Contribution à l`étude des fautes iatrogènes lors de l`obturation

Transcription

ANNEE 2005
N° 18
Contribution à l’étude des fautes
iatrogènes lors de l’obturation canalaire.
« Etude prospective sur 50 cas »
THESE
Pour obtenir le diplôme de
DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
(DIPLOME D’ETAT)
Présentée et soutenue publiquement
Le 2 Août 2005
Par
Marouane RACHID
Né le 30 Octobre 1980 à SAFI (MAROC)
MEMBRES
MEMBRES DU JURY
Président :
M.
Papa Demba
DIALLO
: Professeur
Membres :
M.
El Hadj
NIANG
: Maître de conférences agrégé
M.
Boubacar
DIALLO
: Maître de conférences agrégé
Fatou Gaye
NDIAYE
: Maître Assistant
Directeurs de Thèse : Mme
M.
Malick
MBAYE
: Assistant
2
PAGES
INTRODUCTION : .....................................................
..................................................... 1
PARTIE I : GENERALITES
1.1. Le complexe pulpopulpo-dentinaire
et la région péripéri-apicale : ...............................................
............................................... 3
1.1.1. Le complexe pulpo-dentinaire : ............................................ 3
1.1.1.1. Anatomie : .................................................................... 3
a) Pulpe : ................................................................ 3
b) Dentine : ............................................................. 5
1.1.1.2. Histologie : ................................................................... 6
a) Pulpe : ................................................................ 6
b) Dentine : ............................................................. 7
1.1.1.3. Physiologie : ................................................................. 8
a) Rôle de dentinogenése : ..................................... 8
b) Rôle de nutrition :................................................ 9
c) Rôle de défense :................................................ 9
d) Rôle sensitif : ...................................................... 9
1.1.1.4. Potentiel pulpo-réparateur : .......................................... 9
1.1.2. Le périapex : ................................................................
.....................................................................
..................................... 11
1.1.2.1. Anatomie : ........................................................... 11
1.1.2.2. Histologie : .......................................................... 12
a) Cément : ............................................................. 12
b) Desmodonte : ..................................................... 13
c) Os alvéolaire : ..................................................... 13
3
1.1.2.3. Physiologie : ................................................................. 15
a) Cément : ............................................................. 15
b) Os alvéolaire : ..................................................... 16
c) Les composantes cellulaires
du péri-apex : ................................................. 17
1.1.2.4. Potentiel apico-réparateur : .......................................... 19
a) La réparation desmodontale : ............................. 20
b) La réparation cémentaire : .................................. 21
c) La réparation osseuse : ...................................... 22
d) Le remodelage apicale après
traitement radiculaire : ........................................ 23
1.2. Les pulpopathies : .........................................................
......................................................... 25
1.2.1. Les agressions physiques : .............................................. 25
1.2.2. Les agressions chimiques : .............................................. 26
1.2.3. Les agressions bactériennes : .......................................... 27
1.2.4. Classification clinique des pulpopathies : .......................... 28
1.2.4.1. Classification clinique
de GOLDBERG :....................................................... 28
1.2.4.2. Classification symptomatologique
à visée thérapeutique de BAUME : ............................ 30
1.2.5. Catégorie III de BAUME : ................................................. 31
1.2.6. Catégorie IV de BAUME :................................................. 31
1.3. Le traitement endodontique : ........................................
........................................ 32
1.3.1. Définition : ...................................................................... 32
1.3.2. Objectifs : ....................................................................... 33
1.3.2.1. L’isolement des tissus
périradiculaires de la septicité buccale : ............. 34
4
1.3.2.2. L’étanchéité physique
et métabolisme bactérien :................................... 34
1.3.2.3. La fonction ostéo – cémentaire : .......................... 35
1.3.2.4. La prévention des manifestations à distance : ..... 35
1.3.3. Les différentes phases : ....................................................... 35
1.3.3.1. Le diagnostic : ..................................................... 35
1.3.3.2. Les phases pré endodontiques : .......................... 36
a) La radiographie : ................................................. 36
b) La reconstitution pré endodontique : ................... 37
c) Le champ opératoire : ......................................... 38
1.3.3.3. La cavité d’accès : ............................................... 39
1.3.3.4. Le nettoyage et la mise en forme canalaire : ....... 41
1.3.3.5. L’obturation du système canalaire : ..................... 45
PARTIE II : L’OBTURATION CANALAIRE
2.1. Anatomie du système radiculaire : ................................ 47
2.2. Les matériaux d’obturation canalaire :.......................... 49
2.2.1. Les ciments endodontiques : ............................................... 50
2.2.1.1. Les ciments à base d’oxyde de zinc –eugénol : ....... 50
a) Composition : ...................................................... 50
b) Réaction de prise et caractéristiques : ................ 51
2.2.2.1. Les ciments à base d’hydroxyde de calcium :...... 52
a) Composition : ...................................................... 52
2.2.1.3. Les ciments à base de polymères résineux : ....... 53
a) Composition : ...................................................... 53
2.2.1.4. Les ciments à base de verres iononéres : ........... 54
a) Composition :...................................................... 54
5
2.2.1.5. Les ciments à base de silicone : .......................... 55
2.2.2. La gutta-percha : ............................................................... 56
2.2.2.1. Composition : ............................................................. 56
a) Les composants organiques : ............................. 57
b) Les composants minéraux : ................................ 57
c) Autres composants : ........................................... 57
2.2.2.2. Propriétés : ................................................................ 57
a) Propriétés physicochimiques : ............................ 57
b) Propriétés thermiques : ....................................... 58
c) Propriétés biologiques : ...................................... 58
2.2.2.3. Présentation des cônes de gutta percha : .................. 59
a) Les cônes standardisés : .................................... 59
b) Les cônes non standardisés : ............................. 59
2.3. Les différentes techniques : .........................................
......................................... 60
2.3.1. Matériel et matériaux de base : ..................................... 60
2.3.2. Obturation au monocône ajusté : ........................... 60
2.3.3. Condensation latérale à froid :................................ 63
2.3.4. Compactage thermomécanique
de Mac spadden : ................................................... 67
2.3.5. Techniques mixtes : ............................................... 70
2.3.5.1. Compactage latéral et thermomécanique
de PELI et Coll. : ...................................... 70
2.3.5.2. Techniques combinées ultrasonores –
thermomécaniques et ultrasonores –
vibratoires proposées par
LAURICHESSE : ...................................... 71
2.3.5.3. Le système microseal : .............................. 72
6
2.3.6. Compactage vertical à chaud ou
« Technique de Schilder » : ................................... 74
2.3.7. Le system B ou compactage vertical
centré en vague unique : ........................................ 80
2.3.8. Le système de gutta pré chauffée
sur tuteur : exemple : le Thermafil : ......................... 87
2.4. Echecs, complications et conduite à tenir :................. 93
2.4.1. Les complications per-opératoires : ................................. 93
2.4.1.1. Le dépassement apical : ........................................ 93
a) De ciment : ......................................................... 93
b) De cône : ............................................................ 93
2.4.1.2. Obturation n’atteignant pas la limite de travail : ...... 94
2.4.1.3. Douleur au moment de l’introduction du cône : ...... 94
2.4.1.4. Hémorragie : .......................................................... 95
2.4.1.5. Fractures radiculaires verticales au cours
du compactage : ...................................................... 95
2.4.1.6. Fractures des instruments d’obturation : ................. 95
2.4.2. Les complications post-opératoires : ............................... 96
2.4.2.1. Douleur post-opératoire :......................................... 97
2.4.2.2. Phénomène inflammatoire : ..................................... 97
a) Réaction inflammatoire aigue légère :................. 98
b) Réaction inflammatoire modérée à sévère
avec desmodontite : ........................................... 98
c) Réaction abcédante aigue : ................................ 98
d) Réactions sévères dues à une compression
du nerf dentaire inférieur par dépassement : ..... 98
e) Réactions dues à l’envahissement
des structures anatomiques par la masse
d’obturation : ...................................................... 99
7
PARTIE III : ETUDE PROSPECTIVE DES FAUTES
IATROGENES LORS DE L’OBTURATION
CANALAIRE
3.1. OBJECTIFS : ..............................................................
.............................................................. 100
3.2.
3.2. CADRE D’ETUDE : .....................................................
..................................................... 100
3.3. MATERIEL ET METHODE : ........................................
........................................ 101
3.3.1. Matériel : ......................................................................... 101
3.3.2. méthode : ........................................................................ 102
3.4. RESULTATS :.............................................................
............................................................. 103
3.4.1. Echantillonnage :............................................................ 103
3.4.1.1. Les patients : ......................................................... 103
a) Répartition des patients selon le sexe : ................... 103
b) Répartition selon la tranche d’âge : ......................... 104
3.4.1.2. Les dents : ............................................................ 105
a) Répartition selon la localisation : ............................. 105
b) Répartition selon le type de dents : ......................... 106
3.4.2. Répartition globale des complications iatrogènes : ........ 107
3.4.3. Répartition selon la décision thérapeutique : ................. 113
3.4.3.1. Selon le diagnostic :.............................................. 113
3.4.3.2. Selon la décision thérapeutique : .......................... 114
3.4.3.3. Selon le type d’obturation : ................................... 115
3.4.3.4. Selon le type de dents : ........................................ 117
3.4.3.5. Corrélation avec la décision thérapeutique
et le type de dents : ............................................. 118
3.4.4. Les facteurs étiologiques des fautes iatrogènes : .......... 119
8
3.5. DISCUSSION ET COMMENTAIRES : ........................ 120
3.6. RECOMMANDATIONS : .............................................
............................................. 126
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
9
10
Les
thérapeutiques
endodontiques,
selon
J.
M.
LAURICHESSE
et
collaborateurs [44],
[44] ont pour objectif de prévenir les lésions péri-apicales et
parodontales, ou de les éliminer si elles existent, tout en maintenant la dent dans un
état de santé satisfaisant. Un tel traitement se déroule en trois phases que sont le
diagnostic, la mise en forme canalaire et enfin l’obturation canalaire.
L’obturation ou le scellement du système canalaire, ultime étape donc du
traitement endodontique, consiste à isoler le canal radiculaire principal et ses
collatérales secondaires ou accessoires du reste de l’organisme pour maintenir le
résultat obtenu par la mise en forme canalaire [33].
Comme dans tout traitement, cette obturation canalaire peut faire l’objet de
fautes pouvant incomber au praticien et appelées fautes iatrogènes.
En l’absence de réactions appropriées, surviennent des complications qui
peuvent être à l’origine d’échecs de la thérapeutique endodontique.
Selon INGLE [12],
[12] 60 % des échecs endodontiques sont dus à une obturation
canalaire déficiente dont les causes peuvent être multiples avec la survenue
d’incidents ou d’accidents au cours du traitement.
Ces accidents et incidents sont susceptibles de retarder et même parfois de
compromettre le succès de la thérapeutique endodontique.
1
11
Notre travail comporte trois parties :
La première partie est consacrée aux généralités sur le complexe pulpodentaire,
la
région
péri-apicale,
les
pulpo-pathies
et
le
traitement
endodontique.
La deuxième partie porte sur la description détaillée de l’obturation canalaire.
Et enfin dans la troisième partie nous exploiterons les résultats d’une enquête
questionnaire réalisée en clinique de 4ème, 5ème années d’ OCE portant sur les
fautes iatrogènes lors de l’obturation canalaire.
12
13
1.1. Le complexe pulpopulpo-dentinaire et la région
région péripéri-apicale :
1.1.1. Le complexe pulpo-dentinaire :
Il constitue l’unité biologique fondamentale de la dent. Il est protége au niveau
coronaire par l’émail qui l’isole du milieu buccal et il est recouvert au niveau
radiculaire par le cément. Sur ce dernier, s’insèrent les fibres desmodontales qui
assurent l’ancrage de la dent dans l’alvéole osseux. Au niveau de l’apex, il est en
continuité avec le milieu intérieur par l’intermédiaire de ses éléments cellulaires,
vasculaires et nerveux [70].
1.1.1.1. Anatomie :
a)-
Pulpe :
La forme générale de la pulpe est, en réduction celle du contour intérieur de la
dent. Elle occupe l’espace pulpaire au centre de la dent, s’étendant de la chambre
pulpaire au canal radiculaire (Fig. 1).
14
Figure 1 : Schémas d’après MARSEILLER [50]
Le plafond pulpaire présente des diverticules ou cornes dont la forme, la
situation et le nombre reproduisent ceux des cuspides.
Le plancher pulpaire lui, n’est réellement différencié que pour les
multiradiculées. Dans le cas des monoradiculées, la pulpe ne forme qu’un fuseau
continu, ce qui conduit à estimer généralement que la limite entre chambre pulpaire
et canal se situe au niveau du collet anatomique de la dent.
Le tissu pulpaire entre en connexion avec le ligament périodental par le
foramen apical ou bien par des orifices au niveau de la face latérale de la racine ou
au niveau du plancher. (Fig. 2)
15
On peut classer les canaux selon la forme de leur coupe transversale en :
-
canaux tubulaires à section ovalaire, triangulaire ou ronde.
-
canaux laminaires à section allongée. Ils peuvent être rectilignes, en demi-
lune ou présenter des renflements vestibulaire et lingual. [45]
Situation et proportion de la chambre pulpaire
par rapport à la couronne de la dent.
Figure 2 : Schéma d’après MARSEILLER [50]
b)-
Dentine :
C’est un tissu conjonctif minéralisé innervé et avasculaire entourant la pulpe,
elle est revêtue par l’émail au niveau coronaire et par le cément au niveau
radiculaire. [56]
16
Elle entretient des relations étroites avec la pulpe par l’intermédiaire des fibres
de TOMES émises par le pôle apical des odontoblastes.
1.1.1.2. Histologie :
a)Elle
est
Pulpe :
constituée,
comme
tout
tissu
conjonctif,
d’une
substance
fondamentale et d’éléments de structure (cellules, vaisseaux sanguins et
lymphatiques, fibres nerveuses et calcification pulpaires).
- la substance fondamentale :
C’est un gel colloïdal riche en eau liée aux différents composés biochimiques,
notamment aux éléments mucopolysaccharidiques. Son degré de polymérisation est
fonction des paramètres physiologiques, pathologiques ou réactionnels (états
inflammatoires ou infectieux).
- le système fibrillaire :
Il est assez diversifié puisqu’il est constitué de fibres de collagène, de fibres
élastiques et de fibres oxytalanes.
- les cellules :
•
les cellules « de base » : les fibroblastes et fibrocytes.
•
les cellules hautement spécialisées : les odontoblastes :
Ils constituent la majeure partie des cellules, ce sont des cellules sécrétrices
unipolaires comportant un corps cellulaire situé à la périphérie de la pulpe et un
prolongement cytoplasmique contenu dans le tubule dentinaire.
17
Ce prolongement cytoplasmique comporte lui-même deux zones :
une zone incluse dans la prédentine, impliquée dans les processus de
-
sécrétion et de transports des précurseurs matriciels
et une zone incluse dans la dentine.
-
Les corps cellulaires sont allongés et sont disposés sur tout le pourtour de la
chambre pulpaire et des canaux radiculaires.
Ils contiennent le noyau et les différents organites impliqués dans la synthèse
et le transport des protéines.
•
Les cellules « de relais » : les cellules rondes de WEIL ou cellules
•
Les cellules impliquées dans les processus de défense anti-
de HOHL.
infectieux on anti-inflammatoire : macrophages, mastocytes, plasmocytes etc…
b)-
Dentine :
Tableau I : Les différents types de dentine selon la chronologie et la morphologie
-
Du point de vue
Du point de vue
chronologique
morphologique
Dentine primaire
-
Dentine périphérique
ou " Mantle dentine "
-
Dentine secondaire
-
Dentine circumpulpaire
ou orthodentine
-
Dentine tertiaire
-
Dentine intercanaliculaire
ou réactionnelle
-
Dentine péricanaliculaire
18
-
la dentine périphérique coronaire ou Mantle dentine : située
immédiatement en dessous de l’émail. Elle est atubulaire, d’épaisseur de 80 à 100
microns et sa composante matricielle organique est constituée essentiellement d’un
complexe collagénique.
-
la dentine circumpulpaire : Elle est caractérisée par la présence de tubuli
dentinaires contenant les prolongements cytoplasmiques des odontoblastes. Elle a
une organisation interne assez proche de celle des systèmes Haversiens de l’os
compact.
1.1.1.3. Physiologie :
La pulpe assure différents rôles :
a) Rôle de dentinogenése :
La pulpe est l’organe élaborateur de la dentine : elle en assure la fabrication
tout au long de la vie par sa zone marginale. La dentine primaire est élaborée au
cours du développement de la dent jusqu’à l’achèvement de sa forme antérieure et
mise en place sur l’arcade.
Une fois la formation de la dent terminée, (dent primaire) ; elle élabore une
dentine secondaire dite physiologique et une dentine tertiaire dite réactionnelle.
La dentine physiologique signe le processus normal de maturation, elle est
histologiquement identique à la dentine primaire et son édification aboutit à la
diminution du volume de la chambre pulpaire.
19
La dentine réactionnelle est le signe d’une agression. Elle est peu calcifiée et
monoliforme et se trouve en regard de la région lésée.
