Le programme de soutien des soins primaires pour diabétiques de

Le programme de soutien des soins
primaires pour diabétiques de London :
Des soins pour diabétiques différents
SUCC ESS STO R Y
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Diabetes Care with a Difference: The London Primary Care Diabetes Support Program
Lors du premier rendez-vous, on procède à une évaluation complète des facteurs
généraux qui influent sur la santé et jouent un rôle déterminant sur la prévention
et la gestion des maladies chroniques, comme la sécurité alimentaire, les soutiens
sociaux, la sécurité d’emploi, le logement. Pour l’équipe de London, si des patients
tombent entre les mailles du filet, c’est à cause de l’absence de continuité entre le
système de santé et les soutiens communautaires.
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Des soins pour diabétiques différents : le programme de soutien des soins primaires pour diabétiques de London
Des soins pour
diabétiques
différents
Le programme de soutien des soins primaires pour diabétiques de London
La maison ressemble à toutes les autres, dans cette rue semi-résidentielle de London, en Ontario. Ce n’est que lorsqu’on aperçoit
l’enseigne qu’on se rend compte que ce n’est pas une résidence au sens courant, mais un centre de médecine familiale – le St. Joseph’s
Family Medical Centre, foyer du programme de soutien des soins primaires pour diabétiques.
Le modèle que suit le programme
s’est valu la reconnaissance des
patients aussi bien que des professionnels par son taux de réussite en
prévention et gestion du diabète au
niveau des soins primaires et par la
réduction du nombre des interventions
actives nécessaires.
Ce modèle novateur est axé sur
la continuité des soins aux patients.
Il tient compte des facteurs socioéconomiques quant à chacun des plans
de soins et il intègre le soutien de
l’autonomie des soins chez les diabétiques, en groupe et individuellement.
Le modèle met aussi l’accent sur le
soutien des patients marginalisés,
notamment ceux qui n’ont pas de
médecin de famille et ceux qui sont
incapables de s’y retrouver dans le
système des soins de santé en raison
de la maladie mentale, du manque de
connaissances en santé, etc. Tous les
soins sont dispensés selon une orientation axée sur le mieux-être plutôt que
sur la maladie, par une équipe
interprofessionnelle de fournisseurs
de soins de santé.
Dans le cadre du programme
de soutien des soins primaires pour
diabétiques du centre de santé
St. Joseph, l’équipe comprend un
médecin, une infirmière praticienne/
infirmière clinicienne spécialisée,
une infirmière autorisée/éducatrice
certifiée en diabète et une diététiste
autorisée. On s’y trouve à l’avant-garde
des soins primaires interprofessionnels
pour les diabétiques depuis déjà 13 ans
– d’abord dans un petit centre de santé
communautaire local et, aujourd’hui,
au sein d’une unité de médecine
familiale qui relève du centre de santé
St. Joseph.
Le premier rendez-vous d’un
patient lui fait rencontrer l’infirmière
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praticienne et englobe un bilan initial
qui va bien au-delà des paramètres
habituels de la santé, puisqu’il comprend une évaluation complète des
déterminants généraux de la santé,
qui sont décisifs pour la prévention
et la gestion efficaces des maladies
chroniques; ce sont, par exemple,
la sécurité alimentaire, les soutiens
sociaux, la sécurité d’emploi, le logement.
Selon l’équipe de London, les
patients ne s’y retrouvent pas en
raison d’un chaînon manquant entre
le système de santé et les ressources
de la collectivité. L’équipe s’efforce de
créer des passerelles communautaires
et de tenir compte des besoins des
patients, indépendamment des limitations du système. Ses membres se
penchent sur les déterminants sociaux
de la santé par le biais de partenariats
avec la collectivité et les services
sociaux, en mettant l’accent sur
l’accès en continu au continuum
complet des soins aux diabétiques.
Le directeur médical, le Dr Stewart
Harris, explique qu’il existe des lacunes majeures dans le continuum des
soins traditionnel aux diabétiques.
Pour être efficace, la gestion du
diabète exige que les patients aient
accès à une source constante de soutien à l’autonomie des soins; cela est
critique pour leur permettre de gérer
efficacement leur maladie et prévenir
des complications désastreuses.
« Personne ne prend l’initiative
du soutien au patient et du soutien
au processus, lequel consiste à amener
le patient à atteindre son objectif »,
commente le Dr Harris.
Pour être efficace, la gestion du diabète exige que les patients
aient accès à une source constante de soutien à l’autonomie des
soins; cela est critique pour leur permettre de gérer efficacement
leur maladie et prévenir des complications désastreuses.
À London, on procède différemment. Tous les patients font l’objet
d’une surveillance régulière, soit
en personne, soit par téléphone
ou d’autres moyens électroniques,
jusqu’à la stabilisation de leur
glycémie. L’équipe de soins s’acquitte
de 20 à 30 % du soutien du patient lié
au suivi par télécommunications, ce
qui épargne au patient des pertes de
temps de travail, des déplacements
et des frais de garderie. Les patients
peuvent poser des questions en tout
temps, par téléphone ou par courriel.
