phrcav 060405 - Cnr-mat

Facteurs pronostiques dépendant d’ADAMTS13 dans le
purpura thrombotique thrombocytopénique de l’adulte et de l’enfant
Projet rédigé pour l’appel d’offres national du Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC)
2005 dans la thématique “Projets de recherche sur des thématiques spécifiques : Maladies rares”.
Ce projet a été réalisé en collaboration avec l’équipe du Pr Laurent BECQUEMONT de l’URC Paris-Sud.
Correspondance :
Docteur Agnès VEYRADIER
Adresse hospitalière :
Service d’Hématologie biologique (Pr Dominique MEYER)
Hôpital Antoine Béclère
157, rue de la Porte-de-Trivaux
92140 CLAMART
Tél : 01 45 37 42 95 / Fax : 01 46 32 40 55
Adresse Inserm :
Inserm Unité 143 (Pr Dominique MEYER)
Hôpital de Bicêtre
Bâtiment Grégory Pincus, secteur marron, porte 15
80, rue du Général Leclerc
94276 LE KREMLIN BICETRE Cedex
Tél : 01 49 59 56 00 / Fax : 01 49 59 56 56
E-mail : [email protected]
1
Table des matières
Centres participants
3
Abréviations
5
1. Résumé
6
2. Introduction et justification de la recherche
7
3. Données de la littérature et pré-requis
14
4. Objectifs de la recherche
22
5. Plan expérimental
24
6. Schéma et conduite de la recherche
27
7. Méthodes biologiques d’étude d’ADAMTS13 et des auto-Ac anti-ADAMTS13
30
8. Critères d’évaluation
33
9. Gestion des données et statistiques
36
10. Gestion des événements indésirables graves et monitorage des effets secondaires
37
11. Aspects légaux et éthiques
38
Annexes
39
Références bibliographiques
61
Annexes bibliographiques
66
2
CENTRES PARTICIPANTS
1- Centre responsable scientifique de la recherche
Docteur Agnès VEYRADIER1-2 (Demandeur du contrat), Docteur Martine WOLF1, Docteur Jean-Pierre
GIRMA2, Professeur Dominique MEYER1-2.
(1) Service d’Hématologie biologique, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart et (2) Inserm Unité 143, Hôpital de
Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre.
2- Centres participant à l’inclusion des patients
. Centres recrutant les patients adultes
Dr Paul COPPO (Investigateur coordonnateur) sous l’égide du “Réseau d’Etude des Microangiopathies
Thrombotiques de l’Adulte »
Service d’Hématologie Clinique, Hôpital Saint-Antoine, Paris.
Pr Elie AZOULAY, Pr Benoît SCHLEMMER, Pr Eric OKSENHENDLER
Service de Réanimation Médicale et Département d’Immunologie Clinique, Hôpital Saint-Louis, Paris.
Dr Fadi FAKHOURI
Service de Néphrologie Adultes, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris.
Pr Jean-Paul MIRA
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Cochin, Paris.
Pr Eric RONDEAU
Service de Néphrologie Adultes, Hôpital Tenon, Paris.
Pr Jean-Paul VERNANT
Service d’Hématologie Adultes, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
. Centres recrutant les patients pédiatriques
Pr Chantal LOIRAT (Investigateur coordonnateur)
Service de Néphrologie, Hôpital Robert Debré, Paris.
Centres affiliés à la Société de Néphrologie Pédiatrique (SNP)
Président : Pr Albert BENSMAN, Service de Néphrologie Pédiatrique, Hôpital Trousseau, Paris.
Centres affiliés à la Société d’Immunologie et d’Hématologie Pédiatriques (SIHP)
Médecin référent : Dr Christophe PIGUET, Service d’Hématologie Pédiatrique, CHU de Limoges.
Centres affiliés à Fédération Nationale des Pédiatres Néonatologistes (FNPN)
Président : Pr Guy PUTET, Service de Néonatologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.
3
3- Centre responsable des biostatistiques
Dr Béatrice DUCOT, Unité 569 Inserm, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
4- Unité de Recherche Clinique
Pr Laurent BECQUEMONT, URC Paris Sud, Le Kremlin-Bicêtre.
4
Abréviations
MAT
microangiopathie thrombotique
PTT
purpura thrombotique thrombocytopénique
SHU
syndrome hémolytique et urémique
VWF
facteur Willebrand
ADAMTS
A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats
Ac
anticorps
Ig
immunoglobuline
SAPL
syndrome des antiphospholipides
5
1- Résumé
Facteurs pronostiques dépendant d’ADAMTS13 dans le purpura thrombotique thrombocytopénique
de l’adulte et de l’enfant.
Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une microangiopathie thrombotique (MAT) définie
par la formation spontanée dans la microcirculation sanguine, de thrombi plaquettaires responsables d’une
anémie hémolytique mécanique, d’une thrombopénie de consommation et de signes d’ischémie
multiviscérale. Le PTT est une maladie rare (prévalence de 3/un million) mais gravissime en l’absence de
traitement immédiat et spécifique (plasmathérapie). Le PTT atteint le plus souvent l’adulte (syndrome de
Moschcowitz) et beaucoup plus rarement l’enfant (syndrome d’Upshaw-Schulman considéré comme une
maladie orpheline). Cette maladie est soit sporadique soit récurrente (un tiers des cas chez l’adulte, la totalité
des cas chez l’enfant) évoluant alors par poussées imprévisibles. La physiopathologie du PTT est restée très
obscure jusqu’en 1998 date à laquelle la découverte d’une nouvelle métalloprotéase, ADAMTS13, a permis
d’en élucider les bases dans près de 90% des cas. Physiologiquement, ADAMTS13 a pour fonction de limiter
la taille (et donc le pouvoir adhésif vis-à-vis des plaquettes) des multimères du facteur Willebrand (VWF),
une protéine de l’hémostase indispensable à l’agrégation plaquettaire dans la microcirculation. Dans le PTT,
il existe un déficit fonctionnel sévère en ADAMTS13 qui prédispose à l’accumulation de grands multimères
du VWF dans le plasma et donc à la formation spontanée de thrombi plaquettaires dans les microvaisseaux.
Le déficit en ADAMTS13 est le plus souvent acquis par le biais d’auto-anticorps (Ac) anti-ADAMTS13 ou
plus rarement héréditaire par le biais de mutations du gène d’ADAMTS13. Les auto-Ac anti-ADAMTS13
sont soit inhibiteurs de l’activité catalytique soit non inhibiteurs ; les mutations d’ADAMTS13 sont
distribuées sur toute la longueur de son gène mais la moitié d’entre elles sont localisées dans les domaines
indispensables à l’activité catalytique.
Le pronostic du PTT est hétérogène, un tiers des patients adultes souffrant de formes réfractaires à la
plasmathérapie seule et/ou de formes très récurrentes. Parallèlement, près de la moitié des enfants est atteinte
d’une forme très sévère caractérisée par l’extrême fréquence des rechutes qui restent néanmoins sensibles à la
plasmathérapie. Actuellement, les facteurs pronostiques du PTT ne sont pas connus. Leur identification
apparaît pourtant cruciale d’une part pour adapter le traitement curatif de la poussée (association éventuelle
d’immunosuppresseurs à la plasmathérapie chez l’adulte), d’autre part pour tenter de prévenir les rechutes
(chez l’adulte et chez l’enfant).
Dans ce contexte, nous proposons un projet transversal dont le but est d’identifier des facteurs pronostiques
dépendant d’ADAMTS13 dans le PTT. Ce projet sera mis en oeuvre dans le cadre d’une étude prospective
multicentrique et multidisciplinaire de patients adultes et pédiatriques atteints de PTT lié à un déficit sévère
en ADAMTS13. Une analyse clinico-biologique exhaustive d’ADAMTS13 sera réalisée grâce à la position
de centre national de référence pour l’étude du VWF et d’ADAMTS13 de notre laboratoire et à une
collaboration privilégiée depuis 5 ans, avec les cliniciens des réseaux d’étude des MAT de l’adulte et de
l’enfant. Notre hypothèse principale est que l’inactivation des domaines d’ADAMTS13 indispensables à son
activité catalytique, soit par le biais d’auto-Ac anti-ADAMTS13 inhibiteurs (PTT acquis) soit par le biais de
mutations génétiques spécifiquement localisées (PTT héréditaire) est un facteur majeur de mauvais pronostic.
6
2- INTRODUCTION, JUSTIFICATION DE LA RECHERCHE,
ATTENDUS ET PERSPECTIVES
RESULTATS
2a) Introduction
Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est un syndrome dont la fréquence, la définition
clinique et biologique, le traitement, le pronostic et surtout la compréhension des bases physiopathologiques
ont considérablement évolué depuis sa première description par Eli Moschcowitz en 1924 (Moschcovitz,
1924).
Initialement décrit comme extrêmement rare, le PTT apparaît de plus en plus fréquent d’après les
données des registres Nord-Américains du Groupe Canadien d’Aphérèse (GCA) et du Groupe de l’Oklahoma
qui lui attribuent actuellement une incidence annuelle d’environ 3 cas pour 1 million d’habitants (Rock,
2000 ; George et al, 2004). Cette observation repose peut-être sur une authentique croissance du nombre de
cas de PTT, probablement sur un plus grand intérêt et donc une meilleure évocation diagnostique de la part
des médecins au cours de ces dix dernières années, certainement sur le caractère beaucoup moins restrictif de
sa définition clinico-biologique actuelle. En effet, l’analyse rétrospective des centaines de patients des
registres Nord-Américains (Rock, 2000 ; Sadler et al, 2004) ainsi que l’expérience de plusieurs pays
européens (Furlan et Lämmle, 2001 ; Veyradier et Meyer, 2005) ont permis de constater que la pentade
« anémie hémolytique mécanique avec schizocytose, thrombopénie, fièvre, signes neurologiques et
insuffisance rénale » définissant classiquement le PTT est inconstante et que son expression peut se limiter à
la bicytopénie hématologique (Tableau 1).
Tableau 1. Principales caractéristiques cliniques et biologiques du PTT.
Caractˇristiques cliniques et biologiques
Symptomes initiaux
. Cˇphalˇes, confusion mentale
. Signes digestifs
Frˇquence moyenne (%)
60
50
(nausˇes, vomissements, diarrhˇe, douleurs abdominales)
. Asthˇnie, fi¸vre
. Signes hˇmorragiques
20
20
(purpura, ecchymoses, mˇnorrhagies )
7
Signes neurologiques
. modˇrˇs (cˇphalˇes, confusion mentale)
. sˇv¸res (coma, signes focaux, comitialitˇ)
25
50
Anomalies rˇnales
. modˇrˇes (protˇinurie, insuffisance rˇnale)
. sˇv¸res (dˇfaillance rˇnale aigu ‘ )
40
5
Anomalies hˇmatologiques
. Numˇration plaquettaire < 20 giga/l
. Hˇmoglobine < 8 g/l
95
80
Les sujets atteints sont préférentiellement des femmes (sex ratio de 3 à 4 F / 1 H) et l’âge moyen de la
première poussée de la maladie survient vers 35-40 ans. Dans près de deux tiers des cas et plus
particulièrement chez l’adulte, différents contextes cliniques (infections, maladies auto-immunes, cancers,
médicaments, grossesse…) sont satellites des poussées de PTT et potentiellement impliqués dans le
déclenchement de la maladie. En dehors de circonstances cliniques associées identifiées, les poussées de PTT
sont dites idiopathiques (Rock, 2000 ; Georges, 2000 ; Sadler et al, 2004).
Parallèlement, le suivi des patients a conduit à individualiser deux grandes formes évolutives de PTT :
d’une part, une forme sporadique (2 cas / 3) correspondant à une poussée unique de la maladie au cours de la
vie; d’autre part, une forme récurrente (1 cas / 3) évoluant par poussées itératives entrecoupées de périodes de
rémission de durée variable qui, de manière très rare, peut commencer dès l’enfance voire dès la naissance.
En outre, depuis les années 1970, l’utilisation empirique du plasma (perfusions simples de plasma ou
échanges plasmatiques) dans le traitement des poussées de PTT a permis d’en révolutionner le pronostic :
fatal dans la quasi-totalité des cas avant 1970, le PTT bénéficie actuellement d’une survie globale de l’ordre
de 80% au décours d’une poussée (Sadler et al, 2004). Dans au moins 20% des cas cependant, la
plasmathérapie seule ne suffit pas à induire une rémission clinique et elle nécessite alors d’être associée à des
traitements immunosuppresseurs voire à une splénectomie (George et al, 2000 ; Coppo et al, 2002).
Au plan anatomo-pathologique, le PTT est une microangiopathie thrombotique (MAT) multiviscérale
définie par la présence élective, dans la microcirculation sanguine (capillaires et artérioles), de lésions non
spécifiques de souffrance endothéliale associées à des lésions spécifiques constituées de thrombi
plaquettaires riches en facteur Willebrand (VWF) mais pauvres en fibrine (Asada et al, 1985).
Le VWF est en effet une glycoprotéine indispensable à l’hémostase primaire puisqu’il est le médiateur
principal de l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium mis à nu après une brèche vasculaire et de leur
agrégation aboutissant à la formation d’un clou plaquettaire (Meyer et al, 2001). Le VWF est synthétisé par
les plaquettes et les cellules endothéliales à partir desquelles il est sécrété dans le plasma sous la forme de
multimères de différentes tailles. Cette structure multimérique permet au VWF d’optimiser son pouvoir
adhésif vis-à-vis des plaquettes. En effet, du fait de la multiplicité des sites de liaison aux plaquettes, les
multimères les plus grands (haut poids moléculaire (HPM)) sont ceux qui ont la plus forte capacité adhésive
et qui sont donc les plus efficaces pour la formation du thrombus plaquettaire (Figure 1).
In vivo, afin de réguler la formation du clou plaquettaire, la taille des multimères de VWF circulant
dans le plasma est limitée grâce à l’action d’une métalloprotéase spécifique, ADAMTS13, qui clive les
grands multimères en fragments de plus petite taille de moindre pouvoir adhésif. ADAMTS13 a été purifiée à
partir du plasma humain en 1996 (Furlan et al, 1996 ; Tsaï et al, 1996). Sa structure et son gène ont été
identifiés en 2001 (Zheng et al, 2001, Fujikawa et al, 2001 ; Levy et al, 2001). ADAMTS13 est une
métalloprotéase de la famille ADAMTS (A Disintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin type 1
motifs) synthétisée par le foie et sécrétée dans le plasma (Soejima et al, 2001). La seule fonction actuellement
connue d’ADAMTS13 est de cliver spécifiquement le VWF (Figure 1). Le domaine métalloprotéase (qui
contient le site catalytique) et les domaines « riche en cystéines » et « spacer » d’ADAMTS13 (figure 1) sont
indispensables à son activité enzymatique in vitro (Zheng et al, 2003 ; Soejima et al, 2003).
8
Figure 1. Structure et fonctions du couple Facteur Willebrand (VWF) / ADAMTS13.
Structure du VWF : la sous-unité de VWF comprend 2050 acides aminés (aa) et elle est composée d’une succession de domaines
d’homologie de séquences A, B, C et D. Ces sous-unités monomériques s’associent en multimères de différentes tailles, le plus
petit multimère étant un dimère de 500 kDa et les plus grands multimères pouvant atteindre un PM de 20 000 kDa. Structure
d’ADAMTS13 : ADAMTS13 est une protéine monocaténaire de 1427 aa. Elle est composée d’un domaine métalloprotéase, d’un
domaine désintegrine, d’un domaine thrombospondine de type 1 (TSP1), d’un domaine riche en cystéines, d’une succession de 7
domaines de type TSP1 et de 2 domaines CUB. Fonctions du couple VWF/ADAMTS13 : les grands multimères de VWF
(représentés sous forme de filaments noirs) forment des ponts moléculaires entre les plaquettes et le sous-endothélium mis à nu
après une brèche vasculaire et aussi entre les plaquettes elles-mêmes. Afin de limiter la taille du clou plaquettaire, les grands
multimères de VWF sont clivés en fragments de plus petite taille et de moindre pouvoir adhésif par une métalloprotéase spécifique,
ADAMTS13.
Facteur Willebrand
Monom¸re : 2050 aa / 250 kDa
DÕ D3
A1
A2
A3
Multim¸res : 500
D4
B1
B2 C1 C2 CK
ADAMTS13
Famille ADAMTS
A Disintegrin And Metalloprotease
with Thrombo Spondin type 1 motifs
20 000 kDa
Monom ¸ re : 1427 aa / 190 kDa
Cys spacer
M ˇ tallo Dˇ sint
TSP1
plaquette
CUB CUB
TSP1
ADAMTS13
VWF
plaquette
VWF
plaquette
plaquette
plaquette
plaquette
plaquette
plaquette
plaquette
plaquette
plaquette
plaquette
. .
. . . .
. .
. . . .
La physiopathologie du PTT est restée obscure jusqu’en 1997. En 1982 cependant, un élément
essentiel avait été observé par l’équipe de Moake (Moake et al, 1982) qui décrivit la présence de multimères
de très HPM du VWF dans le plasma des patients atteints de PTT. La présence anormale dans le plasma de
ces formes richement multimérisées du VWF (et donc hyperadhésives) a été initialement attribuée à un
processus d’activation/lésion extrême de l’endothélium entraînant la sécrétion d’une quantité de VWF
dépassant les capacités physiologiques de protéolyse. En 1997, le groupe de Furlan rapporte pour la première
fois un déficit sévère de l’activité plasmatique d’ADAMTS13 (taux inférieur à 5% de celui d’un plasma
normal) chez un patient atteint de PTT (Furlan et al, 1997).
Depuis, de nombreuses études ont confirmé la présence, dans près de 90% des PTT, d’un déficit
sévère de l’activité plasmatique d’ADAMTS13 qui pouvait à lui seul expliquer la présence anormale des
multimères de très HPM du VWF dans le plasma de ces patients (Furlan et al, 2003 ; Tsai, 2003a ; Tsai,
2003b). Dans 10% des PTT cependant, il n’existe pas de déficit en ADAMTS13 : ces cas particuliers
concernent les PTT associés aux cancers, aux greffes d’organes et à la prise de certains médicaments
impliquant une toxicité dose-dépendante (Sadler et al, 2004) (Tableau 2).
