignes) et le
nombre de décès (barres). Le nombre élevé de décès chez les femmes par rapport aux hommes
est à attribuer principalement au plus grand nombre de femmes dans les groupes d'âge avancé.
Les taux de mortalité spécifiques par âge chez les hommes ne sont ne sont pas très différents de
ceux observés chez les femmes, alors qu'à âge égal, la prévalence de l'ostéoporose ainsi que
l'incidence des fractures de la hanche sont plus élevées chez les femmes. Cela peut s'expliquer par
une plus grande létalité des fractures de la hanche chez les hommes mais avant de d'aller plus loin,
il faudrait analyser plus en détail les modes de certification, et exclure de l'analyse les décès qui ne
sont manifestement pas liés à l'ostéoporose, probablement plus nombreux chez les hommes.
osteoporose
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Figure 7-1
Mortalité par chute accidentelle (880-888) ou ostéoporose (733), nombres absolus et
taux par 100.000, par âge et par sexe, Belgique, 1993.
350
1 800
1 600
300
nombre de décès
1 200
hommes : nombre
200
1 000
femmes : nombre
hommes: taux
150
800
femmes: taux
600
100
taux de mortalité / 100 000
1 400
250
400
50
200
0
0
65-69
70-74
75-79
80-84
âge
85-89
90-95
95+
Le Tableau 7-1 présente, pour 1993, les taux de mortalité dans la population de 65 ans et plus,
standardisé pour l’âge avec la population belge comme référence. On n’observe pas de différence
significative entre les hommes et les femmes pour la Belgique entière, mais seulement en région
wallonne où la mortalité est élevée chez les femmes par rapport aux hommes. On observe aussi
des taux significativement plus élevés en Wallonie par rapport à la Flandre chez les femmes (mais
pas chez les hommes). Les différences entre la Flandre et Bruxelles et entre la Wallonie et
Bruxelles ne sont pas significatives, mais il faut rappeler que nous ne disposons que d’une seule
année de données comparables.
osteoporose
37 / 62
Tableau 7-1
Taux de mortalité liée aux chutes accidentelles (880-888) ou à l’ostéoporose (733),
taux pour 100.000 standardisé pour l’âge, par région, personnes de 65 ans et plus,
Belgique, 1993.
taux standardisés
hommes
femmes
total
Flandre
97.8 (88.7 - 106.9)
87.5 (78.3 - 96.7)
90.9 (84.3 - 97.5)
Bruxelles
86.4 (63.1 - 109.8)
99.9 (77.9 - 122.0)
96.5 (80.1 - 112.9)
Wallonie
93.2 (81.7 - 104.7)
118.1 (106.5 - 129.7)
113.0 (95.8 - 130.2)
Belgique
96.0 (89.2 - 102.8)
92.5 (85.6 - 99.3)
99.5 (94.5 - 104.4)
hommes
femmes
total
Flandre
76.2 (67.5 - 85.5)
99.8 (91.3 - 108.6)
90.0 (83.9 - 96.4)
Bruxelles
73.6 (53.5 - 97.0)
135.9 (114.6 - 159.0)
113.4 (97.8 - 130.2)
Wallonie
61.1 (50.7 - 72.3)
133.9 (121.5 - 146.9)
108.6 (99.9 - 117.8)
Belgique
73.9 (67.3 - 80.9)
116.4 (109.6 - 123.4)
99.5 (94.6 - 104.5)
taux bruts
Un décès sur cent en Belgique en 1993 (tous âges confondus) est attribuable aux chutes
accidentelles et/ou à l’ostéoporose. C'est surtout à partir de 85 ans que la mortalité par chute
accidentelle/ostéoporose représente une part non négligeable de la mortalité générale, aussi bien
pour les hommes (2%) que les femmes (3%) : voir ratio proportionnel de mortalité * au Tableau
7-2.
*
mortalité due à une cause déterminée par rapport à l’ensemble des décès
osteoporose
38 / 62
Tableau 7-2
Ratio Proportionnel de Mortalité (%) par chute accidentelle (E880-888) ou
ostéoporose (733), par sexe et par région, Belgique, 1993.
65-74 ans
75-84 ans
85 ans et plus
Hommes
Flandre
Bruxelles
Wallonie
Belgique
0.7%
0.5%
0.6%
0.6%
1.1%
1.1%
1.2%
1.1%
2.3%
2.2%
1.6%
2.1%
Femmes
Flandre
Bruxelles
Wallonie
Belgique
1.2%
1.3%
1.2%
1.2%
1.8%
2.1%
2.4%
2.0%
2.8%
4.0%
3.6%
3.2%
La Figure 7-2 présente les taux standardisés par 100 000 habitants pour les trois Régions et les
deux sexes. L'augmentation brusque en Flandre en 1993 est l'expression du changement des
pratiques de codage *.
Figure 7-2
Taux de mortalité liée aux chutes accidentelles (880-888) ou à l’ostéoporose (733),
taux pour 100.000 standardisé pour l’âge (population standard : population moyenne
de la Belgique entre 1987 et 1993), par région et par sexe, personnes de 65 ans et
plus, Belgique, 1987-1997.
sterftecijfer / 100 000 personen 65 +
150
100
50
mannen Vlaanderen
Mannen Brussel
mannen Wallonië
0
1987
*
1988
1989
1990
1991
1992
1993
vrouwen Vlaanderen
vrouwen Brussel
vrouwen Wallonië
1994
1995
1996
1997
A partir de 1994 les données pour la Flandre ne sont pas tout à fait complètes : il manque les données de résidents en
Région Flamande dont le décès a été certifié sur un formulaire francophone à Bruxelles
osteoporose
39 / 62
Prise en charge
8. Prise en charge
8.1. Belgique
Si l’on se base sur les données du RCM disponibles (1991 à 1996), il est clair que le nombre
d'admissions pour fracture de la hanche continue à augmenter (de 9% en 5 ans). Par contre, la
durée de séjour médiane est passée de 25 jours en 1991 à 21 jours en 1995. Les valeurs
moyennes étaient de 34.3 jours en 1991 et de 27.5 jours en 1996. Cette diminution aura sans doute
permis de comprimer les frais. Mais la durée de séjour a diminué pour l'ensemble des
hospitalisations et la part qu'y prennent les fractures de la hanche est restée au même niveau.
