operation de la rupture uterine a la maternite du centre hospitalier

OPERATION DE LA RUPTURE UTERINE A
LA MATERNITE DU CENTRE HOSPITALIER
DEPARTEMENTAL DE MARADI (NIGER)
GAN BAI LIU
RESUME
Une étude faite au centre hospitalier départemental de
Maradi en république du NIGER de 1997 à 1998 sur
71 cas traités de déchirure utérine donne les résultats
suivants :
- la fréquence de rupture utérine est de 4,04 %,
- la rupture utérine en dehors de l’hôpital est de
97,18 % et à l’intérieur de l’hôpital est de 2,82 %.
Lla rupture cicatricielle est de 15,49 %,
- la rupture transversale : 8,45 % ;
- la déchirure de la colpotomie au cours d’accouchement : 2,82 %,
- rupture utérine due à l’asynclitisme : 73,24 %.
Sur 65 cas de laparotomie, la fréquence de la rupture
complète est de 90,77 % et de la déchirure incomplète
est de 9,23 %, suture de la brèche 78,46 %, suture avec
hématocyste 6,15 %, hystérectomie sub-totale 15,39 %.
Sur 71 cas de rupture utérine, 6 patientes sont mortes
avant l’opération dont 2 sont mortes sur la table d’opération. 5 patientes meurent après l’opération. La mortalité de l’acte opératoire est donc de 10,77 % avec une
réussite de 89,23 %.
Mots clés - Rupture de l’utérus, suture de la déchirure,
hystérectomie.
Comme dans bon nombre de pays africains, la femme nigérienne est confrontée au danger de la rupture de l’utérus.
Dans ce pays d’une population de 10.130.731 habitants, les
femmes occupent 50,24 %. La période de l’âge du mariage
évoquée ci-dessous, la multiparité, la dystocie sont des facteurs qui ont fait croître la fréquence des césariennes ; les
cicatrices laissées par la césarienne et la diminution de
l’épaisseur de l’utérus en cet endroit sont des facteurs qui
causent la déchirure de l’utérus, un danger pour la femme
et le fœtus.
De 1997 à 1998, au centre obstétrique du centre hospitalier
départemental de Maradi, sur 1756 accouchements, on a
observé 71 cas de rupture de l’utérus soit 4,04 %. 6 décès
avant l’opération ont été enregistrés et 65 patientes ont subi
une césarienne (voir rapport ci-dessous).
OBJECTIF
Etudier la laparotomie dans les ruptures utérines et son
influence dans le post-partum.
LES DONNEES ET METHODE
Etude sur 71 patientes. Diagnostic de la rupture de l’utérus,
douleurs abdominales, anémie, sudation, signes d’hémorragie interne et externe, une proéminence au niveau de la
cicatrice sous-ombilicale, à ce niveau les membres du fœtus sont même palpables, ponction du sang dans la cavité
abdominale.
RASSEMBLEMENT DES DONNEES
P r é - o p é r a t o i re : âge ; parité ; facteurs déclenchant la
maladie ;
Opératoire : genre d’opération (suture de la déchirure,
hystérectomie subtotale, curage de l’hématocèle).
Post-opératoire : complication post-opératoire et réussite
du traitement.
Le rassemblement de toutes ces données a été obtenu avec
l’aide des chercheurs et infirmiers du service.
RESULTATS
Pré-opératoire
1. Age : sur les 71 cas de rupture de l’utérus, le plus bas
âge est 15 ans, l’âge moyen est 29 ans. 50 patientes
appartiennent à la tranche d’âge de 21-35 ans soit 70,42 %
(voir tableau ).
République du Niger, Département de Maradi
Centre hospitalier départemental.
Médecine d'Afrique Noire : 1999, 46 (11)
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Tableau 1 : Répartition des ruptures utérines
selon les tranches d’âge
Age
Nb de rupture utérine
%
15 - 20 ans
8
11,27
21 - 25 ans
19
26,76
26 - 30 ans
15
21,12
31 - 35 ans
16
22,54
36 - 40 ans
12
16,90
41 ans et plus
1
1,41
Total
71
100
2. Nombre de parité
Tableau II : Répartition des patientes
en fonction de la parité
Age
Nb de rupture
%
1
2
2,82
2 -3
20
28,17
4-5
17
23,94
6 parités et plus
32
45,07
Total
71
100
Sur le tableau, le maximum de rupture de l’utérus s’observe chez les multipares, 97,18 % et le nombre de ruptures de
l’utérus est relatif au nombre de parité.