9
Tableau 2. Principales caractéristiques des différents types de PTT
Sous-types de PTT
Frˇquence
(% de la totalitˇ
des PTT)
Principaux contextes associˇs
PTT avec ADAMTS13 indˇtectable
90
. Idiopathiques
30
. aucun
. Avec contexte clinique satellite
60
. Infections
. Grossesse
. Maladies auto-immunes
. Mˇdicaments (immuno-toxicitˇ )
PTT avec ADAMTS13 dˇtectable
10
. Cancers mˇtastasˇs
. Transplantations dÕorgane
. Mˇdicaments (toxicitˇ dose-dˇpendante )
Un déficit sévère de l’activité d’ADAMTS13 dans le plasma (taux inférieur à 5%) est spécifique du
PTT puisqu’il n’est retrouvé ni dans d’autres formes de MAT comme le syndrome hémolytique et urémique
(SHU) (Furlan et al, 1998 ; Tsaï et al, 1998) ni dans d’autres pathologies (Mannucci et al, 2001 ; Moore et al,
2001). Un déficit sévère de l’activité plasmatique d’ADAMTS13 (taux inférieur à 5%) relève de deux
mécanismes distincts. Le premier mécanisme, impliqué dans moins de 10% des cas, est héréditaire par le
biais de mutations récessives du gène d’ADAMTS13 et il correspond au PTT récurrent de l’enfant ou
syndrome d’Upshaw-Schulman (Matsumoto et al, 2004). Le second mécanisme, en cause dans plus de 90%
des cas, est acquis par le biais d’auto-anticorps (Ac) anti-ADAMTS13 et il correspond aux PTT récurrents et
sporadiques de l’adulte (Tsai, 2003b et Tsai, 2003c). Cependant, dans de très rares cas, un PTT acquis par
auto-Ac anti-ADAMTS13 peut survenir chez l’enfant et réciproquement, un PTT héréditaire par mutation du
gène d’ADAMTS13 peut se révéler à l’âge adulte (Furlan et al, 2001 ; Sadler et al, 2004) (Figure 2).
Figure 2. Représentation schématique de la fréquence des PTT héréditaires et des PTT acquis en fonction de l’âge.
Enfants
10
PTT
hˇrˇditaire
Adultes
PTT
acquis
2b) Justification de la recherche
Le PTT reste une maladie rare et grave : la forme pédiatrique du PTT (syndrome d’UpshawSchulman) peut être intégrée dans le cadre des maladies orphelines; le PTT de l’adulte, bien qu’au moins 9
fois plus fréquent que la forme de l’enfant, est également réputé rare, avec une prévalence dans les pays
industrialisés de l’ordre de 3 cas pour un million d’habitants (Sadler et al, 2004). Néanmoins, tous les experts
internationaux s’accordent à dire que la faible prévalence habituellement rapportée dans la littérature est
probablement sous-estimée et que l’analyse épidémiologique des registres Nord-américains et Européens
élaborés depuis 10 à 20 ans devraient permettre un ré-ajustement “à la hausse” dans la prochaine décade.
Outre sa situation de maladie rare aux bases peu élucidées, l’analyse de la littérature permet également
de souligner au moins 6 autres caractéristiques majeures du PTT le plaçant en position extrêmement
motivante pour la recherche clinique :
i) l’âge moyen de survenue du PTT entre la 3ème et la 4ème décade de la vie chez l’adulte et la
possibilité d’une révélation néonatale chez l’enfant,
ii) la prédominance féminine incluant un contingent important de femmes enceintes (la grossesse étant
un facteur de risque clairement établi dans le déclenchement des poussées),
iii) l’absence d’identification de critères cliniques et biologiques prédictifs de l’évolution à court,
moyen et long terme de la maladie,
iv) le caractère gravissime du pronostic à court terme en l’absence de diagnostic rapide et donc de
traitement immédiatement et spécifiquement adapté (plasmathérapie)
v) l’absence d’indication consensuelle de traitement prophylactique
vi) la possibilité de séquelles ischémiques à long terme.
A cet éventail de critères cliniques, vient s’ajouter une nouveauté majeure dans le PTT, la découverte
d’un déficit sévère en ADAMTS13, nouveauté à laquelle notre équipe a contribué de manière significative en
tant qu’unique groupe de référence français au sein de la littérature internationale (cf chapitre 3 : 3b-prérequis). Outre cette avancée physiopathologique cruciale, notre expérience personnelle et une revue
exhaustive de la littérature permettent de constater que la recherche clinique sur ADAMTS13 dans le PTT
ouvre également la voie à de nombreuses applications diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques :
1/ Les méthodes de dosage de l’activité plasmatique d’ADAMTS13 actuellement disponibles
nécessitent plusieurs jours (principalement en raison du temps nécessaire à une hydrolyse optimale du
substrat in vitro) et elles ne permettent donc pas de disposer d’un résultat en urgence. Le développement de
tests rapides adaptables à l’urgence est en cours d’élaboration dans plusieurs laboratoires de recherche
internationaux. Grâce à de tels tests, le déficit plasmatique sévère en ADAMTS13 sera donc un paramètre
biologique crucial pour étayer le diagnostic d’urgence des poussées de PTT, en particulier celui de la
première poussée qui pose souvent des problèmes de diagnostic différentiel avec d’autres MAT (type SHU)
ou d’autres pathologies thrombopéniantes et/ou anémiantes.
11
2/ Même si la découverte d’un déficit sévère en ADAMTS13 a permis d’individualiser un groupe
majoritaire de PTT ayant une base physiopathologique commune, il apparaît clair que le pronostic des
patients est hétérogène. Dans le PTT acquis de l’adulte, le premier élément pronostique qu’il paraît
rationnel d’évaluer est les auto-Ac anti-ADAMTS13. Dans le PTT héréditaire secondaire à des
mutations du gène d’ADAMTS13, les éléments de réponse à ces interrogations pronostiques seront
apportés par une analyse précise de la corrélation phénotype/génotype (cf infra).
3/ En outre, la plasmathérapie, parce que source d’ADAMTS13 active (Furlan et al, 1999), est
actuellement le seul traitement efficace de la poussée de PTT. Cette thérapeutique présente néanmoins des
risques immunologiques, infectieux et hémodynamiques. Il apparaît donc envisageable à plus long terme, que
la perfusion d’ADAMTS13 purifiée (soit d’origine plasmatique humaine soit recombinante) constitue une
alternative rationnelle à la plasmathérapie dans le traitement du PTT.
Au sein des différents thèmes de recherche clinique applicables à l’association
ADAMTS13/PTT, nous souhaitons répondre à l’appel d’Offres du Programme Hospitalier de
Recherche Clinique national 2005 par une étude ciblée sur l’identification de facteurs pronostiques
dépendant d’ADAMTS13 dans le PTT associé à un déficit sévère en ADAMTS13.
Dans le PTT acquis, le but de notre projet sera d’étudier la valeur pronostique des auto-Ac antiADAMTS13. Plusieurs éléments justifient ce choix :
1/ La forme acquise de PTT (PTT de l’adulte) est la plus fréquente et elle est clairement reconnue comme
une maladie à forte composante auto-immunitaire
2/ Le pronostic des patients atteints de PTT acquis est hétérogène, tant en terme de réponse à la
plasmathérapie que de délai et de fréquence des rechutes à l’issue de la première rémission : il existe, en
particulier, un contingent de patients (environ 20% des cas) dont la poussée de PTT est réfractaire à la
plasmathérapie utilisée seule et/ou qui sont soumis à des rechutes très fréquentes. A la phase la plus initiale
de la poussée de PTT, aucun critère clinique et/ou biologique ne permet de distinguer ce contingent de
patients des autres. De manière plus générale, aucun élément prédictif du pronostic du PTT n’a été clairement
identifié à ce jour
3/ Le développement d’auto-Ac anti-ADAMTS13 est le seul mécanisme identifié dans le PTT acquis
4/ Les auto-Ac anti-ADAMTS13 sont néanmoins hétérogènes en terme de titre plasmatique, caractère
inhibiteur ou non inhibiteur in vitro et épitopes (cf infra)
5/ L’hétérogénéité respective des caractéristiques évolutives des patients d’une part et des caractéristiques
des auto-Ac anti-ADAMTS13 d’autre part justifie de rechercher une corrélation entre le pronostic et le type
d’auto-Ac
6/ L’identification d’un marqueur pronostique dans le PTT acquis est un pré-requis indispensable au
développement de protocoles thérapeutiques curatifs voire préventifs mieux ciblés.
12
Dans le PTT héréditaire, le but du projet consistera à étudier l’influence des mutations d’ADAMTS13 sur
le phénotype clinique et le pronostic. Les éléments qui justifient ce choix sont les suivants :
1/ Le PTT héréditaire est une maladie toujours récurrente et donc extrêmement invalidante
2/ Le phénotype clinique et le pronostic sont néanmoins hétérogènes, la moitié des enfants faisant des poussées
séparées de plusieurs mois voire années, l’autre moitié souffrant d’une forme chronique beaucoup plus grave
sans réelle période de rémission clinique et nécessitant une plasmathérapie préventive au moins mensuelle
3/ La présence de mutations du gène d’ADAMTS13 est actuellement le seul mécanisme physiopathologique
identifié dans le PTT héréditaire
4/ Ces mutations sont néanmoins hétérogènes (localisation sur le gène, type de mutations)
5/ L’hétérogénéité du pronostic d’une part et des mutations d’autre part, justifie de rechercher une éventuelle
liaison entre ces deux entités.
2c) Résultats attendus et perspectives
Notre hypothèse principale est que l’inactivation des domaines d’ADAMTS13 indispensables à son activité
catalytique, soit par le biais d’auto-Ac anti-ADAMTS13 inhibiteurs (PTT acquis) soit par le biais de
mutations génétiques spécifiquement localisées (PTT héréditaire) est un facteur majeur de mauvais pronostic.
Dans le PTT acquis, si cette étude confirme qu’un profil particulier des auto-Ac anti-ADAMTS13 (Ac dont
les épitopes sont situés dans les domaines indispensables à l’activité catalytique c’est-à-dire Ac inhibiteurs)
est effectivement associé à un mauvais pronostic, l’individualisation précoce d’un sous-groupe de PTT
acquis de mauvais pronostic par le biais de ce marqueur biologique devrait permettre de faire bénéficier ces
patients de traitements mieux adaptés : 1/ traitement curatif de la poussée associant d’emblée des
immunosuppresseurs à la plasmathérapie ; 2/ traitement prophylactique (immunosuppresseurs ou autres
mesures) visant à prévenir les rechutes. Cette perspective de traitement préventif d’une rechute est cruciale
dans les contextes où les patients ayant déjà fait une poussée de PTT sont à nouveau exposés à des facteurs
déclenchants des poussées comme les infections ou la grossesse.
Dans le PTT héréditaire, la validation de l’hypothèse de départ (les mutations localisées dans les domaines
indispensables à l’activité catalytique sont associées à un plus mauvais pronostic en terme d’atteinte
multiviscérale et de rechutes) n’apporte pas de perspective immédiate de modification thérapeutique puisque
tous les patients répondent à la plasmathérapie utilisée seule (en particulier, il n’a pas été décrit jusqu’à
présent de phénomène d’allo-immunisation). En outre, la variabilité du phénotype clinique pour un même
génotype au sein de certaines familles rend jusqu’à présent inappropriée la perspective d’un dépistage
anténatal au sein des familles dont un enfant présente une forme très grave de PTT. Néanmoins, la
démonstration que l’inactivation de l’activité catalytique d’ADAMTS13 par des mutations est associée à un
mauvais pronostic dans le PTT héréditaire viendra renforcer la validité de l’hypothèse formulée avec les
auto-Ac dans le PTT acquis. En outre, cette observation pourrait permettre de définir un protocole consensuel
de plasmathérapie préventive chez les patients identifiés comme les plus graves, protocole qui, jusqu’à
présent, est réalisé de manière empirique par les pédiatres.
13
3- DONNEES DE LA LITTERATURE ET PRE-REQUIS
3a) Données de la littérature
Analyse de la littérature ayant évalué la composante auto-immunitaire du PTT acquis
Le rôle majeur d’un mécanisme auto-immun dans le développement du PTT acquis (Porta et al, 1999 ;
Mannucci et al, 2003) est souligné par des arguments à la fois cliniques, biologiques et thérapeutiques.
Au plan clinique, il est clairement établi que dans près de deux tiers des cas, la poussée de PTT
survient en association soit avec des contextes cliniques potentiellement inducteurs d’auto-immunité
(infections, médicaments, cancers, grossesse) soit avec des maladies auto-immunes bien définies (lupus
et SAPL notamment) (Hamasaki et al, 2003 ; Trent et al, 1997).
Au plan biologique, différents types d’auto-Ac circulants (Ac anti-CD36 (Schulz et al, 1998),
Ac anti-plaquettes (Morrison et al, 1977), Ac anti-cellules endothéliales (Praprotnik et al, 2001), Ac
anti-ADAMTS13 (Tsai et al, 1998) ont été retrouvés dans le plasma des patients atteints de PTT. A
l’exception des Ac anti-ADAMTS13, les autres types d’auto-Ac n’ont jamais été étudiés dans des
séries de patients assez grandes pour affirmer un lien de causalité avec le PTT. Plusieurs études ont en
revanche montré que des auto-Ac anti-ADAMTS13 (IgG ou IgM) entrainant un déficit enzymatique
sévère en ADAMTS13 (activité < 5%) étaient détectables dans la majorité des PTT de l’adulte (Tsai,
2003b, Peyvandi et al, 2005). Ces auto-Ac sont toujours présents pendant la poussée de la maladie et
disparaissent le plus souvent en rémission, parallèlement à une restauration de l’activité d’ADAMTS13.
Dans 70% des cas, les auto-Ac anti-ADAMTS13 sont des inhibiteurs circulants (Tsai et al,
1998 ; Studt et al, 2004) c’est-à-dire qu’ils inhibent directement l’activité catalytique d’ADAMTS13.
Cette activité inhibitrice est détectable in vitro grâce à des tests fonctionnels plasmatiques (mélange de
plasma témoin et de plasma PTT). En outre, une cartographie de ces auto-Ac inhibiteurs a montré que
dans 100% des cas, leurs épitopes sont situés le domaines riche en cysteines et le domaine spacer
d’ADAMTS13 (Klaus et al, 2003 ; Luken et al, 2005) qui sont indispensables à l’activité catalytique
(Zheng et al, 2003 ; Soejima et al, 2003). Ces auto-Ac interagissent à une fréquence variable avec
d’autres domaines d’ADAMTS13 (Figure 2).
Figure 2 : Fréquence des épitopes des auto-Ac anti-ADAMTS13 inhibiteurs retrouvés chez des patients atteints de PTT
100%
28%
64%
Do
TS
P-1
m
en ain
cy e ri
stˇ ch
Do
in e
ma
ine e
sp
ac
er
TS
P-1
TS
P-1
TS
P-1
TS
P-1
TS
P-1
TS
P-1
TS
P-1
Do
ma
i
CU nes
B
56%
Pr
op PS
ep
tid
e
Do
ca m
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iqu
e
Do
dˇ
m
sin ain
teg e
rin
e
20%
Dans 30% des cas, les auto-Ac anti-ADAMTS13 sont non inhibiteurs (Scheiflinger et al, 2003).
Ces Ac ne sont pas détectables fonctionnellement avec des tests de mélange de plasmas puisqu’ils
n’inhibent pas l’activité catalytique d’ADAMTS13. Leur mécanisme d’action précis demeure
hypothétique même si une opsonisation d’ADAMTS13 induisant une diminution de sa demi-vie dans le
plasma est probable (formation de complexes immuns éliminés par le système réticulo-endothélial). La
cartographie des épitopes des auto-Ac anti-ADAMTS13 non inhibiteurs n’a jamais été réalisée.
14
Au plan thérapeutique, les échanges plasmatiques apparaissent plus efficaces que les perfusions
de plasma car ils permettent d’apporter une quantité importante d’ADAMTS13 exogène en minimisant
les risques de surcharge volémique. On peut également supposer que les échanges plasmatiques
participent à une épuration partielle de l’inhibiteur anti-ADAMTS13 (Zheng et al, 2004). Dans le même
esprit, certaines études ont rapporté l’efficacité des colonnes de protéine A staphylococcique (permettant
d’épurer d’éventuels auto-Ac) dans le traitement du PTT (Knöbl et al, 2003). En outre, le recours à des
traitements immunosuppresseurs (corticoïdes, vincristine, cyclophosphamide, azathioprine, cyclosporine
A, Ig intraveineuses à fortes doses) peut également être préconisé dans l’ascension thérapeutique requise
dans les formes à rechutes (Coppo et al, 2002). L’efficacité de la splénectomie, supposée supprimer le
lieu majeur de synthèse des auto-Ac n’est pas constante (Kremer-Hovinga et al, 2004). Depuis 2002, un
ultime recours thérapeutique, l’Ac monoclonal anti-CD20 (Rituximab), a été proposé avec succès dans
environ 25 cas de PTT acquis réfractaires (Gutterman et al, 2002 ; Chemnitz et al, 2002 ; Zheng et al,
2003b ; Tsai et al, 2003d ; Yomtovian et al, 2004).
Jusqu’à présent, aucun critère clinique ou biologique standard de routine ne permet de prédire le
pronostic à court terme du PTT (réponse de la poussée au traitement) ni son pronostic à moyen et long
terme (risque de rechutes) (Sadler et al, 2004). La valeur pronostique des auto-Ac anti-ADAMTS13
dans le PTT acquis est une piste intéressante qui a été étudiée dans une seule étude impliquant 12
patients en phase aiguë de PTT lié à un déficit sévère de l’activité plasmatique d’ADAMTS13 (Zheng
et al, 2004). Cette étude a montré que la présence d’un auto-Ac inhibiteur anti-ADAMTS13 à un titre
élevé est associé à un risque plus important de mauvaise réponse initiale à la plasmathérapie, de
rechutes à court et moyen terme et de décès. Les auteurs suggèrent qu’un titre élevé d’auto-Ac antiADAMTS13 inhibiteur est une indication à la pratique d’échanges plasmatiques de première intention
(versus perfusions simples de plasma) éventuellement associés d’emblée à un traitement
immunosuppresseur.