Tableau 8-1
Hospitalisations avec un diagnostic principal de fracture du col du fémur
(ICD-9-CM 820), population totale, par année, Résumé Clinique Minimum (RCM),
Belgique, 1991-1996.
Nombre de séjours
Nombre de journées d'hospitalisation
% des tous les séjours
% des journées
Durée de séjour (jours) : moyenne
médiane
1991
1992
1993
1994
1995
1996
12 023
411 965
0.77%
2.5%
34.3
25
12 277
417 212
0.76%
2.5%
34.0
25
12 539
392 617
0.78%
2.8%
31.3
23
12 968
397 474
0.8.%
2.8%
30.7
22
13 130
381 658
0.80%
2.7%
29.1
21
13 608
374 882
0.82
2.7%
27.5
21
Il existe des différences remarquables dans la durée de séjour : celle-ci est plus longue en Flandre,
pour toutes les classes d'âge. Cfr. Tableau 7-2.
Le coût moyen d'une hospitalisation pour fracture de hanche a été estimé à 332.148 FB en
Belgique en 1996 (47) ce qui représente une dépense totale de 4,4 Milliards FB par an pour toute la
Belgique pour les soins prodigués à l'hôpital. 24% de cette somme servent à couvrir les honoraires
médicaux, 49% les frais d’hospitalisation, 27% le matériel chirurgical et les médicaments.
Une étude plus récente (48) au cours de laquelle les patients ont été suivi pendant une année a
entraîné une revu de cette estimation à la hausse : en incluant l'ensemble des frais médicaux
pendant l'année qui a suivi la fracture, le coût global est de près de 8 milliards par an, soit 624 000
FB. Les Pays-Bas arrivent à environ la même somme, pour une population de 13 millions
d’habitants (la durée de séjour y est plus courte).
Pour l'année qui suit une fracture de la hanche (48), le nombre de visites d’une infirmière à domicile
augmente de 14.7% en moyenne, la durée de séjour dans des unités de revalidation de 7.3% et les
séjours hospitaliers causés par d'autres motifs de 2.4%. 14% des patientes ont dû être admises
dans une maison de repos et de soins. La moyenne des coûts des services extra-hospitaliers est
estimée à 280.000 FB.
Parmi les consultantes se présentant dans un centre spécialisé pour le dépistage et la prévention
de l’ostéoporose à Liège (39), les femmes provenant de classes aisées et de milieu urbain étaient
plus représentées.
osteoporose
40 / 62
Prise en charge
Suivant les résultats de l'Enquête de Santé réalisée en Belgique en 1997 (données non
standardisées pour l'âge) les hommes souffrant d'ostéoporose se font plus facilement suivre par un
spécialiste que les femmes (25) : Tableau 3-1.
Parmi les femmes souffrant d’ostéoporose, les pratiques en matière de soins varient d’une région à
l’autre : c’est en Flandre que l’on trouve le moins de femmes suivies uniquement par un spécialiste,
à Bruxelles que l’on a le moins souvent recours au médecin généraliste et en Wallonie que le suivi
mixte est le moins pratiqué. Ces informations pourraient être mises en relation avec l'incidence plus
élevée de fractures de la hanche et la mortalité plus élevée par chute pour les femmes wallonnes,
mais il faudrait valider les données et approfondir l'étude avant d'en tirer des conclusions.
Tableau 8-2
Hospitalisations avec un diagnostic principal de fracture du col du fémur (ICD-9-CM
820), durées de séjour par âge, par sexe, par année et par région, Résumé Clinique
Minimum (RCM), Belgique, 1991-1996.
durée de séjour médiane
hommes
durée de séjour moyenne
Région
Flamande
Région
Wallonne
Région
Bruxelloise
Région
Flamande
Région
Wallonne
Région
Bruxelloise
1991
1996
27.0
21.0
23.0
18.0
23.0
19.0
35.3
28.4
31.4
24.1
30.8
25.6
1991
1996
29.0
24.0
24.0
21.0
23.0
21.0
39.5
32.1
33.4
27.3
28.2
25.1
29.0
24.0
Région
Flamande
22.0
21.5
Région
Wallonne
25.0
21.0
Région
Bruxelloise
40.5
32.5
Région
Flamande
29.0
25.3
Région
Wallonne
37.6
25.3
Région
Bruxelloise
1991
1996
26.0
21.0
23.0
19.0
24.0
19.0
34.8
27.7
30.3
25.0
30.8
23.1
1991
1996
31.0
25.0
25.0
21.0
25.0
21.0
40.2
33.6
34.0
27.1
32.1
26.4
1991
1996
29.0
23.0
25.0
20.0
24.0
20.0
40.3
32.1
32.4
24.8
30.0
26.6
65 –74
75-84
85+
1991
1996
Femmes
65 -74
75-84
85+
osteoporose
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Prise en charge
Tableau 8-3
Modes de prises en charge pour l'ostéoporose déclarée, personnes âges de 50 ans
et plus, Enquête de Santé, Belgique, 1997.
