De la grippe aviaire à la pandémie grippale

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Les risques infectieux émergents
Patrick CHOUTET
Service des Maladies infectieuses – CHU Bretonneau – Tours
Institut national de médecine agricole
Relisons Charles Nicolle …
«Je suis très inquiet à l’idée de ce
qu’il adviendrait d’une population
indemne jusqu’ici, si un nouvel
agent infectieux, venu d’ailleurs,
venait à s’y propager.»
« Les maladies infectieuses ne
disparaîtront jamais. Il en naîtra
toujours de nouvelles; il en
disparaîtra
lentement quelques
unes; celles qui subsisteront ne se
montreront plus sous la forme que
nous connaissons aujourd’hui… »
et…années 80/90
VIH
Fièvres Virales Hémorragiques : Lassa, Ebola,
Hantavirus, Nipah…
Lyme, ESB
Infections nosocomiales…
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Émergence et/ou Résurgence ?
La notion d’émergence
s’applique non seulement
à l’apparition de pathologies jusque là
inconnues,
mais encore à toutes les maladies infectieuses
dont l’incidence a augmenté au cours des 20
dernières années
ou dont l’expression s’est modifiée
et ceci dans un contexte où ces maladies
étaient pourtant vouées à la régression
Émergence
Maladie qui apparaît
de novo
là ou elle n’existait pas
Maladie qui existait sans être diagnostiquée
Infection connue
qui devient épidémique
dont les épidémies sont détectées
Émergence «qualitative»
L’approche qualitative est indispensable pour
rendre compte de certains aspects de l’émergence:
•
•
•
•
•
nouveaux sous-types
sensibilité de l’agent infectieux aux anti-infectieux
modifications antigéniques
- échappement aux vaccins
- échappement aux tests de dépistage
acquisition de facteurs de pathogénie
nouveaux modes de transmission dont la
malveillance et le bio-terrorisme
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Maladies Infectieuses émergentes, 2003
Causes et mécanismes de l’émergence
modification du microorganisme :
pression de sélection, mutation,...
modification du comportement humain :
aliment, voyages, réfugiés, modifications du milieu,
effondrement des systèmes de santé publique,
paupérisme, urbanisation, surpopulation
modification de l’environnement :
émergence des vecteurs
progrès scientifiques
Causes et mécanismes de l’émergence 1
modification du microorganisme :
pression de sélection, mutations, recombinaisons :
Virus Influenzae A et B
Choléra El Tor O139 « Bengale »
S. pyogenes groupe A
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline
Infections nosocomiales à BMR : SARM, ERV, BLSE
Infections communautaires à SARM
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modification du comportement humain :
guerres, famine, réfugiés,
instabilité politique,
effondrement des systèmes
de santé publique,
changement des habitudes
alimentaires,
urbanisation galopante,
surpopulation,
paupérisme
rapidité et fréquence des
voyages
relations sexuelles
élevage intensif
VIH,
Creutzfeldt-Jakob,
diphtérie,
colite hémorragique à
E.coli O157.H7,
Salmonellose
Yersinia
grippe aviaire, SRAS,
légionellose,
Peste, typhus,
Bartonella
Bouleversements de l’environnement :
déforestation,
adaptation des vecteurs (changements de
vecteurs, plus large répartition : aedes),
perturbations climatiques : El Niño, la Niña
Fièvre Jaune, West Nile,
Dengue hémorragique Antilles et Sud Amérique,
Chickungunya en Océan Indien
Lassa, Ebola, CCHF,
Ex : Émergence de West-Nile aux USA
Uganda 1937
Infection aviaire, animale et humaine transmise
par certains moustiques ornithophiles (Culex)
Infection jamais décrite aux Etats-Unis avant
1999 épidémie à New-York : 62 cas / 7 décès
Extension du nord-est vers l’Ouest des EU
Mode d’introduction inconnu
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West Nile
1994-2004
North America
1999 2004
2000
2003
2004
1999
2004
1994
1996
2003
1998
2000
1996
1997
2003
1997
2000-4
2003
2002
Chevaux
Humains
Oiseaux
West Nile épidémies: 1994-2002
année date
pays
cas
décès
1994 Août-Sep
1996 Août-Oct
Algérie
Maroc
Roumanie
Tunisie
Italie
Russie
Israël
France
Israël
Russie
Israël
Israël
50
94 + 1
393
173
14
318
2
76
417 +76
32
41
26
2 (enfants)
42 +1
17
8
6
40
2
21
35 + ?
3
2
2
Juil-Oct
1997 Sept-Nov
1998 Août-Sep
1999 Juil-Sep
Août
2000 Août-Oct
Août-Oct
2001
2002
Mexique
Jamaïque
Rép Dominicaine
Cuba
Guadeloupe
Trinidad
CDC
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WEST NILE 2005
293
18
1 189 encephalitis cases (105 deaths)
2 819 cases
132
13
47
4
100
8
110
10
39
6
WEST NILE USA 1999-2004
2000
2001
2002
2003
Human cases : 61
1999
21
66
4 156
9 858 >2 400 >2 800
Encephalitis
59
19
64
2 942
2 863
900
1 189
Deaths:
7
2
2
284
262
88
105
Horses:
60
470
>14 000
Birds
States
4
> 5 000 >20 000
….
14
46
24
43
2004
47
2005
47
CDC
Chevaux
3 cas cliniques
906 chevaux testés
34.0% WN IgG
7.5 % WN IgM
Hommes
7 cas confirmés
Méningo-encéphalite: 3
Fièvre + exanthème: 4
Fin août 2003
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Progrès scientifiques (biologie moléculaire) permettant de
reconnaître une pathologie émergente :
situation clinique ancienne mais orpheline, découverte
récente de l’agent infectieux :
Hépatite NANB et HVC
Légionellose
6e maladie (ESN) et HHV6,
5e maladie et Parvovirus B19,
Kaposi et HHV8
Pathologie gastrique et H.pylori
Bartonella
situation clinique nouvelle avec agent infectieux déjà connu
ESB, Creuzfeldt-Jakob et prion
Mode de transmission : Bioterrorisme
Cas déclarés de légionellose : 1988-2000
Nombre de cas
Antigénurie
renforcement
de la surveillance
Années
Origine Animale ou Humaine ?
Barrière interspécifique de déterminisme génétique,
facilement perméable lorsque :
Agent doué d’une grande plasticité génétique qui par
recombinaison ou réassortiment évolue en permanence
au seins de plusieurs espèces:
Coronavirus du SRAS,
virus grippaux
Similitudes génétiques interspécifiques :
Rétrovirus simiens et VIH (plusieurs centaines
d’années)
Protéine Prion des mammifères, ESB et CreuzfeldtJakob humain
Ce mélange de variabilités et de similitudes entretient un
risque permanent d’émergence et d’extension.
!" #
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Comment naissent les épidémies ?
Apparition d’un foyer épidémique initial
Renforcement de l’épidémie
transmission inter humaine possible et rapide
aérienne > cutanée >> sexuelle > sanguine
Incubation brève : pas de confinement au début
retard d’identification et de décisions autour du foyer
Et les pandémies ?
Extension hors et parfois très à distance du foyer
originel
Facilités des communications nationales,
internationales, intercontinentales.
Insuffisance d’informations et/ou insouciance des
voyageurs
Retard ou difficultés de mise en œuvre des mesures
de confinement
Insuffisance de moyens (structures appropriées,
traitement, vaccin…)
Indiscipline des sujets exposés ou malades
(multiplication des contacts, pas de port de masque,
pas d’hygiène des mains…)
Histoire naturelle d’une Pandémie : le SRAS
11/2002 :
305 cas d’une pneumonie inconnue
province de Guangdong (Chine)
26/02/03:
Hôpital Franco-vietnamien de Hanoï
1er cas index A (Shanghaï/ HongKong)
22 cas secondaires person. hosp.
12/03/03:
Hôtel Métropole HK cas A
23 cas secondaires
Alerte mondiale OMS : SRAS
13/03/03:
Alerte DGS : 150 cas, 90 % personnel de soins
Pandémie : HK, Hanoï, Singapour, Taïwan
Toronto (HK) Francfort, Irlande
Critères Diagnostics :
Fièvre > 38°C, au moins 1 signe respiratoire (toux, dyspnée..)