A ces types de dentine, l’on peut ajouter la dentine translucide dont la
formation est induite lors d’une agression. Elle aboutit à l’oblitération des tubuli par
une surminéralisation péritubulaire et intertubulaire. Cette dentine se forme aussi
physiologiquement lors du vieillissement de la dent.
b) Rôle de nutrition :
La pulpe assure les échanges métaboliques de la dentine par ses vaisseaux
et par le rôle trophique des odontoblastes et de leurs prolongements.
c) Rôle de défense :
La pulpe joue un rôle de défense par les réactions propres de ses constituants
lors des agressions.
d) Rôle sensitif :
La pulpe assure la sensibilité de la dent.
Il faut considérer le passé pathologique de la dent, car une thérapeutique
dentinogène se fait toujours au prix d’une régression tissulaire dont le résultat est
finalement une pulpe moins apte à se défendre de nouveau [20].
1.1.1.4. Potentiel pulpo-réparateur :
Les préparations dentaires entraînent une inflammation de la pulpe qui peut
prendre un caractère aigu dont l’intensité et l’étendue sont variables.
20
Si l’irritation est faible et de courte durée les odontoblastes sont stimulés. Il n’
y a pas de modification importante au niveau des capillaires et il s’ensuit une
calcification post – traumatique après ralentissement circulatoire local [27].
Une irritation plus intense entraînera la dégénérescence des odontoblastes
lésés. Après arrêt de l’irritation les phénomènes inflammatoires vont se calmer.
Il convient d’instituer une thérapeutique calmante pour favoriser la réparation.
Par différenciation les fibroblastes se multiplient et se transforment en odontoblastes.
Différents par leur forme et leur disposition, ils vont sécréter une dentine de
réparation plus régulière et moins calcifiée : la fibrodentine.
Simultanément, le réseau capillaire périphérique disparaît, la portion
collagénique du tissu augmente et la partie cellulaire diminue.
La guérison, dans ce cas, consiste en une transformation à un état chronique
puis en un retour à l’état normal.
La cicatrisation du tissu pulpaire se traduit par une fibrose et des phénomènes
de sénescence prématurée : guérir c’est vieillir [37].
La pulpe doit être protégée au maximum lors de nos manœuvres opératoires
de préparation et de reconstruction coronaire [74].
21
Si l’intervention n’est pas réalisée, dans un délai limité, l’inflammation pulpaire
devient irréversible ; ce qui nécessite un traitement endodontique faisant appel au
potentiel apical réparateur.
1.1.2. Le périapex
Le péri-apex constitue une unité fonctionnelle où toutes les composantes sont
liées par des fibres, des vaisseaux et où l’espace de BLACK, centre nourricier,
assure le métabolisme des tissus durs qui l’entourent. Le cément d’un côté et l’os
alvéolaire de l’autre [24].
1.1.2.1. Anatomie :
C’est une région carrefour qui contient le ligament alvéolo dentaire et du tissu
conjonctif riche en cellules. Elle peut être considérée comme une zone charnière,
qui, par ses particularités anatomiques et physiologiques, offre une voie d’accès aux
micro-organismes [16].
Cette région est richement vascularisée par l’artère dentaire et ses
anastomoses avec les artères inter-dentaires. C’est une région en perpétuel
remaniement et lorsque les tissus la composant sont le siège d’une agression, ils
peuvent se résorber.
D’après (KUTTLER) [41],
[41] la région apicale est formée par l’accolement de
deux cônes :
22
-
l’un dentinaire a son sommet à la jonction cémento-dentinaire.
-
l’autre purement cémentaire est inversé par rapport au premier, son
sommet est situé à la jonction cémonto-dentinaire au point de
rétrécissement du cône dentinaire et sa base est au foramen apical.
Il faut savoir que dans 80% des cas, le cône cémentaire n’est pas situé dans
l’axe principal du canal radiculaire, il est souvent dévié distalement [39].
Cependant, cet espace possède un fort potentiel de régénération que le
traitement endodontique, par le biais de l’obturation canalaire, devra stimuler
entraînant une cicatrisation apicale [5].
1.1.2.2. Histologie :
Le péri-apex est constitué par un ensemble d’éléments histologiquement
différents :
a) Cément :
•
cément acellulaire : les fibres collagènes issues du conjonctif voisin se
trouvent englober dans la couche cémentaire constituant ainsi les fibres de
SHARPEY donnant ainsi le cément acellulaire ou fibrillaire. Il constitue les 2/3 du
tissu cémentaire.
•
Cément cellulaire : les cémentoblastes vont se déposer sur le cément
acellulaire pour produire le cément cellulaire.
23
Pour SELTZER [66],
[66] il existe un troisième
type de cément au niveau de la
jonction cémento-dentinaire : c’est le cément intermédiaire.
b) Desmodonte :
C’est un tissu conjonctif formé :
-
d’éléments fibrillaires : fibres collagènes, élastiques ou de réticuline.
-
d’éléments cellulaires : fibroblastes et histiocytes
-
d’une substance fondamentale : formée d’eau retenue par des
macromolécules de protéines et de mucopolysaccharides.
Le desmodonte est richement vascularisé (vaisseaux de l’artère pulpaire,
vaisseaux anastomosés de la gencive).
L’innervation est assurée par d’abondantes fibres sensorielles.
c) Os alvéolaire :
C’est un tissu conjonctif composé d’éléments fibrillaires et cellulaires. Il est
formé de trois couches :
•
Une couche externe en continuité avec l’os compact des maxillaires,
elle est en contact avec le périoste.
•
Une couche intermédiaire d’aspect trabeculé par la présence en son
sein de travées osseuses.
•
Une couche interne appelée lamina dura ou lame criblée ou os
alvéolaire proprement dit.
24
Il y a perpétuellement au niveau de l’os alvéolaire, une activité formatrice et
une activité destructrice alternante par l’intermédiaire des ostéoblastes et des
ostéoclastes.
La constance et la richesse de l’innervation de la région périapicale nous
incitent à assimiler les lésions périapicales chroniques aux foyers purement
infectieux dans le cadre des troubles à distance d’origine réflexe. [21]
Ces rappels histologiques concernant le cément, l’os alvéolaire et le
desmodonte qui appartiennent au parodonte montrent toute l’importance des
relations endo parodontales.
Cette interdépendance montre que toute pathologie dentaire peut engendrer
les troubles au niveau du parodonte et vice versa [28] (Fig. 3)
Fig. 3 : (inspiré de Kuttler) [41] Les tissus du périapex
25
De : Desmodonte ;
A+ B : espace de Black ;
F : fibres radiées ; P : pulpe ;
D : dentine ; C : Cément ;
OA : os alvéolaire ;
LC : lame criblée
1.1.2.3. Physiologie :
Après éviction pulpaire, la fonction dentinogénetique de cette dernière est
annulée ; mais il reste à l’apex, des éléments vivants tel que le cément, l’os qui sont
les supports de la réparation péri-apicale.
a) Cément :
C’est un élément en perpétuel remaniement tout au long de la vie. Les
fibroblastes sont disposés en une seule rangée sur la surface dentinaire radiculaire
puis se différencient en cémentoblastes et vont sécréter le précément. Ce dernier va
se calcifier pour donner le cément pendant que la seconde couche du précément
s’appose en surface.
Son épaisseur croît avec l’âge, mais les appositions sont plus ou moins
régulières ce qui témoigne d’une calcification par poussée.
Toutefois dans l’étendue du cément sain, ou note de petites zones de
résorption isolées sans relation avec aucune pathologie, qu’elle soit péri-apicale ou
parodontale [43].
26
Les couches profondes calcifiées renferment peu ou pas de cémentoblastes
on parle alors de cément acellulaire ou fibrillaire.
Du cément primaire partent des fibres ligamentaires dite de SHARPEY qui
vont être enfermées au cours de la calcification de ce cément primaire.
Nous devons donc toujours, après le traitement canalaire, redonner le plus
rapidement possible à la dent sa fonction, ce qui stimulera la réparation péri-apicale.
On a donc une cémentogénése lente tout au cours de la vie qui va
brusquement devenir active lors de stimulus, jusqu’au moment où un équilibre
nouveau sera retrouvé et la cémentogénése redeviendra alors lente.
b) Os alvéolaire : [31]
L’os alvéolaire est le siège de remaniements continus ; par coordination
d’activités destructrices et formatrices (apposition, résorption) par des cellules tels
que ostéoblastes et ostéoclastes, les phénomènes d’ostéogénèse et d’ostéoclasie se
succèdent.
Ainsi LERICHE et coll. Cités par Amathe D. [5] ont démontré qu’une pression
entraînait une résorption et qu’une traction une apposition. De même, l’os
congestionné par la présence
d’une infection canalaire pendant ou après une
gangrène pulpaire, se résorbe, et à sa place, réapparaît la trame conjonctive
fondamentale.
27
Pour GOTLIEB et ORBAN, l’ensemble : ligament, dent, os alvélaire est sous la
dépendance de la dent qui est l’organe directeur même si elle est dépulpée ; et l’os
par l’intermédiaire du ligament va s’adapter aux nécessités fonctionnelles modifiées
de la dent [4].
c) Les composantes cellulaires du péri-apex :
Les cellules de synthèse
Elles caractérisent les tissus conjonctifs spécialisés que sont le desmodonte et
la pulpe. Ces cellules participent activement au processus de réparation.
-
Les fibroblastes
fibroblastes et fibrocytes
Ils sont les plus nombreuses et sont concentrées dans la zone centrale du
desmodonte. La microscopie électronique fait apparaître des organites nombreux et
développés, signe d’une forte activité de synthèse.
Les fibrocytes sont des fibroblastes âgés mais avec des organites moins
nombreux et des fonctions bien ralenties.
-
Les cémentoblastes
Ils sont disposées en front le long du cément et apparaissent, soit isolés, soit
groupés par 4 ou 5 en regard de la dentine ou du cément déjà formé.
-
Les ostéoblastes
Ils sont alignés le long des surfaces osseuses en construction. De nombreux
organites sont décrits comme dans toute cellule à forte activité de synthèse.
28
-
Les odontoblastes
Responsables de la formation de la dentine, ils contiennent de nombreux
organites très développés et possèdent, outre un pouvoir de synthèse très marqué,
une véritable fonction sensorielle dans les phénomènes de sensibilité dentinaire.
Les cellules cémentoclasiques et ostéoclasiques
Ces cellules sont responsables des phénomènes de résorption.
-
Les cémentoclastes
Il pourrait s’agir pour certains de cellules indifférenciées, histiocytes ou
leucocytes mononuclées qui auraient fusionné ; ces diverses formes n’étant en fait
que plusieurs états fonctionnels d’une même cellule.
-
Les ostéoclastes
Ce sont des cellules volumineuses le plus souvent multinuclées, disposées en
regard des lacunes de HOWSHIP creusées aux dépens de la paroi osseuse (Fig. 4)
Fig. 4 : Ostéoclaste en microscopie optique : la
la cellule est située en regard d’une cavité osseuse.
On note souvent près de la cellule et de la zone en résorption, la présence de vaisseaux.
29
Les cellules quiescentes ou incorporées dans les
tissus durs :
Ce sont essentiellement les cémentocytes et les ostéocytes qui ont la même
origine. En effet, les cémentoblastes et ostéoblastes sont disposés en bordure du
desmodonte, chaque type cellulaire élaborant suivant sa spécifité une matrice
organique qui secondairement se minéralise. Pris dans une gangue minérale,
cémentoblastes et ostéoblastes prennent le nom de cémentocytes pour les uns et
d’ostéocytes pour les autres [24].
-
Les cémentocytes
Le cémontocyte présente un corps cytoplasmique et des prolongements en
contact d’une cellule à l’autre. Cette trame protoplasmique, source de vie des
cémontocytes, assure les échanges métaboliques.
-
Les ostéocytes
Ils sont situés dans des cavités appelées « ostéoplastes » et sont
entourés d’une gaine riche en mucopolysaccharides. La cellule comprend un
cytoplasme peu abondant et un noyau volumineux. L’ ostéocyte plus ancien présente
une membrane plicaturée et une diminution des organites.
1.1.2.4. Potentiel apico-réparateur :
La définition du périapex qui est proposée tient compte de la continuité
tissulaire existant entre desmodonte apicale et pulpe. Pour cela, il semble important
d’intégrer la pulpe dans le complexe périapical, mais il est vrai que son exsérèse
30
n’altère en rien les phénomènes d’ostégénèse et de cémentogénèse responsables
du maintien de l’ancrage desmodontal [44].
Le terme de réparation est ambigu et nous invite à fixer les limites entre les
modifications dites « physiologiques » et les altérations pathologiques.
Il n’est pas de ce propos d’étudier les manifestations pathologiques aigues ou
chroniques du périapex, mais simplement d’analyser le processus de réparation
consécutif aux modifications tissulaires légères engendrées par nos thérapeutiques
ou celles provoquées par la fonction [24].
Toute thérapeutique endodontique, entraîne au niveau apical une réaction
inflammatoire qui aura pour conséquence une diminution de l’activité synthétique et
une augmentation des phénomènes ostéoclasiques et cémentoclasiques.
Une fois la phase inflammatoire préliminaire contrôlée par les cellules de
défense, la réparation biologique peut commencer.
a) La réparation desmodontale :
Au niveau du ligament les changements observés vont dans le sens d’une
augmentation de la différenciation et de l’activité cellulaire surtout pour une dent
fonctionnelle par rapport à une dent qui ne l’est pas. Les fibroblastes assurent le
remaniement des fibres desmodontales.
31
En effet, leur fonction principale est la synthèse et la sécrétion des
précurseurs collagéniques qui subissent ensuite leur maturation.
FRANK cité par COLIN [24],
[24] décrit des phagosomes et des phagolysosomes,
formations ellipsoïdales contenant des fibrilles de collagène, ce qui conforte l’idée de
Ten-cate que les fibroblastes jouent un rôle de phagocytose.
b)-
La réparation cémentaire :
Les cémentoblastes créent des plages de résorption appelées cémentoclasies
qui sont réparées spontanément par néoformation cémentaire. Les lacunes sont
comblées on tapissées par une fine couche de cément qui permet le réattachement
des fibres desmodontales néoformées. [67]
Deux trames fibrillaires sont donc formées. L’une perpendiculaire à la dent dite
« trame extrinséque », produite par le desmodonte et représentée par l’insertion des
fibres de SHARPEY, l’autre parallèle à la surface osseuse dite « trame
intrinséque »,et produite par les cémentoblastes [61].
[61] Les fibres de SHARPEY se
minéralisent secondairement.
Le cément aussi reconstitué recouvre l’apex de la dent en tapissant les parois
internes du foramen. De nombreux auteurs, observent au niveau des dents
dévitalisées une fermeture de l’apex. Cette cicatrisation est bien entendu liée à
l’anatomie apicale mais aussi à la limite de préparation et d’obturation canalaire [67].
32
c)-
La réparation osseuse :
La physiologie de l’os comprend des phases de résorption et d’apposition. On
observe qu’en raison de stimuli variables, l’activité ostéoclasique s’accroît. La cellule
ostéoclaste en contact avec la travée osseuse présente des vacuoles et des fibrilles
de collagène entre les replis de sa bordure plissée apicale. Ces deux formations
montrent qu’à ce niveau, l’ostéoclaste peut ingérer les débris d’os désintégré. [47]
Lorsque les stimuli disparaissent, de nouveaux ostéoblastes en front secrètent
une matrice organique à l’origine d’un nouveau tissu osseux. Comme le cément, l’os
d’ancrage présente deux orientation fibrillaires : l’une intrinsèque, produit des
ostéoblastes, l’autre extrinséque constituée par les fibres demodontales.
Ces dernières réalisent l’ancrage dentaire sous la forme des fibres de
SHARPEY minéralisées. Elles pénètrent l’os fasciculé jusqu’à la ligne cémentaire qui
le sépare de l’os endosté [61].
Les ostéoblastes entourés de matrice minéralisée deviennent ostéocytes et
constituent un ensemble de cellules de réserve qui participent au métabolisme de
l’os.
Le potentiel réparateur de la zone périapicale inclut donc la fibrogénèse, la
cémentogénèse et l’ostéogénèse (Fig.5).
Fig.5).
33
Fig. 5 : visualisation, en microscopie de fluorescence, des dépôts réparateurs d’os alvéolaire et de
cément dans la région
région périapicale.
d)-
Le remodelage apicale après traitement
radiculaire :
La guérison après traitement radiculaire est accompagnée d’un remaniement,
plus ou moins important, des tissus calcifiés. L’aire de résorption osseuse occupée
par la lésion apicale se transforme en os alvéolaire, avec une orientation trabéculaire
normale immédiatement après la guérison ou plus tard, après une période de
remaniement.
Le cément doit tapisser l’apex de la racine pour permettre le réattachement du
ligament parodontal néoformé.
34
Afin de permettre ce réattachement, les zones de résorption, lacunes grandes
et petites, doivent être comblées (guérison dite anatomique) ou
tapissées de
nouveau cément (guérison physiologique).
L’apposition cémentaire se poursuit aussi le long des parois dentinaires,
parfois jusqu’à l’apex.
Certains auteurs croient que ce processus se termine par l’obturation
complète et « hermétique » du foramen apical par le cément. Si cela semble un but
souhaitable, il est fort douteux qu’il soit plus qu’un idéal rarement réalisé.