Femmes
Région Flamande
Région Bruxelloise
Région Wallonne
Belgique
Généraliste
Spécialiste
Généraliste
exclusivement exclusivement + spécialiste
%
%
%
Nombre
de cas
Pas de
suivi
médical
%
64
94
100
258
14.2
16.0
16.8
15.5
47.0
32.1
46.0
43.9
10.4
25.6
17.6
15.9
28.4
26.3
19.7
24.6
73.1
71.2
74.1
73.2
33
7.0
34.6
37.7
20.7
86.1
Médications
%
Hommes
Belgique :
8.2. Niveau international
Aux USA une étude estime le coût direct d'une hospitalisation pour fracture de la hanche à 353.325
FB (49). Les coûts supplémentaires par rapport aux frais couverts par l'assurance (MEDICARE)
reviennent quant à eux à 573.525 FB pour l'année qui suit la fracture (50).
En France on a estimé les coûts directs (hospitalisation) à 375.000 FB (27).
En Angleterre en 1985 la durée moyenne d'hospitalisation pour une fracture de la hanche était de
30 jours (1). Le coût moyen d'une fracture était estimé à 310.000 FB pour une prothèse totale ou
283.500 FB avec une durée moyenne de 33 jours pour une ostéosynthèse.
Aux Pays-Bas, un tiers des coûts attribuables aux fractures ostéoporotiques concernaient les
personnes de 85 ans et plus, 85% des coûts étaient pour des fractures de la hanche,
principalement des frais d'hospitalisation. En 1993, la durée de séjour médiane après une fracture
de la hanche y était de 17 jours pour les hommes et 19 jours pour les femmes. Les durées plus
longues sont déterminées par un plus grand âge, et par le fait que les patients ne retournent pas à
la maison mais dans une institution.
Le meilleur moyen de limiter les coûts provoqués par les fractures ostéoporotiques pourrait donc
bien résider dans une meilleure gestion des hospitalisations afin de limiter au maximum les séjours
dans les unités chères et hautement spécialisées en transférant rapidement les patients vers des
lits plus appropriés (40).
osteoporose
42 / 62
Prévention - traitement
9. Prévention - traitement
On peut essayer de prévenir l'apparition de l'ostéoporose en favorisant la construction d'un capital
osseux optimal pendant la période de croissance.
Un traitement médicamenteux peut être conseillé soit préventivement chez les femmes au début de
la ménopause, soit en cas d’ostéoporose établie. Ce traitement préventif ne suffit pas ; il faut aussi
prévenir les chutes chez les personnes âgées et surtout essayer d'éviter que ces chutes
n'entraînent des fractures.
Il n'y a pas d'arguments à l’heure actuelle en faveur d'un dépistage ou d'un traitement préventif
systématique. On préconise plutôt un "case finding", c'est-à-dire l'identification de personnes
présentant de multiples facteurs de risque.
Il est possible également d'éviter l'ostéoporose secondaire iatrogène.
Les différentes mesures préventives seront passées en revue ci-dessous, en suivant les périodes
de l'évolution de la masse osseuse.
9.1. Ostéoporose secondaire
Les personnes qui sont à risque de développer une ostéoporose secondaire à cause de maladies
ou de traitement médical, doivent bénéficier d'une approche préventive et curative spécifique. Il
n'est pas certain que lors des traitements aux corticostéroïdes par exemple, les médecins tiennent
toujours suffisamment compte du risque pour la masse osseuse et prennent les mesures
adéquates, même lorsqu’il s'agit de femmes en périménopause. Dans une étude écossaise (51) on
a trouvé que 5.6% seulement des patient(e)s traité(e)s aux corticostéroïdes avaient bénéficié de
mesures visant à prévenir l'ostéoporose.
Il faut en outre éviter autant que possible les immobilisations prolongées et si elles sont inévitables,
les faire suivre par une rééducation intense.
9.2. Enfance, adolescence, jeunes adultes :
La pratique régulière d'un exercice physique dès le jeune âge va contribuer à la constitution d'un pic
de masse osseuse à la fin de l'adolescence, mais offre en plus l'avantage de créer une habitude :
les personnes ayant pratiqué un sport ou beaucoup d'exercice physique pendant leur enfance
seront plus sportives et actives à l'âge adulte ("tracking"). Un niveau suffisant d'exercice physique
préviendra la perte osseuse liée à l'âge ou à un déficit hormonal.
Comme la consommation de tabac a un effet direct sur la déperdition osseuse, il faut le proscrire.
L'excès d'alcool est à déconseiller également.
Un apport suffisant en calcium et vitamine D est essentiel pour la constitution du capital osseux,
ainsi que pour son maintien. On préconise les laitages. Les besoins en Ca sont les plus importants
pendant l'adolescence : 1500 mg/j.
osteoporose
43 / 62
Tableau 9-1
Possibilités de prévention des fractures de la hanche
prévention
secondaire
prévention
tertiaire
D M O
prévention
primaire
croissance
ménopause
30
50
70
âge
Prévention de l'ostéoporose
Croissance
(enfance - adolescence)
Promouvoir l'activité physique
Alimentation adéquate
Age adulte
Détecter facteurs de risque et
morbidité générale
mener l'intervention adéquate
Prévention des chutes
Prévention des fractures
Ménopause
grand âge
Alimentation adéquate
Détecter facteurs de risque
spécifiques d'ostéoporose
Suppléments de Vit D et Calcium pour
les personnes institutionnalisées - pour
tous en hiver
Dépistage systématique par mesure de
DMO ???
THS ??
Envisager traitement préventif autre
Calcitonine , biphosphonates, fluor ?
Aménagement de l'environnement :
intérieur et extérieur (villes !)
Détection systématique des facteurs de
risque
Protection des hanches
Si indiqué, mesures diagnostiques :
DMO et biologie clinique
Envisager THS
Envisager traitement préventif autre
Calcitonine , biphosphonates ?