ET contact rapproché avec un SARS
ou voyage récent dans une zone épidémique
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2 Cas
Chine
A
AF167 (22-23/03)
D
B
C
E
Cas de SRAS selon la source,
Singapour, février-Avril 2003
MMWR, 2003;53
18/03/03 :
170 cas. Virus possibles :
H5N1, H3N2, métapneumo, paramyxo
19/03/03 : 264 cas. USA, CH, Slovénie, Espagne, UK
21/03/03 : Début de données virologiques
Rotterdam : ECP ≠ Métapneumovirus
RFA : culture
Hong-Kong:
Effet cytopathogène
Victimes de SRAS ont Ac en IF contre ce virus
24 au 26/03/03 :
Coronavirus détecté par ME et PCR dans de multiples
laboratoires
USA : séquençage du Coronavirus
Preuve de relation entre virus SRAS et épidémie de
Guangdong
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Date s
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24/05/2003
17/05/2003
10/05/2003
03/05/2003
26/04/2003
19/04/2003
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3002/50/71
3002/50/42
3002/50/13
0
01/02/2003
31 mars
DGS : conseils de limitation des voyages, définitions des
cas et surveillance des voyageurs
1 au 9 avril
Inoculation singes par Coronav, Metapneumov ou les 2
seul le coronavirus reproduit un SARS
16 avril
Annonce officielle du Coronavirus comme cause du
SARS
14 mai : 7 628 cas, 587 décès (7,7 %), 30 pays
En France, 7 cas probables dont 3 avec Coronavirus
identifié
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Dates
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Dates
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Dates
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Date s
D’où vient l’épidémie ?
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Au naturel
Civette
sur les marchés chinois
et le Chikungunya !
Détection du chikungunya à la Réunion
Fin mars 2005 : signalement de l’épidémie
aux Comores
Avril 2005 : mise en place du dispositif de
surveillance
29 avril 2005 : Un cas importé confirmé à StPierre
4 mai 2005 : Trois cas autochtones
cliniquement suspectés à St-Pierre
!" #
$%%"
Courbe épidémique au 19 mars 2006
Données
incomplètes
50000
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
S9
S11
S7
S5
S3
S1
S49
S51
S45
S47
S39
S41
S43
S35
S37
S31
S33
S27
S29
S23
S25
S19
S21
S15
S17
S9
S11
S13
0
Conclusions
En l’absence d’armes absolues
Intérêt de la surveillance épidémiologique
à l’échelon mondial : OMS, OIE
à l’échelon national : GROG, INSERM, InVS
Connaître et appliquer les recommandations établies par
les instances de Santé (CSHPF/DGS, InVS)
Plans de lutte
www.sante.gouv.fr
Connaître et appliquer les prophylaxies
Lavez-vous les mains, méfiez-vous des tousseurs,
Méfiez-vous des animaux, faites vous vacciner,
ce sera peut être utile
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Sites internet infections émergentes
Ministère, DGS
InVS
ECDC
Eurosurveillance
OMS
www.sante.gouv.fr
www.invs.sante.fr
www.ecdc.eu.int
www.eurosurveillance.org
www.who.int
CDC
www.cdc.gov
SPILF
www.infectiologie.com
INMA
www.inma.fr
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Grippe humaine clinique
Patrick CHOUTET
Service des Maladies infectieuses – CHU Bretonneau – Tours
Institut national de médecine agricole
Grippe saisonnière
La grippe est récurrente
Épidémies brusques
– Durent 5 a 8 semaines chaque automne/hiver
– L’infection se répand rapidement
Les épidémies sont imprévisibles
– période (novembre à avril dans l’hémisphère nord)
Intensité variable
Distribution mondiale de l’épidémie
Cox NJ, et al. Infect Dis Clin North Am. 1998;12:29.
! "
#$$!
Tout le monde peut l’attraper
100 millions de personnes sont infectées chaque
année dans l’hémisphère nord *
adultes 1/10
Enfants 1/3
10,000 à 40,000
décès aux Etatsunis
*en Amérique du nord, Europe, et Japon.
ESWI. Disponible sur : http//www.eswi.org/library/bulletins/0499-4.html.
CDC. MMWR. 2001;50(RR-04)1-46.
La grippe en France en 2001/2002
Impact par âge
16,0
500
14,0
400
12,0
10,0
300
250
8,0
200
6,0
IRA/MG/semaine
350
Grippe
0-4 ans
5-14 ans
15-64 ans
> 64 ans
150
4,0
100
2,0
50
14
12
8
10
6
4
2
52
50
48
46
44
0,0
42
0
40
Confirmations virologiques de grippe
450
Numéro de semaine
Sources : GROG, CNR
La grippe: une maladie infectieuse contagieuse
Incubation : 1 à 7 jours
Signes (toux, fièvre, courbatures) : 5 à 10 jours.
Contagiosité : maximum de 12 jours
24 à 48 heures avant l’apparition des signes
pendant la période symptomatique
Transmission :
Par voie aérienne (respiratoire)
Lors des contacts rapprochés
Favorisée par le confinement
! "
#$$!
Intensité des symptômes corrélée à charge virale
Score moyen sévérité
symptômes
Titre viral moyen (Tcid50/ml)
dans sécrétions nasales
8
4
Total symptômes
Symptômes systémiques
Titre viral (log10)
6
3
4
2
2
1
0
2
4
6
8
Hayden et al, 1998
Incidence des symptômes de grippe A
non compliquée chez l’adulte
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(
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Fièvre
Toux
Début brutal
Malaise
Frissons
Céphalées
État fébrile
Anorexie
Atteinte rhinologique
Myalgies
Mal à la gorge
Expectoration
0
20
40
60
80
100
% de cas
Adapté de Nicholson KG. In : Textbook of Influenza. Blackwell Science ; 1998 : 222
toux
frissons
fièvre
épidémie
grippale locale
début brusque
céphalées
mal à la gorge
symptômes rhinologiques
asthénie/faiblesse
myalgies
sensantion de malaise
! "
#$$!
La grippe met à plat les patients.
Ils subissent:
5 à 7 jours de maladie aiguë
10 à 13 jours d’une baisse de
leurs activités quotidiennes
Toux et sensation de malaise
persistantes
Le risque d’apparition de
complications
Vital and Health Statistics for CDC NCHS.estimations actuelles provenant
du National Health Interview Survey, 1994. Series 10, No. 193.
La grippe augmente
l’absentéisme professionnel
Durée moyenne d’absence professionnelle liée à la
grippe: 3 à 7jours1
1/10 de toutes causes d’arrêt maladie2
70 millions de jours de travail perdus aux Etats-Unis
en19963
500 000 jours de travail perdus en Belgique durant la
semaine de pic épidémique de la grippe4
Environ 2 millions de jours de travail perdus en
Allemagne en 19995
1. Jefferson T, et al. In: Nicholson KG, et al. Textbook of Influenza. Oxford: Blackwell;
1998:541-547. 2. Smith A. In: Wood C, ed. Influenza Strategies for Prevention. London:
Royal Society of Medicine, 1988:46-52. 3. Vital and Health Statistics Series 10, No. 200.
CDC. National Center for Health Statistics. 1996. Available at:
http://www.cdc.gov/nchs/fastats/flu/htm. 4. Snacken R, et al. Eur J Epidemiol.
1992;8:485-490. 5. AGI, Germany. Web site: www.dgk.de/agi.
La grippe altére les performances
professionnelles
Avec la grippe:
55% baisse du temps
de réaction1
+
Après arrêt de travail:
≈80% des performances
professionnelles des
adultes sont altérées2
Diminution de la productivité :
pourrait compromettre la santé et la sécurité
Coût de le productivité perdue : ≈13 milliards
de dollars chaque année pour les Etats-unis3
1. Smith A, et al. BMJ. 1993;306:760-761. 2. Adams PF, et al. National
Health Interview Survey, 1994. Vital Health Stat:10 (199).1998. 3. ALA Fact
sheet. Influenza. www.lungusa.org/diseases/influenza_factsheet.htm.
! "
#$$!
Facteurs pouvant modifier
la symptomatologie et l’évolution de la maladie
Age
Statut
immunitaire
Pathologie
soussous-jacente
Symtpômes individuels
et
maladie
Souche virale
SousSous-type viral
Grippe et sujets à risque
Grossesse
Maladies neurologiques
Maladies vasculaires
Maladies respiratoires
Grippe
Diabète
Tabagisme
Institutionalisation
Immunodépression
Age
Complications de la grippe
Complications
cardio-vasculaires
Complications
respiratoires
Grossesse
Grippe
Complications
neurologiques
Diabète
Toxic choc syndrome
Complications
digestives
Anomalies
hématologiques
Complications
musculaires
Complications
rénales
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#$$!
Risque comparé de mourir de la grippe
Variations du risque de mourir dans l’année :
10-2- 10-3
de fumer 10 cigarettes par jour
d’une cause naturelle à 40 ans
10-3- 10-4
de la grippe
d’un accident de la route
10-4- 10-5
d’une leucémie
d’un homicide
10-5- 10-6
dans un accident de train
≤10-6
par un éclair lors d’un orage
Calman KC. BMJ. 1996;313:799-802.
