FORMULAIRE D`INSCRIPTION 2016 – ACTIVITÉS LOISIRS

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016 – ACTIVITÉS LOISIRS
COORDONNÉES DE L’ENFANT (un formulaire par enfant)
Nom :
Prénom :
Date de
naissance :
Jour - Mois - Année
Assurancemaladie :
Numéro :
Expiration :
Âge :
Degré de scolarité
terminé (en juin) :
Nom d’un parent :
Adresse courriel :
Adresse complète :
Municipalité :
Code postal :
Téléphone (rés.) :
Téléphone (cell.) :
Téléphone (trav.):
ACTIVITÉS LOISIRS (cochez les activités choisies)
À cocher
CAMP DE JOUR (01-234-73-150)
1er
Résident de la Municipalité de Lac-Etchemin
ÉTÉ COMPLET – 7 SEMAINES (du 27 juin au
12 août 2016)
enfant
168 $
$
2e enfant
101 $
$
3e enfant
32 $
$
0$
$
4e enfant
Non résident de la Municipalité de LacEtchemin
ÉTÉ COMPLET – 7 SEMAINES (du 27 juin au
12 août 2016)
1er
Résident de la Municipalité de Lac-Etchemin
3 prem. sem. (du 27 juin au 15 juillet 2016)
3 dern. sem. (du 25 juillet au 12 août 2016)
Non résident de la Municipalité de LacEtchemin
3 prem. sem. (du 27 juin au 15 juillet 2016)
3 dern. sem. (du 25 juillet au 12 août 2016)
Inscrire le montant
et +
enfant
214 $
$
2e enfant
145 $
$
3e enfant
86 $
$
1er enfant
137 $
$
2e enfant
99 $
$
3e enfant
40 $
$
165 $
$
1er enfant
SERVICE DE GARDE – CAMP DE JOUR (01-234-73-170)
Été/enfant
105 $
$
Été/Familial
Semaine/enfant
Indiquer la
semaine visée :
185 $
$
25 $
$
Garde par bloc
5$
Été/enfant
155 $
$
Été/Familial
235 $
$
Semaine/enfant
Indiquer la
semaine visée :
31 $
$
Garde par bloc
5$
$
35 $
$
Small Adulte
Med Adulte
Large Adulte
$
3 à 5 ans
45 $
$
6 ans et +
60 $
$
SOCCER MINEUR (01-234-73-180)
Enfant 3 à 7 ans
35 $
$
TENNIS MINEUR (01-234-73-230)
Enfant 8 à 12 ans
25 $
$
Résident de la Municipalité de Lac-Etchemin
Non résident de la Municipalité de LacEtchemin
LAISSEZ-PASSER AUX GLISSADES D’EAU À L’ÉCO-PARC
(01-234-73-160) *OBLIGATOIRE SI INSCRIPTION AU CAMP DE JOUR
CHANDAIL DU CAMP DE JOUR 12 $
(01-234-73-165) *OBLIGATOIRE SI INSCRIPTION
AU CAMP DE JOUR
XSmall Enfant
Small Enfant
Med Enfant
Large Enfant
BASEBALL MINEUR (01-234-73-110)
TOTAL À PAYER (POUR CONFIRMER L’INSCRIPTION)
$
RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Numéro de reçu : _____________________
Paiement :
Institution financière
N/A
Initiales : _______________________
Chèque
Comptant
1
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
(OBLIGATOIRE POUR LES INSCRIPTIONS AU CAMP DE JOUR)
Nom :
Prénom :
1re Personne à rejoindre en cas d’urgence :
Lien de parenté :
Téléphone (rés.) :
Téléphone (cell.) :
2e Personne à rejoindre en cas d’urgence :
Lien de parenté :
Téléphone (rés.) :
Téléphone (cell.) :
Données médicales :
Physiques :
Oui
Non
Trouble de langage (dysphasie)
Trouble déficitaire d’attention avec ou sans hyperactivité
Trouble envahissant du développement
Autres, précisez :
Allergies :
Votre enfant a-t-il des allergies ?
Si oui, précisez :
Médicaments :
Votre enfant prend-il des médicaments durant les heures d’activités ?
Médicament :
Si oui :
Posologie :
Médecin qui a prescrit :
Moment administration :
Durée du traitement :
Conservation médicament :
Administration :
L’enfant lui-même
Moniteur de l’enfant
Adulte responsable
Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d’adrénaline (Épipen, Ana-Kit)
Administration :
Activités :
L’enfant lui-même
Moniteur de l’enfant
Adulte responsable
Votre enfant a-t-il des restrictions au niveau de l’activité physique ?
Si oui, précisez :
Accident antérieur :
Important à savoir
Le parent a la responsabilité de transmettre les nouvelles informations sur les blessures de son enfant.
Flotteurs obligatoires : oui
non
/ Si oui, sans les flotteurs, l’enfant ne pourra entrer à l’eau en aucun temps.
Les moniteurs sont-ils autorisés à appliquer de la crème solaire à votre enfant : oui
non
INFORMATIONS POUR L’ÉMISSION DU RELEVÉ 24
(OBLIGATOIRE POUR LES INSCRIPTIONS AU CAMP DE JOUR UN FORMULAIRE RELEVÉ 24 PAR FAMILLE)
Pour chacun des enfants inscrits :
Nom :
Prénom :
Coordonnées de la personne qui a payé les frais de garde :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Numéro d’assurance sociale :
*** Ce document sera conservé confidentiellement au bureau administratif de la municipalité. ***
2
AUTORISATIONS
(OBLIGATOIRE POUR TOUTES LES INSCRIPTIONS)
Autorisation médicale
J’autorise la Municipalité de Lac-Etchemin à prodiguer à mon enfant tous les soins nécessaires et à lui administrer le
médicament mentionné plus haut.
J’autorise également la municipalité à transporter mon enfant par ambulance ou autrement (à mes frais) et à le faire
admettre dans un établissement de santé.
De plus, en cas d’urgence ou s’il est impossible de me rejoindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités à prodiguer
à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale,
transfusion, injection, anesthésie, hospitalisation, etc.
oui
non
Signature du parent :
Date :
Autorisation images
J'autorise la Municipalité de Lac-Etchemin à photographier et filmer mon enfant dans le cadre des activités.
Je comprends que ce matériel peut être utilisé à des fins de promotions pour le service des loisirs.
oui
non
Signature du parent :
ENGAGEMENT DE L’ENFANT AUX ACTIVITÉS LOISIRS
(OBLIGATOIRE POUR TOUTES LES INSCRIPTIONS)
Je respecte les règles de vie du service des loisirs aux activités de l’été 2016 :
•
Je respecte les responsables ainsi que mes amis.
•
Je participe aux activités du service.
•
Je surveille mon langage.
•
Je fais attention au matériel et équipements.
•
Je fais attention au désordre et à la propreté.
•
Je demeure toujours avec mon groupe.
•
Je vais aux activités du service pour m’amuser et non pour me bousculer.
Conséquences agréables :
•
Participation aux activités sociales.
•
Participation à l’activité de fin de saison.
•
La chance de remporter des prix.
Conséquences désagréables :
•
Pas de participation aux activités sociales et de fin de saison.
•
Mesures disciplinaires.
•
Renvoi de l’activité.
Je suis responsable de mes choix.
Si je fais un choix positif, je respecte les règles.
Si je fais un choix négatif et que je ne respecte pas les règles, j’aurai des conséquences désagréables.
Je m’engage à respecter les règles du service des loisirs aux activités de l’été 2016.
Signature de l’enfant :
Âge :
Signature du parent :
Date :
3