Analyse de la littérature ayant évalué ADAMTS13 dans le PTT héréditaire.
Depuis la description du syndrome d’Upshaw-Schulman dans les années 1960 (Schulman et al,
1960 ; Upshaw, 1978), des formes héréditaires de PTT sont suspectées devant l’existence de formes
familiales atteignant plusieurs membres d’une même fratrie. En 1998, le groupe de Furlan et celui de
Tsai (Furlan et al, 1998, Tsai et al, 1998) rapportent pour la première fois un déficit constitutionnel de
l’activité plasmatique d’ADAMTS13 chez des patients atteints de PTT familiaux. En 2001, Levy et al
(Levy et al, 2001) isolent le gène codant pour ADAMTS13. Parallèlement, ce groupe étudie 7 familles
non apparentées atteintes de PTT congénital lié à un déficit sévère de l’activité plasmatique
d’ADAMTS13 et identifie 12 mutations différentes sur le gène d’ADAMTS13. Ces mutations sont le
plus souvent ponctuelles et sont réparties sur toute la longueur du gène. Dans tous des cas, les propositi
sont double-hétérozygotes ou homozygotes et ont donc hérité un allèle muté de chacun de leurs parents,
ce qui confirme le mode de transmission récessif initialement suggéré par l’étude phénotypique.
15
A l’issue de cette première publication, plusieurs études menées aux USA (Motto et al, 2002 ;
Savasan et al, 2003), en Australie (Pimanda et al, 2004), au Japon (Kokame et al, 2002 ; Matsumoto et
al, 2004 ; Uchida et al, 2004) et en Europe (Kentouche et al, 2002 ; Antoine et al, 2003 ;
Schneppenheim et al, 2003 ; Assink et al, 2003 ; Bestetti et al, 2003) ont conforté la relation de cause à
effet entre les mutations du gène d’ADAMTS13 et le PTT congénital. Actuellement, une cinquantaine
de mutations du gène d’ADAMTS13 (incluant environ 60% de mutations ponctuelles, 20% de
mutations induisant un codon stop et 20% d’insertions ou délétions) ont été recensées dans des familles
atteintes de PTT congénital (Figure 3). Même si ces mutations sont réparties sur toute la longueur du
gène, il est intéressant de remarquer que la majorité d’entre elles sont concentrées dans le domaine
métalloprotéase, le domaine riche en cystéines et le domaine spacer (Figure 3) (comme le sont les
épitopes des auto-Ac anti-ADAMTS13 dans le PTT acquis).
Figure 3. Localisation des mutations d’ADAMTS13 identifiées chez des patients atteints de PTT congénital
(syndrome d’Upshaw-Schulman). Les différents domaines fonctionnels d’ADAMTS13 (métalloprotéase, desintegrine, 1er
domaine Thrombospondine de type 1, domaine riche en cystéines, spacer, 2ème au 8ème domaine Thrombospondine de type 1
et 2 domaines CUB) sont représentés en gris. Les différentes mutations rapportées dans la littérature internationale sont
indiquées dans les cadres. Les mutations identifiées par notre groupe apparaissent en rouge. Bp : paire de base ; ex : exon ;
int : intron ; del : délétion ; ins : insertion ; acc splice : acceptor splice.
P457L
P475S
R507Q
C508Y
R528G
C311Y
P353L
R692C
A732V
C758R
Q449stop
ex13 splice
ex12 splice
int/ex8 : 8bp del
L776stop
ex19 : 33bp del
ex20 : 2bp del
1
Metalloprotease
Desint.
TSP
Cys Spacer TSP TSP TSP
2
1
I79M
V88M
H96D
R102C
R193W
T196I
S203P
L232Q
D235H
A250V
S263C
R268P
Q44stop
E138stop
Int3 : G/A subst
ex7 : 7bp del
R398H
A596V
I673F
W390stop
N654stop
ex15 : 2bp del
C1213Y
R1219W
3
4
TSP
5
C908S/Y
C951G
R910stop
TSP
6
C1024G
TSP
7
R1034stop
TSP
8
R1096stop
R1123C
CUB
CUB
1427
R1336W
S1381stop
R1386stop
n4143 insA
A ce jour, une quinzaine de mutations d’ADAMTS13 retrouvées chez des PTT congénitaux ont
été exprimées dans des protéines recombinantes dont la caractérisation fonctionnelle a révélé que
l’absence de protéolyse du VWF par ADAMTS13 pouvait être due soit à un défaut de synthèse ou de
sécrétion d’ADAMTS13 soit à une ADAMTS13 non fonctionnelle (Kokame et al, 2002 ; Motto et al,
2002 ; Matsumoto et al, 2003 ; Pimanda et al, 2004 ; Uchida et al, 2004). Cependant, la majorité des
mutations décrites jusqu’à présent restent candidates en l’absence d’expression et de caractérisation des
protéines recombinantes mutées correspondantes qui valideraient leur caractère délétère. En outre,
aucune analyse rigoureuse de la corrélation phénotype/génotype dans le PTT héréditaire lié à des
mutations génétiques d’ADAMTS13 n’a été publiée.
16
3b) Pré-requis : expérience de notre groupe pour l’étude d’ADAMTS13 dans le PTT
Dès 1998, notre groupe (Unité 143 de l’Inserm à Bicêtre et Service d’Hématologie biologique de
l’hôpital Antoine-Béclère à Clamart co-dirigés par le Pr Dominique MEYER) qui est un groupe pionnier
pour l’étude du VWF, s’est intéressé à ADAMTS13 et s’est positionné comme centre de référence national
pour l’étude de cette métalloprotéase dans les MAT. Après avoir développé une méthode originale de dosage
fonctionnel d’ADAMTS13 dans le plasma à l’Unité 143 de l’Inserm (Obert et al, Thromb Haemost 1999),
nous avons noué de nombreuses et précieuses collaborations nationales afin de réaliser des études
multicentriques visant à étudier la pertinence d’ADAMTS13 dans les MAT de l’enfant et de l’adulte. En
janvier 2001, la méthode de mesure de l’activité d’ADAMTS13 dans le plasma et la méthode de détection et
de titrage des auto-Ac anti-ADAMTS13 inhibiteurs circulants (cf chapitre 7-) a bénéficié d’un transfert de
technologie vers le Service d’Hématologie biologique de l’hôpital Antoine-Béclère à Clamart qui réalise ces
tests pour toute la France depuis un peu plus de 4 ans. Le séquençage du gène d’ADAMTS13 est réalisé par
notre groupe à l’Unité 143 de l’Inserm depuis janvier 2003 (cf chapitre 7-).
Depuis 1999, nous avons ainsi réalisé une exploration plasmatique d’ADAMTS13 chez près de 1000
patients adultes atteints de diverses pathologies incluant environ 500 patients suspects de MAT. Nous
disposons d’une cohorte de 175 patients adultes ayant une activité plasmatique d’ADAMTS13 indétectable
liée à la présence d’un auto-Ac inhibiteur détectable dans 60% des cas, le plus souvent dans le cadre d’une
poussée de PTT ; un suivi prospectif est assuré dans une cohorte d’une trentaine de patients atteints de PTT
chronique. Nous avons séquencé le gène d’ADAMTS13 dans 6 familles atteintes de PTT héréditaire.
Expérience de notre groupe dans l’analyse de la composante auto-immunitaire du PTT acquis
En 2000 et 2001, grâce à une collaboration avec de nombreux cliniciens principalement réanimateurs,
hématologues, néphrologues et internistes originaires de 27 centres hospitaliers français, nous avons mené
une étude multicentrique nationale prospective qui a permis de recruter 111 patients adultes atteints de
différents types de MAT sur une période de 20 mois (Veyradier et al, Blood 2001). Nous avons ainsi montré
que le PTT en poussée est spécifiquement associé à un déficit sévère en ADAMTS13 (activité plasmatique
<5%). Ce déficit est acquis, le plus souvent (près de deux tiers des cas) par le biais d’un auto-Ac antiADAMTS13 inhibiteur. En outre, les PTT non idiopathiques de notre série sont associés dans environ 60%
des cas à un contexte clinique potentiellement inducteur d’auto-immunité et dans 20% des cas à une maladie
auto-immune bien codifiée. Chez la majorité des patients, la rémission clinique est associée à une disparition
de l’auto-anticorps circulant et à un retour à la normale de l’activité plasmatique d’ADAMTS13. Ces
résultats ont été corroborés par des études impliquant de petites cohortes plus spécifiques de patients atteints
de MAT (Veyradier et al, Hematol J, 2001; Ajzenberg et al, Thromb Haemost 2002; Blot et al, Thromb Res
2002).
A l’issue de ces études princeps sur les MAT de l’adulte publiées par notre groupe en 2001 et 2002,
une organisation nationale multidisciplinaire multicentrique impliquant des cliniciens (principalement
réanimateurs, hématologues, néphrologues et internistes) et des biologistes (notre groupe pour ADAMTS13
et l’équipe de Véronique FREMEAUX-BACCHI de l’HEGP pour le facteur H) s’est mise en place en janvier
2003 sous le label « Réseau d’Etude des Microangiopathies Thrombotiques de l’Adulte » (Annexe 1) grâce à
un financement de l’Etablissement Français du Sang qui prendra fin en décembre 2005. Ce réseau clinico17
biologique coordonné au plan clinique, par le Docteur Paul COPPO (Service d’Hématologie Adultes, Hôpital
Saint-Antoine, Paris) a pour objectif principal d’organiser le recrutement et le suivi des patients adultes
atteints de MAT afin de développer un registre national. Dans la continuité de cette démarche de création
d’un registre national des MAT de l’adulte, l’accord du CCPPRB de Saint Antoine a été obtenu en décembre
2004 ainsi qu’un contrat du GIS Maladies Rares (demandeur P. COPPO) qui prendra effet à partir de janvier
2006. Le rôle de notre groupe au sein de ce réseau est crucial puisque nous centralisons toutes les demandes
nationales d’exploration d’ADAMTS13 qui sont systématiques chez les adultes suspects de MAT en
particulier de PTT.
Depuis 2003, notre travail de recherche clinique sur les MAT de l’adulte s’est focalisé sur
l’exploration des manifestations auto-immunes au cours du PTT acquis. Notre collaboration avec différents
services hospitaliers nous a permis de mettre en oeuvre une triple approche à la fois clinique, biologique et
thérapeutique pour valider l’hypothèse que le PTT de l’adulte lié à un déficit sévère acquis en ADAMTS13
s’intègre dans un cortège de manifestations d’auto-immunité et qu’il peut, à ce titre, être considéré comme une
maladie auto-immune à part entière par le biais du développement d’Ac anti-ADAMTS13.
Un premier travail réalisé en collaboration avec le Service de Médecine Interne du Pr Jean-Charles
PIETTE de l’Hôpital de la Pitié-Salpétrière a permis de détailler les observations de deux patients atteints
d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) primaire compliqué de PTT acquis lié à un déficit sévère de
l’activité plasmatique d’ADAMTS13 secondaire à la présence d’un auto-Ac inhibiteur (Amoura et al,
Arthritis Rheum, 2004). L’exemple de l’association SAPL / PTT présenté dans ce travail apparaît
particulièrement intéressant d’une part parce qu’il souligne l’importance du diagnostic différentiel au sein de
l’éventail de complications d’une maladie auto-immune (ici PTT et forme catastrophique du SAPL), d’autre
part parce qu’il fait la preuve que le PTT peut émailler l’évolution d’une maladie auto-immune diagnostiquée
dans les mois ou les années précédents.
Une deuxième étude réalisée avec le « Réseau National d’Etude des MAT de l’Adulte » a consisté à
réaliser une analyse systématique des manifestations cliniques et biologiques d’auto-immunité dans une
cohorte de 46 adultes atteints de MAT recrutés de manière rétrospective et répartis en deux groupes sur la
base de la présence (n = 31) ou de l’absence (n = 15) d’un déficit sévère de l’activité plasmatique
d’ADAMTS13 (Coppo et al, Medicine (Balt) 2004). Cette étude montre que des manifestations cliniques et
biologiques d’auto-immunité (à une fréquence respective de 30% et 65%) sont retrouvées uniquement chez les
patients atteints de PTT lié à un déficit sévère de l’activité plasmatique d’ADAMTS13, déficit associé ou non à
la détection d’un inhibiteur circulant.
Une troisième étude réalisée en collaboration avec le service de Néphrologie du Pr Jean-Pierre
GRUNFELD de l’Hôpital Necker–Enfants Malades a permis de rapporter l’utilisation du Rituximab chez un
patient de 38 ans atteint de PTT récurrent depuis l’adolescence, sans autre pathologie associée identifiée
(Fakhouri et al, Ann Int Med 2004). Un déficit sévère de l’activité plasmatique d’ADAMTS13 lié à un titre
élevé d’inhibiteur a été mis en évidence dès 1999 et la persistance de rechutes de gravité croissante malgré
l’ascension thérapeutique (plasmathérapie, différents immunosuppresseurs et splénectomie) a motivé le
recours au Rituximab. Ce traitement s’est avéré efficace avec une rémission clinique et biologique persistante
après 7 mois de suivi.
18
Au delà de ces études précisant le rôle de l’auto-immunité dans la physiopathologie du PTT de
l’adulte acquis par déficit sévère en ADAMTS13, nous avons ciblé la prochaine étape de notre travail de
recherche clinique sur l’identification de facteurs pronostiques de cette maladie.
En effet, de manière tout à fait concordante avec la littérature, notre expérience personnelle permet de
constater qu’environ 20 % des patients adultes atteints de PTT par déficit sévère en ADAMTS13 ont un
pronostic nettement plus sombre que les autres, tant en terme de morbidité (réponse initiale à la plasmathérapie
nécessitant le prolongement des échanges plasmatiques au delà de 3 semaines et souvent le recours à un
traitement immunosuppresseur complémentaire ; délai, fréquence et gravité des rechutes) que de mortalité. Ces
PTT dits « réfractaires » sont impossibles à identifier à la phase la plus précoce de la prise en charge médicale à
partir des critères cliniques et biologiques standard.
Situer la place des auto-Ac anti-ADAMTS13 dans l’éventail des marqueurs pronostiques du PTT
apparaît donc intéressant. Dans une étude pilote réalisée dans le cadre du « Réseau d’Etude des
Microangiopathies Thrombotiques de l’Adulte » chez une cohorte de 33 patients en phase aiguë de PTT lié à un
effondrement de l’activité plasmatique d’ADAMTS13 (taux <5%), il apparaît que la durée de la
plasmathérapie, le risque de rechutes à court terme et la mortalité sont statistiquement plus importants dans le
groupe des patients avec auto-Ac inhibiteur anti-ADAMTS13 (n = 12) que dans le groupe sans inhibiteur antiADAMTS13 détectable (n = 21) (Coppo et al, soumis).
Notre expérience personnelle chez les patients atteints de PTT acquis par déficit sévère en
ADAMTS13 avec auto-Ac montre également que la rémission clinique est en général contemporaine de la
disparition de l’auto-Ac permettant un retour à la normale de l’activité d’ADAMTS13. Réciproquement, il
apparaît que la rechute clinique est le plus souvent précédée d’une réapparition de l’inhibiteur circulant
entraînant un effondrement de l’activité d’ADAMTS13. En revanche, chez certains patients, la rémission
clinique survient en dépit d’une absence de retour à la normale de l’activité d’ADAMTS13 liée à la
persistance de l’inhibiteur. L’expérience de notre groupe sur une vingtaine de ces patients montre que
l’évolution est inéluctablement émaillée de rechutes.
Une cohorte de 5 patients avec ce profil particulier (PTT chronique à rechutes multiples avec un
déficit sévère en ADAMTS13 lié à un inhibiteur persistant en rémission clinique) a bénéficié pour la
première fois d’un traitement prophylactique par le Rituximab (essai RITHA13, code DRC : 30605, projet
hors appel d’offres) dans un essai clinique coordonné au sein du Service de Néphrologie du Pr JP.
GRUNFELD à l’hôpital Necker. Un suivi prospectif de 9 mois montre le bénéfice de ce traitement puisque la
totalité des patients ont non seulement une rémission clinique persistante mais ont également recouvré un
taux d’ADAMTS13 détectable lié à la disparition de l’inhibiteur (Fakhouri et al, soumis).
Les résultats préliminaires trouvés dans ces études impliquant un nombre limité de patients
renforcent donc la nécessité non seulement de clarifier la valeur pronostique des auto-Ac antiADAMTS13 dans le PTT acquis de l’adulte à l’aide d’un effectif de patients permettant une évaluation
statistique solide mais aussi de mieux démanteler le rôle physiopathologique de ces auto-Ac.
19
Expérience de notre groupe dans l’étude d’ADAMTS13 dans le PTT héréditaire.
En 2001, notre groupe à l’Unité 143 de l’Inserm a initié une collaboration avec le Professeur Chantal
LOIRAT (Service de Néphrologie, Hôpital Robert Debré, Paris) sous l’égide de la Société Française de
Néphrologie Pédiatrique (Annexe 2) grâce à un Contrat de Recherche et d’Innovation Clinique obtenu auprès
de la Délégation à la Recherche Clinique de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (CRIC de 2001,
Demandeur Dr Elie HADDAD). Notre hypothèse était que des PTT congénitaux (syndrome d’UpshawSchulman) liés à un déficit constitutionnel en ADAMTS13 pourraient être identifiés au sein d’une population
d’enfants initialement diagnostiqués comme des SHU atypiques. En effet, par opposition aux SHU typiques
post-diarrhée à verotoxine (90% des SHU) associés à un bon pronostic, les SHU atypiques (10% des SHU)
forment un groupe de physiopathologie obscure et hétérogène souvent associé à un mauvais pronostic et dont
les signes d’ischémie extra-rénaux sont similaires à ceux du PTT.
