formulaire1415 (1) - Merlus Ultras 1995

FORMULAIRE ABONNEMENT FC LORIENT 2015-2016
KOP SUD - MERLUS ULTRAS 1995
LES MERLUS ULTRAS ONT20 ANS !
N° carte Kop Sud : .........
Civilité
Ne rien inscrire dans ce cadre
N° carte Merlus Ultras : ………
Informations personnelles
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom : ……………………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………..………
Date de naissance : …… / …… / ……
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
…………………………………..……………………………………………………………
N° de téléphone portable : 0.. / … / … / … / …
Adresse e-mail : ………………………………………………@....................................................
Formule d’abonnement « Merlus Ultras » :
Tarif normal – 115 €
Tarif femme – 100 €
Tarif chômeur & retraité – 90 €
Tarif étudiant & moins de 18 ans – 65 €
Adhésion simple – 15 €
MERCI DE JOINDRE LES JUSTIFICATIFS POUR LES TARIFS REDUITS, C’EST
-A-DIRE UNE
PHOTOCOPIE D’UN DOCUMENT ATTEST
ANT DE VOTRE STATUT OU DE VOTRE AGE
Bons plans / Etudiants :
Nous recherchons activement tout matériel spécifique aux animations, tifos … Si vous avez
des bons plans (photocopies gratuites, peinture, tissu et tubes pvc pas très chers) merci de
nous l’indiquer ci -dessous :
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Vous êtes collégien ? Lycéen ? Etudiant à l’université ?
Afin de ramener un maximum de monde dans le Kop Sud, accepteriez-vous de coller des
affiches, déposer des flyers dans votre établissement sur les différents évènements se
déroulant au cours de la saison (déplacements, soirées, animations)?
Oui
Non
Etablissement : ……………………………… ……….……………………………………………….