Détecter facteurs de risque
spécifiques de faire une chute
osteoporose
45 / 62
9.3. Femmes en début de ménopause
9.3.1. Identification des personnes à risque
Un dépistage systématique par densitométrie osseuse n'est pas indiqué à cet âge (cfr. annexe 1),
notamment parce que la sensibilité et la spécificité de ce test ne sont pas assez bonnes pour
estimer le risque fracturaire (qui dépend également d'autres facteurs que la DMO) et parce que la
prévalence de l'ostéoporose est trop basse à cet âge pour obtenir une bonne valeur prédictive.
A cet âge une Thérapie par Hormones de Substitution (THS) pourra être prescrite ; cette thérapie
contribuera à la prévention d’autres maladies, notamment dans le domaine cardio-vasculaire, en
plus de son effet sur le risque fracturaire. Une mesure de radiologique de DMO n'est donc pas
indispensable pour initier cette thérapie.
Il est possible d'identifier des sous-groupes à déperdition osseuse rapide (52), mais les tests
biologiques et radiologiques ne sont recommandées que dans la mesure où le résultat déterminera
les décisions thérapeutiques (53) et qu'il aura un effet sur l'observance des traitements prescrits.
Au cours de l'examen médical de routine (52), d'autres facteurs de risque de faire de l'ostéoporose
ou de faire des chutes traumatisantes pourront être recherchés (« case – finding »). Il faudra faire
une anamnèse familiale, explorer les styles de vie (alcool, tabac, exercice physique, alimentation),
analyser la rapidité d'installation de la ménopause et identifier des troubles plus marqués qui
indiquent une perte plus rapide de la masse osseuse (masse musculaire, médications et autres
causes possibles d'ostéoporose secondaire).
A cet âge on pourrait déjà identifier les personnes qui risquent plus de faire des chutes ou de
développer des pathologies qui constitueront des risques de faire une chute (troubles locomoteurs,
manque d'exercice, troubles cardio-vasculaires et cérébro-vasculaires, troubles sensoriels et
handicaps limitant la mobilité, médicaments psychotropes – alcool).
9.3.2. Prévention de l'ostéoporose postménopausique
Ni le calcium, ni l'exercice physique pris isolément ne peuvent être considérés comme une
prévention efficace de la perte osseuse des premières années de la ménopause (52).
La Thérapie par Hormones de Substitution (THS) comme prévention de l'ostéoporose est prescrit
en premier lieu pour soulager les symptômes de la ménopause (bouffées de chaleur,
dépression,… ). Il a bien d'autres effets que de diminuer la vitesse de résorption osseuse due à
l'arrêt de l'imprégnation oestrogénique : un effet protecteur contre les affections cardio-vasculaires,
contre la démence, … Pour la plupart de ces troubles, une durée de traitement prolongée n'apporte
pas d’avantage supplémentaire ; dans la prévention des fractures de la hanche par contre, ce
traitement doit être prodigué pendant une période prolongée pour qu'il produise son effet. La THS
administrée pendant au moins dix ans reste le traitement préventif de choix, dont il est prouvé, au
niveau d'une population, qu'il est efficace dans la réduction des fractures (54).
osteoporose
46 / 62
L'ostéoporose post-ménopausique peut être retardée par une THS; cette dernière ne permettra pas
toutefois de prévenir toutes les fractures de la hanche : l'impact des thérapies de substitution
hormonale sur l'incidence des fractures de la hanche, et la mortalité qui en est la conséquence, est
beaucoup moins marqué que son effet sur le maintien de la Densité Minérale Osseuse (DMO)
pendant la durée du traitement. De plus la THS n'a pas d'application chez les hommes, or
l'incidence des fractures du fémur est quasiment équivalente chez les hommes que chez les
femmes dans un groupe d'âge plus jeune de cinq ans.
En outre, la protection contre les fractures ostéoporotiques offerte par cette thérapie s'atténue avec
l'âge, même après un traitement de 10 ans. En effet, après l'arrêt de l'imprégnation oestrogénique,
la DMO décroît à une vitesse d'environ 2% par an pendant les cinq premières années, ensuite la
vitesse de déperdition se stabilise autour de 1% par an. Cet arrêt de l'imprégnation oestrogénique
se situe soit à la ménopause, soit à l'arrêt d'un traitement THS. De la sorte, à 80 ans, les femmes
ayant pris des œ strogènes pendant dix ans après la ménopause auraient perdu environ 27% de
leur DMO initiale, et celles qui n'ont jamais eu de traitement en ont perdu 30% (55). Dans plusieurs
études (56), la diminution du risque fracturaire ne se retrouve que dans le groupe de femmes qui
sont sous traitement au moment de l'étude et il n'y a pas, ou peu, de diminution du risque pour
celles ayant arrêté les hormones de substitution (57).
Etant donné que la THS comporte d'autres avantages et (peut-être) certains risques*, la décision de
démarrer ce traitement pour la prévention de l'ostéoporose chez une femme se fera en fonction
l'ensemble des avantages, inconvénients et dangers pour cette femme. La THS a des effets
secondaires (surtout sans adjonction de progestérone) et on ne pourra pas obtenir pour toutes les
femmes chez qui il a été prescrit une observance parfaite du traitement pendant toute la durée
requise (au moins 10 ans!). Il faudra donc encourager les femmes à suivre le traitement ainsi qu'à
prendre les autres mesures préventives nécessaires, notamment le dépistage du cancer du sein et
les mesures d'hygiène de vie.
Les femmes hystérectomisées bénéficieront certainement d'une THS; l'adjonction de progestatifs
n'étant pas nécessaire pour elles, l'effet cardio-protecteur sera plus puissant.
En conclusion, il n'y a pas d'arguments en faveur d'une prescription systématique de THS à
l'ensemble de la population pour la prévention de l'ostéoporose, mais il existe un large consensus
(2,3,58) pour estimer que les avantages et inconvénients d'une THS doivent être présentées à
chaque femme qui commence sa ménopause. Le cas échéant, des alternatives doivent être
présentées et discutées. C'est là un rôle important pour les unités de soins de première ligne
(médecins généralistes ou gynécologues) que de décider avec la patiente du meilleur traitement.