Complications liées à la grippe chez l’adulte
Sujets
sains
62 %
Sujets
à risque
38 %
Les plupart des complications
surviennent chez des sujets sains 1
–
Sinusite
–
Bronchite, pneumonie
–
Exacerbation d’une pathologie
sous-jacente
60 % à 80 % des patients présentant
des complications reçoivent un
antibiotique1,2
30 % à 45 % des patients présentant une grippe ou un syndrome
grippal reçoivent des antibiotiques1,2
1. Meier CR, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:834-842.
2. Monto AS, et al. 9th International Congress on Infectious Diseases. April 2000; Buenos Aires, Argentina.
GRIPPE
GUERISON
COMPLICATIONS
VRH
SINUSITE
VIRALE
OTITE VIRALE
SURINFECTION
BACTERIENNE
! "
#$$!
GRIPPE
GUERISON
COMPLICATIONS
VRB
BACTERIENNES
VIRALES
BRONCHITE
VIRALE
PNEUMONIE
BACTERIENNE
SECONDAIRE
PNEUMONIE
VIRALE
PRIMAIRE
SURINFECTION
DE BPCO,
MUCOVISCIDOSE
GRIPPE
MALIGNE
Complications/1000 évènements
Plan santé
santé SudSud-Ouest des EtatsEtats-unis
Octobre 19941994-Septembre 1996
30
25
30
27
20
22
15
18
10
5
0
sinusite
bronchite
otite moyenne
aiguë
pneumonie
Adapté de Synergy Health Care, Inc. data,données : Outcomes Management,
Roche Laboratories. Diapositive 5.
Complications dans les 30 j d’une grippe
N
cas
contrôles
RR (IC95%)
141 293
141 293
Bronchite
1,48%
0,24%
6,1 (5,5-6-9)
Pneumonie
0,38%
0,02%
19,3 (13,2-28,2)
VRI-NS
5,51%
1,71%
3,2 (3,1-3,4)
Sinusite
0,03%
0,01%
3,0 (1,7-7,4)
OMA
1,05%
0,4%
2,6 (2,4-2,9)
Meier CR Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:834-842
! "
#$$!
Bronchites, pneumonies et grippe
Bronchites
Pneumonies
Population
%
Population
Louria, 1959
…
…
Agée, domicile
%
3
Cesario, 1992
…
…
Agée, institution
13-27
Nicholson,
1998
Adultes
10-20
1989
1918
1957
1
10
2-5
Treanor*, 2000
Adultes
…
…
Kaiser*, 2000
Globale
Patients sains
Patients à risque
8,2
3,8
15,5
Globale
1,8
Monto*, 1999
…
3
Patients sains
Patients à risque
1,4
2,5
Kaiser*, 2003
…
5-7
…
…
Peters*, 2001
Agée, vaccinée
1,5
Agée, vaccinée
<1à2
Meier*, 2000
…
1,48
…
0,38 -1,1
Myocardites et Péricardites
Myocardite
Echo-cardiographie anormale : 80% des hospitalisés
Asymptomatique parfois
Dyspnée, tachycardie
Troubles du rythme (FA, BAV, BBD, BBG)
Peut aggraver une cardiopathie sous-jacente
Péricardite
Tardive
Régressive
Grippe et complications neurologiques
Méningite
méningite lymphocytaire aiguë
méningite à méningocoque
X 4 si infectés récents par grippe
Encéphalite
Hémorragies sub-arachnoïdiennes
Psychose aiguë
Syndrome de Reye
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#$$!
Autres complications
Myosites, rhabdomyolyse
Insuffisance rénale
Hématologiques : CIVD
Complications oculaires
Iridocyclite
Toxix shock syndrome : staphylocoque
Importance de la grippe chez l’enfant
Taux d’attaque extrêmement élevé : 10 à 86%
selon l’âge, l’épidémie, le mode de garde …
Cause importante de prescription d’antibiotiques.
Fréquence des complications (le plus souvent bénignes).
Taux d’hospitalisation élevé.
Rôle majeur dans la diffusion de la maladie chez l’adulte.
MaleuticMaleutic-Neuzil.
Neuzil. NEJM 2000 ; 342 : 225
Particularités de la grippe chez l’enfant (1) Symptomatologie
clinique atypique, d’autant plus que l’enfant est jeune
Age
Présentation
Nourrissons et Enfants < 5 ans
Enfants > 5 ans
+ peu fréquent
++ fréquent
Rhino non fébrile
Rhino fébrile
OMA
Pneumonie
Laryngite
Laryngo-trachéo-bronchite
Bronchiolite
Syndrome septique
Rhino non fébrile
Syndrome grippal
OMA
Pneumonie
Myosite
Fréquence
+
+++
++
+
+
+
+
+
+
+++
++
+
+
+++ très fréquent
Gruber. Influenzae virus. In Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases.
S. Long, L. Pickering, C Prober. Ed. Churchill Livingstone, New York 1997 ; 1267.
! "
#$$!
Particularités de la grippe chez l’enfant (2)
Chez le nourrisson, le diagnostic de grippe est difficile :
fréquence des infections virales hivernales
«autres»
tableaux cliniques proches
possibilité chez les enfants fébriles (<30 mois) de
bactériémies occultes, d’autant qu’aucun signe ne
permettra de trancher.
Chez le nouveau-né, le tableau clinique est «non
spécifique» et s’accompagne de léthargie, d’anorexie,
voire d’apnée
Sous-estimation de la grippe en pédiatrie
Gruber. Influenzae virus. In Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases.
S. Long, L. Pickering, C Prober.
Prober. Ed. Churchill Livingstone, New York 1997 ; 1267.
Formes atypiques de la grippe
Femme enceinte
Gravité potentielle : 2ème - 3ème trimestre
Risque d’hospitalisation (Neuzil 1998)
Risque de mortalité : X 2 à 4 surtout si
cardiopathie sous-jacente
Prématurité
Anomies congénitales ?
Formes atypiques de la grippe
Immunodéprimés
cancer
traitement
greffes
incidence de la grippe
(32 % ≠ 14 %)
risque de décès
(atteinte respiratoire)
risque de rejet
70 % des cas : nosocomiales
Protection des soignants + + +
Excrétion virale prolongée
5 mois
! "
#$$!
Grippe humaine à virus H5N1
Infection humaine à virus aviaire
USA
UK
HK
HK
HK
NL
Asie
CN
1980
1995
1997
1999
2003
2003
2003…
2004
Phoque
Aviaire
Aviaire
Aviaire
Aviaire
Aviaire
Aviaire
Aviaire
H7N7
N=3
0%
H7N7
N=1
0%
H5N1
N = 18
33 %
ILI
H9N2
N=2
0%
ILI
H5N1
N=2
50 %
ILI
H7N7
N = 89
0%
ILI
H5N1
N=?
51 %
ILI, D, E
H7N3
N=2
0%
ILI
Wong SSY Chest 2006;129:156-168
Volume 353:1374-1385 September 29, 2005 Number 13
Avian Influenza A (H5N1) Infection in Humans
The Writing Committee of the World Health Organization (WHO)
Consultation on Human Influenza A/H5
! "
#$$!
Caractéristiques des patients H5N1 (1)
n
Age
Sexe M : n (%)
Hong Kong
1997
Thaïlande
2004
18
17
10
10
4
9,5
14
13,7
19,4
22
Délai symptômes/
hospitalisation
Cambodge
2005
1-60
2-58
5-24
6-35
8-28
9 (53)
6 (60)
3 (30)
1 (25)
4
3
-
-
2-8
2-4
Clusters familiaux
Exposition volailles
malades
Ho Chi Minh
2005
8 (44)
-
Incubation
Vietnam
2004
11/16 (70)
1
2
1
1
14/17 (82)
8/9 (89)
6/6 (100)
3/4 (75)
3
-
6
6
8
1-7
-
3-8
4-7
5-8
Adapté de WHO N Engl J Med 2005;353:1374-85
Céphalées
Céphalées
Rhinorrhée
Rhinorrées
Myalgies
Myalgies
Douleurs Abd
Douleurs abd
Vomissements
Vomissements
Lymphopénie
Lymphopénie
Diarrhées
Expect purul
Diarrhées
Expect Pur
Mal de gorgeMal de gorge
Cytolyse
Cytolyse
Dyspnée
Dyspnée
Infiltrats
Infiltrats
Toux
T > 38°C
Toux
T > 38°C
Thrombopénie
Thrombopénie
$
0%
($
20%
+$
40%
$
60%
,$
80%
$$ -
100%
! "
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Hong Kong
1997
n
Ins.respiratoire
Ins. cardiaque
Ins. rénale
Thaïlande
2004
Vietnam
2004
Ho Chi Minh
2005
Cambodge
2005
18
17
10
10
4
8 (44)
13 (76)
9 (90)
7 (70)
4 (100)
-
7 (41)
-
0
-
4 (22)
5 (29)
1 (10)
2 (20)
-
Traitement
Amantadine
10 (56)
0
0
0
Ribavirine
1 (6)
0
2 (20)
0
-
Oseltamivir
0
10 (59)
5 (50)
10 (100)
-
Corticoides
5 (28)
8 (47)
7 (70)
5 (50)
-
-
8 (47)
2 (20)
-
Inotropes
Hong Kong
1997
Thaïlande
2004
Vietnam
2004
18
17
23
12
(8-29)
(9-30)
n
6
12
8
8
4
%
33
71
80
80
100
n
Délai début signes
/ Décès
Ho Chi Minh
2005
Cambodge
2005
10
10
4
9
12,8
8
(4-17)
(4-21)
(6-10)
Décès
Synthèse
Exposition : volailles
Incubation plus longue que grippe « saisonnière »
Fièvre élevée et ILI
Diarrhée liquidienne plus fréquente
Symptômes respiratoires et signes radiologiques marqués
Défaillance multiviscérale fréquente
Délai début signes/décès : long
Décès liés à la défaillance respiratoire
Mortalité importante
! "
#$$!