Cette apposition interne doit être précédée par la prolifération du tissu
conjonctif après disparition de l’inflammation [11].
La réussite d’un traitement canalaire se traduit par une restitution « ad
integrum » du tissu des structures apicales radiologiques [32].
Le cément de réparation semble toujours cellulaire avec peu de fibres. La
structure n’est pas en rapport avec la localisation ou la nature du tissu réparé. Il est
moins radio-opaque, donc moins minéralisé que le tissu qui l’entoure [30].
35
1.2. Les pulpopathies :
Les pulpopathies regroupent les maladies de la pulpe caractérisées par une
atteinte, qui peut être réversible ou irréversible, du tissu pulpaire entraînant un
cortège de manifestations pathologiques dominées par l’infection, caractérisée par la
carie
dentaire.
D’autres
causes,
principalement
locales,
peuvent
en
être
responsables [46] :
Ainsi on distingue des causes physiques, chimiques et bactériennes [59].
1.2.1. Les agressions physiques :
L’agression mécanique peut résulter des vibrations d’instruments rotatifs en
contact avec la dentine, ce qui entraîne une section des prolongements
odontoblastiques pouvant déclencher une inflammation pulpaire.
L’agression thermique est provoquée par la friction de l’instrument rotatif sur la
dentine. L’échauffement produit une évaporation du fluide intracanaliculaire et un
appel d’afflux de liquide provenant du compartiment pulpaire.
La plupart des produits que nous mettons en contact avec la dentine sont
hypertoniques et risquent de déclencher une réaction, en raison de la différence de
pression osmotique.
36
Les traumatismes aigus (chute, accident, coups…) provoquant ou non des
fêlures ou des fractures, peuvent entraîner des pulpites et des nécroses.
Des traitements parodontaux invasifs comme le curetage de la région apicale,
peuvent provoquer des lésions des vaisseaux du périapex et la nécrose de la pulpe.
1.2.2. Les agressions chimiques :
Les agresseurs chimiques progressent par la dentine et cette progression est
dépendante de son état. En effet, la diffusion dans les tubules diminue la
concentration des substances qui diffusent vers la pulpe. Cette dilution est fonction
de l’épaisseur de la couche de dentine. Outre un rôle diluant, la composition de la
paroi des tubules permet l’absorption de différentes molécules et la neutralisation des
acides.
C’est par ce mécanisme de neutralisation que l’on explique aujourd’hui le peu
d’effet sur la pulpe que provoque l’application sur la dentine de produits auparavant
considérés comme très irritants, tels que les acides de mordançage.
La préparation et l’obturation des cavités sont la cause de réactions pulpaires
généralement réversibles. Elles peuvent être dues à la diffusion des constituants du
matériau. Des constituants des résines composites comme le TEGDMA ou l’HEMA
sont capables de diffuser à travers la dentine et provoquer des réactions pulpaires
sans infection bactérienne.
37
Certains préconisent l’utilisation d’adhésifs dentinaires comme moyen de
protection ou même comme moyen de coiffage direct de la pulpe.
Il se confirme donc que l’élément déterminant de la réaction pulpaire est la
pénétration bactérienne au niveau de l’interface.
1.2.3. Les agressions bactériennes :
Les bactéries constituent la cause majeure de pulpite. Les principales voies de
pénétration sont la cavitation carieuse et l’infiltration autour des reconstitutions.
Les microorganismes de la plaque dentaire placés au contact de la dentine ne
peuvent pénétrer en profondeur bien qu’ils soient de taille inférieure au calibre des
tubules dentinaires.
En réalité, le diamètre fonctionnel des tubules ne dépasse généralement pas
0,1 micron dans les zones périphériques de la dentine. Dès lors, l’invasion directe de
bactéries ne peut avoir lieu aussi longtemps qu’elles n’ont pas déminéralisé la
dentine et élargi la lumière des tubules.
Les toxines ou les enzymes de ces bactéries diffusent plus facilement et sont
susceptibles de déclencher la cascade de la réaction inflammatoire dans la pulpe
[59].
59]
38
La réalité clinique démontre également la présence de nombreux dommages
iatrogènes souvent liés à une méconnaissance de la physiopathologie de l’organe
pulpo – dentinaire. La symptomatologie des pulpopathies, parfois semblable, varie
aussi selon l’atteinte pulpaire.
L’anatomo – pathologie et la physiologie sont conditionnées par le fait que la
pulpe dentaire est située dans une loge dure, inextensible, constituée par la chambre
pulpaire et les canaux radiculaires, et que la circulation y est de type terminal, avec
impossibilité d’expansion par œdème inflammatoire.
L’attitude thérapeutique, envisagera, soit la conservation totale de la pulpe,
soit la pulpotomie ou la pulpectomie. En essayant d’être le plus conservateur
possible suivant à l’instar de MARMASSE qui considérait que « la pulpe vivante
représente la meilleur obturation canalaire ». [15]
1.2.4. Classification clinique des pulpopathies :
1.2.4.1. Classification clinique de GOLDBERG :
Une classification simple, basée sur l’observation des seuls symptômes dans
le cadre de l’examen clinique est actuellement largement acceptée. Elle fournit des
indications précises sur le traitement à appliquer. Elle comprend : (1) la pulpe
normale, (2) la pulpite réversible, (3) la pulpite irréversible et (4) la nécrose pulpaire.
39
La pulpite réversible : inflammation pulpaire peu sévère. L’élimination de
l’irritant permet la disparition de l’inflammation et le retour à une pulpe saine. La
pulpite réversible est généralement asymptomatique. Cependant des signes
spécifiques peuvent se manifester. L’application de stimuli comme de l’air ou un
liquide froid ou chaud peut produire une douleur aigue et transitoire. L’arrêt de
l’application du stimulus entraîne la disparition immédiate de la douleur.
La pulpite irréversible : inflammation sévère qui ne régresse pas si la cause
initiale est supprimée. La pulpe évolue plus ou moins vers la nécrose. La pulpite
irréversible n’entraîne pas nécessairement de symptomatologie et peut évoluer à bas
bruit vers la nécrose. L’image classiquement associée à la pulpite irréversible est
cependant la douleur spontanée (sans stimulus extérieur), violente, irradiée.
Les douleurs vont de la poussée courte et aigue, à un mal continu et sourd,
évoluant vers une douleur sévère et lancinante. Les douleurs peuvent aussi
apparaître suite à des stimuli comme l’absorption d’un liquide froid ou chaud.
Il est probable que la pulpe ait présenté initialement une inflammation
réversible, qui s’est transformée en pulpite irréversible et finalement en une nécrose.
La nécrose pulpaire : Actuellement, on considère qu’une nécrose pulpaire
apparaît, comme dans tous les autres tissus, lorsque le système de défense est
incapable d’éliminer la facteur irritant.
40
Si les bactéries parviennent en grand nombre dans la pulpe, la vascularisation
limitée ne peut plus apporter un nombre suffisant de polynucléaires neutrophiles.
La nécrose liquéfiante est la forme la plus commune de nécrose pulpaire et
est généralement due à la présence de micro – organismes pyogènes. L’infection
due à la carie dentaire ou à la fracture de la dent constitue ainsi la principale cause
de nécrose pulpaire.
1.2.4.2. Classification symptomatologique à visée
thérapeutique de BAUME : [7,8]
Elle comprend 4 catégories :
-
Catégorie I : Pulpes vivantes sans symptomatologie
-
Catégorie II : Pulpes vivantes avec symptomatologie mais
dont la vitalité peut être conservée (pulpite réversible ).
-
Catégorie III
III : Pulpes vivantes dont la biopulpectomie est
indiquée (pulpites irréversibles)
-
Catégorie IV : Pulpes nécrosées accompagnées ou non de complications
périapicales, exigeant un traitement canalaire.
« D’après BAUME et FIORE – DONNO, 1962 » [7] modifié par GOLDBERG
Pour les intérêts de notre thèse, nous décrivons les catégories III et IV qui
feront toujours l’objet d’un traitement endodontique.
41
1.2.5. Catégorie III de BAUME :
La catégorie III des pulpopathies comprend les pulpes vivantes qui, pour des
raisons symptomatologiques, prothétiques, iatrogènes ou de pronostic nécessitant
une excision chirurgicale complète du parenchyme pulpaire.
Il est important de noter que l’invasion bactérienne, lorsqu’elle a lieu, reste
généralement circonscrite à la partie coronaire de la pulpe, contrairement à la
catégorie IV de BAUME.
Le traitement consiste à amputer la pulpe radiculaire jusqu’au niveau de la
construction apicale et à obturer immédiatement, en une séance, le réseau canalaire
de façon étanche à l’aide d’un matériau biocompatible.
Il est aussi important de noter que les traitements réalisés en une seule
séance présentent un taux de succès plus élevé que ceux réalisés en plusieurs
séances [26].
1.2.6. Catégorie IV de BAUME :
La catégorie IV des pulpopathies est caractérisée par l’absence de vitalité
pulpaire et par la présence toujours possible d’une infection au niveau du canal et de
la dentine radiculaire.
42
Les facteurs étiologiques les plus fréquemment rencontrés dans les nécroses
pulpaires sont l’invasion bactérienne, consécutive à l’évolution du processus carieux
non traité, les causes iatrogènes, l’infiltration bactérienne par manque d’étanchéité
des restaurations et enfin les traumatismes dentaires.
Le traitement de cette pathologie pose avant tout le problème de la
désinfection des tissus radiculaires infectés puisque ce qu’on élimine du canal
radiculaire a plus d’importance que ce qu’on y introduit comme médicament.
L’élargissement mécanique des canaux radiculaires jusqu’au niveau de la
construction apicale, une désinfection chimique du réseau canalaire et enfin une
obturation radiculaire étanche sont les conditions nécessaires au succès de ce
traitement [34].
Des séances intermédiaires de désinfection sont nécessaires afin de
désinfecter la dentine résiduelle et les portions du réseau canalaire non accessibles
à l’instrumentation.
Il faut aussi souligner l’importance des mécanismes de défenses généraux
de l’organisme qui assurent les conditions favorables à la guérison.
1.3. Le traitement endodontique :
1.3.1. Définition :
Le traitement endodontique concerne la prévention, le diagnostic et le
traitement des maladies de la pulpe et du périapex.
43
C’est le traitement chimico-mécanique, biologiquement fondé, du système
canalaire des dents, afin d’éliminer les maladies pulpaires et périapicales et favoriser
la guérison et la réparation des tissus périapicaux [49].
Il s’agit de l’exérèse du contenu des cavités endodontiques suivie de leur
remplissage étanche à l’aide d’un matériau neutre et stable [44].
Il est destiné aussi bien aux dents qui ont conservé une fonction pulpaire
qu’aux dents dont la pulpe est nécrosée.
Le succès du traitement endodontique est régi par le respect des impératifs
endodontiques au cours des différentes phases, de diagnostic, de préparation de la
cavité endodontique et lors du remplissage de cette cavité [19].
Or, leurs échecs constituent un problème important, au regard de la santé
publique [62],
[62] puisqu’ils sont nombreux, coûteux et induisent des complications
infectieuses potentiellement graves (infection focale).
1.3.2. Objectifs : [52,54]
Bien qu’ils s’adressent à des tissus différents et à des stades pathologiques
variés, les traitements endodontiques répondent
visent les mêmes buts.
44
tous aux mêmes impératifs et
1.3.2.1. L’isolement des tissus périradiculaires de la septicité
buccale :
Les germes saprophytes de la cavité buccale, qui colonisent les lésions
carieuses, puis envahissent la pulpe altérée, doivent être isolés des tissus
périradiculaires et du torrent circulatoire. La thérapeutique consiste à établir un
barrage soit biologique, en favorisant la fonction néodentinaire, quand les moyens
naturels de défense propres à la dent sont détruits ou affaiblis.
1.3.2.2. L’étanchéité physique et métabolisme bactérien :
L’obturation du système canalaire permet de s’opposer à la persistance des
tissus de granulation réactionnels qui profilèrent au niveau du péri – apex et qui
envahissent la portion terminale des canaux. Ces tissus sont à l’origine de la
résorption osseuse et radiculaire.
Des espaces lacunaires persistants sont des zones de stagnation des fluides,
de plus la percolation de la salive vers le péri-apex entretient un milieu favorable à la
prolifération bactérienne.
L’obturation endodontique doit créer un environnement biologique favorable à
la réparation tissulaire et s’opposer aux conséquences de la perméabilité originelle
ou pathologique des restaurations coronaires.
45
1.3.2.3. La fonction ostéo – cémentaire :
Les tissus de granulation péri – apicaux, entretenus par l’infection canalaire,
résorbent les tissus calcifiés : os, cément, dentine. La thérapeutique endodontique
crée des conditions favorables permettant la transformation par métaplasie des
cellules. Les ostéoblastes se différencient à partir des ostéoclastes et les
cémentoblastes à partir des cémentoclastes. Une apposition osseuse comble les
lacunes de résorption et le néocément obture les foramina contribuant ainsi à
l’étanchéité du remplissage endocanalaire.
1.3.2.4. La prévention des manifestations à distance :
L’éradication des foyers infectieux dentaires et péri – apicaux, de même que le
blocage de la voie d’accès de la septicité suppriment les risques d’ensemencement
et de greffes à distance. [57]
1.3.3. Les différentes phases :
1.3.3.1. Le diagnostic :
C’est l’étape préalable à tout traitement en odontologie.
L’ensemble des tests mis à notre disposition (palpation, percussion, sondage,
tests de vitalité, radiographie) doit permettre d’établir un diagnostic différentiel et
indiquer la nature de la pathologie.
46
Ces éléments conduisent le praticien à l’abstention ou au traitement à
envisager afin de soulager le patient et maintenir la dent sur l’arcade.
En endodontie, deux types de pathologies sont rencontrées : les pathologies
pulpaires (hyperémie ou pulpite réversible, pulpite irréversible, nécrose pulpaire), et
les pathologies périapicales (desmodontite simple, desmodontite apicale aigue,
lésion chronique d’origine endodontique, abcès apical aigu).
Toute décision d’intervention devra être précédée par un diagnostic différentiel
afin de s’assurer que le problème endodontique est bien à l’origine de la doléance du
patient. Le diagnostic différentiel des lésions d’origine endodontique se fait le plus
fréquemment avec les fêlures et les fractures radiculaires ainsi qu’avec le syndrome
de septum, bien que d’autres pathologies soient susceptibles d’induire un mauvais
diagnostic.
1.3.3.2. Les phases pré endodontiques :
a) La radiographie :
Le traitement endodontique est le seul en odontologie qui se fait réellement en
« aveugle ». Le praticien ne voit que la partie coronaire de la dent et l’accès menant
au système canalaire. Les aides optiques grossissantes, tels que les loupes ou la
microscope permettent d’optimiser le travail, mais il est à ce jour impossible
d’examiner visuellement le système canalaire lui – même dans sa totalité.
47
Seul le cliché radiographique donne la possibilité d’appréhender l’anatomie
radiculaire, d’évaluer le système canalaire, d’objectiver certaines difficultés
rencontrées au cours du traitement (butée, calcifications…) et de contrôler
l’obturation finale. Au cours du traitement, les radiographies préopératoires
permettant de guider l’évolution du traitement. [57]
b) La reconstitution pré endodontique :
Le traitement endodontique concerne des dents plus ou moins délabrées soit
par la carie, soit par des reconstitutions coronaires existantes. Afin de mener le
traitement dans des conditions optimales, nous devons pouvoir :
-
Mettre en place le champ opératoire et celui – ci doit être étanche.
-
Obtenir une cavité d’accès à 4 parois, afin de créer un réservoir de solution
d’irrigation pour la désinfection ( ou les solvants dans le cas de retraitement).
-
Empêcher la fracture des tissus coronaires restants.
-
Assurer une obturation provisoire de bonne qualité pour éviter une
nouvelle contamination entre les séances, en attendant la reconstitution définitive.
Il est donc nécessaire avant tout traitement endodontique de supprimer
l’ensemble des reconstitutions coronaires existantes, et de remplacer les parois
manquantes de la dent par un matériau de reconstitution coronaire qui sera déposé
au moment de la reconstitution définitive.
48
De plus, cette étape permet de réévaluer le plan de traitement prévu. Si une
reconstitution pré endodontique n’est pas possible, qu’en sera-t-il de la reconstitution
définitive ?
A ce stade, un aménagement parodontal peut être indiqué (gingivectomie,
élongation coronaire….). Si le délabrement est tel que la pronostic est compromis,
l’extraction est envisagée. En fonction de délabrement coronaire de la dent, deux
techniques de reconstitution préendodontique sont envisageables :
-
Si le délabrement ne concerne qu’une ou deux (voire parfois trois) parois,
une reconstitution simple avec une matrice peut être réalisée.
-
Si par contre, le délabrement ne permet pas une rétention suffisante du
matériau, une reconstitution avec une bague de cuivre s’impose.
c) Le champ opératoire :
La digue est le seul moyen d’obtenir un champ opératoire en odontologie.
Incontournable en endodontie, elle est également d’un intérêt indéniable en
dentisterie restauratrice. La digne ne doit pas être considérée comme un élément
de complication de l’acte opératoire, mais comme un moyen à notre disposition
afin :
-
d’assurer un confort de travail, à la fois pour la praticien et pour le patient.
