LA DEMARCHE DE SOINS (cours 4) 1° CAS

15.01.09
Mme Chiavarino
Soins Infirmiers II
LA DEMARCHE DE SOINS (cours 4)
-néglige ses soins d’hygiène
1° CAS
Les besoins fondamentaux explorés
Besoins
fondamentaux
Manifestations
d’indépendance
1)
Respirer
Boire et manger
TA = 12/6 cmHg
Éliminer
-selles cette nuit
Se mouvoir et
maintenir une
bonne posture
Sources de difficulté :
pourquoi -> causes
3) se manifestant par
2) liée à
-port de protections anatomiques
nocturnes
-difficulté pour se déplacer :
périmètre de marche actuel : 5 m
Se vêtir et se
dévêtir
Maintenir la T°C du 36°8 C
corps dans la limite
de la normale
Être propre, soigner
et protéger ses
téguments
Éviter les dangers
Communiquer avec
Manifestations de dépendance ->
se manifestant par
-risque d’hypothermie
-vêtements légers pour la
saison
-elle néglige depuis quelques
semaines ses soins d’hygiène
-douleurs au poignet
droit
-douleurs vives à la
hanche droite
-peur de ne pas
retourner chez elle
-elle a retardé son hospitalisation
-aucune difficulté à
-porte une prothèse
dentaire complète
-peur de ne pas pouvoir
se déplacer jusqu’aux
toilettes avec ses
douleurs
-peur de l’incontinence
-douleurs vives à la
hanche droite
-perte de la masse
musculaire
-vieillissement de
l’appareil physiologique
ses semblables
Agir selon ses
valeurs et ses
croyances
S’occuper en vue
de se réaliser
Se divertir et se
récréer
Apprendre
communiquer
-perte de l’estime dde soi
-ne respecte pas les précautions
pour sa PTH
Diagnostics infirmiers
Diagnostic IDE /
PES
-difficulté à la
marche liée à ses
douleurs vives à la
hanche droite et au
vieillissement
physiologique se
manifestant par
une difficulté à se
déplacer et à la
diminution de son
périmètre de
marche
-altération de ses
capacités physiques
liée à ses douleurs
(au poignet et à la
hanche droite) ainsi
qu’à sa perte de
motivation se
manifestant par
Objectifs
Interventions de
soins réalisées
Critères
d’évaluation
* Mme C. devra
suivre les
précautions
concernant sa PTH
afin de réduire
voire d’éliminer
d’ici 4 jours ses
douleurs à la
hanche droite.
* expliquer voire
réexpliquer à ce
jour (15.01) les
précautions à
respecter
concernant sa
prothèse de hanche
droite
* évaluer le 17.01
que Mme C.
respecte les
précautions
expliquées au sujet
de sa P de hanche
droite
* vérifier
quotidiennement
l’évolution de la
douleur de sa
hanche droite sur
l’échelle EVA
** Mme C. devra
avoir un périmètre
de marche plus
grand au bout
d’une semaine
jusqu’à pouvoir
retrouver son
autonomie de
déplacement.
** accompagner
quotidiennement
Mme C. dans le
jardin de l’hôpital
afin qu’elle puisse
marcher durant une
durée d’environ 20
minutes.
** évaluer
quotidiennement
l’évolution de ces
déplacements
(diminution de la
peur, de la douleur,
facilité dans les
mouvements)
Prendre en charge
sa douleur
assage avec une
crème hydratante,
la mettre dans une
position où elle n’a
pas mal
*expliquer à Mme
C. l’importance des
soins d’hygiène
pour le maintien de
son autonomie et
un retour à son
domicile
** au bout d’une
semaine Mme C. a
retrouvé un
déplacement
correct et quotidien
dans le jardin
** à la suite de
cette semaine elle a
exprimé le désir de
se balader seule
pendant une
vingtaine de
minutes dans le
jardin
*évaluer qu’au
bout de deux jours
Mme C. manifeste
un réel désir
d’effectuer avec ou
sans aide sa
toilette.
*OK
* Mme C. devra au
bout de 2 jours
retrouver la
motivation de
réaliser les soins
d’hygiène.
Évaluation et
résultats /
réajustement
* Mme C. a bien
compris les
précautions et les
respecte
correctement
* Mme C. estime
que sa douleur à
diminué depuis
qu’elle respecte les
précautions.
une négligence de
ses soins d’hygiène
ainsi que les actes
de la vie
quotidienne.
** Mme C. devra
optimiser l’usage
de ses deux mains
afin de pouvoir
réaliser
correctement les
soins d’hygiène et
de la vie
quotidienne.
** voir avec
l’équipe
pluridisciplinaire
(kiné,
ergothérapeute,
IDE) les différentes
actions possibles en
vu d’optimiser
l’usage de ses deux
mains ; c’est-à-dire
apprendre à utiliser
sa main gauche,
déterminer les
mouvements les
moins douloureux
qui pourra être
réalisés avec la
main droite.