La messagerie téléphonique est tout
à fait avantageuse, car les patients
peuvent y consigner le détail de leurs
niveaux de glycémie récents ou leur
dosage d’insuline. Les fournisseurs de
soins de santé peuvent alors prescrire
les ajustements à faire aux dosages
d’insuline, par téléphone ou par
courriel également.
La continuité des soins se traduit
souvent par des changements spectaculaires chez les patients. Ainsi, Travis
est un patient qui présente un diabète
de type 1 (insulino-dépendant). Il a
été adressé au programme de London
après de nombreuses hospitalisations.
À son arrivée, il était menacé d’une
amputation d’un membre et son dosage
d’insuline était erroné. L’équipe de
London s’est empressée de stabiliser
ses niveaux de glycémie au moyen de
divers médicaments, l’a aidé à trouver
un médecin de famille, l’a inscrit à
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des séances éducatives de groupe
et lui a enseigné à dresser des plans
d’autogestion. Il vient aussi à la clinique
régulièrement pour des contrôles.
« Je n’arrivais pas du tout à
stabiliser mes niveaux de glycémie,
raconte Travis. Au point où j’en étais,
rien n’y faisait, j’étais hospitalisé deux
ou trois fois par an, je ne m’en sortais
plus…, c’était dément. »
À l’heure actuelle, son diabète
est sous contrôle.
« Il y a longtemps, très longtemps
que je me suis senti aussi bien. Et
quand je dis longtemps, je veux dire
une éternité. »
Les services de liaison, en particulier
pour les populations vulnérables, sont
l’une des pierres d’angle de l’approche
pratiquée à London. On estime à 40
000 le nombre des patients qui n’ont
pas de médecin de famille dans cette
région; de ce nombre, quelque 9 %
présentent un diabète de type 2 et
peuvent se prévaloir des services de
la clinique de London. À London,
on retrouve l’un des cinq centres du
Programme de parrainage de réfugiés
par le gouvernement, et de 40 % à
60 % des patients de la clinique de
London sont, à un moment ou à un
autre, membres de ces populations
de nouveaux venus. Près de la moitié
des personnes desservies par la
nouvelle clinique ne se débrouillent
pas en anglais; près du tiers n’ont pas
d’assurance-médicaments et plus de
85 % sont aux prises avec la pauvreté.
L’infirmière praticienne/infirmière
clinicienne spécialisée Betty Harvey
et le Dr Stewart Harris font activement le pont entre les services sociaux
et les secteurs sans but lucratif, en
desservant les sans-abri, les malades
mentaux et les réfugiés. La carrière
d’infirmière de Betty et son engage-
ment vis-à-vis du service aux communautés multiculturelles vont dans
le sens de ses missions antérieures
dans les camps de réfugiés et, au
départ, de son enfance et de sa
jeunesse en Afrique. Pour sa part,
le Dr Harris a travaillé outremer,
principalement pour le compte de
l’Organisation mondiale de la santé.
Tous deux ont à coeur de mettre sur
pied un programme adapté sur les
plans de la langue et de la culture.
Une fois que les nouveaux patients
sont admis à la clinique, l’équipe de
London les aide, comme elle l’a fait
pour Travis, à trouver un médecin de
famille, à s’inscrire à l’aide sociale, à
des prestations d’invalidité ou aux services sociaux de la collectivité, selon
la situation. Établir des liens pour ces
personnes avec les équipes de santé
et les services de santé mentale de la
collectivité fait partie de son mandat.
Hernan, un Colombien d’origine,
est l’un des patients qui bénéficient
des avantages de cette approche.
Lorsqu’il a été adressé au programme
de soutien des soins primaires pour
diabétiques par un hôpital, il n’avait
pas de médecin de famille, mais,
avec une santé médiocre, c’était là
le moindre de ses problèmes. Les
obstacles financiers ne constituaient
pas simplement des facteurs négatifs
pour la santé, mais des déterminants de sa santé. Ne sachant pas se
débrouiller en anglais, Hernan et sa
femme ne pouvaient pas remplir la
paperasse nécessaire pour avoir accès
à une aide gouvernementale.
Hernan, patient du programme de soutien
des soins primaires pour le diabète de London
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Des soins pour diabétiques différents : le programme de soutien des soins primaires pour diabétiques de London
Amanda Mikalachki, IA et éducatrice agréée
en diabète du programme de soutien des
soins primaires pour le diabète de London
Ils n’avaient aucun revenu, aucune
aide financière du gouvernement ni
aucun moyen de se procurer des aliments, un logement, des moyens de
transport ou des médicaments. Le
stress financier était écrasant.
