ALCOOL ET GROSSESSE

STADES DE VULNERABILITE
DE LA GROSSESSE
F. ABIRACHED
Service de Gynécologie-Obstétrique
Centre Hospitalier Intercommunal Créteil
‹ RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
‹ LA CONSULTATION PRE CONCEPTIONNELLE
‹ LES TERATOGENES CHIMIQUES
‹ LES MEDICAMENTS
‹ LE SYNDROME D’ALCOOLISME FOETAL
‹ LE TABAC
‹ LE CANNABIS
‹ LES RADIATIONS IONISANTES
‹ LE CYTOMEGALOVIRUS
‹ LES FAUSSES COUCHES A REPETITION
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
• Fécondation Ö fin de l’implantation Ö 12 jours
Les cellules sont totipotentes
LOI DU TOUT OU RIEN
• L ’embryogénèse Ö 55 jours
- organogénèse
- LA PLUS SENSIBLE
• Développement fœtal
- réduction du nombre
de la taille cellulaire
ÖRCIU
ÖSNC
- RISQUE FONCTIONNEL
Les malformations congénitales représentent
2 à 3 % des naissances
) 25 % ont une cause génétique
) 5 à 10 %résultent d ’agents tératogènes connus
. Médicaments
. Virus
. Radiations
. Produits chimiques
) 65 à 70 % sont de cause inconnue
interaction entre les produits chimiques et certains facteurs
génétiques??
25 agents chimiques sont reconnus tératogènes dans
l ’espèce humaine
800 agents sont tératogènes chez l ’animal
) Résistance ?
) Incapacité à démontrer la relation
LA CONSULTATION
PRE CONCEPTIONNELLE
• Constitue le moment clé de la programmation d’une
grossesse :
Öl’autoriser ou non
Öla planifier
Öenvisager le lieu du suivi en fonction des
antécédents
• Permet de s’entourer d ’un maximum de garanties pour
limiter le risque de complications prévisibles
tératogènes
tabac
alcool
drogues
médicaments...
CHECK LIST :
• DIABETE :
- équilibre parfait
- apprentissage de l’autocontrôle
- traitement des complications
• HTA :
- bilan cardiovasculaire
- bilan rénal
- arrêt IEC, diurétiques
- équilibre
CHECK LIST :
• LUPUS :
- inactif depuis 1 an
- corticothérapie < 20 mg/j
- information sur les complications et les
risques de poussée au cours du 3ème
trimestre et du post partum.
• MALADIE THROMBOEMBOLIQUE :
- bilan complet
- la grossesse mais surtout le post partum
sont des périodes à risques.
CHECK LIST
• DYSTHYROIDIES :
• CANCER du SEIN :
- 15 % avant 40 ans
- attendre 2 ans de rémission
- la grossesse n’aggrave pas le pronostic
- conseil génétique si histoire familiale
CHECK LIST
• SEROPOSITIVITE POUR LE VIH
- bilan de la maladie
- peu d’influence sur la grossesse si
- asymptomatique
- CD4 >500 /mm3
• SURCHARGE PONDERALE
- 6 % des femmes enceintes ont un poids >90 Kg
à l’accouchement.
Risque : Diabète gestationnel
HTA et prééclampsie
DAN
Hémorragie de la délivrance
LES TERATOGENES
ACTION DES TERATOGENES
1- Période d’administration
2- Voie d ’administration
3- Dose
4- Variation selon les espèces THALIDOMIDE
ÖTératogène : homme - singe - lapin
ÖNon tératogène : souris - rat
5- Malnutrition (protéines - vitamines)
6- Age maternel
MECANISME D ’ACTION
DES TERATOGENES
• Souvent inconnu
• Théorie de la tératogénèse-carcinogénèse
- Syndrome d’alcoolisme foetal et neuroblastome
Ö
- Traitement par l’hydantoïne
et ganglioneuroblastome
- Association malformations urogénitales et sarcome
d ’Ewing
- DES
• Fœtus plus susceptible que l’adulte :
- enzymes hépatiques
- perméabilité de la membrane
hématoméningée
MECANISME DE PROTECTION FOETALE
• Rôle du placenta
Ö taille de la molécule
Ö biotransformation
Ö mais parfois transport actif par pinocytose
• Mécanismes maternels par diminution des doses
arrivant au fœtus
Ömétabolisme hépato-biliaire
Öexcrétion urinaire
Öfixation aux protéines plasmatiques
Öconcentration dans le tissus adipeux ( DDT)
Öconcentration dans l’os (métaux lourds)
MECANISME DE PROTECTION FŒTALE
• Mécanismes foetaux :
Öenzymes hépatiques
Öperméabilité de la membrane hématoméningée
Öinduction génétique par réaction au
cytochrome P450 d ’enzymes capables de
métaboliser ces agents :
- Benzopyrènes
- Défoliants
- Insecticides
LES DIFFERENTS TYPES
DE TERATOGENES
1) MONOXYDE DE CARBONE
ÖConcentration urbaine moyenne 3-10ppm
Öjusqu ’à 50 à 100 ppm :
- 4 à 6 % carboxyhémoglobine
- équivalent à 20 cigarettes
ÖTraverse le placenta et le taux de
carboxyhémoglobine dépasse celui de la mère
de 10 à 15 %.