-
d’isoler la dent (en endodontie) ou les dents (en dentisterie restauratrice)
et d’assurer l’asepsie du champ opératoire.
49
-
d’éviter toute contamination patient – patricien. La digue est une protection
supplémentaire contre les virus VIH, hépatite B, hépatite C.
1.3.3.3. La cavité d’accès :
Souvent négligée la cavité d’accès est un élément clef pour la réussite du
traitement endodontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation. La
technique la plus enseignée est celle de la trépanation au point d’élection de la dent
afin de trouver la chambre pulpaire, suivie d’un élargissement de la cavité. Si cette
approche donne très souvent de bons résultats, elle présente également des limites.
En cas de proximité du plafond et du plancher pulpaire consécutif à une
réduction du volume caméral, il peut arriver que l’opérateur ne sente pas la
sensation de vide, et la perforation du plancher qui s’ensuit est une erreur souvent
commise dans ce genre de situation clinique.
Pour réduire l’éventualité de tels incidents, une nouvelle approche de
réalisation de la cavité d’accès a été proposée conjointement par LEMIAN,
MACHTOU et SIMON. Cependant, quelle que soit la procédure de mise en forme,
les principes généraux restent toujours les mêmes [57].
Pour toutes les dents, les étapes de la cavité d’accès restent les mêmes ;
seuls les repères anatomiques et la forme générale de la cavité varient suivant la
dent concernée :
50
- triangulaire pour les incisives
- ovalaire pour les canines et prémolaires
- triangulaire ou quadrangulaire pour les molaires maxillaires et
mandibulaires respectivement.
Fig. 6 : La réalisation de la
la cavité d’ accès consiste en la suppression de l’ensemble des tissus
dentaires et des matériaux de reconstitution, situés entre le plafond de la chambre puplaire et sa
projection sur la face occlusale. [57]
•
Matérialisation des repères anatomiques sur la face d’accès de la dent et dessin
de la cavité idéale.
•
Création d’une cavité occlusale (ou palatine) dont la forme générale répond à
celle de la cavité idéale. Cette étape est réalisée à l’aide d’une fraise boule
diamantée ou en carbure et tungstène, montée sur un instrument rotatif à grande
vitesse.
•
Approfondissement de cette cavité en direction de la chambre pulpaire jusqu’à
obtenir une effraction pulpaire (Fig. 6).
51
A ce stade peu importe la situation de la corne pulpaire atteinte.
•
Suppression du reste du plafond de la chambre. En général, il ne reste environ
qu’un mm de tissu dentinaire. Cette étape est réalisée à l’aide d’une fraise boule long
col de diamètre 012 ou 014 sans spray, montée sur un contre angle bague bleu,
sous contrôle visuel et est utilisée exclusivement en retrait. Cette étape peut
également être réalisée avec une fraise dont la pointe est mousse. A l’aide d’une
sonde n°17 il est nécessaire de contrôler la suppression complète du toit pulpaire. La
sonde doit pouvoir glisser sur les parois de la cavité sans rencontrer de contre –
dépouille.
•
Une fois tout le toit supprimé, la cavité est mise de dépouille et les parois
sont régularisées (Fig.7).
Fig. 7 : Les parois sont mises de dépouille puis régularisées. La fraise Endo Z
Z®
® est recommandée. Sa
pointe mousse permet de s’appuyer sur le plancher sans risque de le perforer. [57]
1.3.3.4. Le nettoyage et la mise en forme canalaire :
Il est clairement démontré depuis plusieurs années que la pathologie pulpaire,
susceptible d’induire une pathologie périapicale, a pour origine les bactéries
intracanalaires ainsi que leur toxines [40].
52
L’objectif du traitement endodontique est de prévenir ou d’éliminer l’infection,
par l’éradication des bactéries et de leurs toxines du système canalaire, ainsi que de
tous les débris susceptibles de servir de support et de nutriments à la prolifération
bactérienne.
Cette étape est réalisée par la mise en forme et le nettoyage du système
canalaire, qui permettront d’en assurer l’antisepsie par le biais des solutions
d’irrigation, puis par l’obtention d’une obturation tridimensionnelle étanche, qui doit
sceller toutes les portes de communication entre le système canalaire et le parodonte
[64].
[64]
La solution d’irrigation la plus usitée est
l’hypochlorite de sodium à des
concentrations allant de 0,5 à 5,25% qui possède un très large spectre antibactérien
et un pouvoir solvant des tissus organiques. La reconstitution coronaire vient
compléter l’étanchéité de l’endodonte, et joue un rôle important dans le succès à
long terme du traitement endodontique. [58]
Les instruments manuels présentant une faible conicité (2%) une conicité
apicale adéquate ne peut être obtenue que par l’utilisation d’instruments de plus en
plus gros, à distance de plus en plus importante du foramen :
C’est la technique du « step – back » (Fig.8).
(Fig.8) Elle permet d’obtenir une
conicité apicale variant entre 5% (si le retrait de chaque instrument est de 1mm) et
10% (si le retrait est de 0,5 mm).
53
Fig. 8 : Schématisation du stepstep-back.
back. [57]
Ainsi, la préparation manuelle réalisée avec les instruments en acier
inoxydable s’avère longue et fastidieuse, et les résultats obtenus ne sont souvent
pas à la hauteur des efforts fournis, surtout dans le cas de canaux courbes.
Deux phénomènes sont venus bouleverser des décennies de pratique
endodontique :
•
D’une part, JIM ROANE, montrait que l’utilisation d’un mouvement de rotation
horaire/antihoraire pour la mise en forme canalaires avec des limes K en acier
inoxydables usinées, de section triangulaire, à pointe modifiée, maintenait la
trajectoire originelle du canal et réduisait considérablement les problèmes liés au
mouvement de va – et – vient : c’est la technique des forces équilibrées [60].
•
D’autre part, à la fin des années 80, le Nickel – titane, alliage super élastique,
faisait son apparition en endodontie. Il fut ainsi possible de réaliser des instruments
de conicité majorée, qui possédaient une flexibilité largement supérieure à celles des
instruments en acier inoxydable (à diamètre et à conicité comparable). Ainsi, au lieu
54
d’utiliser un grand nombre d’instruments de faible conicité et de les faire travailler
longtemps, en step – back, pour « bâtir » une conicité apicale (Fig.9),
(Fig.9) il a été possible
d’utiliser des instruments de conicité plus importante, capables de transférer leur
propre forme au canal (Fig.10).
9
10
Fig. 9 et 10 :Comparaison des diamètres obtenus dans les derniers mm d’un canal, à diamètre
apical égal, (9) après préparation avec 5 instruments manuels utilisés en stepstep-back, (10) après
préparation avec un seul instrument de conicité 7%. [57]
Les techniques actuelles découlent de l’association de la rotation continue, qui
maintient les instruments centrés dans le canal, et de l’utilisation d’instrument de
conicité majorée en nickel – titane. Quelque soit la technique utilisée, il faut observer
certaines règles fondamentales afin d’obtenir le meilleur résultat possible :
-
La préparation doit élargir le canal en maintenant sa forme originelle.
-
Une fois la longueur de travail déterminée, par lecture de la radiographie
broche en place ou par des localisateurs d’apex électroniques [18],
[18] tous les
instruments doivent être à l’intérieur des limites du canal.
55
-
Les instruments doivent être employés par ordre de taille croissante sans en
sauter aucun.
-
Les instruments doivent être employés sans esprit d’économie, en particulier
dans les petites tailles.
-
Les canaux doivent être préparés en milieu humide.
1.3.3.5. L’obturation du système canalaire :
L’obturation tridimensionnelle et étanche du système canalaire est la dernière
étape du traitement endodontique proprement dit ; elle a pour but de sceller le plus
hermétiquement possible toutes les portes de sortie du système canalaire vers la
parodonte afin :
-
de prévenir la réinfection par les bactéries et leurs toxines.
-
d’emmurer les bactéries qui n’ont pas été détruites lors de la phase de
mise en forme et de nettoyage pour les « couper » de leur source de nutrition.
-
et de combler les espaces vides, et créer un environnement biologique
favorable à la cicatrisation [67].
Le succès à long terme du traitement endodontique (nettoyage et mise en
forme, obturation tridimensionnelle) est lié à la réalisation d’une obturation coronaire
étanche, qui vient compléter l’étanchéité de l’endodonte [58].
56
57
L’Obturation canalaire est la dernière étape du traitement endodontique après
la cavité d’accès et la préparation canalaire. Ingle, dans une étude, avait pensé que
60% des échecs étaient consécutifs à une obturation incomplète du canal radiculaire.
En effet, si le canal n’est pas obturé, les produits fluides de dégradation et les microorganismes provenant des tissus péri-apicaux peuvent pénétrer dans ce vide et
conduire à l’échec.
L’obturation des canaux radiculaires a pour objectif de combler le système
canalaire aussi complétement que possible, afin d’empêcher son envahissement par
les fluides tissulaires et l’issue consécutive de produits irritatifs. Dans les conditions
idéales, l’incidence du canal radiculaire sur les tissus périapicaux est annihilée par
son obturation et, en conséquence, une guérison normale et la bonne santé des
tissus sont possibles [12].
2.1.Anatomie
2.1.Anatomie du système radiculaire :
Les travaux de HESS W. et de DE DEUS ont clairement démontré la
variabilité et la complexité anatomique de l’endodonte. L’anatomie endodontique est
perçue actuellement dans son aspect tridimensionnel et non bidimensionnel, ceci
après près de cent ans d’études. [25,38]
58
A
B
Figure 11 : Anatomie du réseau canalaire
A : L’anatomie canalaire telle qu’on l’envisage habituellement.
B : La réalité de la complexité anatomique de l’endodonte telle qu’elle a été démontrée par HESS. [38]
La notion de système, d’arbre ou de réseau canalaire doit donc remplacer
définitivement l’image du canal radiculaire cylindro-conique que l’on croît
quotidiennement observer sur le cliché radiographique.
Les différentes voies de sortie endodontique vers le desmodonte ont été
définies par DE DEUS suivant la topographie qu’elles occupent le long de la racine.
59
1/3 apical
1/3 moyen
1/3 coronaire
Figure 12 : Localisation des ramifications du canal principal
A : Canal principal
B : Canal latéral
C : Canal secondaire
D : Canal accessoire
L’obturation canalaire doit aboutir à la fermeture de toutes ces voies de sortie
afin d’éviter toute infiltration bactérienne et d’emmurer les bactéries qui n’ont pas été
détruites lors de la phase de préparation et de nettoyage du système canalaire.
60
2.4. Les matériaux
matériaux d’obturation canalaire :
Même si les bactéries ne possèdent pas le même pouvoir pathogène, une
infection péri-apicale
peut apparaître après un traitement endodontique si et
seulement si les bactéries pathogènes sont présents au niveau péri-apical. Seul un
scellement complet de l’endodonte, associé à une restauration coronaire étanche,
permet d’isoler l’apex du reste de l’organisme, assurant ainsi d’une manière répétitive
et prévisible le succès de la thérapeutique endodontique.
Le matériau d’obturation doit obturer tridimensionnellement le canal principal
et les canaux latéraux accessibles [25].
Pour s’adapter aux variations anatomiques, le matériau ne doit pas être trop
rigide. Les cônes d’argent et de résine sont donc à proscrire car, s’ils donnent des
images radiographiques acceptables, ils ne permettent pas en aucun cas un
remplissage total du système canalaire [55].
De la même manière, un remplissage réalisé uniquement avec du ciment
propulsé par un bourre-pâte ne permet pas d’obtenir le résultat désiré, à cause des
risques de dépassements, des défauts d’étanchéité et de l’absence de stabilité
dimensionnelle.
Seul un matériau compactable, foulé dans toutes les irrégularités du système
est une solution satisfaisante.
61
La gutta percha est un matériau qui se compacte à froid ou à chaud, comme il
n’adhère pas spontanément aux parois canalaires, un film de ciment, se plaquant à
la fois à la gutta percha et à la dentine servira de joint d’étanchéité. Le matériau
d’obturation est donc la gutta percha seule, le ciment n’est présent qu’en faible
quantité pour pallier au manque d’adhérence du matériau principal à la dentine.
2.2.1. Les ciments endodontiques :
Un ciment endodontique est un matériau de scellement permanent destiné à
établir un joint entre les cônes de gutta et la dentine pariétale canalaire. Il existe
actuellement 5 types de ciment de scellement canalaire :
-
les ciments à base de mélange d’oxyde de zinc et eugénol ;
-
Les ciments à base d’hydroxyde de calcium ;
-
Les ciments à base de polymères résineux ;
-
Les ciments à base de verres ionoméres ;
-
Les ciments à base de silicones.
2.2.1.1. Les ciments à base d’oxyde de zinc –eugénol :
a) Composition :
Les ciments à base d’oxyde de zinc eugénol employés en endodontie
contiennent aussi d’autres composants :
-
Formule de Grossman
La présentation est sous forme de poudre et de liquide.
62
La poudre contient de l’oxyde de zinc (42%), de la résine (27%), du carbonate de
bismuth (15%), du sulfate de barium (15%) et du borate de sodium (1%).
Le liquide contient uniquement de l’eugénol.
-
Formule de Rickert
La présentation est sous forme de poudre et de liquide. La poudre est
constituée d’oxyde de zinc (42%), de l’argent (30%), de la résine (16%) et de di-iodothymol (12%).
Le liquide est constitué d’eugénol et de baume de Canada.
Dans de nombreuses préparations, des anti-inflammatoires (dexaméthasone,
énonolone,
hydrocortisone,
acide
glycérhétinique)
et
des
antiseptiques
(trioxyméthylène), sont incorporés.
b) Réaction de prise et caractéristiques :
La réaction de prise est une réaction de chélation qui fixe un ion métallique à
une ou plusieurs molécules organiques et qui nécessite la présence d’eau :
•
Avec 2% d’eau, le temps de prise est de 24 heures ;
•
Avec 5% d’eau, le temps de prise est de 15 minutes.
L’humidité canalaire joue un rôle d’accélérateur dans la réaction de prise.
63
A partir du ciment endodontique il y a libération d’eugénol [2].
[2] Il est toxique à
haute concentration, mais anti-inflammatoire et sédatif à faible concentration.
Tableau II : Liste non exhaustive des ciments à base d’oxyde de zinc –eugénol :
NOM
MARQUE
PRESENTATION
Canalex Ⓡ
Biodica
Poudre – liquide
Canabtur Ⓡ
Biodica
Poudre – liquide
Pierre Rolland
Poudre – liquide
Endométhasone Ⓡ
Septodont
Poudre – liquide
Endobtur Ⓡ
Septodont
Poudre – liquide
Endospad Ⓡ
SPAD
Poudre – liquide
Estésone Ⓡ
Septodont
Poudre – liquide
Eucaryl Ⓡ
Zizine
Poudre – liquide
Obtural Ⓡ
Zizine
Poudre – liquide
Propylor Ⓡ
SPAD
Poudre – liquide
Kerr
Poudre – liquide
SPAD
Poudre – liquide
Pierre Rolland
Poudre – liquide
Zizine
Poudre – liquide
Cortisomol Ⓡ
Pulp Canal SealerⓇ
PulpispadⓇ
SealiteⓇ
ZialⓇ
2.2.2.1. Les ciments à base d’hydroxyde de calcium :
a) Composition :
C’est un mélange à part égale de deux pâtes :
-
l’une contient une résine (poly- méthylène- méthyl- salicylate)
obtenue à partir de l’acide salicylique qui est un acide carboxylique ;
-
l’autre de l’oxyde de calcium et de l’oxyde de zinc et de certains
adjuvants (silice, accélérateurs et composants radio-opaques).
64
La prise finale aboutit à un hydroxyde de calcium pris dans une matrice de
résine.
La principale propriété de ce type de ciment et de libérer des ions calcium
ainsi que des ions hydroxydes qui assurent une alcalinité importante des tissus
adjuvants. Cela permet cliniquement :
-
d’induire la fermeture de l’apex par un tissu dur néoformé ;
-
d’exercer une action antiseptique sur les germes non éliminés lors
de la phase de préparation et de nettoyage.
Tableau III
ciments à base d’hydroxyde de calcium :
III : Liste non exhaustive des ciments
NOM
Apexit Ⓡ
MARQUE
PRESENTATION
Vivadent
Pâte - pâte
Kerr
Pâte - pâte
Hygenic
Poudre - liquide
Sealapex Ⓡ
CRCSⓇ
2.2.1.3. Les ciments à base de polymères résineux :
a) Composition :
En prenant l’exemple du Topseal Ⓡ (Maillefer) :
•
Une pâte contient des résines époxy (di-glycidyl- éther de
bisphénol- A)
et des adjuvants ;
•
L’autre pâte contient des amines et des adjuvants.
65
Les résines époxydes amines opèrent une polymérisation radicalaire par le jeu
d’amine initiatrice.
Les ciments à base de résine ont de bonnes propriétés mécaniques et
d’adhérence.
