DOSSIER D`ADMISSION PROJET PERSONNALISE D

MDV 31/08/2015
DOSSIER D’ADMISSION
MAISON DE VIE
LE BUIS MORSENT
PROJET PERSONNALISE
D’ACCOMPAGNEMENT
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MDV 31/08/2015
LIVRET DU PROJET PERSONNALISE
D’ACCOMPAGNEMENT
I-FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
NOM : .................................................................................................................................................................................
PRENOMS : ......................................................................................................................................................................
N°SS : ..................................................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : .............................................................................................................................................
LIEU DE NAISSANCE : ...............................................................................................................................................
NATIONALITE : ............................................................................................................................................................
NOM DU REFERENT : ................................................................................................................................................
1. ACCUEIL
TYPE D’ACCUEIL :
 Internat
 Accueil de jour
FREQUENCE : ................................................................................................................................................................
MODIFICATIONS INTERVENUES : ......................................................................................................................
DATES : .............................................................................................................................................................................
DATES : .............................................................................................................................................................................
2. ORIENTATION
NOTIFICATION MDPH (CDAPH) : ........................................................................................................................
DATES : DU ................................................................. AU ............................................................................................
N°DOSSIER MDPH : ....................................................................................................................................................
3. CARTE D’INVALIDITE (copie de la carte) :
TAUX DE PENSION :
2
MDV 31/08/2015
4. CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (copie de la carte) :
o
ASSURE DE DROIT :
OUI 
NON 
o
ASSURE VOLONTAIRE :
OUI 
NON 
o
AYANT DROIT DE : (Nom et Prénom)
NUMERO D’IMMATRICULATION :
ADRESSE DE LA CAISSE :
5. AIDE SOCIALE DEPARTEMENT
AIDE SOCIALE DU CONSEIL DEPARTEMENTAL :
OUI 
Si oui, laquelle (hébergement, ACTP, PCH ? joindre les notifications) :
NON 
6. CAF
PRESTATION DE LA CAISSE D’ALLOCATIONS FAMILIALES, si oui, laquelle (joindre les copies) :
N° ALLOCATAIRE :
7. AUTRES RESSOURCES (joindre les copies) :
II- MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE
TYPE DE MESURE :
1. Tutelle :
OUI 
NON 
2. Curatelle :
OUI 
NON 
3. Sauvegarde de justice
OUI 
NON 
DATE : ...............................................................................................................................................................................
MODIFICATIONS : .......................................................................................................................................................
DATES ..............................................................................................................................................................................
ORGANISME, NOM DE LA PERSONNE MANDATEE : ................................................................................
ADRESSE : ........................................................................................................................................................................
TEL : ...................................................................................................................................................................................
@ :.........................................................................................................................................................................................
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MDV 31/08/2015
III-PARCOURS DE VIE, STATUT ET PLACE DANS LA FAMILLE
1. FILIATION ET AUTRES LIENS
PERE/ NOM : ..................................................................................................................................................................
PRENOM : ........................................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : .............................................................................................................................................
PROFESSION : ................................................................................................................................................................
ADRESSE : ........................................................................................................................................................................
TEL : ...................................................................................................................................................................................
@ : . ......................................................................................................................................................................................
MERE /NOM : .................................................................................................................................................................
PRENOM : ........................................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : .............................................................................................................................................
PROFESSION : ................................................................................................................................................................
ADRESSE : ........................................................................................................................................................................
TEL : ...................................................................................................................................................................................
@ : . ......................................................................................................................................................................................
AUTRES LIENS : NOM : ..............................................................................................................................................
PRENOM : ........................................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : .............................................................................................................................................
PROFESSION : ................................................................................................................................................................
ADRESSE : ........................................................................................................................................................................
TEL : ...................................................................................................................................................................................
@ : .......................................................................................................................................................................................