3. Facteurs déclenchant la rupture de l’utérus
L’asynclitisme est la cause la plus fréquente avec 70,42 %.
Vient après l’utérus cicatriciel avec 15,4 % (voir tableau cidessous)
Tableau 3 : Circonstances étiologiques des
ruptures utérines
Circonstances étiologiques
Nb
%
Rupture spontanée sur utérus
cicatriciel
11
15,49
Présentation transversale de la main
6
8,45
Ventouse et version
2
2,82
Disproportions fœto-pelviennes
52
73,24
Total
71
100
AU COURS DE L’OPÉRATION
1. Observation : Sur les 65 patientes opérées , la rupture
utérine complète occupe 90,77 % contre 9,23 % de cas de
rupture incomplète. Les ruptures de l’utérus intervenues en
dehors de l’hôpital sont très graves parmi lesquelles s’associe
une rupture de la vessie chez 2 patientes (voir tableau N°4).
Tableau N° 4 : Degré et site de la rupture de l’utérus observés au cours de l’opération
Degré de rupture
Nb de
patientes
Fréquence
Site de rupture
de l’utérus
Nb de
patiente
%
Complications aux
autres organes
Nb de
patientes
%
Rupture complète
59
90,77 %
Corps de l’utérus
5
7,69
Rupture de la vessie
2
3,08
Rupture incomplète
6
9,23 %
Partie inférieure
de l’utérus
51
78,46
Partie postérieure
de l’utérus
4
6,15
Partie angulaire
de l’utérus
1
1,54
Hématocyste du
ligament large
4
6,16
65
100
2
3,08
Total
65
100 %
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2. Méthodes opératoires :
a) la suture de la brèche : 51 patientes (78,46 %) avec
2 cas de déchirure de la vessie
b) Hystérectomie sub-totale : 10 patientes (15,39 %) ;
c) Suture de la brèche et nettoyage de l’hématocyste du
ligament large 4 patientes (6,15 %).
Ligature des trompes chez 11 patientes (16,92 %) mise en
place d’un drain, antibiothérapie anti-infection.
POST-OPERATOIRE
Sur 65 cas de rupture utérine, 2 décès au cours de l’intervention ; 25 décès après l’intervention avec une fréquence
de décès de 10,77 % ; l’infection post-opératoire avec une
fréquence de 23,08 % ; mort fœtale 100 % ; réussite du
traitement 89,23 % ; le temps (l’hospitalisation au minimum 6 jours et au maximum 46 jours en moyenne
13 jours. (voir tableau 5).
3. Les complications au cours de l’opération : 2 décès
sur la table d’opération à cause du choc hémorragique.
Tableau n° 5 : Les complications post-opératoires et leur prévention
Nb
patients
Mortalité en
cours
d’intervention
Méthode
opératoire
Mortalité
après
l’opération
Infection
postopératoire
Traitement
postopératoire
Nb
patient
%
Nb
patient
%
Nb
patient
%
Nb
patient
%
Nb
patient
%
Suture de la brèche
51
78,46
2
3,08
4
6,15
10
15,39
45
69,23
Hystérectomie
10
15,39
1
1,54
5
7,69
9
13,85
Suture de la brèche + nettoyage
de l’hématocyste du
du ligament large
4
6,15
4
6,15
Total
65
100
58
89,23
2
DISCUSSION
Circonstances de la rupture de l’utérus
Les données statistiques de ce rapport montrent que la
fréquence de la rupture utérine est de 4,02 %, nettement
supérieure à la fréquence obtenue à la maternité centrale de
l’hôpital de Niamey et même supérieure à celle de certains
états africains comme : Gabon : 1,4 % ; Tunisie : 1,51 % ;
Sénégal : 0,66 % ; Bénin : 0,44 % ; Maroc : 0,23 % (1).
Dans les années 1880, certains documents montrent que
dans d’autres pays, la fréquence est de 1/2000. En Chine, la
fréquence est de 1 / 2012 (2) . La raison de cette haute fréquence est que l’hôpital de Maradi est un centre d’évacuation de tout le département dont 5 % de patientes viennent
aussi du Nigeria voisin avec un moyen d’évacuation très
lent ce qui fait que beaucoup de patientes meurent peu
avant leur entrée à l’hôpital. Ainsi, l’accroissement du
nombre de patientes n’est pas un phénomène lié à l’envi-
3,08
5
7,69
15
23,08
ronnement.
