FLYER FESTI`ADOS 2013.pub

PRE-INSCRIPTIONS AVANT
LE JEUDI 21 FEVRIER 2013
AU VERSO, COUPON-REPONSE A TRANSMETTRE:
FSGT ( 31 rue du Cdt Drogou à Brest )
Foyer Laïque de Saint-Marc ( 12 rue du Docteur Floch à Brest )
Renseignements au 06.83.49.30.67 ou au 02.98.02.14.80
PRE-INSCRIPTIONS AVANT
LE JEUDI 21 FEVRIER 2013
AU VERSO, COUPON-REPONSE A TRANSMETTRE:
FSGT ( 31 rue du Cdt Drogou à Brest )
Foyer Laïque de Saint-Marc ( 12 rue du Docteur Floch à Brest )
Renseignements au 06.83.49.30.67 ou au 02.98.02.14.80
La Rapière
De BREST
La Rapière
De BREST
COUPON – RÉPONSE
COUPON – RÉPONSE
NOM :
PRÉNOM :
Quartier d’habitation :
NOM :
PRÉNOM :
Quartier d’habitation :
……………………………
………………………………
………………………………………
……………………………
………………………………
………………………………………
TEL en cas d’urgence :
ASSOCIATION ou CLUB :
………………………………
………………………………
AGE :
SPORT PRATIQUE EN CLUB:
……………......
………………………………..................
AUTORISATION DE PRATIQUE DE LA PLONGÉE :
J’autorise mon ados ....................................... à pratiquer
l’activité PLONGEE dans le cadre de FESTI’ADOS 2013 à
la piscine de St Marc le Samedi 23 Février 2013.
Quelques contre-indications :
Asthme, Diabolo, Epilepsie, Greffes ( ORL et Ophtalmo ).
En cas de doute, demander l’avis de votre médecin.
SIGNATURE :
Droit à l’image :
Je suis expressément informé, et j’autorise, que
des images puissent être prises de mon ados et
utilisées ultérieurement pour diffusion par
les associations partenaires, sur des supports
papier, vidéo, web, à des fins promotionnelles
de nos associations.
SIGNATURE :
« Le choix des activités se fera le jour
de la fête en fonction du nombre de places
disponibles ».
Pour les activités à la piscine, ne pas
oublier LE BONNET DE BAIN...
TEL en cas d’urgence :
ASSOCIATION ou CLUB :
………………………………
………………………………
AGE :
SPORT PRATIQUE EN CLUB:
……………......
………………………………..................
AUTORISATION DE PRATIQUE DE LA PLONGÉE :
J’autorise mon ados ....................................... à pratiquer
l’activité PLONGEE dans le cadre de FESTI’ADOS 2013 à
la piscine de St Marc le Samedi 23 Février 2013.
Quelques contre-indications :
Asthme, Diabolo, Epilepsie, Greffes ( ORL et Ophtalmo ).
En cas de doute, demander l’avis de votre médecin.
SIGNATURE :
Droit à l’image :
Je suis expressément informé, et j’autorise, que
des images puissent être prises de mon ados et
utilisées ultérieurement pour diffusion par
les associations partenaires, sur des supports
papier, vidéo, web, à des fins promotionnelles
de nos associations.
SIGNATURE :
« Le choix des activités se fera le jour
de la fête en fonction du nombre de places
disponibles ».
Pour les activités à la piscine, ne pas
oublier LE BONNET DE BAIN...