2. SITUATION FAMILIALE DES PARENTS
MARIES □
CELIBATAIRES □
SEPARES □
DIVORCES □
4
MDV 31/08/2015
3. FRATRIE
NOM/PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
LIEU DE
RESIDENCE
HABITUEL
LIEN DE
PARENTE AVEC
LA PERSONNE
ACCUEILLIE
SITUATION
SCOLAIRE OU
PROFESSIONNELLE
4. SITUATION FAMILIALE DE L’USAGER
MARIE □
CELIBATAIRE □
SEPARE □
DIVORCE □
VEUF □
ENFANTS :
NOM
PRENOM
AUTORITE PARENTALE DE L’USAGER
DROIT DE VISITE
DATES DE NAISSANCE
OUI □ NON □
OUI □ NON □
FREQUENCE
LIEU
VISITE MEDIATISEE
OUI □ NON □
5. POSSIBILITES DE CONTACT AVEC L’ENVIRONNEMENT FAMILIAL OU PROCHE OU DE
VISITE (EN DEHORS DES PARENTS)
CONTACT (NOM,
PRENOMS, LIEN)
ADRESSE
TEL ET @
LIEUX ET MODALITES
D’ACCOMPAGNEMENT
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MDV 31/08/2015
IV- LE PARCOURS SCOLAIRE
Cycles (entourer le cycle de
référence)
Maternelle
Ecole primaire
Dispositifs de l’inclusion scolaire
Collège et dispositifs de
l’inclusion scolaire ou dispositifs
spécifiques
Lycée
Etablissements
Années et classe
Autres (lieu de stage) :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
V- LE PARCOURS PROFESSIONNEL
Poste occupé
Employeur
Années, durée
VI- LES ANTECEDENTS INSTITUTIONNELS
Etablissement ou services
Modes de prise en charge
Période et durée de prise en
charge
Observations complémentaires :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................... .
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VII- RENSEIGNEMENTS EDUCATIFS
CENTRES D’INTERETS ACTUELS : .......................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
PROJET DE VIE INDIVIDUEL : ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
OBSERVATION DE LA FAMILLE : ........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
VIII- LES ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX
(Renseignements permettant à l’équipe d’adapter l’accompagnement)
TAILLE :
POIDS :
NATURE DU HANDICAP :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
AUTRES ANTECEDENTS MEDICAUX (NE CONCERNANT PAS DIRECTEMENT LE
HANDICAP) :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
7
MDV 31/08/2015
ACCIDENTS ET INTERVENTIONS CHIRUGICALES (mentionner les dates, les lieux, le nom du
chirurgien)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
STATUT VACCINAL :
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
REGIME ALIMENTAIRE OUI
□
ALLERGIE ALIMENTAIRE OUI
□
NON □
NON
□
(mentionner à quoi) : ........................................................
............................................................................................................................................................................................
TRAITEMENT EN COURS (Joindre la copie des ordonnances) :
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
8
MDV 31/08/2015
Bilan d'indépendance
NOM :
AGE :
PRENOM :
DIAGNOSTIC MEDICAL :
DATE
PERSONNE
QUI REALISE
Possible seul
Possible avec
aide
Bilan d’entrée
Annuel
Semestriel
POSSIBILITES
Dépendance
totale
Remarques
HYGIENE
Se lave la poitrine
Se lave le bras gauche
Se lave le bras droit
Se lave le dos
Se lave les cuisses
Se lave les pieds
Faire sa toilette intime
Se laver les cheveux
Faire un transfert baignoire
Prendre un bain
Prendre une douche
S'essuie le haut
S’essuie le bas
Se brosser les dents
Mettre le dentifrice
Nettoyer appareil dentaire
Ouvrir/fermer flacon gel douche
Utiliser un robinet/douche
Se moucher
Se maquiller
Se raser
Se coiffer
Assumer ses soins personnalisés
(protections)
ALLER AUX WC
Aller aux toilettes
Transfert chaise/toilettes
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MDV 31/08/2015
POSSIBILITES
Possible seul
Possible avec
aide
Dépendance
totale
Remarques
Baisser vêtements
S'essuyer
Relever les vêtements
Tirer la chasse d'eau
Transfert toilettes/chaise
Vider l'urinal/bassin