Grâce à un recrutement national sur une période de 2 ans, nous avons donc étudié l’activité
d’ADAMTS13 dans une cohorte de 23 patients atteints de SHU atypique comparativement à une cohorte de
41 patients atteints de SHU typique (Veyradier et al, J Pediatrics 2003). L’analyse clinique et biologique
réalisée dans ce travail nous a donc permis de confirmer notre hypothèse initiale : un sous-groupe de 6 SHU
atypiques pédiatriques correspondait en fait à d’authentiques PTT congénitaux (syndrome d’UpshawSchulman) liés à un déficit constitutionnel sévère de l’activité plasmatique d’ADAMTS13. L’analyse
synthétique des 6 patients décrits précédemment permet de dégager les caractéristiques suivantes : la
première poussée de la maladie a lieu en général avant l’âge de 10 ans et parfois même dès la naissance
(tableau d’hémolyse et de thrombopénie néonatales inexpliquées ayant nécessité une exsanguinotransfusion). La symptomatologie initiale est assez stéréotypée associant une anémie hémolytique mécanique,
une thrombopénie parfois profonde et une atteinte rénale d’intensité variable (protéinurie, hématurie,
hypercréatininémie transitoire voire anurie) soit spontanées, soit déclenchées par des épisodes infectieux
banals. Au début, les poussées sont totalement régressives mais après quelques années d’évolution, peuvent
apparaître une insuffisance rénale chronique (Deschênes et al, Pediatr Nephrol 2002) et une atteinte
ischémique d’autres organes, en particulier du cerveau. Souvent, l’atteinte hématologique est également
chronique associant un fond d’hémolyse et une thrombopénie modérée. La seule option thérapeutique
efficace de manière curative mais aussi préventive sur les poussées est la plasmathérapie dont la fréquence
sera guidée par la tolérance du fond chronique de la maladie (chez certains patients, une plasmathérapie
bimensuelle est parfois nécessaire). En effet, la plasmathérapie, qu’elle soit réalisée par le biais de perfusions
de plasma ou d’échanges plasmatiques, constitue un apport ponctuel d’ADAMTS13 indispensable à
l’amélioration des symptômes d’ischémie viscérale aiguë et à la prévention des poussées chez certains
patients. L’anamnèse familiale retrouve parfois des atteintes similaires ou des tableaux d’hémolyse néonatale
fatale dans la fratrie; en revanche l’étude des parents ne retrouve jamais de déficit sévère d’ADAMTS13, ce
qui suggère un mode de transmission récessif.
En 2003, après avoir mis au point le séquençage du gène d’ADAMTS13 à l’Unité 143 de l’Inserm,
nous avons étudié sur un plan génétique les 6 familles françaises atteintes de PTT congénital associé à un
déficit sévère de l’activité d’ADAMTS13 (Veyradier et al, J Thromb Haemost 2004). Dix nouvelles
mutations candidates ont ainsi été identifiées et nos résultats sont en accord avec la données de la littérature :
1/ la transmission autosomique récessive est supportée par le statut double-hétérozygote ou, plus rarement,
20
homozygote des propositi et le statut de simple hétérozygote associé à un taux d’ADAMTS13 normal et à
l’absence de symptômes chez les parents ; 2/ les mutations d’ADAMTS13 sont le plus souvent ponctuelles et
distribuées sur toute la longueur du gène ; 3/ plus de la moitié des mutations sont cependant concentrées dans
les domaines métalloprotéase, riche en cystéines et spacer (cf Figure 3, p.16).
La cohorte de 6 familles atteintes de PTT héréditaire parfaitement caractérisées dont nous disposons
actuellement montre un génotype propre à chaque famille et une expression clinique hétérogène, ce qui rend
toute tentative de corrélation du phénotype au génotype extrêmement difficile. Même si l’intervention de
systèmes génétiques différents d’ADAMTS13 et de facteurs environnementaux est probable pour expliquer
la variabilité phénotypique, il apparaît néanmoins rationnel de se focaliser sur l’influence individuelle
des mutations d’ADAMTS13 sur l’expression clinique et le pronostic du PTT héréditaire. Pour ce
faire, analyser le gène d’ADAMTS13 chez d’autres patients (enfants ou adultes) candidats est
indispensable. Depuis décembre 2004, nous avons recruté 4 autres familles atteintes de PTT lié à un déficit
sévère de l’activité d’ADAMTS13 d’allure héréditaire et l’enquête génétique est en cours à l’Unité 143 de
l’Inserm. L’élargissement du panel de mutations d’ADAMTS13 devrait permettre d’optimiser les chances de
mettre en évidence une liaison directe entre la topographie des mutations et l’expression clinique.
Parallèlement, une liaison plus indirecte entre ces deux entités pourra être mise en évidence par la
caractérisation d’ADAMTS13 recombinantes mutées qui permettra de confirmer et d’élucider le mécanisme
délétère de chaque mutation. Pour information, cette dernière approche plus fondamentale a été initiée à
l’Unité 143 de l’Inserm depuis 1 an mais elle ne concerne pas ce projet.
21
4- OBJECTIFS DE LA RECHERCHE
En accord avec les données de la littérature (Sadler et al, 2004), l’expérience de notre groupe dans le
PTT acquis de l’adulte dont la poussée est associée à un déficit sévère en ADAMTS13 (175 patients recrutés
en poussée depuis 1999 dont environ une trentaine a pu bénéficier d’un suivi) révèle qu’environ 20% des
patients ont globalement un plus mauvais pronostic à court terme (réponse de la poussée au traitement) et/ou
à moyen et long terme (survenue précoce et répétition des rechutes). Ce contingent de patients apparaît
impossible à identifier à partir de critères cliniques et biologiques standard de routine. En outre, ni un suivi
suffisamment homogène ni une caractérisation biologique pointue du système d’ADAMTS13 ne sont
actuellement disponibles pour la totalité de notre cohorte afin d’identifier clairement des critères prédictifs de
l’évolution du PTT. Pourtant, l’identification d’un critère ou d’une association de critères pronostiques serait
cruciale pour faire bénéficier le groupe de patients avec un plus mauvais pronostic d’une part d’un traitement
curatif de la poussée mieux adapté (association immédiate d’immunosuppresseurs à la plasmathérapie)
d’autre part d’un éventuel traitement prophylactique des rechutes.
De manière concordante avec la littérature (Zheng et al, 2004 ; Sadler et al, 2004), deux études pilotes
reposant sur une collaboration entre notre groupe et des réanimateurs, des hématologues et des néphrologues
révèlent que les auto-Ac anti-ADAMTS13 pourraient être des marqueurs pronostiques dans le PTT. En effet,
le caractère inhibiteur de l’auto-Ac anti-ADAMTS13 apparaît associé à un mauvais pronostic à court, moyen
et long terme (réponse de la poussée au traitement et rechutes) (Coppo et al, soumis, Annexe bibliographique
1). De plus, la persistance de ces auto-Ac inhibiteurs en rémission clinique caractérise un contingent de
patients à rechutes systématiques et fréquentes pour lesquels un traitement immunosuppresseur curatif voire
prophylactique apparaît bénéfique (Fakhouri et al, soumis, Annexe bibliographique 2). Ces études impliquent
de petites cohortes de patients et méritent donc d’être complétées par une étude englobant un grand effectif de patients.
Le but de notre projet consiste à réaliser une étude clinico-biologique exhaustive d’ADAMTS13 à
visée pronostique et physiopathologique dans une grande série de PTT acquis afin de définir des facteurs
pronostiques dépendant d’ADAMTS13 qui permettront d’identifier précocement le sous-groupe de patients
associés à un mauvais pronostic. La cohorte cible de cette étude concerne les PTT acquis (formes de l’adulte
dans la grande majorité des cas). La cohorte de PTT héréditaires (formes de l’enfant le plus souvent) sera
également étudiée afin de renforcer la validité de l’hypothèse formulée dans les PTT acquis.
Hypothèse testée
Notre hypothèse principale est que l’inactivation des domaines d’ADAMTS13 indispensables à son
activité catalytique (soit par le biais d’auto-Ac acquis soit par le biais de mutations héréditaires) est un
facteur majeur de mauvais pronostic.
En d’autres termes, dans le PTT acquis, cette hypothèse implique que les patients avec un auto-Ac
anti-ADAMTS13 inhibiteur ont un plus mauvais pronostic que les patients avec un auto-Ac antiADAMTS13 non inhibiteur. Cette hypothèse s’appuie principalement sur les résultats d’une étude publiée
dans la littérature (Zheng et al, 2004) et sur notre expérience personnelle (Coppo et al, soumis, Fakhouri et al,
soumis). De manière plus générale, il apparaît intuitivement logique que des auto-Ac dont la fonction inhibe
directement l’activité catalytique d’une protéine soient d’emblée plus délétères in vivo que des auto-Ac dont
l’épitope implique un autre domaine de la protéine.
22
Dans le PTT héréditaire, l’hypothèse principale implique que les mutations situées dans les 3
domaines indispensables à l’activité catalytique (domaine métalloprotéase, domaine riche en cystéines et
domaine spacer) sont plus délétères que les mutations localisées dans d’autres domaines d’ADAMTS13. En
effet, il est clairement établi que la seule topographie des mutations d’un gène peut significativement
influencer l’expression clinique et le pronostic de certaines pathologies de l’hémostase. L’exemple des
mutations de l’antithrombine, un inhibiteur physiologique de la coagulation, illustre particulièrement bien
cette observation puisque les mutations du site catalytique sont associées à un phénotype beaucoup plus
thrombogène que les mutations du site de liaison à l’héparine (Khalid et al, 2004).
Objectif primaire
L’objectif primaire de ce projet consiste à comparer un éventail de critères caractérisant le pronostic à
court terme (critère principal : volume de plasma perfusé pour mettre le patient en rémission complète
durable au décours de la poussée ayant motivé l’inclusion dans l’étude) et le pronostic à moyen et long terme
(critère majeur : délai et fréquence des rechutes) entre les PTT acquis lié à un Ac anti-ADAMTS13 inhibiteur
(groupe 1) et les PTT acquis lié à un Ac anti-ADAMTS13 non inhibiteur (groupe 2). La liste exhaustive des
critères pronostiques étudiés est détaillée dans le chapitre 8- Critères d’évaluation, page 33.
Objectifs secondaires
Nos objectifs secondaires sont les suivants :
1/ Corroborer, grâce aux PTT héréditaires, l’hypothèse formulée dans les PTT acquis en comparant le
pronostic entre le groupe des patients double hétérozygotes ou homozygotes pour des mutations situées dans
les domaines d’ADAMTS13 indispensables à son activité catalytique et le groupe des patients avec d’autres
profils de mutations d’ADAMTS13.
2/ Faire une analyse descriptive exhaustive de données cliniques et biologiques dans une grande cohorte de
patients atteints de PTT acquis. Cette analyse permettra en particulier d’étudier d’éventuelles corrélations
entre les différentes formes de PTT (idiopathiques/avec contexte clinique associé, sporadiques/récurrentes) et
les caractéristiques du déficit acquis en ADAMTS13 (auto-Ac inhibiteurs/non inhibiteurs).
3/ Faire une analyse systématique de la cartographie des épitopes des auto-Ac anti-ADAMTS13 afin de déterminer si
certains épitopes sont significativement associés au caractère inhibiteur ou non inhibiteur de l’auto-Ac.
4/ Réaliser une caractérisation phénotypique (détermination du caractère quantitatif ou qualitatif du déficit en
ADAMTS13, détection d’une éventuelle allo-immunisation au cours du suivi) et une étude génotypique
complètes d’une cohorte de PTT héréditaire.
Ce projet présente l’avantage d’être complémentaire avec les études réalisées dans le cadre des
registres cliniques des MAT élaborés par le Réseau d’Etude des MAT de l’Adulte et la Société de
Néphrologie Pédiatrique et de s’inscrire dans la continuité d’une démarche associative qui permet à notre
groupe, par le biais de son expérience personnelle et de ses collaborations internationales, de faire bénéficier
tous les participants des techniques les plus à la pointe pour ADAMTS13.
23
5- PLAN EXPERIMENTAL
5a) Critères de sélection
Critères d’inclusion
1/ Diagnostic clinique de PTT en phase aiguë (cf chapitre 7a- Définition des diagnostics, page 30)
2/ Activité plasmatique d’ADAMTS13 indétectable (inférieure à 5%)
Critères d’exclusion
1/ PTT associés à l’un (ou plusieurs) des contextes cliniques suivants : cancers, greffe d’organe, infection par
le VIH (le mauvais pronostic lié en soi au contexte clinique associé risquant de biaiser l’évaluation des
critères pronostiques potentiellement liés à l’auto-Ac anti-ADAMTS13)
2/ Patient (ou parents si patient pédiatrique) ayant exprimé son refus de participer à l’étude
5b) Mode de recrutement
Les patients seront recrutés à l’occasion d’une poussée de PTT, de manière prospective et consécutive
par les différents centres investigateurs. Les patients inclus dans cette étude seront ceux usuellement admis
dans les centres participants. L’étude en elle-même ne devra pas induire de biais de recrutement.
Un contingent de patients atteints de PTT lié à un déficit sévère en ADAMTS13 est déjà assuré par le
recrutement national centralisé par notre groupe depuis 1999 qui totalise une cinquantaine de patients
(adultes + enfants) atteints de PTT chronique qui sont exposés à des rechutes avec un risque proche de 100%
et une centaine de patients (adultes) qui n’ont fait qu’une seule poussée jusqu’à présent mais qui ont par
définition un risque de rechute de 30% (Sadler et al, 2004).
Recrutement des patients adultes : outre leur label clairement reconnu de services cliniques de pointe
en matière de Réanimation, d’Hématologie et Immunologie cliniques et de Néphrologie, notre base de
données fait apparaître que les centres investigateurs sélectionnés sont capables d’assurer plus de 70% du
recrutement à l’échelon national. Compte tenu de la faible fréquence du PTT, 5 centres non cités dans la liste
mais nous ayant déjà demandé de manière pertinente des dosages d’ADAMTS13 sont en attente de
participation et devraient répondre positivement à la proposition. De plus, le recrutement par l’ensemble de
ces centres garantit une homogénéité du protocole thérapeutique appliqué au PTT en poussée, reposant en
première intention sur les échanges plasmatiques (cf Annexe 1bis).
Recrutement des patients pédiatriques : le PTT congénital étant clairement reconnu comme une
maladie orpheline, il est donc licite d’impliquer non seulement les centres hospitaliers affiliés à la Société de
Néphrologie Pédiatrique (Annexe 2) mais aussi ceux affiliés à la Société d’Immunologie et d’Hématologie
Pédiatrique (Annexe 2 bis) et à la Fédération Nationale des Pédiatres Néonatologistes (Annexe 2ter).
24
5c) Calcul du nombre de sujets nécessaires
Pour le PTT acquis, le nombre de sujets nécessaires est calculé à partir de 2 observations principales :
1/ dans le PTT acquis, la littérature rapporte que le développement d’auto-Ac anti-ADAMTS13 est très
probablement le seul mécanisme à l’origine du déficit sévère en ADAMTS13. La proportion de patients avec
auto-Ac anti-ADAMTS13 inhibiteur est de 70% et celle avec auto-Ac non inhibiteurs est donc de 30%.
2/ dans l’étude pilote que nous avons réalisée sur la valeur pronostique des auto-Ac anti-ADAMTS13 chez
33 patients atteints de PTT acquis (Coppo et al, soumis ; Annexe bibliographique 1), on estime la moyenne
du volume de plasma nécessaire pour obtenir une rémission durable à 406 ml/kg dans le groupe sans Ac antiADAMTS13 inhibiteur et à 904 ml/kg dans le groupe avec Ac anti-ADAMTS13 inhibiteur (écart-type =
866).
Ainsi, le nombre de sujets nécessaires pour mettre en évidence une telle différence avec un risque alpha de
0,05 et une puissance de 0,80 est égal à 26 dans le groupe sans inhibiteur (c’est-à-dire avec Ac non
inhibiteur) et à 60 dans le groupe avec inhibiteur, soit 86 sujets en tout.
Le choix du volume de plasma nécessaire pour obtenir une rémission complète durable comme critère
pronostique principal repose sur les arguments suivants :
-
le volume de plasma est un paramètre qui présente l’avantage d’être facilement quantifiable
les échanges plasmatiques sont le traitement de première intention que tous les patients inclus dans
-
l’étude recevront en accord avec le protocole de l’Annexe 1 bis.
ce paramètre est par conséquent, celui qui a obtenu un avis consensuel de la part des différents
-
cliniciens experts ayant l’expérience de la plasmathérapie dans cette indication (annexe 1 bis)
à l’évidence, ce choix n’exclut pas de colliger secondairement les traitements additionnels requis pour
induire la rémission clinique (immunosuppresseurs, immunoglobulines IV, splénectomie…), le but
ultime étant de faire une synthèse de tous les traitements reçus
-
l’étude pilote que nous avons réalisée chez 33 patients fait apparaître une différence significative de
ce critère entre les 2 groupes d’intérêt
-
la seule étude de la littérature (Zheng et al, 2004) qui ait étudié, entre autres, la valeur pronostique des
auto-Ac anti-ADAMTS13 dans le PTT ne concernait que 12 patients (8 avec inhibiteurs et 4 sans
inhibiteur). Les critères pronostiques pris en compte étaient la survenue d’une rémission clinique, la
survenue d’une rémission biologique définie par la normalisation du taux d’ADAMTS13 et la
disparition de l’inhibiteur, la survenue de rechutes à court terme et la mortalité. L’analyse était
uniquement descriptive et non statistique et ne permet pas de privilégier de manière rationnelle l’une
de ces variables catégorielles pour le choix du critère pronostique principal. Ces paramètres feront
néanmoins partie de l’éventail de critères pronostiques pris en compte dans l’analyse statistique de
notre étude (cf chapitre 8-).
25
Pour le PTT héréditaire, le statut de maladie orpheline permet d’estimer le recrutement à une cohorte
française d’une douzaine de familles. Six familles sont déjà garanties par notre registre, 4 familles sont en
cours d’exploration.
5d) Durée de participation de chaque patient
Notre étude se place principalement dans une optique pronostique non seulement à court terme mais
aussi à long terme en raison du risque important de rechutes après la première poussée de PTT (fréquence
estimée respectivement à 30% dans le PTT acquis et à 100% dans le PTT héréditaire). Outre l’évaluation
initiale réalisée à l’admission à l’hôpital lors de la poussée de PTT ayant motivé l’inclusion dans l’étude, un
suivi trimestriel pendant au moins un an apparaît donc rationnel.
26
6- SCHEMA ET CONDUITE DE LA RECHERCHE
6a) Inclusion et suivi des patients
A l’admission à l’hôpital :
1/ Signature des formulaires de consentement par le patient (Annexe 3) ou en cas d’impossibilité, un parent
(Annexe 3bis), par les parents si le patient est un enfant (Annexe 3ter).