Premiers symptômes
A
S
P
E
C
T
S
C
L
I
N
I
Q
U
E
S
Dans la majorité des cas:
Fièvre élevée
Signes respiratoires (toux)
---Signes inconstants:
Manifestations ORL ou digestives
(diarrhées, vomissements, douleurs abdominales)
Douleurs pleurales, épistaxis
--Dans 2 cas les patients présentaient
une encéphalopathie et une diarrhée
sans symptôme respiratoire
N Engl J Med 2005;353:1374-85
Evolution clinique
A
S
P
E
C
T
S
C
L
I
N
I
Q
U
E
S
Tableau de pneumonie
associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants,
expectoration variable parfois hémoptoïque
Evolution possible vers l’insuffisance respiratoire par
Syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS):
en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours)
Tableau de défaillance multiviscérale
Assez fréquent, avec insuffisance rénale
et parfois atteinte cardiaque avec dilatation ventriculaire,
tachy-arythmies supra-ventriculaires
Autres complications
Pneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax,
pancytopénie, syndrome de Reye, sepsis sans bactériémie documentée
N Engl J Med 2005;353:1374-85
Définition d’un cas possible de grippe aviaire H5N1
InVS 07/08/2006
Personne présentant un syndrome respiratoire aigu bénin ou
modéré (fièvre >38°C et toux et/ou dyspnée)
si dans les 7 jours avant le début de ses signes,
1. elle a eu des contacts prolongés, répétés et à moins d’un
mètre avec des oiseaux vivants ou morts ou leurs fientes, dans
un pays ou une zone où le virus H5N1 a été identifié et/ou des
décès massifs d’oiseaux ont été signalés.
2. elle a eu des contacts très proches et répétés avec un cas
humain confirmé de grippe H5 ou fortement suspecté (détresse
respiratoire aiguë sévère ou décès inexpliqué) dans les pays
avec cas humains.
3. elle
a eu une exposition professionnelle avec des
prélèvements biologiques,d’origine animale ou humaine, infectés
ou présumés infectés par le virus H5N1.
! "
#$$!
Définition d’un cas possible de grippe aviaire H5N1
InVS 07/08/2006
Personne présentant au décours d’un syndrome grippal une détresse
respiratoire aiguë (Fr >30/min, Fc > 120/min, Pas < 90 mmHg)
s’il n’existe pas d’éléments orientant vers un autre diagnostic et si
dans les 7 jours avant le début de ses signes,
1.
elle a été en contact avec des oiseaux vivants ou morts ou leurs
fientes, dans un pays ou une zone où le virus H5N1 a été détecté
chez les oiseaux
2.
son exposition à des oiseaux vivants ou morts est difficile à
documenter du fait de son état clinique et qu’elle revient d’un
pays ou une région où le virus H5N1 a été détecté chez les
oiseaux d’élevage ou de compagnie
3.
elle a eu des contacts très proches et répétés avec un cas
humain confirmé de grippe H5 ou fortement suspecté ou une
exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques,
d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par
le virus H5N1.
Foyers de cas aviaires A (H5N1)
BHI,InVS 16 août 2006
Grippe humaine A (H5N1) – BHI, InVS
répartition des cas au 26/07/06
! "
#$$!
cas cumulés au 16/08/06
2003-2004
2005
2006
Total
Cas
Décès
Cas
Décès
Cas
Décès
Cas
Azerbaïdjan
0
0
0
0
8
5
8
5
Cambodge
0
0
4
4
2
2
6
6
14
Décès
Chine
1
1
8
5
12
8
21
Djibouti
0
0
0
0
1
0
1
0
Egypte
0
0
0
0
14
6
14
6
44
Indonésie
0
0
17
11
40
33
57
Irak
0
0
0
0
2
2
2
2
Thaïlande
17
12
5
2
2
2
24
16
Turquie
0
0
0
0
12
4
12
4
Vietnam
32
23
61
19
0
0
93
42
Total
50
36
95
41
93
62
238
139
cas cumulés au 16/08/06
Conclusions
! "
#$$!
#
)
)
%
$
$
Pandémie
1
Temps en années
!"
10 à 30 ans
#
'
$
( &
*
$
!
%&
Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed. 2000 :
1829. Modified from Kilbourne ED. Influenza. 1987 : 274, avec autorisation F. Bricaire.
Cas humains de grippe H5N1 en Asie, 2004 - 2005
Transmission inter-humaine
suspectée chez 12 cas
Contacts intra-familiaux, étroits et répétés
Jusqu’à présent pas de
transmission communautaire secondaire
Le modèle de pandémie
+, +- $ +, +,
! "
#$$!
La grippe espagnole (1918-1919)
« L’épidémie la plus considérable et la plus rapide de
l’histoire de l’humanité » C.Hannoun
Taux d’attaque élevé : 40%
Mortalité 3%
En France : 120 000 morts - Aux Etats Unis : 400 000 morts
Age moyen : 33 ans (Vs 50 à 60 ans)
Fréquence des formes fulminantes :
jeunes adultes, mortalité X 20
Séquelles plus fréquentes :
Maladie de Parkinson
Remerciements
Christian Chidiac (Lyon)
François Bricaire (Paris)
Catherine Leport (Paris)
Robert Cohen (Créteil)
! "
#$$!
Traitement et prévention
de la grippe humaine
Pr Jean-Marc Besnier
Service Médecine Interne et Maladies Infectieuses
CHRU Tours
1
Structure des virus grippaux
Neuraminidase
Hémagglutinine
Patrimoine génétique :
ARN simple brinsegmenté
Protéine M2
(Type A seulement)
2
3
!" #
$%%"
Prévention primaire :
La Vaccination
4
Hémagglutinine des virus grippaux
• Rôle fixation aux
récepteurs cellulaires
spécifiques
• Rôle majeur
antigénicité (vaccin)
• Rôle virulence
Hémagglutinine
5
Vaccination contre la grippe : efficacité
• Méta-analyse de 20 cohortes :
•
•
•
•
Réduction des maladies respiratoires
Réduction des pneumonies
Réduction des hospitalisations
Réduction des décès
Gross P.A Ann Intern Med, 1995; 123: 518-527.
56 %
53 %
50 %
68 %
6
!" #
$%%"
Mortalité attribuée à la grippe et couverture vaccinale.
Pts 75 ans en France, 1950-51 à 2000-01
Réseau GROGs (Open Rome) - Données : INSERM (SC8), INSEE, CNAMTS, GEIG
7
Vaccination contre la grippe : efficacité
• Varie avec :
– L’âge :
• 70 à 90 % chez adultes sains
• 50 à 70 % chez les sujets âgés
– L’immunocompétence
• Dépend de la correspondance antigénique
entre souche circulante et souche vaccinale
MMWR. 2001;50:5-6.
8
Vaccination contre la grippe : taux de couverture
Europe (%) France (%)
Population générale
17
20
65 ans
63
70
65 ans, et comorbidités
54
47,6
<< 50
-
4,6
10
Soignant institution
Population active
* Sofres 4 853 sujets
15 ans
Sofres, GEIG Bilan de la vaccination anti-grippale, Hiver 1999-2000
9
Europe market reaseach Aventis Pasteur MSD
!" #
$%%"
Traitement curatif
Les Inhibiteurs de la
Neuraminidase (INA) :
10
Neuraminidase des virus grippaux
• Grande variabilité des protéines de surface des virus
grippaux
• Mais le site actif des neuraminidases grippales très conservé
• Neuraminidase grippale : essentielle à la multiplication virale
• Cible idéale pour l’intervention antivirale
= site conservé.
11
Les antiviraux
• Inhibiteurs de la protéine M2 (amantadine, rimantadine)
– Inhibent la multiplication intracellulaire des virus.
– Activité limitée vis-à-vis des virus A.
– La majorité des virus A (H5N1) qui circulent actuellement en
Asie sont naturellement résistants à ces antiviraux.
• Inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir, zanamivir)
– Inhibent la libération à partir de la cellule infectée
– Phénomènes de résistance inéluctables.