Ödemi-vie 1h30 à 2 h
1 A/ Effet sur le conceptus (rats et lapins) :
• fausse couche
• RCIU
• augmentation de la mortalité périnatale
• à 180 - 250 ppm :
- anomalies cérébrales
- anomalies des extrémités
• MIU : 57 % des cas après 30 minutes de
carboxyhémoglobine à 15%
1/ B Effet sur le foetus :
• mort périnatale
- carboxyhémoglobine 20 à 49 %
• chez les survivants
- retard psychomoteur
- épilepsies
• dans les cas d ’intoxication chronique l ’autopsie
confirme l’atrophie cérébrale
2) EXPOSITION PROFESSIONNELLE
Ö risque de fausses couches multiplié par deux
Ö risque de malformation augmenté de 60 % chez les
anesthésistes, infirmières anesthésistes, conjointes
d’anesthésistes.
Les principaux étant le protoxyde d’azote et l’halothane.
3) VAPEURS DE SOLVANTS ORGANIQUES
Ö source industrielle : Benzène
Ö source ménagère : peintures
colles
essence
Tératogènes chez l’animal effet non prouvé chez l ’homme
4) METAUX LOURDS
A- mercure :
• neurotoxicité
• concentration dans le cerveau fœtal est 4 fois
supérieure que chez la mère
• taux sanguin plus élevé de 28%
B- plomb :
• neurotoxicité
• fausses couches (x3)
• RCIU
• RPM (4,1Ö17%)
• prématurité
* accumulation au niveau du :
- placenta
- de l’os
- des mitochondries
* action compétitive au niveau des récepteurs
enzymatiques
5 ) PASSAGE DANS LE LAIT
Certains produits toxiques qui ne traversent pas le placenta
peuvent contaminer le nouveau-né à travers l’allaitement
maternel.
• caractéristiques : - liposolubles
- faible biodégradation
- excrétion lente
• 3 principaux : - hexachlorobenzène
- pesticides
- tétrachloréthylène
LES
MEDICAMENTS
RISQUES DES MEDICAMENTS
• le placenta n ’est pas une barrière.
• à l ’exception des grosses molécules tous les
médicaments traversent le placenta dans des proportions
variables.
• les paramètres pharmacologiques qui conditionnent le
passage :
- liposolubilité
- liaison aux protéines plasmatiques
Médicaments qui ne posent pas
de problèmes majeurs
1) ANTIBIOTIQUES :
. De principe aucun n’est formellement contre
indiqué
. L’efficacité thérapeutique maternelle doit
primer
Quelques effets secondaires connus :
Ö cyclines : coloration des dents
Ö Streptomycine - Kanamycine : atteinte cochléo
vestibulaire
Ö Sulfamides : ictère
Ö Quinolones : le risque d’atteinte articulaire
transplacentaire est théorique
Ö une tuberculose en cours de grossesse doit être prise en
charge comme chez tout adulte
2) TRAITEMENT HORMONAUX :
. Les risques de virilisation du fœtus de sexe féminin
sont exceptionnels
. La prise par mégarde d ’une contraception
progestative ou oestro-progestative n’expose pas à ce
risque
3) VACCINS :
. Toute prévention vaccinale nécessaire chez une
femme enceinte doit être pratiquée à défaut de
pouvoir l’écarter du risque de contamination.
. Seule la vaccination contre la rubéole ne répond
pas à ce principe.
4) QUELQUES EXEMPLES :
A- Lithium : malformations cardiaques dans 4 à 8%
Pas d’ITG
Echocardiographie fœtale.
B- Antiépilieptiques : Valproate de Sodium
carbamazépine
- Anomalies de fermeture du tube neural 1 à 2%
- Prévention (sans preuve d ’efficacité) par
l’apport d’acide folique : 5 mg/j.