Mais il faut signaler que le mariage précoce, les grossesses
précoces, la multiparité qui augmente le taux de césarienne,
l’infection de l’utérus cicatriciel, la pathologie de l’endomètre sont les grands facteurs de la rupture utérine. Les
données de ce document montrent un âge minimum de 15
ans et une parité maximale de 13 fois. La parité au-dessus
de 6 fois a une fréquence de 45,07 % parmi lesquelles
2 patientes de 34 ans ont déjà accouché de 12 enfants et à
25 ans déjà 8 enfants, donc la fréquence de la rupture de
l’utérus est relative au nombre de parité (1). La rupture de
l’utérus provoquée par la disproportion fœto-pelvienne est
très fréquente avec 73,24 %. Puis celle causée par l’utérus
cicatriciel avec 15,49 %, ce qui est contraire aux données
des autres pays (3). Cette différence est due au fait que les
femmes qui ont une histoire de césarienne par rupture de
l’utérus constituent Ies cas à haut risque et sont d’urgence
admises à l’hôpital pour accouchement alors que la plupart
des cas à disproportion fœto-pelvienne sont souvent des
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multipares pour lesquelles la régression des muscles utérins
et une mauvaise position du fœtus provo-quent la rupture
de l’utérus.
Pronostic de laparatomie et de la rupture de l’utérus
Les résultats de ces études montrent que le principe thérapeutique de la rupture utérine est la correction du choc
hémorragique et l’intervention d’urgence de l’hémostase
chirurgicale pour réduire la fréquence de la mortalité. Sur
71 patientes à cause d’un retard d’intervention, 6 patientes
sont décédées par suite de choc hémorragique ; 65 patientes ont montré une rupture utérine avec une hémorragie
abdominale de plus de 1000 ml, une infection et des adhérences. 2 patientes avaient de plus une rupture de vessie.
Comme l’intervention chirurgicale était entreprise sur le
champ, seules 2 patientes sont décédées de choc hémorragique. 2 patientes sont décédées d’infection post-opératoire ; 58 patientes traitées ont quitté l’hôpital. Ce taux de
guérison est de 87,23 %, le taux de mortalité 10,77 %.
Le choix de méthode d’opération
L’hystérectomie totale est la meilleure méthode chirurgicale afin d’éviter l’infection (4) ; d’autres auteurs affirment que la suture de la brèche est simple, le temps d’intervention très court garantit la fécondité (2). Nous pensons
qu’il faut tenir compte du degré du choc hémorragique et
de celui de la déchirure de l’utérus. Le temps de suture de
la brèche est court. L’hystérectomie sub-totale est par
contre compliquée en cas d’infection grave et d’une très
grande fissure utérine. En cas de difficulté d’hémostase, il
faut penser à l’hystérectomie totale. Dans ce rapport, chez
15 patientes atteintes d’infection post-opératoires, chez 10
patientes ayant eu une suture de brèche nous avons eu 5 cas
d’hystérectomie pour réduire l’infection et le taux de mortalité ; ce qui est contraire pour certains auteurs. Exemple :
SHIRISH publie une fréquence de mortalité suite à l’hystérectomie sur des ruptures utérines de 32,56 % (14/43)
tandis que dans la suture de brèche elle est de 7,58 % (5/66)
ce qui nécessite de poursuivre l’étude sur cette question .
La société nigérienne où les femmes préfèrent la multiparité et la fécondité, la chirurgie conservatrice est la plus
choisie donc la suture de la brèche mais il y a 10 % de nouvelle rupture à la prochaine grossesse (6) mais si la femme
l’accepte, on procède à l’opération de stérilisation.
Relation entre les soins de la période périnatale et
rupture utérine
Les résultats de ces recherches montrent que la fréquence
de la rupture utérine en dehors de l’hôpital est de 97,10 %
et d’une gravité considérable, les ruptures anciennes 70 %,
Cependant quelques jours après, elles se compliquent de
péritonite, de choc hémorragique avant d’être transférées à
l’hôpital, ce qui influence directement la vie fœto-maternelle. Alors il est nécessaire d’entreprendre des mesures
strictes de surveillance de la grossesse des examens périodiques, de déterminer la population à risque, de la transférer d’urgence à l’hôpital afin de réduire la fréquence de
rupture utérine et le taux de mortalité.
BIBLIOGRAPHIE
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