– Délai d’apparition probablement plus rapide en cas mésusage
12
!" #
$%%"
A/H3N2 : Résistance aux adamantanes 1994-2005
• Surveillance mondiale (OMS, CDCs)
• Octobre 1994 à Mai 2005
• 7000 isolats:
– H3N2 : 6524
– H1N1 : 589
– H1N2 : 83
• 1994-1995 : 0,4 % isolats R
• 2003-2004 : 12,3 % isolats R
• Asie 2003 : 61 % résistance
Bright RA Lancet 2005
13
A/H3N2 : Résistance aux adamantanes 1994-2005
Bright RA Lancet 2005
14
Oseltamivir (Tamiflu®) : AMM
INA systémique
• Traitement curatif de la grippe A et B
Adulte et enfant de 1 an et plus
– 75 mg x 2 / j, 5 jours pour les adultes
– Posologie enfant adaptée au poids
• Prophylaxie de la grippe A et B
Adulte et enfant de 1 ans et plus :
– Prophylaxie post exposition
• 75 mg par jour pendant au moins 10 jours
• Le traitement devant être pris dans les 2 jours suivants le contact
avec la personne infectée
– Prophylaxie en période épidémique
• 75 mg par jour pour une durée allant jusqu’à 6 semaines
15
!" #
$%%"
Zanamivir (Relenza®) : AMM
INA d’action locale (tractus respiratoire)
• Traitement curatif de la grippe A et B
Adulte et enfant de plus de 12 ans
– 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours
– Inhalation orale à l’aide du système Diskhaler®
• Contre-indications : hypersensibilité à l’un des composants
• Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des
fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves
16
Intérêt de l’oseltamivir
• Réduction des symptômes (durée, sévérité)
• Réduction de l’incidence des complications
• Impact sur le portage nasal
• Contrôle de la cascade inflammatoire
• Efficacité protectrice en prophylaxie
17
Oseltamivir et concentrations nasales de particules
virales (grippe expérimentale)
4.5
log10 TCID50/ml médiane
Placebo
Administration du produit
4.0
Oseltamivir
3.5
3.0
2.5
2.0
p=0.02
1.5
1.0
0.5
0.0
-36 -24 -12
0
12
Inoculation
24
36
48
60
72
84 96 108 120 132 144 156
Temps (h)
Hayden et coll. 1999
!" #
$%%"
L’oseltamivir dans le traitement de la grippe
expérimentale : les symptômes
Score sémiologique total
moyen
Administration du produit
Placebo
7
Oseltamivir
6
5
p=0.05
4
3
2
1
0
–36 –24 –12 0
12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156
Temps (h)
Inoculation
Oseltamivir (Tamilfuâ)
Efficacité clinique
75 mg x 2 150 mg x 2 placeboG
Diminution des
symptômes
ITT* (n=719)
ITTI** (n=475)
Pt standard*** (n=432)
- 9h
- 29h
- 34h
Consommation
Paracétamol et Cp°
* : Tout pt traité (³ 1 dose)
** : Pt avec grippe certaine et ³ 1 dose
*** : Pt avec grippe certaine et ³ 5 doses
- 17h
- 34h
- 38h
13 %
0
0
0
19 %
G : Durée médiane symptômes 4,8 j
20
Zanamivir (Relenzaâ)
(Lancet, 1998; 352:1877-1881)
Grippe certaine
Sujets haut risque*
Amélioration symptômes
T < 37,8°C
Apyrexie
Recours AB
Recours AB (sujets Ht risque)
Placebo
(n=228)
160
39
6,5 j
6,5 j
5,5 j
23 %
38 %
Zanamivir
(n=227)
161
37
5j
4,5 j
6j
20 %
14 %
0.011
< 0.001
0.932
0.5
0.025
* : pathologie respiratoire ou cardiovasculaire chronique, trouble métabolique, ID, > 65ans
21
!" #
$%%"
Étude IMPACT : La précocité du tt optimise l’efficacité
Délai de début du traitement (h)
0
-1
Délai de début du traitement (h)
0
12
24
36
0
3.8
3.1
-2.2
1.2
-50
0
-2.2
12
24
-17
-11
36
-6
-100
-2
-150
-3
-200
-4
-250
Réduction de la durée (jours)
versus début à 48 h
P < 0,0001
Réduction de la sévérité (AUC
du score) versus début à 48 h
P = 0,023
22
Oseltamivir : réduction de l’incidence des
complications infectieuses
• Dossier AMM
– OMA de l’enfant (- 44 %)
– Sinusites de l’adulte (- 32 %)
– Infections broncho-pulmonaires
• Sujet âgé (- 37 %)
• Sujet à risque (- 14-17 % (ns)
• Méta analyse de Kaiser
– Pneumonie sujet âgé (- 50%)
• Étude rétrospective Nordstrom (ESWI)
– Pneumonie enfant et sujet âgé (- 55 à -58 %)
– Hospitalisation (- 50 %)
23
Oseltamivir : propriétés
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Voie orale
Prodrogue absorption rapide et quasi totale
Forme active systémique
Diffusion systémique dans tous les sites infectés
Pas de métabolisation hépatique : pas d’intervention du
cytochrome P450
Elimination rénale
Demi-vie d’élimination : 6 à 10 h
Pas d’inhibition de la réponse immmunitaire naturelle acquise
Bonne tolérance (troubles gastro-intestinaux)
Résistance faible (0,4% chez l’adulte ; 4 % chez l’enfant)
RCP
24
!" #
$%%"
Interêt de l’oseltamivir : curatif
• Réduction de la sévérité des symptômes
• Réduction de la durée de la maladie
• Réduction de l’incidence des complications
infectieuses :
– Enfant :
• OMA : réduction de 40 % *
– Adulte :
• Sinusites et VRB : réduction de 32 % *
• Sujets âgé et VRB : réduction de 37 % *
• Sujets à risque : réduction de 14 % à 17 % (ns) *
• Réduction du portage viral nasal
• Contrôle de la réaction inflammatoire
* RCP
25
Oseltamivir : Réduction des complications des VRB
induisant le recours aux ABT chez les pts influenza +
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
**
12,2%
- 55%
10,3%
*
5,3%
4,6%
- 34 %
18,5%
* p < 0.01
** p = 0.02
*
1,7%
Population globale
Sujets sains
Placebo
Sujets à risque
Oseltamivir
Kaiser L Arch Intern Med 2003;163:1667-1672
26
Réduction de l’incidence des pneumonies
N patients
Non traités
Oseltamivir
60427
11631
N pneumonies
1575
149
%
2,6%
1,3%
Réduction globale*
- 28 %
< 1-9 ans
- 55%
> 60 ans
- 58 %
* Ajustement sur age et sexe
Nordstrom BL Curr Med Res 2005 21:761-768
27
!" #
$%%"
Oseltamivir et résistance
• Mécanisme connu
• Développement clinique
• 0,4 % chez l’adulte
• 4 % chez l’enfant
• Souches moins virulente (fitness)
• Pas de concordance avec la clinique
• Réseau de surveillance : Neuraminidase Inhibitors
Surveillance Network
28
Résistance sous traitement par oseltamivir
• 2004, Japon :
– 9/50 (18 %) enfants grippe A/H3N2 : R292K, N294S, ou E119V
• 2000-2001, Japon:
– 7/43 (16 %) enfants grippe A/H1N1: H274Y
• Posologies insuffisantes et échec d’éradication virale
• Étude US, 147 enfants (26 < 5 ans) : pas de R
• Posologies adaptées au poids et supérieures
• Japon : 11.000.000 de traitements 2003-2004
• 4/1180 (0,4 %) isolats R chez pts naifs infectés. NISN
Moscona A NEJM 2005;353 : 2633-2636 MMWR 2005 80: 149-156
29
30
!" #
$%%"
Prévention secondaire
Les INA
31
Zanamivir (Relenzaâ)
Zanamivir
IV
pm
0
J0
J6
J4
J2
J0
2
J6
Placebo
0
pm
0,5
4
pm
1
J4
1,5
6
J5
2
8
pm
2,5
10
pm
3
J3
3,5
12
pm
4
J1
Titre viral log10/ml
4,5
J2
Score manifestations cliniques
Effet préventif ?