Tableau IV : Liste non exhaustive des ciments à base de polymères résineux :
NOM
MARQUE
PRESENTATION
AH Plus Ⓡ
SPAD
Pâte- pâte
Endoplast Ⓡ
Biodica
Poudre – liquide
Méthode Z Ⓡ
Zizine
Poudre – liquide
Obturation SPADⓇ
SPAD
Poudre – liquide
De trey-Dentsply
Pâte -pâte
Topseal Ⓡ
2.2.1.4. Les ciments à base de verres iononéres :
a) Composition :
La poudre contient un fluoro – alumino – silicate de calcium ainsi qu’un
radioopaccifiant.
Le liquide est un acide polycarboxylique.
66
La réaction acide base donne un polycarboxylate de calcium et d’aluminium
chargé avec des billes d’oxyde de silice dont la surface a été gélifiée. Ces ciments
ont comme avantages :
-
adhésion spontanée à la dentine ;
-
libération de fluorures.
Et comme inconvénients :
-
sensibilité à l’humidité ;
-
acquisition lente des propriétés mécaniques.
Tableau
Tableau V : Liste non exhaustive des ciments à base de verres ionomères :
NOM
MARQUE
PRESENTATION
Ketac Endo Ⓡ
ESPE
Capsule à vibrer
2.2.1.5. Les ciments à base de silicone :
Ces ciments d’introduction récente n’ont pas encore donné lieu à la
publication d’études scientifiques [55].
67
Tableau VI : Liste non exhaustive des ciments à base de silicone :
NOM
MARQUE
PRESENTATION
RSA Ⓡ
Roeko
Pâpe – pâte
2.2.2. La gutta-percha :
Pour obtenir un maximum d’étanchéité, les obturations canalaires des dents
permanentes sont réalisées à partir de matériaux solides, compactables et scellés.
Seul les cônes de gutta percha répondent aux critères qualitatifs d’une
obturation endodontique [9].
2.2.2.1. Composition :
La gutta percha existe sous deux formes distinctes : α et β
•
la forme α correspond à la gutta percha naturelle.
•
la forme β est la forme commerciale qui a subit un traitement
thermique
pour incorporer d’autres composants et être roulée sous forme de cônes.
La structure des cônes de gutta percha varie en fonction des polymères
utilisés, des additifs et les traitements physicochimiques lors de la fabrication.
68
Elle varie selon les marques et, au sein d’une même marque, pour des cônes
de diamètres différents.
D’une manière générale, les cônes de gutta percha comprennent différents
composants [49].
a) Les composants organiques :
-
gutta percha : 20% ;
-
agents plastifiants : 3% (cires et résines).
b) Les composants minéraux :
-
l’oxyde de zinc: 66%;
-
sulfate de baryum : 11% (sel de métaux lourds assurant la
radioopacité).
c) Autres composants :
agents colorants (érythrosine) et des métaux (traces).
-
2.2.2.2. Propriétés :
a) Propriétés physicochimiques :
•
Oxydation – solubilité : les cônes de gutta s’oxydent à l’air et à la
lumière ce qui entraîne des modifications physiques et les rend cassants.
69
Mais on peut les régénérer en les ramollissants dans l’eau à 60C° puis les refroidir
dans l’eau glacée. La gutta percha est insoluble dans l’eau, dans l’alcool, mais peut
être dissoute dans des solvants organiques comme l’eucalyptol ou l’halotane. [75]
•
Plasticité – compressibilité : la compressibilité de la gutta percha
permet au matériau de s’adapter aux parois dentinaires du canal, lors d’un
compactage à froid ou à chaud. La gutta percha peut subir un étirement sans se
rompre mais ne revient pas à sa position initiale.
b) Propriétés thermiques :
La gutta percha subit, à des températures spécifiques, des changements de
structure :
•
Entre 46 et 53 c° la gutta en phase β se transforme en phase α ;
•
Entre 56 et 62 c° la gutta en phase β se transforme en phase
amorphe. Elle ne revient à sa forme α originelle que si la baisse de température est
contrôlée.
La faible conductibilité thermique de la gutta percha en fait un isolant
thermique où la chaleur diffuse peu dans la masse.
c) Propriétés biologiques :
Les cônes de gutta percha sont biocompatibles avec les tissus périapicaux
[64] et l’oxyde de zinc leur confère une activité antibactérienne.
70
Par contre, ils ne sont pas résorbables et l’organisme les considère comme
des corps étrangers. Une réaction antigène – anticorps est donc susceptible
d’intervenir.
2.2.2.3. Présentation des cônes de gutta percha :
La gutta percha est présentée sous forme de cônes standardisés (normalisés)
ou sous forme de cônes non standardisés (non normalisés).
a) Les cônes standardisés :
Les cônes de gutta standardisés sont fabriqués de façon à correspondre aux
dimensions des instruments à canaux standardisés.
b) Les cônes non standardisés :
D’après BUCHANAN [18],
[18] deux tailles de cônes non standardisés suffisent
dans 95% des cas pour obturer la plus part des canaux.
Les cônes fine – médium s’adaptent aux petits canaux des incisives
mandibulaires, des prémolaires avec un seul canal, des racines distales des molaires
mandibulaires et des racines palatines des molaires maxillaires.
71
2.5. Les différentes techniques :
2.3.1. Matériel et matériaux de base :
•
plaque de verre dépoli ;
•
ciment de scellement canalaire ;
•
spatule à ciment souple ;
•
réglette endodontique ;
•
bistouri ;
•
source de chaleur (lampe à gaz ou à alcool) ;
•
instrument pouvant être chauffé (Heater) ;
•
les pointes de papier stériles ;
•
récipient contenant de l’hypochlorite de sodium de 2,5 à 5,25%.
2.3.2. Obturation au monocône ajusté
C’est une obturation avec une pâte canalaire insérée à l’aide d’un bourre-pâte
suivie de l’insertion d’un cône de gutta percha avec ou sans des cônes accessoires,
agissant comme des coins.
Matériel et matériaux spécifiques :
•
bourre pâte ;
•
cônes de gutta percha normalisés ;
•
ciseaux courbes ;
•
contre angle à bague verte.
72
1
13a
2
13b
13d
3
13c
13e
13f
Figure 13 : Technique de monocône ajusté. [53]
13a : Essayage du maître cône standardisé, Il doit atteindre la limite apicale de la préparation ;
13b : Remplissage du canal avec le bourrebourre-pâte ;
13c : Canal complètement obturé par du ciment ;
13d : Mise en place du cône standardisé ;
13 e : Mise en place des cônes accessoires (en cas de canaux larges) ;
13f : Après section des cônes avec un instrument chauffé au rouge, la gutta est tassée en direction
apicale avec un fouloir.
73
Technique :
•
Choix du cône : Il doit atteindre la limite apicale de préparation.
Son diamètre correspond à celui du denier instrument utilisé pour la préparation
apicale. (Fig. 13a).
13a)
•
Mise en place de la pâte d’obturation : le bourre pâte est monté
sur un contre angle à bague verte, enduit de ciment, puis inséré, à l’arrêt, dans le
canal jusqu’à la longueur de travail (Fig. 13b).
13b)
On actionne alors le micromoteur, et on déplace le bourre pâte en peignant
chaque paroi du canal, le retrait se faisant avec le bourre pâte en mouvement (Fig.
13c).
•
Mise en place du cône : Il est positionné dans le canal jusqu’à
la longueur de travail moins 1mm (Fig. 13d). En cas de canaux larges, des cônes
accessoires peuvent être placés à la périphérie du canal (Fig. 13e). [53]
•
L’obturation est terminée : on sectionne les cônes à l’entrée du
canal avec un instrument chauffé au rouge, et avec le fouloir, on exerce une pression
axiale pour tasser les cônes (Fig. 13f).
Avantages et inconvénients :
C’est une technique simple, rapide et permettant le respect de l’anatomie
canalaire initiale.
Elle est utilisable avec tous les types de préparation canalaire.
74
Elle présente plusieurs inconvénients :
•
manque de reproductibilité et de contrôle de la profondeur de
pénétration de la pâte ;
•
impossibilité d’exercer une pression hydraulique, seule capable
d’assurer une obturation complète du système canalaire ;
•
présence d’une masse importante de pâte ;
•
taux de résorbabilité élevé ;
•
présence dans la plupart des pâtes d’obturation d’un antiseptique.
Donc cette technique présente de nombreux inconvénients reconnus, et à ce
titre, elle ne devrait plus être utilisée à ce jour.
2.3.9. Condensation latérale à froid (Laurichesse 1986,
Machtou 1993, Médioni 1995…)
Les techniques de compactage à froid de la gutta percha exploitent sa
malléabilité pour la mouler et l’adapter en trois (3) dimensions aux parois de la cavité
canalaire préalablement préparées.
La technique de compactage latérale impose une préparation conique pour
permettre le passage des fouloirs le long des cônes de gutta percha jusqu’au 1/3
apical.
75
14a
14c
14b
14d
14e
14f
Figure 14 : Technique de la condensation latérale à froid. [53]
14a : Ajustage du maître cône jusqu’à la limite apicale de la préparation.
14b : Du ciment est déposé sur les parois et le maître cône, dont l’extrémité est aussi enduite de
ciment, est introduit jusqu’à la limite apicale de préparation.
14c : Condensation à froid du maître cône : en direction apicale ( ↓) et latérale (←
(←)
14d : Insertion du premier cône accessoire enduit de ciment.
14 e : Condensation du cône accessoire.
14f : Obturation terminée.
76
•
Cônes de gutta percha non normalisés
•
Fouloir à compactage latéral à main (speader)
•
Fouloir à compactage vertical à main (plugger) de gros diamètre.
•
Choix du maître cône : le diamètre est choisi en fonction du
Technique :
volume du
canal ; à l’aide de la réglette, on ajuste la pointe du cône au diamètre de la lime
apicale maîtresse (LAM).
•
Essayage du maître cône : il doit pénétrer jusqu’à la limite apicale
de préparation et présenter une légère résistance au retrait. Un cliché radiographique
« cône en place » permet de vérifier sa position. (Fig. 14a)
•
Scellement du maître cône: après contrôle et retrait du cône, on
badigeonne légèrement les parois canalaires de ciment de scellement canalaire, à
l’aide d’une broche actionnée dans le sens antihoraire.
L’extrémité du cône est elle-même enduite de ciment, et le cône est introduit
dans le canal jusqu’à la limite apicale de préparation. (Fig. 14b)
•
Un premier condenseur de gros diamètre est positionné le long du
maître cône, avec une poussée apicale et latérale, puis retiré en faisant des
mouvements alternatifs de quart de tour à droite et à gauche, de faible amplitude.
(Fig. 14c).
14c)
77
Un second condenseur, plus fin, puis parfois un troisième encore plus fin,
devront pénétrer jusqu’à la longueur de travail moins 2 mm. L’espace est ainsi crée
pour la mise en place des cônes accessoires.
•
Mise en place des cônes accessoires : un cône accessoire, enduit
de ciment, est alors introduit dans cet espace (Fig. 14d). Ce cône est tassé en
suivant les mêmes opérations que précédemment avec les condenseurs. (Fig. 14e)
On continue ainsi à rajouter des cônes accessoires jusqu’au moment où le
condenseur ne pénètre plus que de 3 ou 4mm dans le canal : un dernier cône est
alors inséré, et l’ensemble des extrémités des cônes est sectionné à l’aide d’un
instrument chauffé au rouge.
•
L’obturation est terminée en utilisant un fouloir à canal "plugger "
qui permet d’exercer une compression verticale dans la partie coronaire de
l’obturation : cela déplace le ciment de scellement en direction apicale en créant un
effet de piston qui permet l’obturation des canaux secondaires. (Fig. 14f)
Cette technique nécessite une préparation particulière, évasée de l’apex vers
la partie coronaire pour permettre le compactage latéral. C’est une technique plus
longue que la précédente, mais qui ne présente aucune difficulté majeure.
L’obturation des canaux accessoires est possible, et le scellement apical de bonne
qualité sans pour autant être parfaitement hermétique.
78
2.3.10.
Compactage thermomécanique de Mac spadden
(Laurent 1986, Laurichesse 1986, Peli 1990, 1992…) :
Décrite par J. T. Mac Spadden en 1978 :
L’originalité de la technique repose sur l’utilisation d’un instrument rotatif : le
compacteur ou condenseur de Mac Spadden, monté sur contre angle, utilisé à une
vitesse de rotation rapide d’environ 8000 tours/ min, qui va provoquer un
échauffement au contact de la gutta, donc la ramollir, et les spires vont pousser et
compacter la gutta ainsi ramollie, verticalement, en direction apicale.
Matériel
•
cônes de gutta percha non normalisés ;
•
fouloir à compactage vertical ou plugger ;
•
compresses stériles ;
•
contre angle à bague bleu ;
•
gutta condensor diamètres de 25 à 80.
79
15a
15b
15c
15d
Figure 15 : Technique de condensation thermomécanique.
15a : Après mise en place du ciment de scellement canalaire, mise en place du maître cône et
introduction du condenseur thermomécanique dans le canal, à l’arrêt ;
15b : Mise en marche du micromoteur, à vitesse rapide (8 000 T/min) ;
15c : Légers mouvements de « pompage » en direction apicale pendant 10s : le cône de guttagutta-percha
est « aspiré » dans le canal ;
15d : Dès que l’on sent une répulsion du condenseur, on retire l’instrument. L’obturation est terminée,
ou l’opération est répétée avec un autre cône si le canal n’est pas entièrement rempli.
Technique :
La préparation idéale est l’ampliation. En effet, pour pouvoir introduire
l’instrument le long du cône de gutta, il faut éliminer les irrégularités intracanalaires.
•
Le maître cône est choisi et adapté au diamètre du canal, ajusté à
la longueur de travail (LT) moins 1mm.
80
•
Essayage du maître cône.
•
Un ciment de scellement canalaire est introduit manuellement à
l’apex, à l’aide d’une broche que l’on fait tourner dans le sens anti-horaire. On enduit
la partie apicale du cône de ciment et on la place dans le canal.
•
le compacteur, adapté en diamètre de l’instrument passé dans le
tiers apical, la LAM, est introduit, à l’arrêt, dans le canal à la LT moins 2mm. (Fig.
15a)
•
Le micromoteur est actionné, l’emblé à vitesse rapide. (Fig. 15b)
Dès que l’on sent une répulsion, on arrête. Le temps de fonctionnement est de 5 à
10 secondes : on voit littéralement le cône s’enfoncer dans le canal (Fig. 15c).
15c)
Si le canal est large dans sa portion coronaire, il est possible de recommencer
l’opération avec un autre cône.
•
L’obturation est terminée par un compactage vertical manuel avec
un « plugger », et l’excès de gutta est éliminé. (Fig. 15d)
Technique efficace, simple rapide. L’obturation obtenue est très compacte et
de bonne qualité. Le ciment de scellement apical est propulsé vers les canaux
accessoires et l’herméticité de telles obturations est comparable même meilleure que
l’obturation par condensation latérale à froid.
81
C’est une technique à ne réserver qu’aux canaux droits et relativement larges,
d’autre part, les risques de fracture de l’instrument sont grands si on le fait tourner
trop longtemps, et s’il se bloque contre les parois canalaires. Quelques auteurs ont
toutefois montré quelques vacuoles dans ce type d’obturation, vraisemblablement
dues à un échauffement trop important de la gutta (Fig. 16).
16)
Figure 16 : Radiographie
Radiographie numérisée d’une obturation selon la technique « de condensation
thermomécanique de Mas Spadden ».
On remarque une vacuole au niveau du tiers moyen de la racine vestibulaire
2.3.11.
Techniques mixtes :
2.3.11.1.
Compactage latéral et thermomécanique de
PELI et Coll. :
Il s’agit d ‘une condensation latérale classique pour l’obturation du tiers apical,
et un compactage thermomécanique selon la technique de Mac spadden pour les
deux tiers coronaires du canal.
82
Technique sans risque de fracture instrumentale, moins de risques de
dépassement si l’apex est plus ouvert, meilleures homogénéité de la gutta et
étanchéité au niveau des tiers moyen et supérieur de l’obturation et gain de temps
appréciable par rapport à la technique classique de condensation latérale. Par contre
elle nécessite un apprentissage très long.
2.3.11.2.
Techniques combinées ultrasonores –
thermomécaniques et ultrasonores –
vibratoires proposées par LAURICHESSE :
Ces techniques combinent l’obturation du tiers apical par la technique de
condensation latérale ultrasonore soit à la technique thermomécanique, soit à la
technique sonore pour les deux tiers coronaires.
Gain de temps, « douceur » de l’obturation apicale qui s’exécute sans force ni
pression grâce aux ultrasons, l’utilisation du compacteur de Mac spadden ne
présente plus aucun danger.
L’ennui, c’est que la mise en œuvre de telles techniques demande de
posséder beaucoup d’appareils en même temps, il n’est sûr que cela soit applicable
en technique quotidienne d’omnipratique dans nos pays.
83
2.3.11.3.
Le système microseal (Barek 1998, Claisse
1999, Koizen 1997, Ricci 1998) :
Cette technique est une évolution du concept de Mac Spadden sur le
thermocompactage de la gutta percha, elle va combiner le compactage latéral et
l’utilisation de fouloirs latéraux et de compacteur en Nickel – Titane (NITI), permettant
de mieux passer les courbures canalaires.