- Surveillance échographique
C- Anticoagulants oraux :
- warfarin fœtal syndrome 4 à 6% des cas
- dysmorphie faciale
- hypoplasie des dernières phalanges
- période à risque : 6 à 12 SA
- Echographie - IRM
- Relais par HBPM
D- AINS dont les inhibiteurs de COX 2 :
- HTAP
- fermeture prématurée du canal artériel
- oligoamnios par oligurie voir IR définitive
Contre indication absolue dès le 6ème mois
Eviter toute prise chronique
E- IEC :
- contre indication
- relai rapide
ALCOOL
ENQUETES PERINATALES NATIONALES
INSERM Unité 149
CONSOMMATION QUOTIDIENNE
1995
1998
< 1 VERRE
24%
23%
≥ 1 VERRE
5%
4%
> 2 VERRES
1,4 %
0,8 %
RELATION DOSE-EFFET
•Alcoolisation chronique > 2 verres /j
•Alcoolisation aïgue
> 5 verres /j
• En dessous de 2 verres ? ? ?
RETENTISSEMENT FOETAL
SAF 2/1000
•Dysmorphie
philtrum aplati
ensellure marquée
lèvres fines
•RCIU modéré
10ème percentile
• Malformations
le plus souvent : cardiaques
osseuses
• Neurologique
1/2 des enfants QI <70
suivis jusqu’à l’adolescence
PROBLEMES NEUROLOGIQUES
- Formation et migration neuronales
- Anomalies et agénésie du corps calleux
CONSEQUENCES CLINIQUES DES L’AGE PRESCOLAIRE (4ANS)
• Diminution de la performance intellectuelle
(abstraction, calcul)
• Troubles de l’attention +++
• Manque de tenacité
• Sentiments négatifs, agressivité (à l’adolescence)
EN RESUME
•Tératogène au premier trimestre (doses faibles)
•Toxique à tous les trimestre de la grossesse surtout au niveau
du cerveau
• Action directe, passe le placenta rapidement
TAUX MATERNEL = TAUX FŒTAL
INFORMER LES PATIENTES
) Interrogatoire difficile
) Question difficile
) Type alcool : bière, vin, apéritif, digestif
) Combien ??
INFORMER LA PATIENTE
Ma mandante me précise que malgré le caractère
tout à fait patent de son alcoolisme aucun professionnel de
santé n’a pendant tout le temps de son suivi de sa grossesse
attiré son attention sur la nécessité de cesser toute
consommation d ’alcool ni sur les effets puissament
tératogènes de cette molécule.
Préjudice personnel subi par Madame peut-être utilement
fixé à la somme de 150 000 euros tous préjudices
confondus et 5 fois plus l ’enfant.
TABAC
1 femme sur 2 fume à 18 ans et utilise une contraception
orale
Evolution du tabagisme chez la femme enceinte
1972 1981
1995 2000
Avant la
grossesse
17 % 27 % 39 % 48 %
Pendant la
grossesse
10 % 15 % 25 % 28 %
Titration chez une patiente de 23 ans qui a diminué le
nombre de cigarettes
Nombre de
cigarettes
fumées
Taux de CO
dans
l’air expiré
05/04/02
15 cigarettes
15 ppm
16/04/02
5 cigarettes
18 ppm
26/04/02
arrêt
3 ppm
Les pathologies gravidiques liées au tabac :
• Accouchement prématuré : risque x 2
• Hypotrophie fœtale : risque x 2
Diminution 300-400 g par rapport aux non
fumeuses.
Diminution moindre si le tabac est arrêté avant ou
tout au début de grossesse.
• RCIU
• Hématome rétro placentaire : risque x 2
Sevrage :
• La grossesse est une période favorable au sevrage.
• Un arrêt est toujours bénéfique même tardivement
prouvé par la réduction des risques.
• L’utilisation des substitutifs nicotiniques est autorisée.
• Une méthode discontinue est préférable
(accumulation dans le placenta)
CANNABIS
• Drogue illicite en France.
• L ’une des drogues les plus consommées.
• Plus de 50% des femmes de 18 à 25 ans ont fumé
• En France, dans la tranche d’âge 25-35 ans :
- 25 % des femmes en ont déjà fumé
- 4 % en fument toujours
• peu d’effet sur le déroulement de la grossesse et sur le
fœtus.
• Tout au plus peut-on le rendre responsable d ’un petit
retard de croissance (216g).
• Trouble du comportement chez l’enfant et l ’adolescent
exposés in utéro par atteinte de la région frontale???
RAYONNEMENTS
IONISANTS
Situation fréquente mais impossible à évaluer avec précision
en l’absence d ’un signalement systématique.
Unité d’évaluation de l’hôpital Tenon
Registre depuis 1976.
920 cas de grossesses débutantes (2003).
