Recueil d`information préoccupante

Annexe 2 bis
Recueil d’information préoccupante
concernant un enfant en danger
ou en risque de danger
Document à compléter par le professionnel qui a recueilli l’information et à transmettre simultanément
Conseil Général du Finistère
Direction de l’enfance et de la famille
Direction des services départementaux
de l’Éducation nationale du Finistère
1 boulevard du Finistère - 29558 Quimper cedex 9
Dispositif départemental enfance en danger
32 boulevard Dupleix - 29196 Quimper Cedex
Tel : 02 98 76 63 36 - Fax : 02 98 76 23 52
Mission Protection Jeunesse
Tel : 02 98 98 99 31 - Fax : 02 98 98 98 00
En cas de difficultés pour compléter ce document vous pouvez contacter le Dispositif Départemental Enfance en Danger (DDED) du Conseil Général, les CDAS, le
service social Élèves (second degré public), le service de santé scolaire ou la MPJ.
PROFESSIONNEL RECUEILLANT L’INFORMATION
Avertissement : le recueil d’Information Préoccupante peut-être effectué par plusieurs personnes
Nom :.................................................................................................................................... Prénom :.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fonction :.................................................................................................................................................................................................................Résidence administrative :...................................................................................................................................................................................................
Nom de l’école ou de l’établissement :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :.............................................................................................................. Commune :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone :.................................................................................................................. Courriel professionnel :.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date de réception de l’information préoccupante :....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Comment l’information a-t-elle été transmise ? (sauf si anonymat demandé)
q Un appel téléphonique q Un entretien physique
q Un écrit / un courrier q Au cours de l’accompagnement d’une famille
q Autre, préciser :.......................................................................................................................................................................
Avez-vous été témoin vous-même des faits décrits et signalés ? q Oui q Non
Si NON, merci de répondre aux trois questions suivantes,
Si OUI, passer directement à la rubrique «enfant(s) concerné(s) par les Informations Préoccupantes transmises»
Qui est à la source de cette information préoccupante ? (à compléter uniquement si cette personne ne souhaite pas garder l’anonymat)
( = qui vous a communiqué les éléments ?)
q Ne sait pas
q Un intervenant institutionnel :
q Un professionnel du social
q Un professionnel de santé
q L’enfant lui-même
q Le(s) parent(s) de l’enfant (ou détenteur(s) de l’autorité parentale)
q Un élu
q Un autre membre de la famille
q Autre
q Un autre particulier
q Ne sais pas
Quelles sont ses coordonnées :
Veut-elle être informée qu’une suite a été donnée ?
q Oui q Non
Nom :............................................................................................................................................................................................................................................................. Prénom :............................................................................................................................................................................................................................
Adresse :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :..................................................................Commune :..........................................................................................................................................................................................................................................N° de téléphone :...................................................................................
1
ENFANT(S) CONCERNÉ(S) PAR L’INFORMATION PRÉOCCUPANTE
Enfant 1
Enfant 2
Enfant 3
Enfant 4
Nom
Prénom
Sexe
q masculin
q féminin
q masculin
q féminin
q masculin
q féminin
q masculin
q féminin
Date de naissance
Lieu de naissance
Établissement scolaire
et classe
Nombre d’enfant(s) mineur(s) au domicile :
Lieu de résidence habituel de(s) l’enfant(s) :
Si la situation est différente pour chaque enfant, cocher plusieurs cases, en précisant devant chaque case cochée le nom et le prénom de l’enfant concerné.
q Avec les deux parents q Avec la mère q Avec le père q Chez un autre membre de la famille
q
q En famille d’accueil
q En établissement
q Chez un tiers digne de confiance
q Autre, préciser :...............................................................................................................................
q Ne sait pas
Adresse du lieu de résidence habituel de l’enfant :........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal :..................................................................Commune :..........................................................................................................................................................................................................................................N° de téléphone :...................................................................................
Lieu de scolarisation des autres enfants (non concernés par l’IP) :
Nom de l’établissement : ......................................................................................................................................................... Classe : ........................................................................... Commune :.................................................................................................................................................
Nom de l’établissement : ......................................................................................................................................................... Classe : ........................................................................... Commune :.................................................................................................................................................
Nom de l’établissement : ......................................................................................................................................................... Classe : ........................................................................... Commune :.................................................................................................................................................