(AAC 1999, 43 : 1616-1620)
32
Prophylaxie post-exposition familiale
Résultats de l’étude Welliver
Taux de grippe symptomatique (%)
12
placebo (n=200)
oseltamivir (n=205)
12 %
10
- 92 %
( p < 0,0001)
5
0
1%
Incidence de la grippe symptomatique chez les sujets en
contact avec les cas de grippe confirmée*
* RCP : réduction statistiquement significative de l’incidence de la grippe symptomatique (réduction de 92 33
%)
!" #
$%%"
Prophylaxie saisonnière chez le sujet âgé en institution
Résultats de l’étude Peters
6
• Foyer déclaré dans 9 centres
• Grippe symptomatique avec
confirmation biologique :
placebo (n=272)
oseltamivir (n=276)
4,4
4
- 92 %
13 sujets (12 placebo, 1
oseltamivir)
(p=0,0015)
• Infection confirmée
biologiquement : 38 sujets
2
0,4
• Oseltamivir : administré 6
semaines
0
% de patients symptomatiques
avec grippe confirmée (*)
Peters PH Jr, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1025-1031.(*) Se reporter au RCP
Utilisation de l’oseltamivir en milieu institutionnalisé
en période épidémique
34
r
• Épidémie 1999-2000 : A/H3N2/Sydney/05/97
• 10 centres en Ontario, Canada
- 1/10 : amantadine en prophylaxie, oseltamivir en traitement
- 9/10 : oseltamivir prophylaxie et traitement
(pour 5 centres, échecs de l’amantadine : relais par oseltamivir)
L’oseltamivir : arrêt des épidémies pour les 8 centres
évaluables
Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de
France
Bowles SK et al. J Am Geriatr Soc, 2002 ; 50 : 608-616
35
Utilisation de l’oseltamivir en milieu
institutionnalisé en périodes épidémiques
C1
C2
C3
C4
Vaccinés
92
97
88
85
C5
95
Amantadine
195
193
80
81
83
n
188
179
65
83
29
j
9
11
7
12
8
24 %
10 %
22 %
21 %
29 %
Oseltamivir pxie
Taux d’attaque
Cas grippe
Avant Os
51
19
18
22
9
< 48 h Os
3
1
1
4
1
3-6 j Os
1
1
0
1
0
S
S
S
S
S
Arrêt épidémie
Bowles SK et al. J Am Geriatr Soc, 2002 ; 50 : 608-616
36
!" #
$%%"
Impact sur l’immunité anti-grippale
• Sous oseltamivir ou sous placebo le taux
d’anticorps est multiplié par 4
l’oseltamivir n’inhibe pas la réponse
immunitaire antigrippale (qu’elle soit
naturelle ou vaccinale) si contamination
virale
1. Nicholson KG. Lancet 2000 : 356 : 1845-50
37
H5N1 et
INA
38
Efficacité de l’oseltamivir souche H5N1 aviaire
• In vitro :
•
– Leneva JA, Antiviral Res 2000;48:101-15
– Govorkova EA, Antimicrob Agents Chemother 2001;45:2723-32.
Expérimental :
– modèle furet (Govorkova EA, 2006)
– 100 % de survie (dose et durée de traitement recommandées)
• Clinique : absence de données fiables pour l’évaluation
– WHO (NEJM 2005) :
• Disparition du virus en 3 j de traitement
• Effectif limité (25), traitement tardif, gravité : évaluation difficile
– De Jong :
• 4/8 pts traités survivants
• 2/4 échecs porteur résistance H274Y
– Expérience Turque :
• 4/13 échecs pts traités précocément
• Challenge : optimisation de l’utilisation de l’oseltamivir
• « Frapper vite…. et fort (?) »
39
!" #
$%%"
H5N1 : résistance à l’oseltamivir
• Kiso M
–
–
–
–
1fillette 14 ans,
Oseltamivir en prophylaxie et curatif,
Souche R IC50 > 763, (mut 274Y)
Guérison
• De Jong
– 8 pts traités par oseltamivir
– 4 survivants, virus éliminés dès J3
– 4 décès : 2 isolats R (H24Y) sur 3 isolés en fin de
traitement
Kiso M Lancet 2004; 264:759-65 De Jong NEJM 2005;353:2667-72
40
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Hygiène des mains
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Port de gants non stériles à usage unique pour tout soin ou contact avec
l'environnement d'un malade
Nettoyage des matériels médicaux réutilisables (stéthoscope…) avec un détergentdésinfectant contenant ou non de l'alcool et selon les compatibilités des
matériaux (ex : lingettes désinfectantes).
Nettoyage des surfaces au moins deux fois par jour avec un détergent-désinfectant
et particulièrement toute surface en contact direct avec le malade.
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Plan gouvernemental
Pandémie grippale
Pr Jean-Marc Besnier
Service Médecine Interne et Maladies Infectieuses
CHRU Tours
Mars 2006
Ce diaporama du Ministère de la Santé et des Solidarités est à la disposition
de tous les formateurs souhaitant organiser des séances d’information aux professionnels.
2
!" #
$%%"
1 - Les phases du plan
2 - Définition des cas
3 - Précautions
4 - Phase prépandémique
5 - Phase pandémique
3
$%%"
$%%"
Phase pré-pandémique SANS transmission interhumaine
(phase d’alerte OMS) : existence de nombreux foyers d’épizootie aviaire et de cas
d’infection humaine à virus aviaire H5N1 sans transmission interhumaine efficace
(situation observée depuis décembre 2003).
Situation 3A
Situation 3B
> Objectif : contenir la diffusion du virus chez l’animal, l’éradiquer et prévenir toute
transmission à l’homme.
Phase pré-pandémique AVEC transmission interhumaine limitée
Situation 4A
(phase d’alerte OMS) : phase intermédiaire, avec transmission interhumaine
d’un nouveau virus grippal H5N1 et nombre limité de foyers de cas humains.
Situation 4B
> Objectif : contenir la diffusion du virus humain et l’éradiquer ;
Situation 5A
prendre en charge les cas possibles.
Situation 5B
Phase pandémique
extension de l’épidémie liée au nouveau virus HxNy
> Objectif : prendre en charge les cas possibles, les personnes contacts
et les malades. Freiner la transmission du virus sur le territoire national.
Renforcer l’organisation des soins.
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe/pandemiegrippale_plan.pdf
http://www.grippeaviaire.gouv.fr/
4
!" #
$%%"
Situation 6
Cas possible =
symptômes + contexte d’exposition
Cas Confirmé =
Cas possible ayant été confirmé biologiquement comme une
infection liée au virus grippal de type H5N1
Cas exclu =
Cas suspect qui ne rentre pas dans la définition des cas et/ou dont
les résultats biologiques sont négatifs
5
$%%"
a - Précautions pour le professionnel de santé
Afin d’assurer votre propre protection, se munir de l’ensemble
des éléments suivants, pour examiner le patient :
masque respiratoire type FFP2 et lunettes de protection ;
gants à usage unique ;
sac poubelle en plastique se fermant hermétiquement ;
solution hydroalcoolique pour désinfection des mains, lingettes
désinfectantes ou alcoolisées pour désinfecter le matériel ;
port de vêtements de protection (masques, surblouses, lunettes)
en cas de risque de projection ou d’aérolisation de produits d’origine
humaine (aspiration, endoscopie, manipulation de matériel et linge
souillés…).
Se désinfecter les mains avec une solution hydroalcoolique
dès la fin de l’examen clinique et à la sortie de la chambre,
désinfecter le matériel médical utilisé (stéthoscope…)
lors de l’examen avec une lingette alcoolisée.
6
$%%"
!" #
$%%"
Situation 3A
b -Quand suspecter un cas de grippe à virus H5N1 ?
> Questions à poser dans le contexte actuel d’une épizootie à A/H5N1
Situation 3B
Ces questions sont à poser à toutes les personnes présentant un syndrome
respiratoire aigu bénin ou modéré (fièvre>38°C et toux et/ou dyspnée), ou devant les
personnes présentant au décours d’un syndrome grippal une détresse respiratoire aiguë,
cycles respiratoires >30/min, fréquence cardiaque >120/min, PA systolique <90mm de Hg).
1. Depuis 7 jours, revenez-vous de voyage d’un pays ou d’une région
avec épizootie liée au virus H5N1 ?
2. Depuis 7 jours, avez-vous eu un contact direct (moins d’un mètre) avec
des oiseaux sauvages malades ou morts ou avec des volailles dans
un élevage contaminé ou supposé l’être ?
3. Depuis 7 jours, avez-vous eu un contact très proche et répété avec un cas
humain confirmé de grippe H5 ou suspecté de l’être ?
4. Depuis 7 jours, avez-vous eu une exposition professionnelle avec
des prélèvements biologiques d’origine animale ou humaine infectés
ou présumés de l’être par le virus H5N1 ?
7
$%%"
Situation 3A
> En cas de réponse positive à l’une de ces questions,
il s’agit d’un cas suspect
Situation 3B
Devant tout cas suspect, le professionnel de santé libéral doit contacter
le centre 15 qui valide ou non le cas possible. S’il est validé, le centre 15 contacte
l’InVS en vue de confirmer le classement et de poursuivre les investigations.
Tant qu’un cas possible n’est ni exclu ni confirmé, il est considéré comme
« en cours d’investigation ».
Cas exclu : Un cas suspect est exclu s’il ne rentre pas dans la définition de cas.
Un cas possible est à priori exclu si les résultats de l'investigation biologique sont
négatifs (absence d'infection à H5N1).