*
Autres effets de la thérapie par hormones de substitution :
La mortalité générale parmi les femmes sous hormones de substitution est plus basse mais le bénéfice diminue au
fur et à mesure que la durée du traitement augmente. Ce gain en espérance de survie se réalise surtout à travers
une réduction de la mortalité cardio-vasculaire. Toutefois, ce bénéfice concerne principalement les femmes à haut
risque cardio-vasculaire et est fortement réduit par l'adjonction de progestatifs (66).
La THS semble protectrice face au risque de cancer colo-rectal (67). Les œ strogènes seuls (sans progestatifs)
augmentent fortement le risque de cancer de l'endomètre et ce risque augmente avec la durée d'administration des
hormones de substitution. La THS combinée avec des progestatifs a au contraire un effet protecteur face au cancer
de l'endomètre.
Il semble qu'il y ait une augmentation du risque du cancer du sein, mais les résultats des différentes études sont
contradictoires. Les constatations sont rendues plus difficiles par le fait que les femmes sous THS sont peut être
mieux surveillées, et que des petites tumeurs sont décelées plus rapidement. Une étude au moins indique une
augmentation de l'incidence mais pas de la mortalité.
Ce qui est certain c'est que pour les femmes sous THS encore plus que les autres, il faut insister sur la nécessité
d'un dépistage mammographique régulier, tous les 2 ans.
osteoporose
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La calcitonine de saumon (administration intranasale) et les biphosphonates sont des alternatives
intéressantes à la THS (54). Leurs effets en matière de prévention de la résorption
postménopausique d'os trabéculaire sont prouvés et il semble bien qu'ils soient efficaces dans la
prévention de fractures.
L'administration de sels de fluor augmente la DMO, même chez des personnes âgées, mais l'impact
de ce traitement sur l'incidence de fractures reste à prouver. Rien ne prouve en effet que la qualité
mécanique de l'os nouvellement formé soit aussi bonne (52).
9.4. Personnes âgées
9.4.1. Prévention et traitement de l'ostéoporose sénile (H/F)
Le traitement de l'ostéoporose établie vise principalement à maintenir ou à augmenter la masse
osseuse, surtout en freinant la résorption et éventuellement en stimulant la production, et à calmer
la douleur (surtout dans le cas des tassements vertébraux).
En réduisant l'hyperparathyroïdisme secondaire et la résorption osseuse qui s'ensuit,
l'administration de calcium et de vitamine D aux personnes présentant un déficit osseux réduit de
façon significative l'incidence de fractures de la hanche. L'effet de la vitamine D est aussi de
diminuer le risque de chutes par amélioration de la force musculaire, laquelle est très déficitaire en
cas de carence* .
Il n'y a pas encore de consensus sur l'efficacité du traitement des personnes souffrant d'une
fracture. Pour les personnes âgées, il faut s'assurer que l'apport en calcium et en Vitamine D reste
suffisant. La vitamine D est souvent insuffisante chez les personnes âgées, surtout en institution, à
cause du manque d'exposition à la lumière du soleil et la perte d'efficacité du mécanisme
d'absorption de Vitamine D par la peau (2,3). Il faudra envisager l'administration des suppléments
de Vitamine D (400 IU/jour) et de calcium (500 à 1000 mg/jour, pour arriver à une ingestion effective
de 1500 mg / jour).
La calcitonine, en plus de son action freinant la résorption osseuse, est également efficace contre la
douleur provoquée par les fractures vertébrales. †
Il faut corriger une éventuelle acidose métabolique car elle entraîne une hausse de la calciurie.
Les sels de fluor ont un effet stimulant sur la formation de l'os. Leur administration doit rester limitée
à 2-3 ans pour ne pas mettre en danger la qualité de l'os nouvellement formé.
On peut reprendre le traitement par œ strogènes ou même l'initier à cet âge. Il serait plus
raisonnable de continuer ce traitement jusqu'au grand âge, dans la mesure où l'observance du
traitement et des mesures de contrôle sont satisfaisants (28). Il n'existe pas de consensus toutefois
sur son efficacité dans la prévention des fractures aux grands âges (2).
Les biphosphonates sont prometteurs ; ils induisent un accroissement de la DMO vertébrale mais
leurs effets sur l'incidence des fractures reste à prouver (54). L'alendronate aurait démontré son
efficacité à ce sujet (28).
*
†
l'effet antalgique de la calcitonine est intéressant, mais il n'y a jamais eu d'étude démontrant qu'elle se soit avérée
supérieure aux antalgiques banals, dont le coût est beaucoup moindre et la tolérance meilleure (id)
osteoporose
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Les anabolisants augmentent la masse musculaire mais leur efficacité en termes de prévention des
récidives fracturaires n'a pas été clairement établie. En outre, des signes de virilisation apparaissent
après un an de traitement dans la moitié des cas (28).
9.4.2. Prévention des chutes traumatisantes
Les chutes en relation avec une fracture de la hanche ne sont pas toutes évitables. En effet, un
certain nombre des fractures de la hanche sont des fractures spontanées, c'est à dire que la
fracture précède la chute. D'autre part, le fait de garder une densité osseuse suffisante ne permettra
pas de prévenir toutes les fractures suite à une chute et ne doit donc pas être l’unique moyen mis
en œ uvre en matière de prévention (59).
Même si l'habitude de faire de l'exercice se crée dès l'enfance et s'entretient pendant toute la durée
de l'âge adulte, l'initiation parmi des personnes âgées d'un programme visant à maintenir et
augmenter la force musculaire, le sens de l'équilibre et la coordination des mouvements porte ses
fruits (28). Pour le succès de ces interventions il faut tenir compte de la prévalence élevée de la
dépression chez les personnes âgés et plus particulièrement chez les femmes (20%).