Nom de l’établissement : ......................................................................................................................................................... Classe : ........................................................................... Commune :.................................................................................................................................................
observations :..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La mère de l’enfant
Le père de l’enfant
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Code postal :
Commune :
Commune :
Si plusieurs enfants sont concernés par l’IP :
La mère de l’enfant 1
Le père de l’enfant 1
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Code postal :
Commune :
Commune :
La mère de l’enfant 2
Le père de l’enfant 2
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Code postal :
Commune :
Commune :
La mère de l’enfant 3
Le père de l’enfant 3
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Code postal :
Commune :
Commune :
2
Encadré à compléter par les services du Conseil général après réception de l’information préoccupante
Au moment de la réception de l’information préoccupante, la famille est-elle déjà connue ?
Service social : q Oui q Non
Service PMI* : q Oui q Non
A la date de réception de l’information, l’enfant bénéficie-t-il déjà d’une mesure de protection de l’enfance ? q Oui q Non
Si oui, quelle(s) mesure(s) ?.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quels intervenants ?...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nombre d’information(s) préoccupante(s) déjà parvenue(s) au CG pour cet enfant et dates :
(Ne pas compter ce recueil d’information)
*Service de la Protection Maternelle et Infantile
Exposé de la situation
Préciser les dates, faits et circonstances (en préservant l’anonymat de la personne qui l’aurait demandé) :...........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3
NATURE DE L’INFORMATION PRÉOCCUPANTE
Nature du danger ou risque de danger repéré
Santé en danger ou en risque de danger
q oui
q non
q ne sait pas
Sécurité en danger ou en risque de danger
q oui
q non
q ne sait pas
Moralité en danger ou en risque de danger
q oui
q non
q ne sait pas
Conditions d’éducation gravement compromises ou
en risque de l’être
q oui
q non
q ne sait pas
Violence psychologique
q oui
q non
q ne sait pas
Conditions de développement physique, intellectuel, q oui
q non
affectif ou social gravement compromises ou en
q ne sait pas
risque de l’être
En cas de maltraitance associée, type de mauvais traitement
Violence sexuelle
Violence physique
q oui
q non
q ne sait pas
Négligence lourde
q oui
q non
q ne sait pas
q oui
q non
q ne sait pas
Commentaires quant à la nature du danger ou risque de danger, aux conséquences sur le ou les enfants concernés :..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Où les faits se produisent-ils ?
q Au lieu de résidence habituel de l’enfant
q Au domicile de l’autre parent
q Au domicile d’un autre membre de la famille
q Chez un tiers en dehors de la famille
q À la crèche /halte garderie
q Dans la structure d’animation socio-culturelle
q Au sein de l’établissement scolaire
q Chez l’assistant(e) maternel(le) ou familial(e)
q Au sein de l’établissement de l’Aide Sociale à l’Enfance
q Dans un lieu public
q Autre :...................................................................................................................................................................................................
q Ne sait pas
Précisions (adresse, nom...) :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Qui est l’auteur présumé des faits ?
q Un homme
q Une femme
q L’enfant concerné est lui-même l’auteur q Membre de la famille vivant avec le mineur
q Autre personne vivant avec le mineur
q Membre du lieu de prise en charge en hébergement du mineur
q Membre de la famille ne vivant pas avec le mineur
q Professionnel et assimilé ayant autorité sur le mineur
q Autre personne connue du mineur
q Autre personne inconnue du mineur
q Personne ne vivant pas avec le mineur sans distinction supplémentaire
q Autre enfant
q Ne sait pas
L’enfant vit-il avec l’auteur présumé des faits ?
q Non q Oui, en ce moment
q Oui, de façon permanente
q Oui, de façon régulière (week-ends, vacances...)
Personnes déjà contactées :
q Médecin scolaire
q Médecin libéral
q Infirmière scolaire
q Service social scolaire
q Service social CDAS
q Service social (autres)
q Parents
q Police
q Gendarmerie
q Autre, préciser :.....................................................................................................................................................................
La personne qui transmet l’Information Préoccupante a-t-elle été, elle-même, témoins des faits ?
q Oui q Non
si non, comment a-t-elle eu connaissance de ces faits ?....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La manière de présenter les faits ou les propos tenus par la personne ont-ils retenus votre attention ? ............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom, Prénom :
Fonction :
Date :
Signature
Conseil général du Finistère - Direction de la communication - Septembre 2011 - ICGF 2497
4