-anxiété liée à la
*Mme C. devra
*expliquer le 14.01
peur de ne pas
dans 1 semaine
à Mme C. qu’à la
pouvoir se déplacer présenter moins
diminution ou à la
d’anxiété et donc
disparition de ses
jusqu’aux toilettes
récupérer confiance douleurs elle
avec ses douleurs
ainsi qu’à la peur de dans sa capacité de retrouvera une
l’incontinence se
déplacement afin
marche correcte et
donc elle pourra
manifestant par le de ne plus porter
aller seule aux
port de protections de protection.
anatomiques
toilettes.
nocturnes.
Et si elle a besoin
en attendant, elle
peut faire faire
appel à une IDE ou
une AS pour qu’on
l’accompagne aux
toilettes.
Risque de chute
** vérifier que
Mme C. suit les
conseils concernant
les actions possibles
pour l’optimisation
de l’usage de ses
deux mains donnés
par les différents
membres de
l’équipe.
** Mme C. arrive à
faire sa toilette
avec moins de
douleur grâce aux
conseils de
l’’équipe.
*vérifier que Mme
C. ne porte plus de
protection et
n’exprime plus
d’angoisse quant au
fait d’aller aux
toilettes.
*Mme C. ne porte
plus de protection,
et à récupérer son
autonomie pour
aller jusqu’au aux
toilettes sans
problèmes.
Diagnostics médicaux
Problème réel
Arthrose
invalidante au
poignet droit
Problème potentiel
/
Problème avec la
Traitement
* Diantalvic
(antalgique) 2 gel 3
x par jour depuis le
10.02.08
*Profenid (anti
inflammatoire non
stéroïdien) 1 cp x 2
depuis le 10.02.08
Surveillance
Les quantités, les
fréquences et les
horaires ont été
respecté.
Vérification de la
diminution de la
douleur à la prise
des médicaments.
E II
Douleur à
l’estomac.
prothèse de hanche
car précautions non
respectées
2° CAS
Besoins
fondamentaux
Manifestations
d’indépendance
1)
Respirer
TA : 170/80 mmHg
Boire et manger
Éliminer
Se mouvoir et
maintenir une
bonne posture
Se vêtir et se
T°C : 36°8 C
dévêtir
Maintenir la T°C du
corps dans la limite
de la normale
Être propre, soigner
et protéger ses
téguments
Éviter les dangers
Communiquer avec
ses semblables
Agir selon ses
valeurs et ses
croyances
S’occuper en vue
de se réaliser
Se divertir et se
récréer
Apprendre
Diagnostic IDE /
PES
-anxiété liée à son
Objectifs
Manifestations de dépendance ->
se manifestant par
3) se manifestant par
-dyspnée
Sources de difficulté :
pourquoi -> causes
IMC : élevé : 1.70 m pour 95 kg =>
déséquilibre alimentaire
2) liée à
-fume 2 paquets de
cigarettes par jours
-mauvaise alimentation :
non équilibrée
-anxiété
-hospitalisation
Interventions de
soins réalisées
Critères
d’évaluation
Évaluation et
résultats /
réajustement
état de santé
critique et à son
hospitalisation en
SIC se manifestant
par de la sueur, une
pâleur et une TA
élevée.
-rupture sociale et
professionnelle liée
à son
hospitalisation se
manifestant par la
demande sans
cesse d’appeler sa
secrétaire.
-douleur thoracique
suffocante liée à la
crise de son IDM se
manifestant par
une pâleur, une
anxiété et des
sueurs.
-altération de son
état général liée au
tabagisme et à la
mauvaise
alimentation se
manifestant par
des problèmes
cardiaques.
-déficit en auto
soins lié à
l’alitement
prolongé se
manifestant par
son incapacité à
s’occuper de lui
*M Y. devra
adopter une
meilleure hygiène
de vie
*prévention
d’escarres, des
risques
thromboemboliques
Présentation du patient :
M Y. Arthur =
-50 ans
-douleur thoracique suffocante, irradiant dans le bras gauche et dans la mâchoire
Prise en charge par le SMUR : soins réalisés
Il arrive dans le SIC
On lui diagnostique un infarctus
La surveillance infirmière est de :
- Surveillance sous scope avec ECG (surveillance de l’appareil)
- Surveillance des paramètres vitaux :
-pouls
-tension
-température
-saturation avec un saturomètre (normale : 95 à 100 %)
-diurèse (patient sondé, courbe des urines : quantité / couleur / odeur / aspect ; attitude clinique du
patient : il souffre ou non pour uriner)
-des téguments (peau, lèvres : établir une échelle de couleur)
- Si patient trop alité : surveillance de son capital cutané (escarres etc)
- Surveillance des troubles thromboemboliques (surveillance des risques)
- Surveillance des troubles respiratoires
- Mettre sous O2
- Bilan pré-coronarographique
Actions infirmières : préparation à la coronarographie =
-information du patient sur l’accident
-lui demander s’il est conscient, qui il veut appeler (enfants d’abord puis secrétaire)
-expliquer la coronarographie au patient et le but de cet examen
-dépilation
-douche pré opératoire
-ECG
-bilan sanguin complet (transaminases cardiaques)
Surveillance post-coronarographique (pouls, tension, température, point de ponction, téguments,
surveiller la reprise des traitements en cours (très important))
Surveillance de la prise des médicaments prescrits par le médecin (le signaler dans la planification)
Conseils hygiéno-diététiques : le patient doit en bénéficier avant sa sortie
Expliquer son traitement anticoagulant