2/ Evaluation clinique et biologique selon la fiche “Evaluation à l’admission” du cahier de recueil des
données (Annexe 4).
3/ Bilan spécialisé selon la fiche “Bilan spécialisé à l’admission” (Annexe 5).
A la sortie de l’hôpital (à réaliser au mieux la veille du jour de la sortie):
1/ Signature, le cas échéant, du formulaire de consentement pour la poursuite de la recherche biomédicale par
le patient lui-même (Annexe 3quater) (si le formulaire initial avait été signé par un parent).
2/ Bilan rétrospectif des principaux événements ayant marqué l’évolution pendant l’hospitalisation selon la
fiche “Evaluation à la sortie” du cahier de recueil des données (Annexe 6).
3/ Bilan spécialisé selon le formulaire “Bilan spécialisé à la sortie” (Annexe 7).
Suivi à 3 mois, 6 mois, 9 mois et 12 mois (après la sortie de l’hôpital) :
1/ Evaluation clinique et biologique selon le formulaire “Suivi à 3, 6, 9, 12 mois” du cahier de recueil des
données (Annexe 8).
2/ Bilan spécialisé selon le formulaire “Bilan spécialisé du suivi à 3, 6, 9, 12 mois” (Annexe 9).
3/ Si, au cours du suivi, une ou plusieurs rechutes de PTT surviennent, reprendre la procédure d’évaluation
reposant sur les formulaires des Annexes 4, 5, 6 et 7. La procédure de suivi continuera selon le calendrier
initialement prévu (suivi à 3, 6, 9 et 12 mois après la première poussée ayant motivé l’inclusion initiale dans
l’étude). Il est bien sûr laissé à la libre appréciation du clinicien qui prend en charge le patient de prévoir des
visites supplémentaires qui n’entreront pas dans le cadre de ce protocole de recherche clinique.
NB : Pour chaque “bilan spécialisé” (bilan biologique spécifique à la recherche), le formulaire correspondant
respectivement aux annexes 5, 7 et 9 contient les consignes de prélèvement et d’acheminement des
échantillons sanguins requis. Ce formulaire devra être joint aux différents tubes qui seront envoyés au centre
responsable scientifique de la recherche (Service d’Hématologie biologique, hôpital Antoine Béclère,
Clamart).
27
L’organigramme des tests spécialisés réalisés aux différentes étapes du protocole sont présentés dans le
schéma ci-après.
Présentation clinique de PTT
Bilan spécialisé à l’admission
Activité sérique d’ADAMTS13
>5%
NON INCLUSION
< 5%
INCLUSION
Antigène sérique du VWF
Antigène sérique d’ADAMTS13
Recherche d’Ac anti-ADAMTS13 (IgG, IgM)
Positive
Cartographie
Négative
Recherche d’une activité inhibitrice sérique
Séquençage du gène d’ADAMTS13
Epitopes
Positive
Négative
Normal
Anormal
NB : le séquençage du gène d’ADAMTS13 chez les patients qui ont une recherche d’Ac anti-ADAMTS13
positive (recherche d’allo-immunisation) ne sera réalisé que chez les patients ayant déjà reçu des perfusions
de plasma pour une poussée antérieure de PTT.
Bilan spécialisé à la sortie et au suivi (à 3, 6, 9 et 12 mois)
. Activité sérique d’ADAMTS13
. Recherche d’Ac anti-ADAMTS13
. Recherche d’une activité inhibitrice sérique
Les résultats du bilan biologique spécialisé seront colligés au fur et à mesure par le centre
coordonnateur responsable scientifique de la recherche (Service d’Hématologie biologique, Hôpital A.
Béclère et U143 Inserm) sur le formulaire correspondant à l’Annexe 10. Ces résultats seront transmis
régulièrement par courrier au centre investigateur responsable de l’inclusion du patient.
28
Les résultats du bilan spécialisé réalisé à l’admission sont anticipés sur le schéma ci-après.
PTT avec activité sérique d’ADAMTS13 <5%
Ac anti-ADAMTS13
Présent
Activité inhibitrice
circulante
Séquençage du
gène d’ADAMTS13
positive
N
A
Absent
négative
N
A
sans objet
N
A
N : normal
A : anormal
PTT acquis
par auto-Ac
PTT acquis
par auto-Ac
PTT avec déficit
en ADAMTS13
PTT héréditaire
non allo-immunisé
anti-ADAMTS13
inhibiteurs
anti-ADAMTS13
de mécanisme
(5-10%)
non inhibiteurs
non identifié
(60-65%)
(30-35%)
PTT héréditaire
avec allo-Ac
PTT héréditaire
avec allo-Ac
anti-ADAMTS13
anti-ADAMTS13
inhibiteurs
non inhibiteurs
Les différents types de PTT déjà publiés dans la littérature et leur fréquence attendue sont indiqués dans les
cadres pleins. Les autres types de PTT indiqués dans des cadres en pointillés n’ont jamais été décrits dans la
littérature à ce jour et restent hypothétiques.
6b) Durée totale prévisionnelle de la recherche
La durée totale de la recherche est de 36 mois. Chaque patient sera impliqué dans l’étude pendant la durée de
l’hospitalisation initiale et un suivi d’un an, durée qui se justifie par le fait que la majorité des rechutes
surviennent dans la première année qui suit la poussée initiale (Sadler et al, 2004). La durée du suivi impose
de limiter le recrutement des patients aux 24 premiers mois de l’étude.
29
7- MATERIEL ET PROCEDURES EVALUES
7a- Définition des diagnostics
Poussée de PTT : en l’absence d’autre cause identifiée, présence d’une anémie hémolytique mécanique (Hb
< 10 g/dl chez l’adulte et < 12 g/dl chez l’enfant, avec schizocytes > 1%) et d’une thrombopénie < 150 giga/l,
éventuellement associées à des signes d’ischémie mono- ou multi-viscérale (atteignant principalement le
cerveau, le rein et le tube digestif).
Rémission : numération plaquettaire > 150 giga / l pendant 2 jours consécutifs
Rémission complète durable : numération plaquettaire > 150 giga / l pendant plus de 30 jours consécutifs.
Episode d’aggravation précoce (flare-up) : réapparition des signes cliniques et/ou biologiques durant le
traitement ou durant les 30 jours qui suivent la normalisation de la numération plaquettaire.
Rechute : réapparition des signes cliniques et/ou biologiques à partir du 30ème jour suivant la normalisation
de la numération plaquettaire.
7b- Méthodes biologiques d’étude d’ADAMTS13 et des auto-Ac anti-ADAMTS13 (tests spécifiques à la
recherche)
1/ Méthode de mesure de l’activité plasmatique (ou sérique) d’ADAMTS13.
Cette méthode repose sur un test IRMA (Immuno-Radio-Metric Assay) initialement développé à
l’Unité 143 de l’Inserm en 1999 par l’équipe du Dr Jean-Pierre GIRMA (DR2 Inserm) puis adapté en ELISA
(Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) ayant permis un transfert de technologie dans le Service
d’Hématologie biologique de l’hôpital Antoine Béclère à Clamart depuis janvier 2001 (Veyradier et al, Blood
2001). Cette méthode originale a été publiée initialement en 1999 (Obert et al, Thromb Haemost 1999) et elle
est reconnue comme une des méthodes les plus sensibles et spécifiques pour la détection des déficits sévères
en ADAMTS13 (Veyradier et Girma, Sem Hematol 2004).
Le principe en est le suivant : le plasma ou le sérum du patient à tester (source potentielle d’ADAMTS13) est
incubé en présence de VWF recombinant de type sauvage utilisé comme substrat. Une incubation de 48
heures est nécessaire pour obtenir une protéolyse optimale in vitro. A l’issue de cette incubation, le VWF
résiduel après protéolyse par ADAMTS13 est quantifié grâce à un test IRMA ou ELISA utilisant des Ac
monoclonaux anti-VWF dont les épitopes sont situés de part et d’autre du site de coupure par ADAMTS13.
L’Acm utilisé pour immuno-isoler le VWF reconnaît aussi bien la forme protéolysée que la forme non
30
protéolysée par ADAMTS13. En revanche, l’Acm utilisé pour révéler la réaction ne reconnaît pas l’extrémité
du VWF néoformée par la protéolyse et ne reconnaît donc que le VWF non clivé. Finalement, la quantité de
VWF résiduel est inversement proportionnelle à l’activité d’ADAMTS13 initialement présente dans
l’échantillon. A titre indicatif, cette méthode permet de tester une dizaine d’échantillons sanguins par plaque
IRMA ou ELISA de 96 puits.
2/ Méthode de mesure de l’antigène plasmatique (ou sérique) d’ADAMTS13
L’antigène d’ADAMTS13 est mesuré grâce à un test ELISA utilisant un Ac polyclonal antiADAMTS13 (Technozym ADAMTS13 développé par Baxter).
3/ Méthode de détection des Ac anti-ADAMTS13
Cette méthode détecte les Ac anti-ADAMTS13 indépendamment de leur caractère fonctionnel
(caratère inhibiteur ou non inhibiteur) (Scheiflinger et al, Blood 2003).
Le principe du test consiste à : 1/ immobiliser de l’ADAMTS13 recombinante de type sauvage contenant une
queue poly-Histidine sur des puits de plaque de microtitration grâce à un Ac anti-Histidine, 2/ à ajouter le
plasma à tester sur l’ADAMTS13 immobilisée, 3/ à révéler la fixation d’un éventuel auto-Ac antiADAMTS13 (IgG ou IgM) à l’aide d’un Ac anti-IgG ou anti-IgM humaine marqué à la peroxydase. Des
dilutions en série du plasma à tester permettent de quantifier l’auto-Ac anti-ADAMTS13 non inhibiteur en
unités arbitraires (le titre est égal à l’inverse de la plus grande dilution générant un signal mesurable).
4/ Méthode de détection des auto-Ac anti-ADAMTS13 inhibiteurs.
Une activité inhibitrice anti-ADAMTS13 circulante dans le plasma est détectée grâce à des tests de
mélange classique de plasma du patient à tester et de plasma normal. Cette méthode a également été
initialement mise au point à l’unité 143 de l’Inserm puis transférée dans le service d’Hématologie biologique
de l’hôpital Antoine-Béclère.
Le principe consiste à rechercher une inhibition de l’activité d’ADAMTS13 du plasma normal par le plasma
du patient à tester (pré-incubé à 56°C afin d’inactiver toute activité ADAMTS13 résiduelle). L’utilisation de
différents ratios plasma normal/plasma à tester (1/1, 1/2 et 1/3) permet de quantifier l’inhibiteur en unités
arbitraires (respectivement 3, 1,5 et 1). L’activité d’ADAMTS13 résiduelle dans le mélange est mesurée
grâce au test IRMA ou ELISA précédemment décrit au 7a).
Un auto-Ac anti-ADAMTS13 est qualifié d’inhibiteur si son titrage est supérieur ou égal à 1 unité arbitraire.
Remarque : les Ac anti-ADAMTS13 non inhibiteurs sont les Ac détectés par le test du 3/ mais non détectés
par le test du 4/.
5/ Cartographie des auto-Ac anti-ADAMTS13.
La méthode permettant de cartographier (identification des épitopes) les auto-Ac anti-ADAMTS13,
qu’ils soient inhibiteurs ou non inhibiteurs, (Klaus et al, Blood 2004) repose sur le principe suivant : 1/
31
transférer sur membrane de nitrocellulose (après migration sur gel de SDS-Page) une batterie de 6 fragments
recombinants d’ADAMTS13 recouvrant les différents domaines de la protéine, 2/ incuber la membrane avec
le plasma à tester utilisé comme source d’Ac anti-ADAMTS13, 3/ révéler la réaction grâce à un Ac de chèvre
anti-Ig humaine couplé à la phosphatase alcaline.
6/ Séquençage du gène d’ADAMTS13
Après extraction de l’ADN génomique des patients à partir de culots leucocytaires sanguins et
amplification par PCR à l’aide d’une batterie d’amorces spécifiques, la région codante du gène
d’ADAMTS13 sera séquencée par notre groupe selon la méthode mise au point à l’unité 143 de l’Inserm en
2003 (Veyradier et al, J Thromb Haemost 2004).
NB : notre laboratoire a établi une collaboration avec le Docteur F. Scheiflinger (Baxter Bioscience, Vienne,
Autriche) qui réalisera la première année, un travail de prestataire de services pour certains tests non
réalisables actuellement dans notre laboratoire (test 3/ et test 5/). Les tests réalisés en Autriche ne seront pas
facturés, la collaboration reposant sur un bénéfice de « co-authorship » pour les futures publications émanant
de cette étude. C’est le centre responsable scientifique de la recherche (Service d’Hématologie biologique de
l’Hôpital Antoine-Béclère et U143 Inserm de Bicêtre) qui se chargera de l’envoi régulier des prélèvements en
Autriche (cf « frais de transport de biens » de la fiche budgétaire).
La deuxième et la troisième année, un transfert de technologie du laboratoire du Dr Scheiflinger vers l’Unité
143 de l’Inserm sera réalisé pour ces tests spécifiques, ce qui justifie la demande de financement d’un
technicien de laboratoire (0,5 ETP la 2ème année puis 1ETP la 3ème année ; cf fiche budgétaire).
7c- Méthodes biologiques d’étude du VWF (test spécifique à la recherche)
L’antigène sérique du VWF sera mesuré grâce à une méthode liatest automatisée (Veyradier et al, Blood
2001) comme marqueur de stimulation endothéliale.
32
8- CRITERES D’EVALUATION
8a) Variables mesurées (cf cahier de recueil des données : fiches annexes 4, 6 et 8 et 10)
Les variables mesurées sont de 2 types :
A/ Les variables cliniques et biologiques standard reflétant le pronostic
. Critères pronostiques à court terme :
1/ Gravité du tableau initial (cf bilan à l’admission, annexe 4) :
- contexte clinique associé,
- antécédent de poussées de PTT,
- données biologiques et cliniques (profondeur de l’anémie hémolytique mécanique, de la
thrombopénie, présence de signes ischémiques atteignant un ou plusieurs organes).
2/ Evolution sous traitement (cf bilan de sortie, annexe 6) :
- données cliniques et biologiques (hémoglobine, numération plaquettaire, séquelles ischémiques),
- bilan des traitements requis (plasmathérapie seule / nécessité d’autres traitements) : pour le PTT
acquis, le critère pronostique principal est le volume total de plasma perfusé pour mettre le patient
en rémission au décours de la poussée ayant motivé l’inclusion dans l’étude. Le choix de ce critère
a été justifié dans le chapitre 5 (paragraphe 5c).
- réponse au traitement (épisodes d’aggravation précoces, délais de correction des différents paramètres
cliniques et biologiques, décès).
. Critères pronostiques à long terme (bilan de suivi à 3, 6, 9 et 12 mois, annexe 8) :
1/ rechutes (oui/non, délai par rapport à la poussée antérieure, nombre) : pour le PTT héréditaire, la
fréquence des rechutes sera le critère pronostique principal.
2/ hémolyse chronique, fond de thrombopénie chronique
3/ séquelles : séquelles rénales, séquelles neurologiques
4/ autres événements intercurrents
B/ Les variables biologiques relatives à la caractérisation d’ADAMTS13
1- Activité d’ADAMTS13
2- Antigène d’ADAMTS13
3- Auto-Ac anti-ADAMTS13
4- Auto-Ac anti-ADAMTS13 inhibiteur
5- Auto-Ac anti-ADAMTS13 non inhibiteur (déduit de 3- et 4-)
6- Epitope(s) de l’auto-Ac anti-ADAMTS13
7- Mutations du gène d’ADAMTS13
33
8b) Méthodologie
Pour répondre à l’objectif primaire de l’étude (valeur pronostique du caractère inhibiteur des auto-Ac
anti-ADAMTS13 dans le PTT acquis), les groupes de patients comparés seront les suivants : groupe 1 :
PTT acquis avec Ac inhibiteur (à l’admission) versus groupe 2 : PTT acquis avec Ac non inhibiteur (à
l’admission).
Les différentes variables cliniques et biologiques reflétant le pronostic à court et moyen terme seront
comparées grâce à un test du Chi-2 (ou le test de Fisher si approprié) pour les variables catégorielles et grâce
à une analyse de variance ou un test non paramétrique de Mann et Whitney pour les variables continues. Le
volume total de plasma perfusé nécessaire pour mettre le patient en rémission est le critère pronostique
principal pris en compte. Un ajustement des résultats sera néanmoins réalisé en fonction des autres
traitements nécessaires (immunosuppresseurs, splénectomie).
L’ajustement des résultats sera réalisé grâce à une analyse statistique multivariée afin de prendre en compte
d’éventuels facteurs pronostiques (régression logistique pour les variables catégorielles et régression linéaire
pour les variables continues).
NB :
Ces différentes analyses pourront être affinées en fonction du titre de l’Ac anti-ADAMTS13.
La réponse aux objectifs secondaires reposera sur l’analyse suivante :
Objectifs 1 et 4 concernant le PTT héréditaire (phénotype, génotype, pronostic) :
1/ les groupes de patients comparés seront les suivants : groupe 1 avec mutations dans les 3 domaines
indispensables à l’activité catalytique versus groupe 2 avec mutations dans d’autres domaines. Les différents
critères pronostiques seront comparés grâce à un test exact de Fisher (comparaison de %) ou un test non
paramétrique de Kruskal Wallis (comparaison de moyennes). Si la puissance des tests est estimée trop faible
en raison de la petite taille des échantillons, une simple description sans test statistique sera réalisée. Le
critère pronostique principal pris en compte sera la fréquence des rechutes puisque la réponse à la
plasmathérapie est, dans ce cas, stéréotypée.
4/ Analyse descriptive des caractéristiques phénotypiques et génotypiques.
Objectif 2 concernant l’analyse d’une grande cohorte de PTT acquis : les comparaisons suivantes pourront
être, entre autres, réalisées :
- comparaison de la fréquence des Ac anti-ADAMTS13 entre le groupe PTT idiopathique et le groupe PTT
associé à un contexte auto-immun.