Cas confirmé : Cas possible ayant été confirmé biologiquement comme une infection liée
au virus grippal de type H5N1 par les laboratoires agréés et Centre national de
référence Grippe (CNR).
8
$%%"
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$%%"
Situation 3A
c - Conduite à tenir en cas de suspicion de grippe à virus H5N1
Tant que les cas sont peu nombreux, les patients sont hospitalisés
pour éviter une diffusion dans la population générale et pour assurer
un suivi médical précis.
Situation 3B
•
Devant un cas suspect, le médecin contacte le SAMU/Centre 15 pour faire une évaluation
du cas en fonction de la définition de cas.
•
Si le cas apparaît possible (n’est pas exclu), le SAMU/Centre 15 contacte l’Institut de Veille
Sanitaire (InVS) sans délai pour confirmation du cas possible par rapport à la définition de
cas.
•
Si le cas est confirmé comme possible, le SAMU/Centre 15 en informe le médecin.
•
Le SAMU/Centre 15 organise l’hospitalisation du patient avec l’établissement d’accueil.
•
Le transfert du prélèvement naso-pharyngé à un laboratoire P3 ou à un Centre national
de référence (CNR), en faisant appel à un transporteur agréé est assuré
par l’établissement d’accueil.
15
Si le patient est maintenu à domicile, les prélèvements biologiques
pourraient être réalisés par un médecin du réseau GROG
envoyé par le SAMU, après contact avec la coordination du GROG.
9
$%%"
Situation 3A
d - Prise en charge du « Cas Possible »
Situation 3B
> utiliser le matériel de protection requis pour l’examen clinique ;
> prescrire le plus tôt possible le traitement curatif précoce à la personne,
dans les 48 premières heures après le début des symptômes,
une fois le prélèvement virologique effectué ;
> en cas de maintien à domicile, expliquer les précautions particulières d’hygiène à
adopter ;
> suivre le patient jusqu’à sa guérison, en lui demandant d’appeler
si son état s’aggrave.
10
$%%"
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$%%"
11
Situation 3A
e - Conseil pour le patient suivi à domicile
Situation 3B
1.
Dès le début des symptômes, placer le malade dans une pièce
en limitant les contacts avec son entourage.
2. Rappeler les conseils d’hygiène essentiels :
- se couvrir la bouche lors d’une toux,
puis se laver les mains ;
- se couvrir le nez lors des éternuements,
puis se laver les mains ;
- se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique
jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle,
puis se laver les mains, de même pour les masques
chirurgicaux usagés ;
- cracher systématiquement dans un mouchoir en papier
à usage unique jeté dans une poubelle recouverte
d’un couvercle, puis se laver les mains.
12
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$%%"
Situation 3A
f - Mesures de prévention dans l’entourage
13
Situation 3B
1.
Aérer régulièrement la pièce.
2.
Adopter une hygiène rigoureuse des mains après chaque contact avec le
malade (solution hydroalcoolique ou savon).
$%%"
Situation 3A
g - Signes de gravité (liste non exhaustive)
Situation 3B
1. Critères médicaux chez l’enfant
- difficultés alimentaires ;
- tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ;
- signes de déshydratation aiguë associée ;
- existence de troubles de la vigilance ;
- signes de détresse respiratoire, apnées ;
- contexte particulier : très jeune âge (<3 mois), antécédents de
prématurité
et/ou situations à risque connues.
La présence d’un ou plusieurs signes de gravité ci-dessous, doit conduire
le professionnel de santé à évaluer la nécessité d’une hospitalisation.
Le SAMU/Centre 15 est à sa disposition pour l’aider dans le choix de la prise
en charge du patient.
14
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Situation 3A
Situation 3B
2. Critères médicaux chez l’adulte
-
troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;
pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg ;
température inférieure à 35°C ou supérieure ou égale à 40°;
fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;
fréquence cardiaque supérieure à 120/min ;
3. Critères psychologiques et sociaux
(isolement impossible, panique, souhait de la personne et/ou la famille du fait
de difficultés, précarité familiale…), évalués par le médecin.
15
$%%"
Situation 4A
a - Que faire ?
Situation 4B
- adopter la même stratégie que pour la phase pré-pandémique
sans transmission interhumaine ;
- les dispositions concernant les sujets contacts (prescription d’oseltamivir
en prophylaxie pour l’entourage, quarantaine…) sont actuellement évaluées
par les autorités sanitaires et seront communiquées ultérieurement
aux professionnels de santé ;
- en cas de maintien à domicile, suivre le patient jusqu’à sa guérison,
en lui demandant d’appeler si son état s’aggrave.
- surveillance accrue pour les sujets présentant un terrain à risque.
16
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Situation 5A
Situation 5B
!
17
Situation 4A
b - Précautions pour le professionnel de santé
Situation 4B
Pour limiter la transmission à cette phase, si un « cas possible »
s’est présenté au cabinet ou à l’officine de pharmacie,
il faut en plus des précautions décrites précédemment :
- aérer la salle d’attente et la salle d’examen ;
- nettoyer avec une lingette le matériel (stéthoscope…)
et les objets touchés par le malade (poignées de porte,
accoudoirs du fauteuil…) ;
- jeter dans un sac plastique hermétiquement fermé,
mouchoirs en papier utilisés par le malade, gants,
masque, lingettes… ;
- éliminer le sac plastique avec les déchets d’activité
de soins à risques (DASRI).
18
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$%%"
Situation 5A
Situation 5B
c - Conseils pour le patient suivi à domicile
Situation 4A
A cette phase, il faut, en plus des conseils décrits précédemment :
Situation 4B
- renforcer les mesures d’isolement ; le médecin vérifiera que ces mesures
peuvent réellement être mise en œuvre au domicile,
Situation 5A
Situation 5B
- prescrire des masques chirurgicaux qui seront utilisés par le malade lors de la
présence d’un tiers dans sa chambre, ou s’il sort de sa chambre.
19
$%%"
Situation 4A
d - Mesures de prévention dans l’entourage
A cette phase, il faut, en plus des mesures préconisées :
20
-
porter un masque pour entrer dans la chambre
du malade et limiter les contacts ;
-
nettoyer les objets courants du sujet (serviettes, couverts,
linge, etc.) au savon et à l’eau chaude ;
-
jeter les déchets ménagers (mouchoirs en papier,
masques chirurgicaux) dans un sac en plastique,
hermétiquement fermé.
$%%"
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Situation 4B
Situation 5A
Situation 5B
"
Situation 6
a - Tout dépend du nouveau virus
Les signes cliniques de la grippe pandémique dépendront du nouveau virus.
Ils seront analysés au tout début de la pandémie et seront alors largement communiqués
à l’ensemble des professionnels de santé.
A ce stade, il n’y aura plus lieu de pratiquer un prélèvement naso-pharyngé à visée diagnostique. La
"
décision d’hospitaliser le patient se fera selon des critères de gravité qui seront précisés au moment de
cette phase. Les mesures de protection seront renforcées, pour le professionnel de santé, pour le
patient et son entourage.
21
$%%"
Accueil
22
Ce diaporama du Ministère de la Santé et des Solidarités est à la disposition
de tous les formateurs souhaitant organiser des séances d’information aux professionnels.
!" #
$%%"
1 - Risques liés à une pandémie grippale
2 - Enjeux
3 - Principes
4 - Points clés
5 - Suppléance, renforcement du personnel
6 - Les ressources
7 - Dispositifs de soins ambulatoires
8 - Organisation pré hospitalière
9 - Prise en charge par les équipes SMUR en phase pandémique (Situation 6)
10 - Organisation des établissements de santé
11 - Schéma d’accès aux soins en phase pandémique (Situation 6)
23
Mars 2006
#
1 - Risques liés à une pandémie grippale
24
•
Nombre important de patients à prendre en charge ;
•
Gravité des cas ;
•
Risque de saturation des établissements et du système de soins ;
•
Risque d’absentéisme plus important du personnel soignant.
Mars 2006
!" #
$%%"
25
$ % &
• Éviter la saturation des établissements de santé ;
$ % &
• Augmenter le nombre de patients pris en charge en ambulatoire ;
• Organiser la suppléance voire le renforcement du personnel
médical et soignant ;
• S’assurer des meilleures conditions de prise en charge
des patients ;
• Mettre en œuvre les mesures d’hygiène de base.
26
Mars 2006
!" #
$%%"
Importance de l’organisation des soins ambulatoires ;
Tous les professionnels de santé sont concernés ;
Coordination indispensable ;
Préparation dès à présent.
Ce diaporama rappelle les principes généraux de l’organisation des soins
en situation de pandémie grippale.
Certains points sont toujours en cours de réflexion et sont donc
susceptibles d’évoluer.