Lors des séances de groupe avec
d’autres patients diabétiques et des
séances individuelles avec des fournisseurs de soins de santé, Hernan s’est
senti davantage capable de parler des
problèmes qui avaient une incidence
importante sur son diabète. Bien que
ses problèmes financiers et affectifs
n’aient pas relevé du champ habituel
de la pratique médicale, le Dr Harris et
son équipe sont intervenus, en aidant
Hernan et sa femme à s’y retrouver
dans le système des services sociaux
et en les représentant au niveau
politique. Par exemple, les services
récréatifs communautaires ne leur
étaient pas accessibles, à eux et à de
nombreux autres patients. L’inscription
aux centres communautaires et aux
programmes d’activités exige d’avoir
à son nom une carte de crédit et une
adresse permanente – toutes choses
qui sont impossibles pour les patients
qui sont aux prises avec la maladie ou
l’indigence. L’équipe de London
a présenté le problème à l’hôtel
de ville et réussi à faire modifier
le système, de façon à aplanir les
obstacles à l’accès aux programmes
d’activités qui favorisent la santé.
Le travail d’équipe, la continuité
des soins, la surveillance par voie
électronique, la défense des droits –
ce sont là des éléments clés qui caractérisent le programme de soutien des
soins primaires pour diabétiques de
London. L’amélioration continue de la
qualité est un autre élément distinctif.
L’équipe respecte rigoureusement son
engagement à l’égard d’une pratique
fondée sur des résultats cliniques.
Fait qui peut de prime abord
sembler déconcertant et que l’équipe
a appris à London : l’amélioration de
la qualité ne requiert pas les moyens
d’une initiative d’envergure, requérant
la présence absolue d’experts. Après
tout juste trois mois de fonctionnement, les membres ont commencé
à évaluer leur degré de réussite par
Le travail d’équipe, la continuité des soins, la surveillance par voie électronique,
la défense des droits – ce sont là des éléments clés qui caractérisent le programme
de soutien des soins primaires pour diabétiques de London.
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Des soins pour diabétiques différents : le programme de soutien des soins primaires pour diabétiques de London
rapport aux lignes directrices et par
rapport aux progrès de leurs patients.
« Il n’est pas nécessaire de prendre
en compte la totalité des patients. Si
l’on considère le cas de 50 personnes,
on aura appris des choses. Il s’agit
de faire des essais à petite échelle,
de contrôler, et si cela n’a pas fonctionné, d’essayer autre chose. »
Mais à London, l’approche fonctionne, et très bien, en vérité. Par
exemple, six mois après le lancement
du programme pour diabétiques, le
nombre de patients dont le cholestérol
LDL atteignait l’objectif avait fait un
bond de 13 %, et le nombre de ceux
dont le taux d’A1C atteignait l’objectif
avait grimpé de plus de 71 %. Les
progrès étaient le plus spectaculaires
chez les patients sans médecin de
famille – une augmentation de 65 %
du nombre de patients atteignant la
cible des lignes directrices cliniques
pour le taux de cholestérol LDL, et
une augmentation de 50 % du nombre
des patients atteignant leur cible
de tension artérielle.
Cette petite équipe du programme
de soutien des soins primaires pour
diabétiques de London est d’avis que,
même si la réforme des soins de santé
dans leur collectivité peut commencer
chez elle, elle désire vivement que
le modèle soit appliqué ailleurs. Les
membres de l’équipe croient qu’une
immersion à leur centre, par une
période de mentorat, est nécessaire
pour aider les intervenants d’autres
collectivités à mettre le modèle en
oeuvre. Le personnel cherche
maintenant à obtenir le financement
nécessaire pour élaborer un
programme de formation à l’intention
d’autres équipes Santé familiale
en Ontario.
Le programme de soutien des soins
primaires pour diabétiques de London
représente une victoire, à la fois pour
les patients et pour les professionnels.
Les membres de l’équipe ne
peuvent qu’exprimer leur accord avec
Amanda Mikalachki, infirmière autorisée et éducatrice certifiée en diabète
auprès du programme de London,
lorsqu’elle juge qu’ils retirent un haut
degré de satisfaction de leur travail.
« On a un tel sentiment
d’autonomie. C’est un travail éminemment satisfaisant. Mes journées de
travail sont parfois très longues, mais,
sincèrement, je ne me dis jamais ‘Oh,
ce que j’ai hâte de sortir d’ici!’. On se
fatigue, bien sûr. Mais, même si cela
peut sembler cliché, on sent vraiment
qu’on apporte un changement; et c’est
tout ce qui compte. »
Hernan ne tarit pas d’éloges, lui
non plus.
« Ce sont des gens merveilleux,
énonce Hernan, en cherchant ses
mots. On est attentif ici – médicalement? Non. Humainement. »
Pour de plus amples renseignements au sujet du programme de soutien des soins primaires pour
diabétiques de London, prière de communiquer avec Betty Harvey, coordonnatrice du programme :
519 646-6000, poste 67270; [email protected].