- comparaison du taux de disparition de l’Ac anti-ADAMTS13 (sur le bilan de sortie et sur chacun des bilans
du suivi à 3, 6, 9 et 12 mois) entre le groupe avec Ac inhibiteur (à l’admission) et le groupe avec Ac antiADAMTS13 non inhibiteur (à l’admission).
34
- comparaison des différentes variables cliniques et biologiques reflétant le pronostic à court et moyen terme
(en particulier le taux de rechutes) entre le groupe dont l’Ac anti-ADAMTS13 a disparu sur le bilan de
sortie et le groupe dont l’Ac anti-ADAMTS13 n’a pas disparu sur le bilan de sortie. La même analyse sera
effectuée sur chacun des bilans du suivi à 3, 6, 9 et 12 mois.
Objectif 3 concernant la cartographie des épitopes des auto-Ac anti-ADAMTS13 : une comparaison de la
fréquence des épitopes situés dans les domaines indispensables à l’activité catalytique entre le groupe avec
Ac inhibiteurs (à l’admission) et le groupe avec Ac non inhibiteur (à l’admission) sera réalisée.
8c) Calendrier des évaluations
L’ensemble de l’évaluation statistique de l’étude sera réalisée à la fin de l’étude, à l’issue de la totalité des
inclusions.
35
9- GESTION DES DONNEES ET STATISTIQUES
Chaque page du cahier d’observation sera imprimée en triplicate. Une fois le cahier d’observation rempli,
l’original de chaque page sera adressé à l’URC Paris Sud pour la saisie.
L’URC se chargera de la création du masque de saisie sur le logiciel Access. Des tests de cohérence seront
programmés.
Pour certaines données, des codages seront effectués en accord avec l’investigateur.
Une double saisie des données sera effectuée sur 2 ordinateurs différents par 2 personnes séparées, la plupart
du temps, une personne de l’URC et l’ARC en charge du projet.
Une confrontation des saisies sera effectué et les erreurs de saisie seront corrigées en retournant aux données
sources.
Les tests de cohérence seront exécutés.
Les données manquantes ou incohérentes seront éditées et feront l’objet de demandes de correction.
L’URC assurera le suivi des retours des formulaires de demande de correction et des corrections.
Les listings de données seront édités et vérifiés.
Les données seront exportées dans le logiciel SAS puis vérifiées.
La base de données sera gelée.
L’édition d’un rapport de data management sera pratiquée.
Puis les données seront analysées par le Dr Béatrice DUCOT du Département de Biostatistiques de l’hôpital
de Bicêtre (Unité 569 Inserm) en relation avec l’URC.
Une demande d’autorisation à la CNIL sera réalisée aussitôt après l’accord du CCPPRB.
36
10- GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES GRAVES ET MONITORAGE
DES EFFETS SECONDAIRES
Il n’existe aucune morbidité spécifique inhérente à ce protocole de recherche clinique.
Une réunion trimestrielle sera organisée à Paris entre les membres des différents centres participants. Ces
réunions auront pour buts
1/ de confirmer la régularité des inclusions et du suivi de la part des différents centres investigateurs
2/ de faire la synthèse des résultats au fur et à mesure de l’étude
37
11- ASPECTS LEGAUX ET ETHIQUES
Formulaires d’information aux sujets et à leur famille
Les formulaires d’information et de consentement à l’attention des patients et de leur famille sont rapportés
en annexe 3, 3bis, 3ter et 3quater. Les patients majeurs ne pourront être inclus dans le protocole que s’ils ont
donné leur accord pour participer à la recherche, les patients mineurs ne pourront être inclus que si leurs
parents ont donné leur accord.
Notion de bénéfice individuel direct
Il s’agit d’une étude prospective visant principalement à identifier des marqueurs pronostiques dans une
maladie rare mais gravissime en l’absence de traitement approprié. Les différentes techniques d’étude de ces
marqueurs sanguins sont parfaitement au point (toutes les méthodes sont validées et publiées) mais elles
restent de réalisation complexe et donc longue. A ce titre, ces méthodes sont du domaine de la recherche
clinique et non du domaine de l’urgence diagnostique. Ainsi, en raison du caractère différé de l’obtention des
résultats, la prise en charge du patient sera réalisée indépendamment de la caractérisation d’ADAMTS13.
Cette étude est donc sans bénéfice individuel direct mais elle ne nécessite pas d’autorisation de lieu car les
actes menés dans notre laboratoire ne sortent pas du champ de nos activités et de nos compétences.
En outre, cette étude relève de la loi sur la Recherche Biomédicale d’août 2004 (ancienne loi Huriet)
puisqu’une analyse génétique sera réalisée chez certains patients à partir des prélèvements de sang veineux
spécifiques à ce protocole.
38
Annexe 1.
Membres du “Réseau d’Etude des Microangiopathies Thrombotiques de l’Adulte”.
Coordonnateur : Dr Paul COPPO (CCA, Service d’Hématologie clinique et de Thérapie Cellulaire,
Hôpital Saint-Antoine, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris)
Amoura Zahir (Service de Médecine Interne, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière)
Azoulay Elie, Schlemmer Benoit (Service de Réanimation, Hôpital Saint-Louis, Paris),
Belhocine Ramdan (Unité de Clinique Tansfusionnelle, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris),
Bengoufa Djaouida (Laboratoire d’immunopathologie, Hôpital Saint-Louis, Paris),
Bordessoule Dominique (Service d’Hématologie, Hôpital Dupuytren, Limoges),
Bussel Annette (Unité de Clinique Transfusionnelle, Hôpital Cochin, Paris)
Daubin Cédric (Service de Réanimation Médicale, Hôpital de Caen),
Durey-Dragon Marie-Agnès, Frémeaux-Bacchi Véronique (Laboratoire d’Immunologie, Hôpital Européen
Georges Pompidou, Paris),
Guidet Bertrand (Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint-Antoine, Paris),
Heshmati Farhad (Unité de Clinique Transfusionnelle, Hôpital Cochin, Paris),
Korach Jean-Michel (Service de Réanimation Médicale)
Galicier Lionel (Service d’Immunopathologie, Hôpital Saint-Louis, Paris)
Marie Jean-Pierre, Réo Bernard (Service d’Hématologie clinique, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris)
Meyer Dominique (Service d’Hématologie biologique, Hôpital Béclère, Clamart),
Mira Jean-Paul (Service de Réanimation Médicale, Hôpital Cochin),
Monge Matthieu (Service de Néphrologie, Hôpital Nord, Amiens),
Parquet Nathalie (Unité de Clinique Transfusionnelle, Hôpital Saint-Louis, Paris),
Ramakers Michel (Service de Réanimation Médicale, Hôpital de Caen),
Rondeau Eric (Service de Néphrologie, Hôpital Tenon, Paris),
Schlemmer Benoît (Service de Réanimation, Hôpital Saint-Louis, Paris),
Vernant Jean-Paul (Service d’Hématologie, Hôpital la Pitié-Salpétrière, Paris),
Veyradier Agnès (Service d’Hématologie biologique, Hôpital Béclère, Clamart),
Wolf Martine (Service d’Hématologie biologique, Hôpital Béclère, Clamart).
39
Annexe 1 bis
Stratégie thérapeutique du purpura thrombotique thrombocytopénique de l’adulte.
Protocole consensuel admis par les cliniciens du Réseau d’Etude des MAT de l’Adulte.
d’après Coppo P, Bussel A, Galicier L, Schlemmer B, Vernant JP. Purpura thrombotique
thrombocytopénique : principes thérapeutiques actuels. Hématologie 2002, n°1 vol 8, p 52-60.
Anémie hémolytique mécanique (schizocytes +)
+ thrombopénie périphérique
± atteinte neurologique et/ou rénale
Diagnostics différentiels :
- Eclampsie
- HTA
- Sepsis grave
Diagnostic posé = traitement en urgence
Corticoïdes + plasma à fortes doses
Prise en charge du facteur déclenchant - folates
- Absence de signes neurologiques
et plaquettes > 20 giga/l
- Echanges plasmatiques non réalisables en urgence
- Présence de signes neurologiques
- Plaquettes < 20 giga/l
Perfusions de plasma (30 ml/kg/j)
Echanges plasmatiques en priorité
Evaluation de la réponse après trois jours de traitement (clinique, plaquettes et LDH)
Traitement efficace
Traitement inefficace
Poursuite du traitement jusqu’à
rémission complète durable, puis
décroissance très progressive des
doses de plasma
40
Echanges plasmatiques
Traitement inefficace
Traitement efficace
- Echanges plasmatiques
biquotidiens
- IgIV, vincristine
- Autres immunosuppresseurs
- Splénectomie
Poursuite du traitement
jusqu’à rémission complète
durable, puis décroissance très
progressive des séances
d’échanges plasmatiques
Annexe 2.
Membres de la Société Française de Néphrologie Pédiatrique.
Président : Professeur Albert BENSMAN, Hôpital Trousseau, Centre Edmond Lesne, Service de
Néphrologie Pédiatrique, 24 avenue du Docteur Arnold Netter, 75 571 Paris Cedex 12.
Andre JL, Hôp. De Brabois, Vandoeuvre
Bensman A, Hôp Trousseau, Paris
Berard E, Hôp de l’Archet II, Nice
Bloch C, Hôp Lenval, Nice
Boudailliez B, Hôp Nord, Amiens
Bouissou F, Hôp des Enfants, Toulouse
Bourdat-Michel G, CHU, Grenoble
Champion G, CHU, Angers
Cochat P, Hôp Edouard Herriot, Lyon
De Parscau L, Hôp Augustin Morvan, Brest
Eckart P, CHUR, Caen
Fischbach M, Hôp Hautepierre, Strasbourg
Foulard M, Hôp Jeanne de Flandre, Lille
Gie S, Hôp de Pontchaillou, Rennes
Gouyon JB, CHU, Dijon
Guyot C, CHU, Nantes
Landthaler G, Hôp Charles Nicolle, Rouen
Lavocat MP, Hôp Nord CHU, Saint Etienne
Loirat Chantal, Hôp Robert Debré, Paris
Legall E, Hôp Sud, Rennes
Morin D, Hôp de Villeneuve, Montpellier
Niaudet P, Hôp Necker-Enfants Malades, Paris
Nivet H, Hôp Clocheville, Tours
Nobili F, Hôp Saint Jacques, Besançon
Palcoux JB, Hôp Hotel Dieu, Clermont Ferrand
Picon G, Hôp de la Timone, Marseille
Richard P, CH d’Angoulême, Saint Michel
Roussel B, Hôp Américain, Reims
Tsimaratos M, Hôp de la Timone, Marseille
Wright C, Centre Hospitalier, Annecy.
41
Annexe 2bis.
Membres de la Société Française d’Immunologie et d’Hématologie Pédiatrique impliqués dans le
recrutement de patients atteints de Microangiopathies thrombotiques.
Médecin référent pour les microangiopathies thrombotiques : Dr Christophe PIGUET, Service
d’Hématologie Pédiatrique, CHU de Limoges.
(Président : Professeur Gérard MICHEL, Service de Pédiatrie et d’Hématologie Pédiatrique, CHU de
la Timone, Rue Saint Pierre, 13 385 MARSEILLE Cedex 05.)
Pr G. Michel, Service d’Hématologie pédiatrique, Hôp. De la Timone, Marseille.
Dr G . Leverger, Service d’Hématologie pédiatrique, Hôpital Trousseau
Dr JL. Stefan, Service d’Hématologie pédiatrique, CHU de Saint Etienne.
NB. Cette liste n’est pas exhaustive et l’élection prochaine du nouveau bureau de la SIHP combinée à des
réunions d’information programmées courant 2005 devraient permettre de faire participer officiellement
d’autres centres potentiellement recruteurs de jeunes patients atteints de PTT et intéressés par l’étude.
42
Annexe 2ter.
Membres de la Fédération Nationale des Pédiatres Néonatologistes (bureau).
Président : Professeur Guy PUTET, Service de Néonatologie, Hôpital de la Croix Rousse, 690317
LYON Cedex 04.
Putet Guy, Lyon
Boithias Claire, Paris
Lejeune Claude, Paris
Godfard Alain, Bretagne
Gouyon Jean-Bernard, Dijon
Janaud Jean-Claude, Créteil
Lequien Pierre, Lille
Robillard Patrick, Reims
Schirrer Jacques, Besançon
NB. Cette liste correspondant au bureau de la FNPN n’est pas exhaustive et des réunions d’information
programmées courant 2005 devraient permettre de faire participer officiellement d’autres centres
potentiellement recruteurs de jeunes patients atteints de PTT et intéressés par l’étude.
43
Annexe 3.
Formulaire d’information et de consentement pour une personne participant à une recherche
biomédicale “Facteurs pronostiques dépendant d’ADAMST13 dans le purpura thrombotique
thrombocytopénique de l’adulte et de l’enfant.”
Le docteur……………………, médecin investigateur m’a proposé de participer à la recherche biomédicale
intitulée “ Facteurs dépendants d’ADAMTS13 dans le purpura thrombotique thrombocytopénique de l’adulte et de
l’enfant ”. l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, promoteur de cet essai, a contracté une assurance conformément à
la loi. Le médecin m’a précisé que j’étais libre d’accepter ou de refuser de participer à cette recherche.
Afin d’éclairer ma décision, j’ai reçu et bien compris les informations suivantes :
J’ai été admis à l’hôpital parce j’ai fait une poussée d’une maladie due à la formation de petits caillots sanguins dans
les vaisseaux. Cette maladie s’appelle purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et elle peut récidiver dans
environ 1 cas sur 3. Le plus souvent, le PTT est dû à un déficit d’une enzyme appelée ADAMTS13, déficit qui est
secondaire soit à des anticorps soit à des mutations génétiques.
Les médecins me proposent de participer à une étude dont le but est de rechercher un déficit en ADAMTS13, d’en
préciser le mécanisme et de rechercher une éventuelle liaison entre les caractéristiques du déficit en ADAMTS13 (type
de mutations génétiques, type d’anticorps) et l’évolution clinique pendant un an (survenue de récidives). Il est prévu
qu’une centaine de patients recrutés à partir d’une dizaine de centres hospitaliers français soient inclus dans cette étude
qui doit durer au total 3 ans.
Ma participation à l’étude consistera à accepter que l’on prélève 2 tubes de sang (10 ml au total) spécifiques à
l’étude lors de mon admission à l’hôpital, lors de ma sortie de l’hôpital et à chacune des 4 consultations de mon suivi
médical qui durera un an.
Je ne vais tirer aucun bénéfice direct de cette étude. Cependant si l’étude confirme l’hypothèse que les
caractéristiques du déficit en ADAMTS13 sont liées à l’évolution du PTT, les résultats de cette étude pourront aider
par la suite les médecins à identifier des patients à haut risque de récidive et à leur proposer un traitement préventif
adapté.
Un tube de sang servira à mesurer l’enzyme ADAMTS13 et à rechercher des anticorps.
Un tube de sang servira à rechercher des mutations du gène d’ADAMTS13.
Au décours de cette étude, mon plasma et mon ADN seront conservés congélés pendant au moins 15 ans afin que
d’autres tests puissent être effectués par la suite si les données scientifiques à venir venaient à suggérer de nouveaux
facteurs pronostiques du PTT.
Cette recherche a reçu l’avis favorable du Comité Consultatif de Protection des Personnes participant à une
Recherche Biomédicale de ………………. le / / 200 .
J’accepte d’être inscrit sur le fichier national des personnes qui se prêtent à des recherches sans bénéfice
individuel direct. J’ai la possibilité de vérifier auprès du titulaire de l’autorisation de lieu de recherches ou du ministre
chargé de la santé, de l’exactitude des données me concernant présentes dans ce fichier et de la destruction de ces
données au terme du délai prévu à l’article R. 2045 du code de la santé publique.
Je pourrai participer à une autre recherche sans bénéfice individuel direct dès la réalisation de la dernière prise
de sang du protocole (suivi à 12 mois).
J’ai bien noté que pour pouvoir participer à cette recherche je dois être affilié(e) à ou bénéficier d’un régime de
sécurité sociale. Je confirme que c’est bien le cas.
Le fichier informatique utilisé pour la recherche a fait l’objet d’une autorisation auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés en application des articles 40-1 et suivants de la loi “ informatique et libertés ”.
J’accepte que les données médicales me concernant, recueillies à l’occasion de cette recherche, y compris compte tenu
44
des nécessités de la recherche, mes origines fassent l’objet d’un traitement informatisé par les organisateurs de la
recherche.
Les données recueillies demeureront strictement confidentielles. Elles ne pourront être consultées que par
l’équipe médicale, les personnes dûment mandatées par le promoteur de la recherche et éventuellement par des
représentants des autorités sanitaires et judiciaires habilités.
Le droit d’accès et de rectification prévu par la loi “ Informatique et liberté ” s’exerce à tout moment
auprès des responsables de l’étude. Pour toutes les informations de nature médicale, j’exercerai ce droit
directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de mon choix (article 40 de la loi 78.17 du 6 janvier 1978 et
art. L.1111-7 du Code de la Santé Publique).
Après en avoir discuté et avoir obtenu réponse à toutes mes questions, j’accepte librement et volontairement de
participer à la recherche décrite ci-dessus. Je suis parfaitement conscient(e) que je peux retirer à tout moment mon
consentement à ma participation à cette recherche et cela quelles que soient mes raisons et sans supporter aucune
responsabilité. Le fait de ne plus participer à cette recherche ne portera pas atteinte à mes relations avec le médecin
investigateur.
Je peux à tout moment demander toute information complémentaire au Dr Agnès Veyradier, service
d’Hématologie biologique de l’hôpital Antoine-Béclère, 157 rue de la Porte-de-Trivaux, 32140 Clamart, tel 01 45 37
42 95.
Si je le souhaite, à son terme, je serai informé(e) par l’investigateur qui recueille mon consentement des
résultats globaux de cette recherche.
Mon consentement ne décharge en rien l’investigateur et le promoteur de l’ensemble de leurs responsabilités et
je conserve tous mes droits garantis par la loi.
L’investigateur :
Fait à
Personne donnant le consentement :
, le :
Fait à
Nom, prénom :
Nom, prénom :
Signature
Signature
, le :
Ce document est à réaliser en 3 exemplaires originaux, dont l’un doit être gardé 15 ans par l’investigateur, un autre
remis à la personne donnant son consentement et le troisième transmis au promoteur.