27
Mars 2006
• Renforcer le dispositif de soins ambulatoires
• Renforcer les moyens de régulation des appels
• Adapter l’organisation des établissements de santé
28
Mars 2006
!" #
$%%"
"
'
Recours à un « corps de réserve sanitaire »
• Organisé dans chaque département ;
• Concerté avec les organismes, structures et institutions
concernés ;
• Prévoit les moyens de sensibilisation, et formation à mettre en
place.
"
'
• Adapté aux spécificités locales ;
29
Mars 2006
(
• Étudiants en médecine, en pharmacie, en école paramédicale,
en fonction des équivalences ;
• Professionnels de santé retraités (- 3 ans) ;
• Professionnels de santé salariés (médecine du travail, médecine
scolaire, médecins conseil, médecins CNAM…) ;
(
• Médecins/paramédicaux quelque soit leur discipline
et leur exercice ;
• etc.
30
Mars 2006
!" #
$%%"
)
!
• Placé sous l’autorité du Préfet de département ;
• Schéma et stratégie générale discutée et soumise au CODAMUPS ;
• Composition élargie (pharmaciens, infirmiers, masseurskinésithérapeutes, sages-femmes, dentistes, laboratoires libéraux, etc.)
;
• Outil : état des lieux des ressources disponibles dans le département,
incluant les professionnels de santé libéraux, structure en charge
des soins et de l’aide à domicile, structures médico-sociales...
)
!
Structure de réflexion et de concertation le CODAMUPS
(Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente
de la Permanence de Soins et des transports sanitaires)
31
Mars 2006
)
*+
, -
.
• L’organisation de la permanence des soins en situation
exceptionnelle ;
• Le recensement des moyens humains notamment les médecins
susceptibles de renforcer les médecins généralistes ;
• Le quadrillage à envisager dans ces circonstances ;
• L’organisation des transports sanitaires ;
• Le rôle des autres professionnels de santé dans la réponse à
apporter aux malades ;
• L’organisation des dispositifs spécifiques : centres de coordination
sanitaires et structures intermédiaires ;
• Etc.
)
!
)
!
32
Mars 2006
!" #
$%%"
)
)
!
.
#
*+
, -
1. Adapte le dispositif de la permanence des soins en situation exceptionnelle
et tient compte :
!
- des spécificités départementale ;
- des zones urbaines et rurales ;
- des configurations des villes.
2. Adapte la prise en charge des patients
- consultation en cabinet, sous réserve d’une organisation adaptée au cabinet ;
- visite à domicile à privilégier.
3. Organise le suivi à domicile des patients
Dispose de « centres de coordination sanitaire » (CCS) à partir de structures existantes
)
- relais de la communication et de la stratégie départementale / remontée d’information
vers le préfet ;
- organisation de la répartition des soins à domicile en coordonnant paramédicaux
libéraux et les structures de soins à domicile ;
- soutien logistique en matière d’acheminement des masques, antiviraux et autres
produits de santé.
33
Mars 2006
)
)
!
.
#
*+
, -
!
4. Organise la mise en place de structures intermédiaires
Cible : patients dont l’état ne requiert pas une hospitalisation mais nécessite
une surveillance pouvant difficilement être assurée au domicile (personnes fragiles,
isolées)
Type de lieux : hôpital local, hôtel,...
)
Encadrement : une structure associative, au moins un personnel soignant
+ passage au moins une fois par jour d’un médecin
34
Mars 2006
!" #
$%%"
0
/ + .
0
• Maintien des outils existants 15/18 et adaptation
en situation de crise
• Renforcement des SAMU / Centre 15
/ + .
• Procédure établie entre les professionnels de santé libéraux sur
les modes d’hospitalisation
35
Mars 2006
1
.
, 2
Professionnels
de santé libéraux
, -
PATIENT
Services
sanitaires
aux
frontières
Médecins
libéraux
Autres
services
de l’Etat
Sapeurs
pompiers
SAMU – Centre 15
.
Interrogatoire et recherche de signes de gravité
Conseil
médical
Consultation
médicale
Transport vers un établissement de santé
prévenu par le SAMU/Centre 15 (par une
équipe protégée)
1
36
Envoi d’un moyen (ambulance
privée, VSAV, SMUR…)
Mars 2006
!" #
$%%"
(3
37
4 + .
!
• Tous les établissements sont concernés ;
!
• Élaboration d’une annexe biologique « pandémie grippale »
au plan blanc ;
4 + .
• Action coordonnée entre les établissements de santé.
38
Mars 2006
!" #
$%%"
4 + .
!
4
5 .
!
• Déprogrammation des activités coordonnée au sein
des territoires de santé
!
• Redéploiement des professionnels de santé vers les services
le nécessitant ;
• Tri en amont des services des urgences ;
4 + .
• Sectorisation de l’établissement :
zone à faible densité virale / zone à forte densité virale.
39
Mars 2006
4 + .
!
4
!
• Autres secteurs clés nécessitant une organisation particulière :
!
- le service des urgences
- la pédiatrie
- l’obstétrique
- la réanimation
- la transfusion sanguine
- les insuffisants rénaux chroniques
- les malades suivis en psychiatrie
- les malades suivis en cancérologie
- l’organisation logistique
- etc.
Le guide de recommandations sur l’organisation
des soins en situation de pandémie grippale
précise les dispositions à prendre dans ces différents secteurs.
4 + .
• Élaboration d’un plan de sortie de crise
(reprogrammation des activités)
40
Mars 2006
!" #
$%%"
5
P a tie n t
L e p a tie n t a p p e lle
u n m é d e c in o u s e
d é p la c e d ire c te m e n t
c h e z lu i.
0
2
&
(3
In te rv e n tio n s
L a v is ite à d o m ic ile e s t à p rivilé g ie r. L e s c o n s u lta tio n s e n c a b in e t
d o iv e n t ê tre o rg a n is é e s a fin d e lim ite r le re g ro u p e m e n t d e s p a tie n ts
g rip p é s e t n o n g rip p é s .
S i le m é d e c in n e p e u t p a s re c e v o ir le p a tie n t o u n ’e s t p a s jo ig n a b le :
le p a tie n t a p p e lle u n a u tre m é d e c in o u le S A M U /C e n tre 1 5 .
L e S a m u /C e n tre 1 5 ré g u le l’a p p e l ve rs :
c o n se il m é d ica l ;
ré g u la tio n lib é ra le p o u r l’e n v o i d ’u n m é d e c in g é n é ra liste c h e z le p a tie n t ;
e n v o i d ’u n m o ye n S M U R ;
e n v o i d ’u n tra n sp o rt sa n ita ire (sa p e u r-p o m p ie r, a m b u la n ce , m o ye n
a ss o c ia tif… ).
L e p a tie n t
a p p e lle le 1 5 .
41
L e s a p p e ls s o n t re ro u té s v e rs le S a m u /C e n tre 1 5 .
S i le p a tie n t n e n é c e s s ite p a s d ’h o s p ita lis a tio n : il
e s t o rie n té v e rs u n s e rv ic e d e c o n s u lta tio n e xte rn e
à p ro xim ité , v e rs u n m é d e c in lib é ra l o u ré a d re s s é à
s o n d o m ic ile .
L e p a tie n t
s e p ré s e n te
s p o n ta n é m e n t
à l’h ô p ita l.
Z o n e d e tri
à l’a c c u e il.
L e p a tie n t s e d é p la c e
d ire c te m e n t d a n s
u n e p h a rm a c ie , c h e z
s o n k in é s ith é ra p e u te ,
in firm ie r, e tc .
L e p h a rm a c ie n , le k in é s ith é ra p e u te , l’in firm ie r, e tc . c o n s e ille le p a tie n t.
A u b e s o in , il l’o rie n te ve rs u n m é d e c in o u v e rs le S A M U /C e n tre 1 5 .
0
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L e p a tie n t a p p e lle le 1 8
S i le p a tie n t n é c e s s ite u n e h o s p ita lis a tio n :
il e s t o rie n té ve rs le s e rv ic e a p p ro p rié .
Mars 2006
5
0
2
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Le patient reste à son domicile.
Un « centre de coordination sanitaire » sera mis en place pour aider le
médecin à organiser la prise en charge des patients suivis à domicile.
0
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Le patient est hospitalisé.
Si le médecin généraliste veut hospitaliser un patient, le SAMU/centre 15
(renforcé le cas échéant) sera à sa disposition pour l’aider dans sa décision
d’hospitalisation et dans le choix du moyen de transport adapté à la situation
clinique du patient.
Le patient est orienté vers une structure intermédiaire.
Le médecin, l’établissement de santé ou le centre de coordination sanitaire
peuvent orienter vers ce type de structure, les patients dont l’état ne requiert
pas une hospitalisation mais nécessite une surveillance pouvant difficilement
être assurée au domicile (personnes fragiles, isolées).
Le signe
42
symbolise la nécessité pour le patient de porter un masque chirurgical.
Mars 2006
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11 - Schéma d’accès aux soins
en phase pandémique (situation 6)
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De la grippe aviaire à la pandémie grippale

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