Matériel et matériaux :
•
Cônes de gutta percha de basse viscosité ;
•
Cartouche de gutta percha microseal de basse viscosité ;
•
Réchauffeur de gutta percha microseal avec seringue porte
cartouche microseal ;
•
Speader microseal manuel ou rotatif en NI- TI ;
•
Compacteur microseal en NI- TI ;
•
Contre angle à bague bleu ;
•
Contre angle réducteur et moteur pour obtenir une vitesse de 340
tours/min ;
•
Fouloir à compactage vertical de gros diamètre ;
•
Excavateur.
•
Choix et essayage du maître cône : identiques aux autres
Technique :
techniques de compactage avec le triple contrôle visuel, tactil et radiographique.
84
•
Choix du spreader et du compacteur : ils sont choisis de façon à
pouvoir pénétrer dans le canal sans frottement sur les parois jusqu’à la LT – 1mm.
Mac spadden préconise d’utiliser les cônes de conicité 2% avec des fouloirs et
spreaders de 4%.
•
Scellement et compactage du maître cône : le canal une fois
séché, le cône enduit de ciment de scellement canalaire sera introduit dans le canal
jusqu’à la LT. Le spreader portant un stop à la LT – 2mm sera utilisé pour le
compactage latéral du maître cône soit manuellement soit en rotation à une vitesse
de 340 tours / min sans pression excessive.
•
Thermocompactage : le condenseur en NI- TI sera recouvert
d’une fine couche uniforme de gutta percha prélevé dans une cartouche préchauffée,
elle est insérée dans l’espace laissé vide par le compactage latéral jusqu’à la LT – 2
mm, la rotation est lancée à 6500 tours / min sans exercer de pression en direction
apicale mais en évitant le retrait coronaire du condenseur toujours en rotation.
Le condenseur sera ramené coronairement après deux secondes en prenant
appui sur une paroi canalaire. Les excès de gutta percha seront supprimés et un
compactage vertical est réalisé avec un plugger de gros diamètre. Une radiographie
postopératoire visualisera l’obturation canalaire.
Cette technique présente les avantages suivants :
•
Durée d’obturation moyenne ;
•
Risque de fracture instrumentale faible ;
85
•
Bonne obturation tridimensionnelle.
•
Apprentissage assez difficile ;
•
Technique assez difficile ;
•
Coût important.
Ces différentes techniques d’obturation sont en phase d’être sur plantées par
des techniques d’utilisation de la gutta chauffée qui présentent des résultats
meilleurs.
2.3.12.
Compactage vertical à chaud ou « Technique de
Schilder » (Shilder 1974,1985, Laurichesse 1986,
Machtou 1993, Médioni 1995, Nguyen 1994…) :
Le
principe
directeur
repose
sur
la
mise
à
profit
des
propriétés
thermoplastiques de la gutta percha. Le canal doit avoir été considérablement élargi,
avec une forme conique pour faciliter l’accès au tiers apical des fouloirs.
•
Cônes de gutta non normalisés ;
•
Fouloir à compactage vertical ou plugger ;
•
Réchauffeur de gutta percha ou "Heat carrier " ;
•
Récipient contenant de la poudre d’oxyde de zinc.
•
Compresses stériles.
86
17a
17b
17c
17d
17e
Figure 17 : Les étapes de réalisation de la technique de Schilder.
17a : Ajustage du maître cône, il doit s’arrêter à 1mm de la limite apical de préparation ;
17b : Choix du premier fouloir : il va travailler dans les premiers millimètres du tiers cervical ;
17c : Choix du deuxième fouloir : il va travailler dans le tiers moyen ;
17d : Choix du troisième fouloir : il va travailler jusqu’à 4 à 5mm de l’apex ;
17 e: Scellement du maître cône, qui est sectionné à l’entrée du canal avec un instrument chauffé au
rouge.
87
Technique :
•
choix du maître cône : son diamètre est choisi de façon à ce qu’il
pénètre dans le canal jusqu’à la longueur de travail moins 1mm (Fig. 17a). Il doit se
produire dans les derniers millimètres apicaux une légère friction, et l’on doit ressentir
une légère résistance au retrait. Une radiographie de contrôle est indispensable à ce
stade. Le maître cône est alors retiré et immergé dans une solution d’hypochlorite de
sodium à 2,5%.
•
Sélection des fouloirs verticaux : les fouloirs à canaux de calibre
décroissant vont être essayés dans le canal (Fig. 17b à 17d),
17d) trois fouloirs sont
généralement suffisants : ils doivent pénétrer dans le canal sans interférer avec les
parois, jusqu’à des longueurs correspondant respectivement à un travail au niveau
du tiers cervical à mi-longueur canalaire et au niveau du tiers apical.
•
Scellement du maître cône : le ciment de scellement canalaire est
déposé dans le canal à l’aide d’une broche actionnée dans le sens anti-horaire, sans
chercher à atteindre la limite apicale.
•
Le maître cône, dont l’extrémité apicale est enduite de ciment,
est introduit dans le canal jusqu’à son blocage, il est sectionné au niveau de l’entrée
canalaire avec un instrument chauffé au rouge. (Fig. 17e)
•
Condensation verticale : avec le premier fouloir (le plus gros
diamètre), dont l’extrémité a été préalablement trempée dans la poudre, on effectue
une première condensation en direction apicale. (Fig. 17f)
88
L’extrémité du réchauffeur, portée au rouge, pénètre ensuite la gutta sur une
profondeur de 2 à 3 mm, (Fig. 17g) et est retirée immédiatement en entraînant un
peu de gutta. (Fig. 17h)
Le même fouloir pénètre à nouveau la masse de gutta ramollie en créant une
dépression centrale. Il faut le retirer légèrement et effectuer une série de petites
poussées verticales de faible amplitude, en cherchant à ramener vers le centre la
gutta-percha pour obtenir une surface aussi plane que possible. (Fig.
(Fig 17i)
Ces opérations sont répétées plusieurs fois, jusqu’à ce que le premier fouloir
atteigne son point de pénétration autorisée (Fig. 17j et 17k).
On peut alors utiliser le deuxième fouloir pour réaliser la condensation de la
partie médiane du canal en effectuant les opérations successives précédemment
décrites.
Ce n’est qu’avec le troisième fouloir travaillant à une distance de 5 / 7mm de
l’extrémité apicale que l’on déplacera de façon contrôlée le « bouchon » de guttapercha rendue plastique, et qu’on réalisera le scellement apical recherché . Un
contrôle radiographique est indispensable à ce stade.
•
Post condensation : avant de commencer, il est conseillé d’enlever
les débris de gutta qui collent aux parois du canal. La postcondensation peut être
réalisée selon différentes techniques :
89
Avec des segments des cônes de gutta de 3 à 5 mm de longueur,
-
comme le préconise Schilder. A l’aide du réchauffeur porté au rouge, on pique
légèrement la masse de gutta déjà compactée dans la région apicale, pour en
ramollir la surface. On colle le premier segment de gutta sur l’extrémité tiédie du
fouloir et on l’insère, à froid, au contact de la gutta déjà en place. (Fig. 17l)
17l)
23
17f
24
25
17g
26
17h
17i
17f : Application du premier fouloir
fouloir qui provoque la condensation de la gutta qui fuse dans les canaux
latéraux ;
17g : Le «heat«heat-carrier » porté au rouge est enfoncé de 2 à 3 mn dans la gutta ;
17h : Le retrait du « heatheat-carrier » emporte un morceau de gutta ;
17i : Le deuxième fouloir condense la gutta, cette deuxième série de condensation produit une
obturation tridimensionnelle sur 4 à 5 mm.
90
17j
17k
17l
17j : Le « heatheat-carrier » à nouveau porté au rouge, pénètre la gutta sur 3 à 4 mm, son retrait emporte
un morceau de gutta. Cette fois la chaleur diffuse jusqu’à l’apex ;
17k : L’utilisation du troisième fouloir permet la condensation tridimensionnelle de la gutta dans le
tiers apical, propulsant la gutta dans tous les canaux latéraux apicaux ;
17l : La postcondensation commence après apport d’un fragment de gutta de 4 à 5 mm.
Un petit mouvement de rotation, permet de détacher le segment de gutta du
fouloir ; il est alors immédiatement compacté, à froid. Le réchauffeur, porté au rouge,
est alors à nouveau utilisé par une série de poussées verticales jusqu’à l’obtention
d’une surface plane. L’opération est répétée pour les segments suivants, en utilisant
des fouloirs de calibre croissant jusqu’au remplissage complet du canal.
-
Un système d’injection de gutta chaude comme le préconise
Ruddle.
91
Avantages et inconvénients
C’est la technique la plus longue, la plus difficile à maîtriser, nécessitant une
préparation très importante des canaux, voire traumatisante à l’excès dans le cas de
canaux courbes ou de racines frêles.
Par contre, la plupart des auteurs reconnaissent la qualité et l’herméticité du
scellement apical obtenu avec cette technique.
2.3.13.
Le system B ou compactage vertical centré en
vague unique (Barek 1999, Buchanan 1994, Claisse
1999, Machtou 1988…)
Dérivé de la technique de Schilder, le system est basé sur l’utilisation d’un
seul instrument jouant le rôle de fouloir et de réchauffeur à la fois.
•
Cônes de gutta percha non normalisés ;
•
Fouloir chauffant de Buchanan : fine, fine – médium et médium –
•
Ajustage du maître cône : consiste à calibrer un cône de gutta
large.
Technique :
percha Medium (de préférence) ou Fine Médium au diamètre apical de la préparation
réalisée. Il est mené à bien par un ensemble de tests visuel, tactil et radiographique.
92
Le cône de gutta est d’abord sectionné en utilisant la réglette de calibrage
(Fig. 18a18a-18b), ensuite introduit dans le canal et doit « glisser » sans friction contre
les parois pour venir s’ajuster entre 0,5 et 1mm de la longueur de travail, avec une
friction importante au niveau des 2 ou 3 mm apicaux. Cette friction est vérifiée
tactilement par une résistance au retrait (tug- back) ressentie lorsque le cône est
retiré du canal avec une précelle. Le tug-back obtenu avec un cône bien ajusté
confirme la concordance entre le diamètre du cône et celui de la préparation (Fig.
19a).
19a)
Le praticien doit ce méfier de la sensation d’un « faux » tug-back, qui est le
résultat d’une friction du cône de gutta au niveau du corps du canal, sans réelle
adaptation apicale. (Fig. 19b)
Cette phase doit se faire avant séchage, le canal encore rempli d’hypochlorite
de sodium. Une fois la résistance au retrait est obtenue, la longueur de l’ajustage est
vérifiée par une radiographie cône en place.
18a
18b
Figure 18 : Choix du maître cône.
93
18a et 18b : Le cône de gutta est inséré dans
dans la jauge puis sectionné avec une lame de bistouri.
19a
19b
Figure 19 : Ajustage du maître cône.
19a : Bon ajustage apical
apical du cône ;
19b : Mauvais ajustage du cône qui flotte apicalement.
•
Sélection du fouloir : le fouloir adéquat est celui qui est apte à
pénétrer jusqu’à 5 mm de la longueur de travail, son extrémité venant buter alors
contre les parois. (Fig. 20a)
Le niveau maximum de pénétration du fouloir, moins 0,5 mm, doit être
matérialisé à l’aide d’un stop en silicone afin d’éviter que le fouloir ne rentre en
contact avec la parois canalaire, ni latéralement ni au niveau de son extrémité
apicale, lors du compactage.
Si deux fouloirs pénètrent au même niveau, le choix se portera sur le plus
large. Le canal est ensuite séché à l’aide de pointes de papier stériles et le ciment de
scellement préparé. (Fig. 20b)
94
Pendant ce temps, le cône de gutta sélectionné doit être tremper dans une
solution d’hypochlorite de sodium afin d’en assurer sa décontamination. Le cône est
séché à l’aide d’une compresse stérile puis il est badigeonné de ciment de
scellement (Fig.20c)
Fig.20c). Il est alors inséré lentement à la longueur à la quelle il a été
précédemment ajusté (Fig.20d)
(Fig.20d).
•
La phase de descente : la température du system B est réglée à
200c° et la puissance sur 10, en position « touch ». La température est activée à
l’aide du contacteur (Fig.20e)
Fig.20e). Le cône de gutta est sectionné à chaud au niveau de
l’orifice canalaire (Fig.20f). Puis, un fouloir manuel de compactage vertical est utilisé
pour compacter à froid sur 1 ou 2 mm le cône de gutta à l’entrée du canal, afin de
créer un plateau.
•
Le fouloir du system B est ensuite centré sur la surface de la
gutta. Le contacteur est à nouveau activé. En le maintenant activé, il est descendu
dans l’axe du canal, dans un mouvement continu jusqu’à 2 à 3 mm de la longueur
marquée par le stop. A ce moment, l’émission de chaleur est arrêtée par relâchement
du contacteur.
95
20a : Essayage du fouloir ;
20b : Séchage du canal ;
20c : Ciment de scellement sur le cône ;
20d : Insertion du cône ;
20 e : Activation de la température ;
20f : Section du cône ;
96
20g : Début de la descente ;
20h : Fin de la descente ;
20i : Pression à froid ;
20j : Impulsion de chaleur (1 seconde) ;
20k : Retrait du fouloir ;
20l : Radiographie des bouchons
bouchons apicauxapicaux- noter
l’obturation du canal latéral dans la furcation.
Figure 20 : Les étapes de réalisation du system B
97
La pression verticale sur le fouloir reste maintenue, jusqu’à ce que la
profondeur repérée par le stop soit atteinte. Cette phase de descente dure entre 3 et
4 secondes (Fig.20g et 20h). La pression est maintenue avec le fouloir toujours froid
pendant 10 secondes sur le bouchon apical qui a été crée, afin de contrebalancer la
rétraction de la gutta percha au cours de son refroidissement. (Fig. 20i)
Cette phase de descente aboutit à la création d’un bouchon apical, ainsi qu’à
l’obturation des espaces latéraux du système canalaire, grâce à l’hydraulique
générée par les fouloirs chauds qui y propulsent la gutta-percha et le ciment de
scellement. Une impulsion de chaleur d’une seconde est donnée en activant à
nouveau le contacteur pour séparer le fouloir de la gutta-percha. Le fouloir est retiré
d’un seul coup du canal (Fig.20j et 20 k).
). Une radiographie peut être prise pour
vérifier la qualité du bouchon apical. (Fig. 20l)
La remontée apicocoronaire (« back – fill ») :
•
Elle peut être réalisée de 3 manières différentes :
-
Un cône de gutta est inséré dans l’espace laissé libre par le fouloir.
La température est réglée à 100C°, et le fouloir condense à chaud le cône de gutta
en pénétrant à la moitié de la longueur de pénétration du cône. Le fouloir est retiré
par des mouvements de rotation et un second cône est inséré dans l’espace laissé
libre, et condensé.
98
Un ou deux cônes de gutta sont insérés dans l’espace laissé libre
-
qui est obturé par thermocompactage mécanique à l’aide d’un gutta – Condensor Ⓡ
de diamètre adapté monté sur contre angle entre 5000 et 8000 tours /min.
Un pistolet à gutta est utilisé pour injecter de la gutta chaude dans le
-
canal et compléter l’obturation.
Après mise en place d’un pansement provisoire et dépose de la digue, une
radiographie postopératoire est alors réalisée.
Cette technique a pour avantages :
•
durée d’obturation moyenne ;
•
faible risque d’extrusion ;
•
pas de risque de fracture instrumentale ;
•
bonne obturation tridimensionnelle.
Elle présente les mêmes inconvénients que le système microseal.
2.3.14.
Le système de gutta pré chauffée sur tuteur :
exemple : le thermafil (Claisse 1999, Ben Johnson
1978,1992, Pertot 2000…)
Cette technique utilise un obturateur composé d’un tuteur en plastique radioopaque et flexible enduit de gutta- percha en phase α.
99
Cet obturateur est préchauffé dans un four spécial, qui assure un contrôle du
temps et de la température et, une fois thermoplastifié, est inséré à la longueur de
travail.
•
Cônes de gutta percha non normalisés ;
•
Fouloir chauffant de Buchanan : fine, fine – médium et médium –
large ;
•
Turbine ;
•
Vérifier ;
•
Obturateurs thermafil® ;
•
Four therma prep – plus;
•
Fouloir à compactage vertical de gros diamètre.
Technique :
Choix du thermafil® : Un vérifier®, du même diamètre que le dernier
instrument de mise en forme, est utilisé pour jauger le diamètre apical du canal.
(Fig.21a).
(Fig.21a) Le vérifier doit « glisser » dans le canal sans friction au niveau coronaire et
moyen pour s’adapter, avec une sensation de friction, entre 0,5 mm et la longueur de
travail. Ace stade, une légère poussée apicale, appliquée avec la pulpe de l’index sur
l’instrument ne doit pas la faire avancer plus apicalement.
100
21b : Ajustage de la longueur du thermafilⓇ
21a : Jaugeage du canal distal
Figure 21 : Le système Thermafil.
L’obturateur thermafil Ⓡ, correspondant au vérifier Ⓡ qui a bloqué à la longueur
de travail, est alors utilisé pour l’obturation canalaire. Le stop silicone de l’obturateur
est réglé à la longueur de travail afin de contrôler la pénétration du thermafilⓇ (Fig.
21b). L’obturateur est conçu avec un excédent de gutta – percha afin de s’adapter à
tous les cas cliniques.