Les mesures visant à rendre l'environnement moins dangereux, et celles qui visent à détecter et si
possible corriger les déficiences sensorielles pouvant contribuer à une chute ont également prouvé
leur efficacité (60).
L'efficience de la prévention des chutes peut être maximisée en ciblant plus particulièrement des
sous-groupes (2) ou certaines périodes plus à risque : personnes institutionnalisées, hospitalisation,
déménagement, changements dans l’état de santé ou de médication. Un contrôle ou du moins une
bonne connaissance de la comorbidité (hypertension, diabète, dépression, démence, etc… .) et des
risques de chute qu'elle entraîne pourront prévenir une partie des chutes traumatisantes.
Les mesures suivantes devraient faire partie de la routine du suivi de la personne âgée :
• contrôle régulier de l'acuité visuelle et auditive, tests d'équilibre (vertiges), recherche d'autres
symptômes pouvant augmenter le danger de chute (comorbidité) - ces contrôles pourraient être
effectués de façon systématique et standardisée au moins une fois à 70 ans
• contrôle de la consommation d'alcool et de médicaments
• éviter la prescription de médicaments pouvant augmenter le danger de chute ou ne le faire
qu’avec des mesures protectrices complémentaires - éviter la polymédication
• kinésithérapie pour les personnes à mobilité réduite
• aménagement du cadre de vie (éclairage de nuit, marches, escaliers, objets par terre, meubles
non fixés, poignées d'appui, etc)
• port de protège-hanches pour les personnes à haut risque.
9.4.3. Prophylaxie des complications post-chirurgicales
La prophylaxie antibiotique et la prévention de la thrombose veineuse profonde sont essentiels
dans le succès du traitement des fractures de la hanche, ainsi que la qualité des soins infirmiers. Le
remboursement de l'antibiothérapie prophylactique pour les interventions sur la hanche est réglé
par l’Arrêté Royal de mai 1997, modifié en janvier 1999.
osteoporose
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Un bonne revalidation et une rééducation fonctionnelle précoce (lever rapide, mobilisation au lit,
massages, … ) sont primordiales pour maximiser les chances de pouvoir réintégrer le mode de vie
antérieur et d'éviter les complications inhérentes à un séjour hospitalier (24).
osteoporose
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Stratégies de Santé Publique
10. Stratégies de Santé Publique
Vu l'importance du problème et de son évolution probable à moyen terme, un programme cohérent
de prévention des fractures et de l'ostéoporose est indispensable. Il est donc important que les
responsables en matière de politique de santé prennent conscience de ce problème, tant au niveau
fédéral que communautaire*.
L'efficience (effectivité/coût) des actions préventives n'est pas encore clairement établie. Ce sont en
effet des actions qui doivent être initiées longtemps avant l'âge où les fractures de la hanche
deviennent fréquentes (à 80 ans le taux d'incidence > 1% par an) et une partie seulement (la moitié
environ) des personnes ayant bénéficié de traitements préventifs (dès la ménopause) n'atteindront
pas cet âge. Des mesures comme la Thérapie Hormonale de Substitution (THS) ont d'autres effets
(collatéraux) et il faut donc en évaluer le rapport coût / efficience global et pas seulement dans la
prévention des fractures (40) mais aussi des troubles cardio-vasculaires par exemple.
Les principales recommandations pour la population générale sont les suivantes :
• une alimentation riche en calcium et vitamine D
• activités physiques, y compris des exercices de force, dès le plus jeune âge
• le maintien d'une alimentation équilibrée et d'un bon niveau d'activités physiques à un âge
avancé, visant à maintenir ou améliorer le sens de l'équilibre, la force musculaire et la
souplesse.
• être attentif aux causes d’ostéoporose secondaire.
Pour certaines femmes à risque un traitement hormonal de substitution est indiqué ; il devrait alors
être entamé dès la ménopause et prolongé au-delà (pendant au moins 10 ans) de son indication
spécifique pour les troubles de la ménopause. Cette solution doit être envisagée au cas par cas
pour toutes les femmes en âge de ménopause (il n’y a pas d’arguments en faveur d'un
remplacement hormonal systématique pour toutes les femmes au moment de la ménopause) en
tenant compte des avantages (traitement des troubles de la ménopause, prévention de
l’ostéoporose et des pathologies cardio-vasculaires) et des inconvénients (risque de cancer du
sein).
La détection des facteurs de risque de fracture de la hanche (dont l’ostéoporose) est également
essentielle (52) ; il s’agit d’identifier précocement les personnes atteintes et de suivre les personnes
à risque. Il n’y a pas toutefois à l’heure actuelle d'arguments suffisants en faveur d'un dépistage
systématique de l'ostéoporose par une mesure unique de la densitométrie osseuse, suivi d'un
traitement médicamenteux pour les personnes atteintes. Cette détection doit être envisagée au cas
par cas au moment de la ménopause. Par contre, il faudrait examiner l'opportunité d'un examen
systématique vers l’âge de 70 ans, qui permettrait de rechercher l'ensemble des facteurs de risque
de fracture, chez les hommes aussi bien que chez les femmes (2).
Comme la prévention médicamenteuse de l'ostéoporose a ses limites et n'est guère applicable aux
hommes, on peut attendre davantage de bénéfices d'un programme efficace de prévention de
chutes traumatisantes (à condition d’inclure aussi les hommes dans la population cible).
Des suppléments en calcium et vitamine D seront prévus pour les personnes âgées
institutionnalisées.