45
Annexe 3bis.
Formulaire d’information et de consentement pour le parent d’une personne participant à une
recherche biomédicale “Facteurs pronostiques dépendant d’ADAMTS13 dans le purpura
thrombotique thrombocytopénique de l’adulte et de l’enfant”.
Le docteur……………………, médecin investigateur m’a proposé en qualité de parent ou de proche * (barrer
la
mention
inutile)
que
M/Mme
…………………………………………(Nom,
Prénom),
Adresse
………………………………………………………………………………………………participe à la recherche
biomédicale intitulée “ Facteurs dépendants d’ADAMTS13 dans le purpura thrombotique thrombocytopénique de
l’adulte et de l’enfant ”. En raison de la gravité de son état et de l’urgence médicale, c’est à moi qu’est demandé
l’accord de participation de mon parent à cette recherche. Le médecin m’a précisé que j’étais libre d’accepter ou de
refuser que mon parent participe à cette étude. L’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, promoteur de cet essai, a
contracté une assurance conformément à la loi. Le médecin m’a précisé que j’étais libre d’accepter ou de refuser de
participer à cette recherche.
Afin d’éclairer ma décision, j’ai reçu et bien compris les informations suivantes :
Mon parent a été admis à l’hôpital parce qu’il a fait une poussée d’une maladie due à la formation de petits caillots
sanguins dans les vaisseaux. Cette maladie s’appelle purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et elle peut
récidiver dans environ 1 cas sur 3. Le plus souvent, le PTT est dû à un déficit d’une enzyme appelée ADAMTS13,
déficit qui est secondaire soit à des anticorps soit à des mutations génétiques.
Les médecins me proposent de faire participer mon parent à une étude dont le but est de rechercher un déficit en
ADAMTS13, d’en préciser le mécanisme et de rechercher une éventuelle liaison entre les caractéristiques du déficit en
ADAMTS13 (type de mutations génétiques, type d’anticorps) et l’évolution clinique pendant un an (survenue de
récidives). Il est prévu qu’une centaine de patients recrutés à partir d’une dizaine de centres hospitaliers français soient
inclus dans cette étude qui doit durer au total 3 ans.
La participation de mon parent à l’étude consistera à accepter que l’on prélève 2 tubes de sang (10 ml)
spécifiques à l’étude lors de son admission à l’hôpital, lors de sa sortie de l’hôpital et à chacune des 4 consultations de
son suivi médical qui durera un an.
Mon parent ne va tirer aucun bénéfice direct de cette étude. Cependant si l’étude confirme l’hypothèse que les
caractéristiques du déficit en ADAMTS13 sont liées à l’évolution du PTT, les résultats de cette étude pourront aider
par la suite les médecins à identifier des patients à haut risque de récidive et à leur proposer un traitement préventif
adapté.
Un tube de sang servira à mesurer l’enzyme ADAMTS13 et à rechercher des anticorps.
Un tube de sang servira à rechercher des mutations du gène d’ADAMTS13.
Au décours de cette étude, le plasma et l’ADN de mon parent seront conservés congélés pendant au moins 15 ans afin
que d’autres tests puissent être effectués par la suite si les données scientifiques à venir venaient à suggérer de
nouveaux facteurs pronostiques du PTT.
Cette recherche a reçu l’avis favorable du Comité Consultatif de Protection des Personnes participant à une
Recherche Biomédicale de ………………. le / / 200 .
J’accepte que mon parent soit inscrit sur le fichier national des personnes qui se prêtent à des recherches sans
bénéfice individuel direct. Mon parent aura la possibilité de vérifier auprès du titulaire de l’autorisation de lieu de
recherches ou du ministre chargé de la santé, de l’exactitude des données me concernant présentes dans ce fichier et de
la destruction de ces données au terme du délai prévu à l’article R. 2045 du code de la santé publique.
Mon parent pourra participer à une autre recherche sans bénéfice individuel direct dès la réalisation de la
dernière prise de sang du protocole (suivi à 12 mois).
46
J’ai bien noté que pour pouvoir participer à cette recherche mon parent doit être affilié(e) à ou bénéficier d’un
régime de sécurité sociale. Je confirme que c’est bien le cas.
Le fichier informatique utilisé pour la recherche a fait l’objet d’une autorisation auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés en application des articles 40-1 et suivants de la loi “ informatique et libertés ”.
J’accepte que les données médicales concernant mon parent, recueillies à l’occasion de cette recherche, y compris
compte tenu des nécessités de la recherche, ses origines fassent l’objet d’un traitement informatisé par les organisateurs
de la recherche.
Les données recueillies demeureront strictement confidentielles. Elles ne pourront être consultées que par
l’équipe médicale, les personnes dûment mandatées par le promoteur de la recherche et éventuellement par des
représentants des autorités sanitaires et judiciaires habilités.
Le droit d’accès et de rectification prévu par la loi “ Informatique et liberté ” s’exerce à tout moment
auprès des responsables de l’étude. Pour toutes les informations de nature médicale, j’exercerai ce droit
directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de mon choix (article 40 de la loi 78.17 du 6 janvier 1978 et
art. L.1111-7 du Code de la Santé Publique).
Après en avoir discuté et avoir obtenu réponse à toutes mes questions, j’accepte librement et volontairement
que mon parent participe à la recherche décrite ci-dessus. Je suis parfaitement conscient(e) que je peux retirer à tout
moment mon consentement à la participation de mon parent à cette recherche et cela quelles que soient mes raisons et
sans supporter aucune responsabilité. Le fait de ne plus participer à cette recherche ne portera pas atteinte à mes
relations avec le médecin investigateur.
Je peux à tout moment demander toute information complémentaire au Dr Agnès Veyradier, service
d’Hématologie biologique de l’hôpital Antoine-Béclère, 157 rue de la Porte-de-Trivaux, 32140 Clamart, tel 01 45 37
42 95.
Si je le souhaite, à son terme, mon parent sera informé par l’investigateur qui recueille mon consentement des
résultats globaux de cette recherche.
Mon consentement ne décharge en rien l’investigateur et le promoteur de l’ensemble de leurs responsabilités et
je conserve tous mes droits garantis par la loi.
L’investigateur :
Fait à
Personne donnant le consentement :
, le :
Fait à
Nom, prénom :
Nom, prénom :
Signature
Signature
, le :
Ce document est à réaliser en 3 exemplaires originaux, dont l’un doit être gardé 15 ans par l’investigateur, un autre
remis à la personne donnant son consentement et le troisième transmis au promoteur.
47
Annexe 3ter.
Formulaire d’information et de consentement d’une personne pour la poursuite d’une recherche
biomédicale “Facteurs pronostiques dépendant d’ADAMST13 dans le purpura thrombotique
thrombocytopénique de l’adulte et de l’enfant.”
M ou Mme (Nom, Prénom)………………………. …………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………
En raison de la gravité de votre état et de l’urgence médicale, nous avons été dans l’impossibilité de vous
demander votre consentement au préalable et vous avez été inclus dans cette étude le …../……/………. Conformément
à la loi (art. L1122-1 du Code de la santé publique), c’est à votre parent ou à votre personne de confiance qu’a été
demandé l’accord de votre participation à cette recherche, ce qu’il (elle) a accepté.
Le docteur……………………, médecin investigateur vous propose de poursuivre votre participation à la
recherche biomédicale intitulée “ Facteurs dépendants d’ADAMTS13 dans le purpura thrombotique
thrombocytopénique de l’adulte et de l’enfant ”. l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, promoteur de cet essai, a
contracté une assurance conformément à la loi. Le médecin m’a précisé que j’étais libre d’accepter ou de refuser de
participer à cette recherche.
Afin d’éclairer ma décision, j’ai reçu et bien compris les informations suivantes :
J’ai été admis à l’hôpital parce j’ai fait une poussée d’une maladie due à la formation de petits caillots sanguins dans
les vaisseaux. Cette maladie s’appelle purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et elle peut récidiver dans
environ 1 cas sur 3. Le plus souvent, le PTT est dû à un déficit d’une enzyme appelée ADAMTS13, déficit qui est
secondaire soit à des anticorps soit à des mutations génétiques.
Les médecins me proposent de participer à une étude dont le but est de rechercher un déficit en ADAMTS13, d’en
préciser le mécanisme et de rechercher une éventuelle liaison entre les caractéristiques du déficit en ADAMTS13 (type
de mutations génétiques, type d’anticorps) et l’évolution clinique pendant un an (survenue de récidives). Il est prévu
qu’une centaine de patients recrutés à partir d’une dizaine de centres hospitaliers français soient inclus dans cette étude
qui doit durer au total 3 ans.
Ma participation à l’étude consistera à accepter que l’on prélève 2 tubes de sang spécifiques (10 ml au total) à
l’étude lors de mon admission à l’hôpital, lors de ma sortie de l’hôpital et à chacune des 4 consultations de mon suivi
médical qui durera un an.
Je ne vais tirer aucun bénéfice direct de cette étude. Cependant si l’étude confirme l’hypothèse que les
caractéristiques du déficit en ADAMTS13 sont liées à l’évolution du PTT, les résultats de cette étude pourront aider
par la suite les médecins à identifier des patients à haut risque de récidive et à leur proposer un traitement préventif
adapté.
Un tube de sang servira à mesurer l’enzyme ADAMTS13 et à rechercher des anticorps.
Un tube de sang servira à rechercher des mutations du gène d’ADAMTS13.
Au décours de cette étude, mon plasma et mon ADN seront conservés congélés pendant au moins 15 ans afin que
d’autres tests puissent être effectués par la suite si les données scientifiques à venir venaient à suggérer de nouveaux
facteurs pronostiques du PTT.
Cette recherche a reçu l’avis favorable du Comité Consultatif de Protection des Personnes participant à une
Recherche Biomédicale de ………………. le / / 200 .
J’accepte d’être inscrit sur le fichier national des personnes qui se prêtent à des recherches sans bénéfice
individuel direct. J’ai la possibilité de vérifier auprès du titulaire de l’autorisation de lieu de recherches ou du ministre
chargé de la santé, de l’exactitude des données me concernant présentes dans ce fichier et de la destruction de ces
données au terme du délai prévu à l’article R. 2045 du code de la santé publique.
48
Je pourrai participer à une autre recherche sans bénéfice individuel direct dès la réalisation de la dernière prise
de sang du protocole (suivi à 12 mois).
J’ai bien noté que pour pouvoir participer à cette recherche je dois être affilié(e) à ou bénéficier d’un régime de
sécurité sociale. Je confirme que c’est bien le cas.
Le fichier informatique utilisé pour la recherche a fait l’objet d’une autorisation auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés en application des articles 40-1 et suivants de la loi “ informatique et libertés ”.
J’accepte que les données médicales me concernant, recueillies à l’occasion de cette recherche, y compris compte tenu
des nécessités de la recherche, mes origines fassent l’objet d’un traitement informatisé par les organisateurs de la
recherche.
Les données recueillies demeureront strictement confidentielles. Elles ne pourront être consultées que par
l’équipe médicale, les personnes dûment mandatées par le promoteur de la recherche et éventuellement par des
représentants des autorités sanitaires et judiciaires habilités.
Le droit d’accès et de rectification prévu par la loi “ Informatique et liberté ” s’exerce à tout moment
auprès des responsables de l’étude. Pour toutes les informations de nature médicale, j’exercerai ce droit
directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de mon choix (article 40 de la loi 78.17 du 6 janvier 1978 et
art. L.1111-7 du Code de la Santé Publique).
Après en avoir discuté et avoir obtenu réponse à toutes mes questions, j’accepte librement et volontairement de
participer à la recherche décrite ci-dessus. Je suis parfaitement conscient(e) que je peux retirer à tout moment mon
consentement à ma participation à cette recherche et cela quelles que soient mes raisons et sans supporter aucune
responsabilité. Le fait de ne plus participer à cette recherche ne portera pas atteinte à mes relations avec le médecin
investigateur.
Je peux à tout moment demander toute information complémentaire au Dr Agnès Veyradier, service
d’Hématologie biologique de l’hôpital Antoine-Béclère, 157 rue de la Porte-de-Trivaux, 32140 Clamart, tel 01 45 37
42 95.
Si je le souhaite, à son terme, je serai informé(e) par l’investigateur qui recueille mon consentement des
résultats globaux de cette recherche.
Mon consentement ne décharge en rien l’investigateur et le promoteur de l’ensemble de leurs responsabilités et
je conserve tous mes droits garantis par la loi.
L’investigateur :
Fait à
Personne donnant le consentement :
, le :
Fait à
Nom, prénom :
Nom, prénom :
Signature
Signature
, le :
Ce document est à réaliser en 3 exemplaires originaux, dont l’un doit être gardé 15 ans par l’investigateur, un autre
remis à la personne donnant son consentement et le troisième transmis au promoteur.
49
Annexe 3quater.
Formulaire d’information et de consentement des parents d’un enfant participant à une recherche
biomédicale “Facteurs pronostiques dépendant d’ADAMST13 dans le purpura thrombotique
thrombocytopénique de l’adulte et de l’enfant.”
Le docteur……………………, médecin investigateur nous a proposé que notre enfant (Nom,
Prénom)…………………………………participe à la recherche biomédicale intitulée “ Facteurs dépendants
d’ADAMTS13 dans le purpura thrombotique thrombocytopénique de l’adulte et de l’enfant ”. L’Assistance PubliqueHôpitaux de Paris, promoteur de cet essai, a contracté une assurance conformément à la loi. Le médecin m’a précisé
que Nnous étions libres d’accepter ou de refuser qu’il participe à cette recherche.
Afin d’éclairer notre décision, nous avons bien reçu et bien compris les informations suivantes :
Notre enfant été admis à l’hôpital parce qu’il a fait une poussée d’une maladie due à la formation de petits caillots
sanguins dans les vaisseaux. Cette maladie s’appelle purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et elle peut
récidiver dans environ 1 cas sur 3. Le plus souvent, le PTT est dû à un déficit d’une enzyme appelée ADAMTS13,
déficit qui est secondaire soit à des anticorps soit à des mutations génétiques.
Les médecins nous proposent que notre enfant participe à une étude dont le but est de rechercher un déficit en
ADAMTS13, d’en préciser le mécanisme et de rechercher une éventuelle liaison entre les caractéristiques du déficit en
ADAMTS13 (type de mutations génétiques, type d’anticorps) et l’évolution clinique pendant un an (survenue de
récidives). Il est prévu qu’une centaine de patients recrutés à partir d’une dizaine de centres hospitaliers français soient
inclus dans cette étude qui doit durer au total 3 ans.
La participation de notre enfant à l’étude consistera à accepter que l’on prélève 2 tubes de sang (10 ml au total)
spécifiques à l’étude lors de son admission à l’hôpital, lors de sa sortie de l’hôpital et à chacune des 4 consultations de
son suivi médical qui durera un an.
Notre enfant ne va tirer aucun bénéfice direct de cette étude. Cependant si l’étude confirme l’hypothèse que les
caractéristiques du déficit en ADAMTS13 sont liées à l’évolution du PTT, les résultats de cette étude pourront aider
par la suite les médecins à identifier des patients à haut risque de récidive et à leur proposer un traitement préventif
adapté.
Un tube de sang servira à mesurer l’enzyme ADAMTS13 et à rechercher des anticorps.
Un tube de sang servira à rechercher des mutations du gène d’ADAMTS13.
Au décours de cette étude, le plasma et l’ADN de notre enfant seront conservés congélés pendant au moins 15 ans afin
que d’autres tests puissent être effectués par la suite si les données scientifiques à venir venaient à suggérer de
nouveaux facteurs pronostiques du PTT.
Cette recherche a reçu l’avis favorable du Comité Consultatif de Protection des Personnes participant à une
Recherche Biomédicale de ………………. le / / 200 .
Nous acceptons que notre enfant soit inscrit sur le fichier national des personnes qui se prêtent à des recherches
sans bénéfice individuel direct. Nous avons la possibilité de vérifier auprès du titulaire de l’autorisation de lieu de
recherches ou du ministre chargé de la santé, de l’exactitude des données concernant notre enfant présentes dans ce
fichier et de la destruction de ces données au terme du délai prévu à l’article R. 2045 du code de la santé publique.
Notre enfant participer à une autre recherche sans bénéfice individuel direct dès la réalisation de la dernière
prise de sang du protocole (suivi à 12 mois).
J’ai bien noté que pour pouvoir participer à cette recherche notre enfant doit être affilié(e) à ou bénéficier d’un
régime de sécurité sociale. Nous confirmons que c’est bien le cas.
50
Le fichier informatique utilisé pour la recherche a fait l’objet d’une autorisation auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés en application des articles 40-1 et suivants de la loi “ informatique et libertés ”. J’accepte
que les données médicales concernant notre enfant, recueillies à l’occasion de cette recherche, y compris compte tenu
des nécessités de la recherche, de ses origines fassent l’objet d’un traitement informatisé par les organisateurs de la
recherche.
Les données recueillies demeureront strictement confidentielles. Elles ne pourront être consultées que par
l’équipe médicale, les personnes dûment mandatées par le promoteur de la recherche et éventuellement par des
représentants des autorités sanitaires et judiciaires habilités.
Le droit d’accès et de rectification prévu par la loi “ Informatique et liberté ” s’exerce à tout moment
auprès des responsables de l’étude. Pour toutes les informations de nature médicale, j’exercerai ce droit
directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de mon choix (article 40 de la loi 78.17 du 6 janvier 1978 et
art. L.1111-7 du Code de la Santé Publique).
Après en avoir discuté et avoir obtenu réponse à toutes mes questions, nous acceptons librement et
volontairement que notre enfant participe à la recherche décrite ci-dessus. Nous sommes parfaitement conscients que
nous pouvons retirer à tout moment notre consentement à la participation de notre enfant à cette recherche et cela
quelles que soient nos raisons et sans supporter aucune responsabilité. Le fait de ne plus participer à cette recherche ne
portera pas atteinte à nos relations avec le médecin investigateur.
Je peux à tout moment demander toute information complémentaire au Dr Agnès Veyradier, service
d’Hématologie biologique de l’hôpital Antoine-Béclère, 157 rue de la Porte-de-Trivaux, 32140 Clamart, tel 01 45 37
42 95.