HABILLAGE
Au lit
Dans la chaise
Sortir vêtements
Fermeture éclair
- Boutons
- Pressions
- Lacets
- Velcro
Mettre vêtements du haut:
- Soutien-gorge
- Maillot de corps
- Chemise
- Combinaison
- Robe
- Robe de chambre
Mettre vêtements du bas:
- Culotte/slip
- Pantalon/jupe
- Bas/chaussettes/collants
- Bas/chaussettes de contention
- Chaussures
- Lacets
Mettre vêtements extérieurs
- Gants
- Bonnets/chapeau
Mettre accessoires
Mettre appareillage
DESHABILLAGE
Au lit
Dans la chaise
Ranger vêtements dans l’armoire
Fermeture éclair
- Boutons
- Pressions
- Lacets
- Velcro
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MDV 31/08/2015
POSSIBILITES
Possible seul
Possible avec
aide
Dépendance
totale
Remarques
Ôter vêtements du haut:
- Soutien-gorge
- Maillot de corps
- Chemise
- Combinaison
- Robe
- Robe de chambre
Ôter vêtements du bas:
- Culotte/slip
- Pantalon/jupe
- Bas/chaussettes/collants
- Bas/chaussettes de contention
- Chaussures
- Lacets
Ôter vêtements extérieurs
- Gants
- Bonnets/chapeau
Ôter accessoires
Ôter appareillage
ALIMENTATION
S'installer à table
Se servir à manger
Se servir à boire
Tartiner
Manger
Boire
Couper
Mettre le couvert
Mettre sa serviette de table
Débarrasser sa table
Nettoyer la table
Prendre les médicaments
MOUVEMENTS
Se retourner dans le lit
Remonter dans le lit
Passer de la position:
- Couché/assis
- Assis/debout
- Debout/assis
- Assis/couché
Se relever du sol
Utiliser la télécommande du lit
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MDV 31/08/2015
POSSIBILITES
Possible seul
Possible avec
aide
Dépendance
totale
Remarques
TRANSFERTS
Passer de :
- Lit/fauteuil roulant
- Fauteuil roulant/chaise
- Fauteuil roulant/véhicule
- Véhicule/fauteuil roulant
- Chaise/fauteuil roulant
- Fauteuil roulant/lit
- Fauteuil roulant/chaise douche
DEPLACEMENTS
intérieur:
En fauteuil roulant manuel
En fauteuil roulant électrique
Marcher avec cannes
Déambulateur/rollator
Movita/flèche
Extérieur:
En fauteuil roulant manuel
En fauteuil roulant électrique
Marcher sur terrain accidenté
Monter escaliers
Trottoir
Prendre l'ascenseur
Tricycle
COMMUNICATION
Ecrire à la main
Ecrire sur ordinateur
Lire
Compter
Téléphoner
Logiciel vocal
Logiciel communication visuelle
Langue des Signes Française
Lecture labiale
Pictogramme
ORIENTATION
Repères dans le temps:
Tenir un discours cohérent
Savoir se vêtir en fonction de la météo
Se projeter dans le temps
Savoir anticiper
Savoir utiliser un calendrier
Savoir utiliser un agenda
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MDV 31/08/2015
POSSIBILITES
Possible seul
Possible avec
aide
Dépendance
totale
Remarques
Savoir utiliser un planning
Savoir lire l'heure
Repères dans l'espace:
Savoir se repérer dans l'environnement
proche
Utilisation de moyens auxiliaires?
Lesquels?
DIVERS
Utiliser la sonnette
Apporter vêtements sales à la lingerie
Prendre vêtements propres à la lingerie
oui
Entourer la réponse
diurne
Continence urinaire
Continence fécale
oui
oui
non
nocturne
non
non
oui
oui
non
non
La demande doit être accompagnée des pièces suivantes :
la décision d’orientation en foyer de vie (ou occupationnel),
la décision d’AAH et autres ressources et allocations
le numéro d’allocataire de la CAF pour les APL,
l’accord de prise en charge des frais d’hébergement par le Conseil Départemental du
département d’origine,
l’attestation de carte vitale,
l’attestation de la mutuelle le cas échéant,
la décision de justice relative à la tutelle ou à la curatelle,
la carte d’invalidité,
l’attestation d’assurance pour les fauteuils électriques,
l’attestation d’assurance en responsabilité civile,
le projet de vie ou projet éducatif s’il est initié ou la copie des derniers bilans de la structure
d’origine.
Ordonnances en cours
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