*
Prof Dr. Kaufman dans "Women in Europe : towards a healthy ageing" conference Brussels october 2 1998
osteoporose
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Stratégies de Santé Publique
Pour les personnes déjà atteintes d'ostéoporose, on peut conseiller un programme d'exercice
physique et d'une alimentation riche en calcium* (61). Même si toutes les études ne démontrent pas
l'efficacité de ces mesures, elles ne nuisent en rien et sont certainement actives pour le maintien
d'une bonne santé et la prévention de maladies cardio-vasculaires et autres (61,62). Des
traitements qui freinent la résorption osseuse sont également disponibles (THS et autres), ainsi que
la calcitonine qui a également un effet antalgique en cas de fractures vertébrales douloureuses (il
n'y a pas d'étude démontrant qu'elle se soit avérée supérieure aux antalgiques banals, dont le coût
est beaucoup moindre et la tolérance meilleure).
Les professionnels de santé de première ligne ont un rôle très important à jouer dans la
problématique de l’ostéoporose :
• estimer le risque individuel (cardio-vasculaire, cancer, ostéoporose) et présenter à toute femme
en âge de ménopause les avantages et les inconvénients d'une thérapie hormonale de
substitution
• identifier les patients qui risquent de faire une chute et proposer les mesures nécessaires
• identifier les patients à risque d'ostéoporose afin de réaliser un dépistage par la densitométrie
osseuse (éventuellement répétée) et les paramètres de biologie clinique
• effectuer le suivi d’un traitement éventuel afin d’identifier notamment les problèmes qui risquent
de provoquer l'arrêt de celui-ci et de proposer des solutions alternatives.
Les programmes de prévention des chutes dans les hôpitaux et institutions de repos et de soins
devraient être encouragés. Il y a lieu notamment de sensibiliser le personnel de santé à l'utilité de la
détection des risques de chute et de fracture. C'est une excellente alternative au dépistage
systématique de l'ostéoporose et cela en restera le complément indispensable.
La recherche ultérieure en matière de prévention et de traitement prendra comme indicateur de
résultat plutôt la prévention des fractures (vertébrales et du col du fémur) et la qualité de la vie des
personnes que la masse osseuse. Il faudra également porter plus d'attention à la prévention et au
traitement de l'ostéoporose chez l'homme (2).
Comme les méthodes diagnostiques et thérapeutiques disponibles évoluent rapidement,
l'élaboration de stratégies de santé publique doit faire l’objet de mises à jour régulières ; en effet, les
rapports coût/efficacité des différentes stratégies peuvent varier en fonction des moyens
disponibles, de leurs coûts et de la mise en évidence de leur efficacité.
*
400mg/ jour pour des enfants, 800 mg/ jour pour des adolescents, et 1000 mg/ jour pour les personnes agées
osteoporose
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Activités menées en Belgique / adresses
11. Activités menées en Belgique / adresses
11.1. Agences gouvernementales
Les activités menées, soutenues ou financées par les autorités relèvent de la compétence des
communautés :
En Communauté Française
Les études et interventions sont coordonnées par Educa-Santé, dans le cadre de leurs activités de
prévention des accidents domestiques en général.
Educa-Santé
Mme Martine Bantuelle
Av. Général Michel, 18
6000 Charleroi
071 / 33.02.29
Le ministère de la Communauté Française a également diffusé des messages dans les médias
(télévision, … ) informant la population sur les risques de l'ostéoporose (féminine surtout) et les
moyens de la prévenir.
La prévention des accidents domestiques fait également partie du programme quinquennal et une
législation de promotion de la santé en Communauté Française (arrêté du 28 juillet 1998). Les
accidents y figurent parmi les sept problèmes de santé prioritaires.
En Communauté Flamande
C'est surtout la Croix Rouge Flamande qui s'occupe des activités de prévention et de promotion de
la santé en matière de prévention des chutes chez les personnes âgées. Elle s'occupe de
promotion et de sensibilisation, organise des formations pour le personnel soignant à domicile, e.a.
fournit du matériel didactique.
Rode Kruis van Vlaanderen / Gezondheidspromotie
Mevr. Rita Daveloose
Vleurgatsesteenweg,98
1050 Brussel
02 / 349.55.68
La réduction de la mortalité associée avec les accidents domestiques et accidents de la circulation
est un des objectifs de santé de la Communauté Flamande. Actuellement (16/10/98) les stratégies
sont en voie d'élaboration; elles comprendront un volet "chutes chez les personnes âgées". Pour
plus de renseignements on peut contacter:
Mr Rik De Vleeschauwer
KVIP / VIG
Schildknaapstraat 9
1020 Brussel
02 / 422 49 49
osteoporose
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Activités menées en Belgique / adresses
Au niveau fédéral
Le Ministère des affaires économiques est responsable du contrôle sur la sécurité des produits sur
le marché belge. L'institut Belge de Normalisation agit sur les normes belges et européennes.
11.2. Recherche - références - banques de données
International European Osteoporosis Foundation:
Belgian Bone Club:
http://www.osteofound.org/
http://www.osteofound.org/who/member_soc/belgian1.html
Belgian Royal Society of Rheumatology:http://www.osteofound.org/who/member_soc/belgian2.html
Développement de consensus: http://www.osteofound.org/press_centre/european_guidelines.html
Recommendations OMS:
Other links (USA, Switzerland):
http://www.osteofound.org/programs_projects/who_strategy.html
http://www.osteofound.org/links/index.html
osteoporose
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Annexes
12. Annexes
Annexe 1 : Moyens diagnostiques pour le dépistage et/ou diagnostic et le suivi du
traitement
Mesure radiologique de la DMO
A chaque diminution de 2 écarts types de DMO correspond une augmentation du risque fracturaire
de 2 à 4 pour les fractures périphériques et de 4 à 8 pour les fractures vertébrales.