Avant réchauffage, l’excédent de gutta – percha coronaire sur le tuteur est
éliminé à l’aide d’une lame de bistouri, pour ne laisser en place que la longueur de
gutta nécessaire à l’obturation du canal (Fig.21c et 21d). Le canal est séché par
aspiration, puis avec des cônes de papier. (Fig. 21e)
Le ciment de scellement est préparé. Une pointe de papier, ou mieux, une
sonde, droite est utilisée pour apporter une légère quantité de ciment de scellement
et badigeonner les parois du 1/3 coronaire du canal. (Fig. 21f)
101
Pendant ce temps, le thermafil est trempé dans une solution d’hypochlorite de
sodium afin d’en assurer la décontamination. L’obturation est retiré de son bain
d’hypochlorite et séché à l’aide d’une compresse stérile.
21c : Elimination de la gutta en excès ;
21 e : Séchage des canaux ;
21d : Comparaison de la longueur de gutta résiduelle
21f : Mise en place du ciment de scellement ;
102
Il est ensuite placé dans la cuve qui permet un réchauffage et une plasticité
homogène de la gutta (Fig. 21j). Le temps de réchauffage varie de 15 à 45 secondes
en fonction du diamètre. Quand la gutta est correctement thermoplastifiée, un signal
sonore est émis par la cuve.
21g : Réchauffage du ThermafilⓇ ;
21h : Récupération de ThermafilⓇ
thermoplastifié ;
21i : Insertion
Insertion du thermafilⓇ ;
21j : Compactage coronaire.
103
L’ascenseur est remonté lentement, et le thermafilⓇ est récupéré (Fig.21h) et
inséré directement dans le canal par un mouvement lent, ferme et continu, jusqu’à la
longueur de travail, préalablement repérée grâce au stop en silicone. (Fig.21i)
L’obturateur est stabilisé et maintenu en place par une légère pression digitale
pendant 7 – 10 secondes, afin de compenser la rétraction de la gutta lors de son
refroidissement. Puis, un fouloir de compactage vertical est utilisé afin de compacter
la gutta autour du tuteur plastique au niveau coronaire. (Fig.21j).
L’obturateur est sectionné à l’entrée du canal à l’aide d’une fraise ThermacutⓇ
utilisée sur turbine sans eau. La même procédure est suivie pour l’obturation des
autres canaux. Le pansement provisoire est posé et les radiographies post
opératoires sont réalisées.
Cette technique a pour avantages :
•
apprentissage facile ;
•
technique facile ;
•
durée d’obturation rapide ;
•
pas de risque de fracture instrumentale ;
•
bonne obturation tridimensionnelle.
•
Risque d’extension important
•
Coût important
104
2.5. Echecs, complications et conduite à tenir :
2.5.1. Les complications per-opératoires :
2.5.1.1. Le dépassement apical :
a) De ciment :
- le ciment de scellement s’étend au – delà des limites en
formant un dépassement en forme de goutte, mais la masse obturatrice est dense et
homogène. Il faut alors prévenir le patient d’une réaction post opératoire éventuelle
et attendre les événements : ils seront généralement favorables en cas de lésion
péri-apicale et défavorable en cas de pulpectomie où le dépassement est une faute
opératoire sérieuse.
- le ciment dépasse sous forme de filaments peu dense dans ce
cas il s’agit d’une sur extension, l’obturation du canal est très peu denses et le
scellement doit être repris depuis le début. Des manœuvres de compression, ou des
apports supplémentaires avec un bourre – pâte, ne feraient qu’aggraver les choses.
b)-
De cône :
Même si le canal est rempli d’une façon dense et homogène, il faut
absolument éliminer le cône et reprendre au début. Les pointes de cônes introduites
dans le péri-apex agissent comme autant d’épines iritatives et sont responsables de
complications importantes : problème sinusien, apparition de lésions, douleurs
persistantes.
105
Il est vraisemblable, dans ce cas que le scellement apical ne soit pas réalisé, le cône
de gutta ne s’appuie pas sur la base dentinaire du cône d’arrêt et le ciment n’est
donc pas comprimé sur les parois à ce niveau : un défaut d’herméticité vient s’ajouter
à l’élément irritant que constitue le cône [3].
2.5.1.2. Obturation n’atteignant pas la limite de travail :
La masse d’obturation n’atteint pas la limite choisie : il faut dans ce cas
éliminer tous les produits utilisés et contrôler la longueur de travail : la plupart du
temps elle est erronée et la préparation devra être reprise jusqu’à une nouvelle limite.
2.5.1.3. Douleur au moment de l’introduction du cône :
Cette douleur peut provenir d’une compression de l’air contenu dans le
canal ou de fluides remontant par l’apex. Si la longueur de travail est sûre on pourra
continuer le scellement mais il est bon de s’assurer que la douleur ne provient pas
d’un dépassement du cône ou du ciment, auquel cas on doit recommencer le
traitement.
En cas de dépassement de ciment, il ne peut être éliminé et on poursuivra
l’opération avec précaution. En cas de dépassement d’un cône, quel qu’il soit, il
devra être impérativement retiré car il constitue dans ce cas un élément irritatif
hautement compromettant pour le pronostic.
106
2.5.1.4. Hémorragie :
Elle signe invariablement un dépassement du cône d’obturation. Elle peut
se produire au cours de l’assèchement du canal et dans ce cas il faut contrôler la
longueur de travail. En tout état de cause, si une pointe de papier entraîne une
hémorragie c’est que le foramen apical est extrêmement large et il sera souvent
encore temps de modifier la technique d’obturation choisie, en évitant par exemple
une compression excessive.
2.5.1.5. Fractures radiculaires verticales au cours du
compactage :
La fracture verticale se signale à l’attention par l’apparition d’une
douleur, concomitante à un craquement qui est presque toujours entendu par
le praticien ; la radio révélera une diffusion latérale de la masse d’obturation et
l’extraction sera de règle.
2.4.1.6. Fractures des instruments d’obturation :
Fractures des instruments d’obturation : cela peut concerner un bourre
pâte, un fouloir à canaux, ou un compacteur de Mac spadden.
Un bourre – pâte fracturé, sera facilement retiré s’il est
coronaire ou
médian, en vissant entre les spires une lime H de gros diamètre 35 ou 40 et en lui
imprimant un mouvement de retrait.
107
S’il est apical, il entraînera des complications et parfois le recours à la
chirurgie endodontique.
La fracture des fouloirs à canaux est exceptionnelle et ne survient que sur
des fouloirs écrouis par des déformations volontaires ou non, ou par application de
forces excessives.
La fracture des compacteurs de Mac Spadden qui leur a été reprochée par
le passé, est maintenant moins fréquente grâce à l’extrême flexibilité des nouveaux
compacteurs en Titane. Comme pour le bourre - pâte, la fracture survient
essentiellement lorsque cet instrument est mal utilisé :
-
Si le compacteur est fracturé dans la chambre pulpaire, il suffit de
le retirer avec une pince à mors fins.
-
S’il est fracturé dans le canal, il faut ramollir la gutta avec des
solvants, introduire un unifile ou une lime H 25 ou 30 sur toute la longueur de travail,
et retirer la gutta : le compacteur viendra avec la masse d’obturation.
-
En cas de fracture au delà d’un coude ou de l’apex, seul le
traitement chirurgical est possible.
2.5.2. Les complications post-opératoires :
C’est le problème de tous les praticiens qui mettent au compte du scellement
canalaire des réactions dues, le plus souvent, à l’oubli de certaines règles
fondamentales. Ainsi on distingue deux principales réactions :
108
2.5.2.1. Douleur post-opératoire :
Dont la première cause est constituée par la septicité canalaire et le
refoulement par l’obturation de germes dans la zone périapicale..
La pose systématique de la digue et une préparation convenable du canal
suffisent à éviter les accidents dans % des cas.
2.4.2.2. Phénomène inflammatoire :
Plus fréquent au cours des pulpectomies qu’après le traitement des lésions
périapicales .
Dans ce dernier cas, l’inflammation chronique existant déjà avant le
traitement, les mécanismes sont très différents et le vide lésionnel laisse une place à
l’exsudation éventuelle ; on pourra sceller le canal immédiatement, ou après les
premiers vingt – quatre heures suivant la préparation.
En cas de pulpectomie au contraire, une inflammation initiale est induite par
l’intervention et, parvenue à la phase sérieuse, ne trouve aucune issue possible à
l’exsudation, entraînant les douleurs bien connues de la desmodontite post –
opératoire.
Cependant la conduite à tenir varie en fonction du type de la réaction post
opératoire :
109
a) Réaction inflammatoire aigue légère :
Réaction inflammatoire aigu légère : on doit contrôler l’obturation et la
reprendre si elle est imparfaite ; en dehors de cette probabilité une médication
antalgique suffira.
b) Réaction inflammatoire modérée à sévère avec
desmodontite :
Contrôler l’obturation, la reprendre si besoin (retrait éventuel d’un cône irritant)
et mettre la dent en sous – occlusion. Il est bon de prescrire des anti – inflammatoires
s’ils ne sont pas contre indiqués.
c)-
Réaction abcédante aigue :
Après contrôle de l’obturation, prescription d’antibiotique. Si l’obturation est
correcte, il ne sert à rien de l’éliminer pour obtenir un drainage qui sera établi par une
incision éventuelle.
d) Réactions sévères dues à une compression du
nerf dentaire inférieur par dépassement :
Dans un tel cas ne jamais attendre une issue favorable et prendre contact
immédiatement avec un spécialiste capable d’intervenir.
110
e) Réactions dues à l’envahissement des structures
anatomiques par la masse d’obturation :
(Sinus en fosses nasales) : même attitude.
Le problème des réactions inflammatoires post opératoires ne peut connaître
qu’une conclusion : l’observance stricte des règles de la préparation canalaire et la
mise en place soigneuse de l’unité biocompatible de substitution, que constitue la
masse obturatrice, peuvent prévenir toute complication post opératoire ou au moins
la maintenir dans des limites acceptables.
111
112
Le traitement endodontique est un acte de pratique quotidienne, et le nombre
de traitements augmente de plus en plus avec les besoins de conservation de dents
souvent stratégiques chez les patients plus et mieux informés.
En corollaire, le taux d’échec enregistré (10%) [19] semble augmenté
sensiblement mettant en jeu la qualité de l’obturation canalaire du à d’éventuelles
fautes iatrogènes.
3.1. Objectifs :
Cette étude a pour objectifs :
-
d’évaluer les fautes iatrogènes lors de l’obturation
-
de proposer des recommandations afin de pouvoir les
canalaire ;
éviter.
3.2. Cadre d’étude :
Nous avons réalisé cette étude au sein du service d’odontologie conservatrice et
Endodontie de l’Institut d’odonto-stomalogie
qui est un centre de recherche et
d’enseignements.
Cette étude porte sur les fautes iatrogènes au cours de l’obturation canalaire
pouvant agresser le périapex.
113
Tous les traitements ont été effectué par les étudiants de 4e et 5e années de
chirurgie dentaire sous la supervision des enseignants du service pendant la période
allant du mois de mars au mois de juin 2005.
3.3. Matériel et méthode :
3.3.1. Matériel :
Matériel pour recueillir et analyser les données :
•
Fiche d’enquête : (voir annexe) ;
•
Outil informatique : Excel (Windows XP).
Matériel pour la prise de radiographie :
•
Tube radiogène : X- RAY TUBE, type DR 508’65 (220V ;A6) ;
•
Films rétroalvéolaires : KODAK® , AGFA® ;
•
Pince porte films ;
•
Négatoscope et loupe munie d’une réglette ;
•
Angulateurs ;
•
Gants.
Dossiers des patients :
Sur les 306 patients orientés au service d’O.C.E., 132 ont subi un traitement
endodontique.
114
Sur 40 de ces 132 patients, on a réalisé des radiographies postopératoires
pour évaluer la qualité de l’obturation canalaire et de déceler une éventuelle faute
iatrogène. Ainsi notre échantillon est constitué par 40 patients qui ont subi 50
obturations canalaires.
3.3.2. Méthode :
Pour mener à bien cette étude, nous avons élaboré une fiche d’enquête,
distribuée à tous les étudiants, permettant de recueillir les données.
Cette fiche comprend les rubriques suivantes :
l’identification du patient ;
l’identification de la dent causale ;
le diagnostic et la décision thérapeutique ;
les fautes iatrogènes commises lors de l’obturation canalaire ;
les facteurs étiologiques.
Ces fiches sont ensuite récupérées et en même temps des
radiographies postopératoires sont prises afin de mettre en évidence les
agressions du périapex lors de l’obturation canalaire.
Après une exploitation manuelle des données, nous avons utilisé des outils
informatiques pour réaliser les tableaux et les graphiques.
115
La difficulté majeure que nous avons rencontrée est le manque de disponibilité
des étudiants qui, parfois, nous ont donné des informations de type opératoire
incomplètes.
3.4. Résultats :
3.4.1. Echantillonnage :
Notre échantillon se caractérise sous 2 aspects :
•
les patients ;
•
les dents.
3.4.1.1. Les patients :
Au total, nous avons traités 40 patients selon les procédures normales.
a)- Répartition des patients selon le sexe :
Parmi les 40 patients nous avons eu 15 hommes et 25 femmes avec un sexe
ratio égal à 0,6.
116
70
60
50
40
Fréquence
30
Pourcentage
20
10
0
M
F
Graphique 1 : Répartition des patients selon le sexe.
b)-
Répartition selon la tranche d’âge :
Les 40 patients, âgés de 15 à 55 ans, sont répartis par tranche d’âge avec
une prédominance da la tranche qui va de 25 à 35 ans (57,5%).
(57,5%)
Tableau VIII : Répartition des patients selon la tranche d’âge.
[15-25[
[25-35[
[35-45[
[45-55[
Fréquence
6
23
7
4
Pourcentage
15
57,5
17,5
10
Tranche d’âge
Obturation canalaire
117
60
50
40
Fréquence
Pourcentage
30
20
10
0
[15-25[
[25-35[
[35-45[
[45-55[
Graphique 2 : Répartition des patients selon l’âge.
3.4.1.2. Les dents :
Aux 40 patients traités correspondaient 50 dents donc 50 traitements
canalaires.
a)- Répartition selon la localisation :
Tableau IX : Répartition des dents obturées selon la localisation.
Localisation
Maxillaire
Mandibule
Fréquence
30
20
Pourcentage
60
40
118
60
50
40
Fréquence
Pourcentage
30
20
10
0
Maxillaire
Mandibule
Graphique 3 : Répartition de l’échantillon selon la localisation.
b)- Selon le type de dents :
Les 50 dents obturées, étaient répartis comme suit : 20 dents
monoradiculées et 30 dents pluriradiculées.
Tableau X : Répartition de l’échantillon selon le type de dents :
Type de dents
Monoradiculées
Pluriradiculées
Fréquence
20
30
Pourcentage
40
60
119
60
50
40
Fréquence
Pourcentage
30
20
10
0
Monoradiculées
Pluriradiculées
Graphique 4 : Répartition de l’échantillon selon le type de dents.
3.4.2. Répartition globale des complications iatrogènes :
Dans notre échantillon, on a pu constater 42 fautes iatrogènes sur les 50 cas
d’obturations canalaires, avec une prédominance des sous obturations (59,52%) et
une absence de fracture radiculaire
120
Tableau XI : Fréquence des fautes iatrogènes.
Fautes iatrogènes
Fréquence
%
A = Dépassement de ciment
6
14, 3%
B= Dépassement de cône
5
11,9%
C = Dépassement des deux
3
7,14%
D = Sous obturation
25
59,52%
E = Hémorragie
1
2,38%
F = Fracture radiculaire
0
0%
G = Fracture instrumentale
1
2,38%
H = Douleur post opératoire
1
2,38%
Total
42
100%
25
A =Dépassement de ciment
20
B=Dépassement de cône
C =Dépassement des deux
15
D =Sous obturation
E =Hémorragie
10
F =Fracture radiculaire
G =Fracture instrumentale
5
H =Douleur post opératoire
Graphique 5 : Fréquence des fautes iatrogènes.
0
fautes iatrogènes
121
Figure 22 : Radiographie post opératoire d’une obturation canalaire au monocône ajusté
ajusté sur
bonne--pâte
une troisiéme molaire droite (48), illustant une fracture d’un bonne
au niveau de la racine distale.
122
23 a
23 b
23 c
FIGURE 23 : Radiographies post
post opératoires d’obturations canalaires à la technique de
monocône ajusté, illustrant des sous obturations sur une :
-
23 a : une première molaire inférieure gauche (36) ;
-
23 b : une troisième molaire gauche (38) ;
-
23 c : une troisième
troisième molaire droite (48).
123
24a
24b
24c
FIGURE 24 : Radiographies post opératoires selon la technique de monocône ajusté d’une :
24a : premiére molaire inférieure
inférieure gauche (36) montrant un dépassement de
cône et de ciment au niveau des deux racines (mésiale et distale) ;
24b : deuxième prémolaire supérieure droite (15) montrant un dépassement de ciment
sur la racine vestibulaire, et un dépassement de
de cône et de ciment au niveau de la
racine palatine ;
24c : deuxième molaire inférieure droite (47) montrant un dépassement de cône et de
ciment sur la racine distale.