- 44% concernent l’Ile de France
- 65 % concernent la région du pelvis
- 2,8% de malformations
- 12% d ’IVG
RELATION DOSE-EFFET
• dose inférieure à 100 mGy
pas de risque tératogène
• dose entre 100 et 200 mGy
décision au cas par cas
• doses supérieures à 200 mGy
réel risque tératogène
RISQUES DE L’IRRADIATION IN UTERO
• Avortement spontané
Doses 100-150 mGy : l’œuf qui survit a un
développement ultérieur normal
• Malformations
surtout SNC: Spina bifida
Anencéphalie
Hydrocéphalie
irradiation > 500 mGy : entre la 3ème et la 8ème SA
ANOMALIES FONCTIONNELLES SANS
MALFORMATIONS ASSOCIEES
Ö sensibilité maximale entre la 8ème et la 15ème SA
- retard mental au delà de 150 mGy
QI <70
3% population générale
Ö en radiodiagnostic on atteint rarement 100 mGy.
Le risque le plus important est lié à l’injection de
produit iodé.
Ö cancérogénèse radio industrielle : risque faible.
Risque relatif 1,4 après une dose fœtale d’environ
10 mGy.
Probabilité individuelle après une irradiation in
utéro : 0,3 à 0,4 %
naturelle de cancer de l’enfant : 0, 2 à 0,3 %
Probabilité de porter un enfant sain
en fonction de la dose d ’exposition
Dose absorbée
au fœtus (en mGy) en plus
du rayonnement naturel
0
0,5
1,0
2,5
5
10
50
100
Probabilité que l’enfant ne
ne présente pas de
malformation
proche de
97 %
97 %
97 %
97 %
97 %
97 %
97 %
97 %
Probabilité que
l’enfant ne développe
pas de cancer
99,7 %
99,7 %
99,7 %
99,7 %
99,7 %
99, 6 %
99,4 %
99,1 %
Dose reçue au niveau de l ’utérus
Rachis lombaire (face et profil)
Urographie intraveineuse (environ 10 clichés)
Hystérographie
Lavement baryté
Scanner du thorax
Scanner du rachis lombaire
Scanner du bassin
Irradiations extra abdominales
panoramique dentaire, radios du crâne, du genou
Mammographie
10 à 20 mGy
25 mGy
20 à 50 mGy
5 à 45 mGy
2 mGy
15 mGy
40 mGy
dose 100
fois plus
faible
EN PRATIQUE :
Si un examen radiologique est effectué en cas de
grossesse méconnue il est important de déterminer :
Ö le type d ’examen.
Ö la région concernée.
Ö la dose correspondante.
Ö l’âge de la grossesse au moment de
l’irradiation.
Ö les antécédents.
Les conditions de travail des femmes enceintes doivent être
telles que la dose supplémentaire que le fœtus risque de
recevoir pendant la grossesse ne dépasse pas 1 mGy
Décret relatif à la protection générale des personnes contre
les dangers des RI (JO N°6-4-2002
CYTOMEGALOVIRUS
• Le dépistage systématique est sujet à controverse
depuis plusieurs années.
• 1 % d ’infections maternelles.
• 6,4 % des formes séquellaires graves.
• 9 % de surdité.
• Le dépistage systématique augmente le nombre
d ’amniocentèse pour séro-conversion de 8 %.
• 20 % PCR positives.
• on éviterait :
- 75 % des morts néonatales
- 75 % des formes séquellaires graves
- 15 % des surdités.
• Mais on perdrait 20 % d ’enfants infectés ,sans séquelles
Alternative au dépistage systématique
Ö Cibler le dépistage aux personnes à risques.
Ö Prévention :
- lavage fréquent des mains.
- ne pas mélanger les ustensiles de
repas et de toilette.
- éviter de « goûter » les biberons
Ö Préventions « habituelles » pour le personnel
médical et paramédical.
LES FAUSSES COUCHES
Les fausses couches à répétition
• 3 ou plus
• Risque spontané : 15 %
• Risque de faire 3 fausses couches successives : 0,33 %
• Concerne 1 à 3 % des couples
• 50 % resteront inexpliquées
Bilan de Base après 3 fausses couches
• Echographie pelvienne (3D)
• Anticorps anticardiolipines,
antinucléaires
TCA (et éventuellement recherche anticorps
circulant)
• Bilan Hormonal
Thyroïdien
• Caryotype du couple
• Recherche cause infectieuse 1% tout au plus
Prise en charge
• Ecouter - Expliquer - Informer • Accompagner psychologiquement
• Traitement chirurgical des anomalies utérines
• Stimulation de l ’ovulation ? - Risque de grossesses
multiples
• HBPM
• Antibiotiques