ECOLE DE GOLF D`APREMONT – Saison 2012 / 2013

EXCLUSIVE GOLF D’APREMONT sarl - Golf d’Apremont - 60300 Apremont
Tél. : 03.44.25.61.11 - Fax. : 03.44.25.11.72 - Mail : [email protected]
ECOLE DE GOLF D’APREMONT – Saison 2012 / 2013 – Fiche d’inscription
ETAT CIVIL DE L’ENFANT : Merci d’écrire très lisiblement
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SEXE : M / F
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de naissance : _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _
ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CODE POSTAL : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphones :
VILLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PERE :
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MERE :
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E - Mail : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autorisation des parents
Je soussigné(e) Madame / Monsieur _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
autorise mon fils / ma fille _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
à participer à l’école de golf d’Apremont.
 Je ne souhaite pas que la photo de mon enfant soit utilisée dans les communications du club
J’autorise la direction du club à prendre les mesures nécessaires d’urgence en cas
d’accident survenant à mon enfant.
PHOTO
Apremont, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature d’un parent :
EXCLUSIVE GOLF D’APREMONT – SARL au capital de 10.000 €
Siège social : 7/9 rue Nationale 92100 BOULOGNE BILLANCOURT
RCS Nanterre 529 566 648 – Siret 529 566 648 00018
Expérience golfique :
Etais-tu à l’école de golf saison 2011/2012
 OUI
 NON
Si oui indique le nom de ton enseignant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
As-tu déjà pratiqué le golf en milieu scolaire ?
 Jamais
 Il y a moins d’1 an
 + d’1 an
Si tu as obtenu un drapeau, indique le dernier drapeau obtenu :
 Vert
 Rouge  Bleu  Jaune  Blanc  Bronze  Argent
Indique ton index : _ _ _ _ _ _ N° de Licence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Depuis combien d’années pratiques-tu le golf ? _ _ _ _ _ _
Choix de groupe :
Dans le cas ou plusieurs choix s’offriraient à vous, veuillez préciser votre choix.
 Mercredi matin
 Samedi matin
 Mercredi après midi
 Samedi après midi
TARIFS et REGLEMENTS :
€
Cotisation Ecole de Golf :
Réduction 10% sur l’EdG si 2ème enfant inscrit :
-€
Licence 2012 fin de saison pour non licencié 2012 :
€
Licence 2013 (obligatoire). Tarif selon âge :
€
Cotisation Association Sportive (obligatoire) :
Offerte
€
TOTAL
=
€
Mode de Règlement
La licence FFGolf est obligatoire.
Le certificat médical d’aptitude à la pratique du golf
doit être remis impérativement à l’inscription.
Règlement à l’inscription (par chèque à l’ordre d’Exclusive Golf d’Apremont).
L’inscription ne sera pas prise en compte si le dossier n’est pas complet :
Fiche d’inscription remplie, photo, certificat médical, règlement.
EXCLUSIVE GOLF D’APREMONT – SARL au capital de 10.000 €
Siège social : 7/9 rue Nationale 92100 BOULOGNE BILLANCOURT
RCS Nanterre 529 566 648 – Siret 529 566 648 00018