124
25a
25b
25c
FIGURE 25 : Radiographies post opératoires d’obturations canalaires illustrant des
dépassement de cône de gutta sur une :
24a et 24b : incisives
incisives centrales
centrales supérieures
supérieures gauches
gauches (21) selon la technique
technique de
condensation latérale à froid ;
24c : deuxiéme prémolaire supérieure gauche (25) selon la technique de
monocône ajusté.
125
3.4.3. Selon la thérapeutique endodontique :
3.4.3.1. Selon le diagnostic :
Dans notre étude, nous avons noté (76%) des fautes iatrogènes avec une
prédominance très nette lors de la catégorie III (47,37%).
(47,37%)
Tableau XII : Fautes iatrogènes et diagnostic.
Complications iatrogènes
Diagnostic
Fréquence
Catégorie I de BAUME
%
9
23,69%
1
2,63%
Catégorie III de BAUME
18
47,37%
Catégorie IV de BAUME
8
21,05%
Reprise de traitement canalaire
2
5,26%
TOTAL
38
100%
(Motif prothétique)
Catégorie II de BAUME
126
18
16
Catégorie Ide BAUME
14
12
Catégorie IIde BAUME
(Motif prothétique )
10
Catégorie IIIde BAUME
8
6
Catégorie IV de BAUME
4
2
Reprise de traitement
canalaire
0
Fautes iatrogènes
Graphique 6 : Fréquence des fautes iatrogènes selon le diagnostic.
3.4.3.2. Selon la décision thérapeutique :
Dans notre étude, nous avons noté que la désinfection et parage sont les plus
concernés par les fautes iatrogènes avec un taux de (85,71%).
Tableau XIII : Fautes iatrogènes et décision thérapeutique.
Décision Thérapeutique
Biopulpectomie
Necropulpetomie
Désinfection et parage
Fréquence
27
-
12
Pourcentage
75
-
85,71%
Fautes iatrogènes
127
30
25
20
Biopulpectomie
Necropulpectomie
15
10
5
0
Graphique 7 : Fréquence des fautes iatrogènes selon la décision thérapeutique.
3.4.3.3. Selon le type d’obturation canalaire :
Les dents ont subi différentes techniques d’obturation canalaire. La fréquence
des fautes iatrogènes varie selon la technique utilisée avec une prédominance très
nette de ces fautes au cours de la technique de monocône ajusté.
128
Tableau XIV : Fautes iatrogènes et types d’obturation canalaire :
Types d’obturation
Fautes iatrogènes
Fréquence
Pourcentage
Monocône Condensation Condensation Technique
ajusté
Total
latérale
verticale
mixte
28
11
1
0
40
93,33%
64, 70%
33,33%
0%
100%
30
25
20
Monocône ajusté
15
Condensation latérale
Condensation verticale
10
Technique mixte
5
0
Fautes
iatrogènes
Graphique 8 : Fréquence des fautes iatrogènes selon le type d’obturation.
129
3.4.3.4. Selon le type de dents :
Les dents pluriradiculées sont plus concernées par les fautes iatrogènes
correspondant à un taux de (83,33%) contrairement aux monoradiculées qui
présente un taux de (68,42%).
(68,42%)
Tableau XV : Fautes iatrogènes et type de dents :
Type de dents
Fautes iatrogènes
Monoradiculées
Fréquence
Pourcentage
Pluriradiculées
13
25
68,42%
83,33%
25
20
15
Monoradiculées
Pluriradiculées
10
5
0
Fautes iatrogènes
Graphique 9 : Fréquence des fautes iatrogènes selon le type de dents.
130
3.4.3.5. Corrélation avec la décision thérapeutique et le type
de dents :
Toutes les dents monoradiculées qui ont subi une désinfection et parage ont
fait l’objet de fautes iatrogènes par contre les pluriradiculées qui ont subi le même
acte opératoire présentent le taux le plus faible (8,75%).
(8,75%)
Tableau XVI : Fréquence des fautes selon la décision thérapeutique et le type de dents :
Fréquence
%
Monoradiculée Pluriradiculée Monoradiculée
Pluriradiculée
Biopulpectomie
9
20
56,25%
90,90%
Necropulpectomie
-
-
-
-
6
7
100%
8,75%
131
9
8
7
6
Biopulpectomie
Necropulpectomie
5
4
3
2
1
0
Monorad. Plurirad.
Graphique10 : Répartition
Répartition des fautes iatrogènes selon la décision thérapeutique et le
type de dents.
3.4.3. Facteurs étiologiques des fautes iatrogènes :
Le stress, les malpositions dentaires et le manque de visibilité sont les
principaux facteurs étiologiques des fautes iatrogènes.
Tableau XVII : Facteurs étiologiques des fautes iatrogènes
Facteurs étiologiques
Fréquence
%
a = Stress
13
22 %
b= Non respect de la séquence instrumentale
5
8,4 %
c = Manque de visibilité
11
18,6 %
d = Position de la dent
10
17 %
e = Mauvaise utilisation des instruments
4
6,8 %
f = Complexité anatomique dentaire
7
12 %
g = Patient anxieux
9
15,2 %
h = Patient non coopérant
0
0%
Total
59
132
100 %
14
a = Stress
12
b= Non respect de la séquence
instrumentale
c = Manque de visibilité
10
d = Position de la dent
8
e = Mauvaise utilisation des
instruments
f = Complexité anatomique
dentaire
g = Patient anxieux
6
4
2
h = Patient non coopérant
0
Fautes iatrogènes
Graphique 11: Répartition des fautes iatrogènes selon les facteurs étiologiques.
3.5. Discussion et commentaires :
Notre étude nous a permis de mettre en évidence un certain nombre de fautes
iatrogènes pouvant survenir lors de l’obturation canalaire.
Dans notre échantillon, la tranche d’âge allant de [25-35[ans est la plus
représentative et les dents maxillaires constituent à peu près le double de celles
mandibulaires.
133
Notre étude a révélé 42 fautes iatrogènes correspondant à un taux de (84%)
84%)
pour 50 cas d’obturations canalaires réalisées en 3 mois (mars – juin 2005). Ces
fautes sont réparties de la maniére suivante :
Contrairement à l’étude de DIOP M. [28],
[28] sur les complications per et
postopératoires des traitements canalaires à l’I.O.S. de DAKAR de 1976 à 1978, où
le dépassement apical était le plus fréquent, dans notre étude la sous obturation est
de loin la plus représentative (D=59,52%) dûe :
-
à une mauvaise évaluation de la longueur de travail en rapport avec
une mauvaise lecture du cliché radiographique peropératoire.
-
à l’élargissement canalaire insuffisant empêchant le bourre-pâte de se
rendre à l’apex.à la complexité du système canalaire.
Le dépassement de cône ou de ciment constitue le 1/4 des fautes iatrogènes
((A + B) = 25%) en rapport avec le non respect de la séquence instrumentale et à la
mauvaise utilisation des instruments.
Le dépassement de cône et de ciment n’est pas trop fréquent et représente
(C=7,14%) des fautes iatrogènes.
Un seul cas d’hémorragie a été noté (E = 2,38) dû à un dépassement du
bourre-pâte au cours de l’obturation canalaire.
134
Aussi un seul cas de fracture instrumentale (G = 2,38%),
2,38%) suite à :
-
un état de stress de l’étudiant ;
-
et à une malposition dentaire.
Enfin de même que la fracture instrumentale un seul cas de douleur
postopératoire a été noté due à un dépassement de pâte qui s’est résorbée
après une semaine et le silence clinique est réapparu.
Du point de vue diagnostic, les dents à pulpe vivante dont la biopulpectomie
suivie d’une obturation radiculaire immédiate est indiquée pour des raisons
symptomatologiques, prothétiques, iatrogènes ou de pronostic répondent à la
catégorie III de BAUME et constituent près de la moitié des cas (47,37%).
Les dents à pulpe nécrosée avec en principe une infection de la dentine
radiculaire accompagnée ou non d’une complication périapicale exigeant un
traitement canalaire antiseptique et une obturation apicale hermétique sont la
catégorie IV de BAUME et représentent un taux de (21,05%).
Ces taux peu élevés peuvent être expliqués par le silence clinique provoqué
par l’anesthésie ou par la nécrose pulpaire rendant difficile le contrôle de la limite
apicale d’obturation.
135
Le taux faible des catégories I et II de BAUME (26,32%) est du à l’approche
de la fin de l’année universitaire (mars à juin 2005), période pendant laquelle
presque toutes les dents piliers de prothèse conjointe sont déjà traitées
endodontiquement.
Du point de vue décision thérapeutique :
La biopulpectomie : traitement endodontique sous anesthésie locale ou
locorégionale, est une intervention d’urgence (catégorie III de BAUME), fréquente
elle n’est de ce fait pas toujours programmée.
Sur l’ensemble des biopulpectomies réalisées (36 cas) nous avons relevé
75% de fautes iatrogènes à l’origine de complications peropératoires de l’obturation
canalaire.
La sous obturation représente 55,55% des fautes iatrogènes consécutives à
des obturations canalaires lors des biopulpectomies.
La désinfection canalaire repose sur l’ensemble des moyens qui permettent la
destruction des germes contenus dans le système canalaire, tandis que le parage
canalaire consiste à éliminer les tissus nécrosés (HESS) [35]
(85,71%) des fautes iatrogènes ont été observés sur les 14 cas de
désinfections et parages dont la sous obturation constitue (54,54%), due à la non
maîtrise de la limite apicale d’obturation.
136
Selon la technique d’obturation canalaire, nous avons noté que sur 30
obturations canalaires au monocône ajusté (93,33%) des fautes iatrogènes sont
observées, ce qui confirme le fait que cette technique devrait disparaître au profit
des autres techniques.
La technique de condensation latérale présente un taux peu élevé de fautes
iatrogènes (64,70%
(64,70%)
,70%) en rapport avec :
-
une préparation canalaire insuffisante ;
-
le non respect des séquences instrumentales ainsi qu’une mauvaise
utilisation des instruments ;
-
une mauvaise évaluation de la longueur de travail.
Une seule faute iatrogène a été notée dans les 3 cas de condensations
verticales ce qui correspond à un taux de (33,33%
(33,33%).
3,33%).
Une seule obturation selon une technique mixte a été réalisée, au cours de
laquelle on n’a pas noté de fautes. Ce qui fait que ces deux dernières techniques
sont de loin plus fiables que les précédentes.
Selon le type de dents, les résultats de GAYE K. [33] montrant que les
pluriradiculées restent les plus concernées par ces fautes iatrogènes potentielles
sont superposables aux notre.
137
Quelque soit
le type de traitement endodontique, la complexité de
l’anatomie canalaire des dents pluriradiculées augmente la fréquence des fautes
iatrogènes avec surtout les sous obturations dues à des canaux courbes, trop fins ou
calcifiés.. [72]
En ce qui concerne le rapport des fautes avec la décision thérapeutique et le
type de dents, notre étude a montré que les pluriradiculées présentent les mêmes
difficultés tant lors de la biopulpectomie que lors de la désinfection et parage.
Aussi toutes les dents monoradiculées qui ont subi une désinfection et parage
canalaire ont été l’objet de fautes iatrogènes (100%) dûes essentiellement à la non
maîtrise, par les étudiants, de la détermination de la longueur de travail.
Par contre, les dents monoradiculées ayant subi une biopulectomie présentent
un taux faible de fautes iatrogènes néanmoins (56,25%).
6,25%) Cet état de fait est dûe
essentiellement à la précipitation des étudiants qui essayent de finir le traitement
dans la même séance.
L’obturation canalaire est d’autant plus complexe qu’il s’y ajoute le stress de
l’étudiant (a=22%),
(a=22%) le manque de visibilité (c=18,6%) et l’accès difficile aux molaires
(d=17%).
(d=17%) Ce manque de visibilité est aggravé par un éclairage absent ou defectieux
et des cavités d’accès endodontiques insuffisament ouvertes.
138
L’anxiété du patient constitue aussi un facteur défavorable (g=15,2%).
(g=15,2%) De
même, les molaires font l’objet d’une anatomie endodontique défavorable (courbures
exagérées, calcification) (f=12%).
(f=12%)
Le
non respect des séquences instrumentales (b=8,4%),
(b=8,4%) la mauvaise
utilisation des instruments (e=6,8%),
(e=6,8%) ainsi que la méconnaissance de l’anatomie
canalaire sont autant de facteurs qui pèsent sur le pronostic favorable de l’obturation
canalaire.
Ces fautes iatrogènes retardent ou compromettent la réussite du traitement
endodontique.
3.6. Recommandations :
Face aux fautes iatrogènes (ou accidents de parcours) observées lors de
l’obturation canalaire, derniére étape du traitement endodontique, et compte tenu de
leurs
facteurs
étiologiques,
nous
nous
proposons
de
formuler
quelques
recommandations :
Malgré les efforts fournis par la direction de l’I.O.S, il est encore souhaitable
d’augmenter le personnel enseignant et les moniteurs, ceci pour améliorer
l’organisation de la clinique et faciliter la supervision des étudiants.
139
Sensibiliser le personnel enseignant et technique et surtout les étudiants sur la
nécessité d’une meilleure gestion des infrastructures, matériel et matériaux.
Améliorer la prévention de ces fautes par une maîtrise des techniques
d’obturation canalaire en travaux pratiques de 3éme année et la prise en
charge en cas de survenue et enfin redynamiser la clinique d’initiation de la
3éme année.
Réfection de l’équipement et des accessoires de la clinique d’O.C.E. en vue
d’instituer des meilleures conditions de travail.
Pour une meilleure prévention des fautes iatrogènes, l’étudiant doit :
Reinstituer du point de vue pédagogique le cours sur l’ergonomie
devant permettre aux étudiants de désinfecter, stériliser et de ranger
leurs instruments en fonction de leurs thérapeutiques.
Respecter les conditions techniques et les séquences instrumentales
lors de l’obturation canalaire.
L’étudiant doit observer les règles d’asepsie et d’antisepsie en vue
d’améliorer le taux de succès du traitement endodontique.
140
Bien préparer les canaux pour faciliter le passage du bourre-pâte et des
fouloirs, d’où l’intérêt d’utiliser le système NITI qui donne des résultats
meilleurs.
Vérifier avant pendant et après l’intervention endodontique, l’état de
fatigue de des instruments utilisés surtout sur les instruments de faible
diamètre.
Bien déterminer la longueur de travail grâce au moyen des films avec
grille millimétré, localisateur d’apex ou la radiovisiographie (RVG), que
l’étudiant doit inscrire obligatoirement sur le dossier du patient.
La vulgarisation des techniques de condensation de gutta pour la
simple raison que ailleurs la technique de monocône ajusté est
abondonnée.
141
142
L’obturation canalaire, étape ultime de la thérapeutique endodontique n’est
pas exempte d’accidents pouvant conduire à des complications iatrogènes.
Il s’agit d’une étude prospective réalisée en clinique de 4e et 5e années dans la
section d’Odontologie Conservatrice et Endodontie au département d’OdontoStomatologie de DAKAR, portant sur un échantillon de 50 cas d’obturations
canalaires. Cette étude nous a permis de mettre en exergue les principales fautes
iatrogènes observées, pour les 50 cas d’obturations canalaires.
Lors de ces obturations canalaires, nous avons noté que la sous obturation
reste la faute la plus fréquente avec un taux de (59,52 %).
%) Il en résulte une
prolifération bactérienne tout au tour de l’apex caractérisée par un rebond
inflammatoire ou infectieux.
Les dents pluriradiculées sont les plus concernées par ces fautes iatrogènes.
Comparativement à la technique de monocône ajusté, les techniques de
condensation ne sont pas sujettes aux fautes iatrogènes.
Selon MEDIONI et VENE [51],
[51] l’amélioration constante de notre technologie,
fondée sur le respect des principes biologiques fondamentaux, doit permettre de
limiter les échecs et leurs complications et de reculer les limites de l’endodontie.
143
Pour réduire de manière considérable, le taux des fautes iatrogènes
observées lors de l’obturation canalaire, et estimé dans notre étude à 84 %,
% l’étudiant
doit respecter les principes de base de la thérapeutique endodontique à savoir :
-
le respect de la chaîne d’asepsie et d’antisepsie ;
-
la connaissance de l’anatomie du système canalaire mais aussi le respect
des limites de l’endodonte déterminées par la limite apicale d’obturation ;
-
la bonne préparation canalaire qui facilite en grande partie l’obturation
canalaire.
La
méconnaissance
de
la
dynamique
des
instruments,
l’utilisation
d’instruments usés et le non respect de la séquence instrumentale sont autant de
sources de fautes opératoires iatrogènes.
Devant chaque faute iatrogène, le praticien doit adopter une conduite à tenir
afin de ne pas compromettre le traitement endodontique et par conséquent reculer
les échéances du retraitement endodontique ou de la chirurgie endodontique.
La découverte de nouveaux matériaux et instruments, ainsi que la mise en
place de protocole opératoire standard doivent inciter les autorités à l’enseignement
de nouvelles techniques d’obturation canalaire de compactage de la gutta percha
144
Ces dernières présentent des avantages entre autres :
-
peu de risque de fracture instrumentale ;
- faible risque d’extrusion ;
- bonne obturation au niveau du 1/3 apical ;
- gain de temps, donc une baisse du stress.
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Contribution à l`étude des fautes iatrogènes lors de l`obturation

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