Mais les mesures de DMO ne sont pas les seuls meilleurs prédicteurs des fractures de la hanche:
une série d'autres facteurs de risque entrent en jeu, et la présence simultanée de plusieurs facteurs
de risque a une valeur prédictive nettement plus grande qu'une mesure de DMO au calcanéum
(41,63). Voir figure
Il n'existe pas encore de consensus en faveur de l'utilisation d'une mesure radiologique de DMO
pour un dépistage systématique au moment de la ménopause.
Un nombre d'auteurs (41) contestent même la valeur de ces mesures comme moyen de dépistage
sélectif (limité à des groupes présélectionnés). Leur souci est que les efforts préventifs et de
traitement soient tous dirigés vers les femmes avec une DMO trop basse, de sorte qu'aucune
mesure ne sera prise pour une majorité de femmes à DMO normale au moment de la ménopause
mais qui présentent d'autres facteurs de risque et en fin de compte feront une fracture (63). (cfr.
Geoffrey. Rose " The Strategy of Preventive Medecine"). "La distribution dans la population de la
masse ou densité minérale osseuse est gaussienne et de ce fait il n'apparaît pas de sous-groupe
anormal de la communauté ayant une ostéoporose. Voir Figure 12-1
De plus il n'y a guère de relation entre la masse osseuse au moment de la maturité et le taux de
perte osseuse" (52).
La valeur des différentes mesures uniques de DMO comme moyen de dépistage et de prédiction de
fractures du fémur est limitée par le fait que :
−
La vitesse de déperdition est indépendante du contenu minéral osseux de départ (52)
−
La corrélation n'est pas très bonne entre les différents sites de mesure : la DMO mesurée à
l'extrémité supérieure du fémur est un bien meilleur prédicteur (mais plus cher) de fractures de
la hanche que la DMO mesurée à l'extrémité distale du radius ou au calcanéum,. Cela peut
expliquer pourquoi une mesure unique de DMO à un site autre que la hanche n'est pas très
bonne pour prédire une fracture de l'extrémité proximale du fémur.
osteoporose
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Annexes
Toutefois les mesures de DMO sont efficaces pour suivre l'effet d'un traitement en cours, et pour
confirmer une indication pour initier un traitement chez un(e) patiente identifiée à risque. Des
mesures répétées, en conjonction avec des examens de biologie clinique sur des marqueurs de
réorganisation osseuse permettent d'identifier des sous-groupes à déperdition osseuse rapide (52).
Les mesures ne sont recommandées que dans la mesure où le résultat déterminera les décisions
thérapeutiques (53) et qu'il aura un effet sur l'observance des traitements prescrits. 20% des
patientes perdent plus de 3.3% de leur contenu minéral osseux par an dans les années qui suivent
la ménopause, contre 38% qui en perdent moins de 1.1%. On pourrait, avec 76% de succès,
identifier ce sous-groupe de femmes qui perdront leur densité minérale osseuse plus rapidement
("fast losers") par deux mesures densitométriques à 6 mois d'intervalle et des tests de biologie
clinique (52)*. Toutefois il n'y a pas encore de consensus sur la valeur de la généralisation de cette
approche (2).
Figure 12-1 Distribution de la densité minérale osseuse chez les femmes avec une fracture de la
hanche, et de contrôles appariés sur l'âge. Trois exemples de performances
attendues du dépistage, en fonction des limites fixées (cut off points) (from Law,
repoduced by BCOHTA (3)
*
Ces femmes sont celles qui présentent une chute rapide de l'estrone et de l'androstènedione circulants, et un niveau
plus élevé des paramètres reflétant la destruction osseuse.
osteoporose
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Annexes
Pour suivre l'effet d'un traitement, l'utilisation des marqueurs biochimiques du remaniement
osseux et de la résorption montreront l'effet thérapeutique aussi fidèlement qu'une mesure de DMO,
mais plus rapidement, ils peuvent contribuer à améliorer l'observance du traitement (64). Toutefois,
leur variation spontanée au cours du mêmenycthémère et d'un jour à l'autre, ne permet pas leur
utilisation sûre dans un cas individuel. *
Figure 12-2 Risque de faire une fracture de la hanche en fonction de la DMO au calcanéum et du
nombre de facteurs de risque, repris de (3).
30
25
20
15
risque de fracture
10
5
5 ou plus
nombre de
facteurs de
risque
3à4
0
0à2
tiers supérieur
*
tiers moyen
tiers inférieur
DMO au calcanéum
osteoporose
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Annexes
Annexe 2 : quelques facteurs de risque d’ostéoporose secondaire
Facteurs de risque d'ostéoporose secondaire et primaire (65) (oa from cummings 95 (10))
Facteurs alimentaires
−
−
−
−
Intolérance au lait
Excès d'alcool
Malnutrition/ malabsorption
Déficience en vitamine C
Facteurs hormonaux
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
ménopause prématurée ou chirurgicale
aménorrhée / ovaires polycystiques
déficience en testostérone chez l'homme
résistance aux œ strogènes chez l'homme
syndrome de Cushing
anorexie nerveuse
hyperparathyroïdie
diabète insulino-dépendant
maladie d'Addisson
acromégalie
prolactinome
Autres problèmes médicaux:
−
−
−
−
−
−
−
altérations dans la fonction gastro-intestinale et hépato-biliaire
ostéogenesis imperfecta occulta ?
mastocytose
arthrite rhumatoïde
ostéoporose temporaire
alimentation parentérale prolongée
anémie hémolytique
Médications:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
grandes doses d'hormone thyroïdienne
glucocorticoïdes
anticoagulants
administration de lithium pendant de longues périodes
chimiothérapie (cancer du sein ou lymphome)
Gonadotropin Releasing Hormone (agonist or antagonist)
Anticonvulsivant
Antacides fixant le phosphate
Diurétiques provoquent une calciurie
Dérivés de phénothiazine
osteoporose
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Bibliographie
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Ostéoporose - Fractures de la hanche

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