Si nous le souhaitons, à son terme, nous serons informés par l’investigateur qui recueille notre consentement
des résultats globaux de cette recherche.
Notre consentement ne décharge en rien l’investigateur et le promoteur de l’ensemble de leurs responsabilités
et nous conservons tous nos droits garantis par la loi.
L’investigateur :
Nom, prénom :
Fait à
Signature
, le :
Signature des titulaires de l’autorité parentale
Fait à
, le :
Nom, prénom :
Signature
Fait à
Nom, prénom :
Signature
, le :
Le consentement de l’enfant doit également être recherché s’il est apte à exprimer sa volonté. Il ne peut être passé outre
à son refus ou à la révocation de son consentement.
L’enfant :
Nom, Prénom :
Signature
Ce document est à réaliser en 3 exemplaires originaux, dont l’un doit être gardé 15 ans par l’investigateur, un autre
remis à la personne donnant son consentement et le troisième transmis au promoteur.
51
Annexe 4. (page1/2)
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
RECUEIL DES DONNEES : EVALUATION A L’ADMISSION
Données
démographiques
Nom (3 premières lettres) : Prénom (Initiale) : Sexe (M/F) : Date de naissance : //
Date d’hospitalisation : Contexte
//
clinique connu associé au PTT (cocher la case correspondante)
Aucun : Infection : Si oui, préciser :
Maladie auto-immune : Si oui, préciser :
Grossesse : Si oui, préciser : le terme : …. – nième grossesse : ….
Médicaments : Si oui, préciser :
Autre : Si oui, préciser :
NB : les contextes cliniques suivants sont des critères d’exclusion à l’étude : infection par le VIH,
cancer, greffe d’organe.
Antécédents
de poussées de PTT (cocher la case correspondante)
Non : Oui : 52
Préciser :
- âge de la première poussée
- le nombre total : … (dates : ………….
- le traitement :
plasmathérapie corticoïdes - vincristine - endoxan
Immunoglobulines IV - Splénectomie
Rituximab - Autre préciser ….
Exsanguino-transfusion à la naissance Annexe 4. (page 2/2)
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
RECUEIL DES DONNEES : EVALUATION A L’ADMISSION
Données
cliniques et biologiques à l’admission (cocher la case correspondante)
Température
Etat
:
Poids
:
normal neurologique:
anormal préciser :
céphalées - confusion - coma convulsions accident ischémique systématisé autre préciser :……
Fonction
rénale : normale anormale préciser :
protéinurie - hématurie Créatininémie (micromol/l):
autre préciser :……
Autres signes
Hémolyse
d’ischémie viscérale : non :
Hémoglobine : …….. g/dl
oui préciser:…….
Réticulocytes : ……….giga/l
Schizocytes : …….. (% des globules rouges totaux)
LDH : ……..
Thrombopénie :
Haptoglobine : ……… /
Coombs :……….
Plaquettes : ……… giga/l
Traitement instauré
à l’admission (cocher la(les) case(s) correspondante(s))
plasmathérapie préciser
corticoïdes autre préciser ……
53
/
: perfusions de plasma / échanges plasmatiques Annexe 5.
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
BILAN BIOLOGIQUE SPECIALISE A L’ADMISSION
Modalités de
prélèvement du sang veineux (ponction au pli du coude)
1- Prélever 1 tube sec et 1 tubes EDTA AVANT TOUT TRAITEMENT notamment AVANT LE DEBUT
DE LA PLASMATHERAPIE.
2- Traitement du tube sec (dosage de l’activité d’ADAMTS13 et caractérisation des auto-Ac antiADAMTS13)
a- Centrifuger le tube sec pendant 20 minutes à 4000 tours par minutes.
b- Décanter le sérum en 8 aliquots de 500 µl (dans des tubes eppendorff fournis par le centre
investigateur principal)
c- Congeler ces aliquots de sérum à –20°C jusqu’à l’envoi.
3- Traitement du tube EDTA (séquençage du gène d’ADAMTS13)
a- NE PAS centrifuger le tube.
b- Congeler le tube à -20°C jusqu’à l’envoi
Tous les tubes doivent être parfaitement identifiés (3 premières lettres du nom, Initiale du prénom ,
date de naissance et date du prélèvement) +++
Les tubes
doivent être obligatoirement accompagnés de :
. du formulaire de consentement signé par le patient (ou à défaut un parent) et le médecin du
centre recruteur (Annexe 3 ou 3bis), ou par les parents pour les enfants (Annexe 3quater)
. la fiche de recueil des données à l’admission (Annexe 4 en 2 pages)
Modalités d’envoi
des échantillons
Envoyer les tubes dans la carboglace (coursier AP-HP pour le centres de Paris-IDF ou par DHL pour
les centres de Province) à l’adresse suivante :
Docteur Agnès VEYRADIER
Service d’Hématologie Biologique
Hôpital Antoine-Béclère
157, rue de la Porte-de-Trivaux
92140 CLAMART Cedex
Tel : 01 45 37 42 95 ou 01 45 37 43 05 ou 01 45 37 42 40.
Fax : 01 46 32 40 55
E. mail : [email protected]
54
Annexe 6. (page 1/2)
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
RECUEIL DES DONNEES : EVALUATION A LA SORTIE
Données
démographiques
Nom (3 premières lettres) : Prénom (Initiale) : Sexe (M/F) : Date de naissance : Date de sortie : Données
Etat
//
//
cliniques et biologiques à la sortie (cocher la case correspondante)
normal neurologique:
anormal préciser séquelles :
Fonction
rénale :
créatininémie (micromol/l)
Autres atteinte viscérale séquellaire
Lignée érythrocytaire
:
: non oui préciser:…….
Hémoglobine : …….. g/dl
Lignée plaquettaire
:
Bilan du traitement
mis en œuvre (cocher la(les) case(s) correspondante(s))
plasmathérapie Plaquettes : ……… giga/l
préciser
: perfusions de plasma / échanges plasmatiques - date de début / date d’arrêt / durée totale (semaines) : …………./…………./……………
- nombre total de séances :
- volume total de plasma transfusé (litres et ml/kg) :
- réactions d’intolérance au plasma (si oui, préciser) :
corticoïdes date de
début / date d’arrêt / dose : …………./…………./…………..
vincristine date de
début / date d’arrêt / dose / nbre d’injections : ………./…………./…………..
55
Annexe 6. (page 2/2)
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
RECUEIL DES DONNEES : EVALUATION A LA SORTIE
Bilan du traitement
endoxan date
mis en œuvre (cocher la(les) case(s) correspondante(s)) …..suite
de début / date d’arrêt / dose : …………./…………./…………..
rituximab date
de début / date d’arrêt / dose : …………./…………./…………..
Immunoglobulines IV date de début / date d’arrêt / dose : …………./…………./…………..
Transfusion de culots érythrocytaires préciser nombre total : ……
Autres :
préciser :
Splénectomie Réponse
au traitement
Existence de signes de rechute précoce (flare-up) ayant nécessité une ré-intensification du traitement
non oui préciser :
. dans quels délais après le début du traitement :
. le nombre
. les conséquences sur l’ajustement thérapeutique :
Délai pour :
Hb > 10 g/dl :
disparition des schizocytes :
normalisation des LDH :
normalisation de l’haptoglobine :
plaquettes > 150 giga/l
disparition des signes neurologiques :
disparition des signes rénaux :
56
Décès lié au PTT : lié aux complications du traitement : Annexe 7.
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
BILAN BIOLOGIQUE SPECIALISE A LA SORTIE
Modalités de
prélèvement du sang
1- Prélever 1 tube sec la veille du jour de la sortie du patient
2- Traitement du tube sec
a- Centrifuger le tube sec pendant 20 minutes à 4000 tours par minutes.
b- Décanter le sérum en 8 aliquots de 500 µl (dans des tubes eppendorff fournis par le centre
investigateur principal)
c- Congeler ces aliquots de sérum à –20°C jusqu’à l’envoi.
Tous les tubes aliquotés doivent être parfaitement identifiés (3 premières lettres du nom, Initiale du
prénom , date de naissance et date du prélèvement) +++
Les tubes
doivent être obligatoirement accompagnés de :
. le cas échéant, du formulaire de consentement signé de manière différée par le patient et le
médecin du centre recruteur (Annexe 3ter)
. la fiche de recueil des données à la sortie (Annexe 6 en 2 pages)
Modalités d’envoi
des échantillons
Envoyer les tubes dans la carboglace (coursier AP-HP pour le centres de Paris-IDF ou par DHL pour
les centres de Province) à l’adresse suivante :
Docteur Agnès VEYRADIER
Service d’Hématologie Biologique
Hôpital Antoine-Béclère
157, rue de la Porte-de-Trivaux
92140 CLAMART Cedex
Tel : 01 45 37 42 95 ou 01 45 37 43 05 ou 01 45 37 42 40.
Fax : 01 46 32 40 55
E. mail : [email protected]
57
Annexe 8.
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
RECUEIL DES DONNEES : SUIVI (cocher la case correspondante)
A 3 MOIS
A 6 MOIS
A 9 MOIS
A 12 MOIS
Données
démographiques
Nom (3 premières lettres) : Prénom (Initiale) : Sexe (M/F) : Date de naissance : Données
Etat
//
cliniques et biologiques (cocher la case correspondante)
normal neurologique:
Fonction
rénale :
Lignée érythrocytaire
Lignée plaquettaire
:
:
: non oui préciser:…….
Hémoglobine : …….. g/dl
Plaquettes : ……… giga/l
:
Evénements intercurrents
58
préciser séquelles :
créatininémie (micromol / l) :
Autres atteinte viscérale séquellaire
Traitement actuel
anormal depuis la dernière visite :
Annexe 9.
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
BILAN BIOLOGIQUE SPECIALISE DU SUIVI (cocher la case correspondante)
A 3 MOIS
A 6 MOIS
A 9 MOIS
A 12 MOIS
Modalités de
prélèvement du sang
1- Prélever 1 tube sec le jour de la consultation
3- Traitement du tube sec
a- Centrifuger le tube sec pendant 20 minutes à 4000 tours par minutes.
b- Décanter le sérum en 8 aliquots de 500 µl (dans des tubes eppendorff fournis par le centre
investigateur principal)
c- Congeler ces aliquots de sérum à –20°C jusqu’à l’envoi.
Tous les tubes aliquotés doivent être parfaitement identifiés (3 premières lettres du nom, Initiale du
prénom , date de naissance et date du prélèvement) +++
Les tubes
doivent être obligatoirement accompagnés de :
. la fiche de recueil des données du suivi (Annexe 8 en 2 pages)
Modalités d’envoi
des échantillons
Envoyer les tubes dans la carboglace (coursier AP-HP pour le centres de Paris-IDF ou par DHL pour
les centres de Province) à l’adresse suivante :
Docteur Agnès VEYRADIER
Service d’Hématologie Biologique
Hôpital Antoine-Béclère
157, rue de la Porte-de-Trivaux
92140 CLAMART Cedex
Tel : 01 45 37 42 95 ou 01 45 37 43 05 ou 01 45 37 42 40.
Fax : 01 46 32 40 55
E. mail : [email protected]
59
Annexe 10.
Etude PTT/ADAMTS13
Centre N° : …
Patient N° : …
RESULTATS DU BILAN BIOLOGIQUE SPECIALISE
Date :
Bilans
Admission
Tests
Activité sérique
d’ADAMTS13
Antigène sérique
d’ADAMTS13
Antigène sérique
du VWF
Auto-Ac antiADAMTS13
(+/- ; titre)
Inhibiteurs antiADAMTS13
(+/- ; titre)
Cartographie
des auto-Ac
anti-ADAMTS13
(épitopes)
Séquençage du
gène
d’ADAMTS13
(mutations ?)
60
Sortie
Suivi à
3 mois
Suivi à
6 mois
Suivi à
9 mois
Suivi à
12 mois
BIBLIOGRAPHIE
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65
Annexe bibliographique 1
PROGNOSIS VALUE OF ADAMTS13 PLASMA INHIBITOR IN ADULT THROMBOTIC
THROMBOCYTOPENIC PURPURA.
P. Coppo (1), M. Wolf (2), A. Veyradier (2), A. Bussel (3), S. Malot (4), GA Millot (5), C. Daubin (6), D. Bordessoule (7), F. Pène
(8), JP Mira (8), F Heshmati (3), E Maury (9), B. Guidet (9), N. Parquet (10), E. Boulanger (11), L. Galicier (11), E. Azoulay (12),
JP Vernant (13), E. Rondeau (14), B. Schlemmer (12), for the Réseau d’Etude des Microangiopathies Thrombotiques de l’Adulte.
(1) Service d’Hématologie et de Thérapie cellulaire, Hôpital Saint-Antoine, Paris.
(2) Service d’Hématologie biologique, Hôpital Antoine-Béclère, Clamart
(3) Unité de Médecine Transfusionnelle, Hôpital Cochin, Paris
(4) Policlinique Hématologie-Immunologie, Hôpital Saint-Louis, Paris
(5) Institut Jacques Monod, Faculté de Jussieu, Paris
(6) Service de Réanimation, CHU de Caen
(7) Service d’Hématologie, Hôpital Dupuytren, Limoges
(8) Service de Réanimation Médicale, Hôpital Cochin, Paris
(9) Service de Réanimation polyvalente, Hôpital Saint-Antoine, Paris
(10) Unité de Clinique Transfusionnelle, Hôpital Saint Louis, Paris
(11) Service d’Immunopathologie, Hôpital Saint Louis, Paris
(12) Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint Louis, Paris
(13) Service d’Hématologie Clinique, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris
(14) Service de Néphrologie, Hôpital Tenon, Paris
ABSTRACT
Background. Prognosis of thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) on admission remains difficult to
establish. We studied the prognosis value of ADAMTS13 inhibitor in adult patients with idiopathic TTP.
Methods. In this multicenter and prospective study, we included all adult patients with a diagnosis of TTP,
as defined by the association of a microangiopathic hemolytic anemia with a peripheral thrombocytopenia
and a severe ADAMTS13 deficiency. Two groups of patients were defined according to the presence or the
absence of an ADAMTS13 inhibitor. Both groups were compared for clinical and biological presentation,
plasma volume required to reach durable complete remission (CR), flare up and relapse rate, and death.
Results. On admission, patients with no detectable ADAMTS13 inhibitor (group 1, 12 patients) were not
distinguishable from patients with a detectable ADAMTS13 inhibitor (group 2, 21 patients) for clinical and
standard biological presentation. All patients in group 1 achieved sustained CR, within 7 days (range, 3-27).
Median plasma volume was 235 mL/kg (range 131-1251). In group 2, median time and plasma volume to
achieve durable CR were higher than in group 1 (23 days, range, 5-116), p=0,01, and 718 ml/kg (range, 2193107), p=0,02, respectively. Episodes of flare-up tended to be more frequent in group 2 than in group 1 (13
versus 3, respectively, p=0,07). Four patients in group 2 died within 6 days (range, 3-12), whereas no death
occurred in group 1. Relapse rate was comparable between group 1 and group 2. Death was only observed
among patients with an intermediate or high inhibitor title.
Conclusions. Patients with an anti-ADAMTS13 inhibitor require a longer treatment duration and larger
plasma volumes to achieve remission. In these patients, flare-up episodes and death may be more frequently
observed.
66
Annexe bibliographique 2
EFFICIENCY OF CURATIVE AND PROPHYLACTIC TREATMENT WITH RITUXIMAB IN
ADAMTS13 DEFICIENT-THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA : A STUDY OF 11
CASES.
Fadi Fakhouri, MD (1), Jean-Paul Vernant, MD (2), Agnès Veyradier, MD,PhD (3,4), Martine Wolf, MD (3), Gilles Kaplanski, MD,
PhD (5), Raynald Binaut, MD (6), Manfred Rieger, MD (7), Friedrich Scheiflinger, MD (7), Pascale Poullin, MD (8), Richard Delarue,
MD (9), Philippe Lesavre MD, PhD (1,10), Philippe Vanhille, MD (6), Olivier Hermine (9), Giuseppe Remuzzi, MD, PhD (11) and
Jean-Pierre Grünfeld, MD (1).
(1) Service de Néphrologie, Hôpital Necker, AP-HP, Université Paris V-René Descartes, Paris; (2) Service d'Hématologie, Hôpital
de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris; (3) Service d'Hématologie biologique, Hôpital Antoine Béclère, AP-HP Clamart; (4)
INSERM U143, Le Kremlin-Bicêtre; (5) Service de Médecine interne, Hôpital de La Conception, Marseille; (6) Service de
Médecine interne et de Néphrologie, Hôpital de Valenciennes, Valenciennes; (7) Baxter Biomedical Research Center, Uferstrabe
15, A-2304 Orth/Donau; (8) Service d'Hémaphérèse et Autotransfusion, Hôpital de La Conception, Marseille; (9) Service
d'Hématologie, Hôpital Necker-Enfants Malades, AP-HP, Paris; (10) INSERM U507, Paris; (11) Mario Negri Institute for
Pharmacological Research, Bergamo.
All adresses are in France except (7) which is in Austria and (11) which is in Italy.
ABSTRACT
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a life threatening disease occurring mainly in young adults.
Acquired cases are usually due to antibodies directed against ADAMTS13, a protease that cleaves the von
Willebrand factor multimers. Prognosis has been improved by plasmatherapy but some acute severe forms
are refractory to this treatment and acheiving a sustained remission is still a challenge in chronic relapsing
forms.
We therefore conducted a multicentric open-label prospective trial in order to test the efficacy of rituximab,
an anti-B cell monoclonal antibody, as a curative and prophylactic treatment in patients with TTP due to antiADAMTS13 antibodies.
Six patients were included during an acute refractory TTP episode. Five patients with severe relapsing TTP
and persistent anti-ADAMTS13 antibodies were prophylactically treated during remission. All patients
received 4 weekly infusions of rituximab. The target of treatment was to restore a significant ADAMTS13
plasma activity (> 10%). Treatment with rituximab led to clinical remission in all cases of acute refractory
TTP. In all patients, anti-ADAMTS13 antibodies disappeared and a significant (18-75%) plasma
ADAMTS13 activity was detected following treatment. Tolerance of rituximab was good.
Rituximab is an effective first-line immunosuppressive treatment in patients with acute refractory and severe
relapsing TTP related to anti-ADAMTS13 antibodies.
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