Formulaire de candidature aux Palmes du Bénévolat

DEMANDE D’ATTRIBUTION DES PALMES DU BENEVOLAT
« Pour une meilleure reconnaissance de l’engagement bénévole »
« La distinction honorifique « les Palmes du Bénévolat », a été instituée par la Fondation du bénévolat, reconnue d'utilité publique par
décret du 5 mai 1995, pour répondre au légitime désir de reconnaissance de l'action des bénévoles dans notre pays. Les modalités
d'attribution de cette distinction sont précisées sur le site de la Fondation du bénévolat (www.fondation-benevolat.fr). L'expression «
palmes du bénévolat » a été officiellement déposée à l'Institut national de la propriété industrielle et cette distinction est placée sous
le haut patronage du Défenseur des Droits. »
Jean-François Lamour, Ministre de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative (JO du 12 octobre 2004)
PROMOTION 2015
(M, MME, MELLE) NOM:……………………………………………………………NOM DE JEUNE FILLE :………………………………………
PRÉNOM(S) : ………………………………..….…………..……………………………………………………................................................
DATE DE NAISSANCE : ……………………......... LIEU DE NAISSANCE : …………………………………………………………………………
ADRESSE PERSONNELLE POSTALE : …………………………………………………………………………..………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………….
ADRESSE COURRIEL : ………………………………………........................……...……………………..@…………………………………………
(Indispensable si vous souhaitez recevoir les informations de la Fondation)
PROFESSION : ………………………………………………………….…………………………………......…….……………………………………….
NOMBRE D'ANNÉES DE BÉNÉVOLAT : …………………………………
□ ADHERENT(E) AUX AMIS DE LA FONDATION
DOMAINE ASSOCIATIF : Sportif, Jeunesse, Culturel, Social, Humanitaire / Autres: (préciser) ……………………………….
Je soussigné(e) sollicite l’attribution des Palmes de □ Bronze, □ d’Argent, □ d’Or et atteste sur l’honneur de
l’exactitude des titres détaillés ci-contre.
À…………………………….………………, le………………….…… Signature du Postulant :
Document à remplir en majuscules
Cas de demandes présentées par un parrain ou un maire
En cas de demandes d’attribution émanant ou cautionnées par des tiers, membres ou non de la Fondation ainsi que par
un Maire, ceux-ci devront témoigner de l'exactitude des déclarations et apporter leurs appréciations sur les mérites des
intéressés.
NOM ET PRENOM :………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE POSTALE : ………………………………………………………………..…………………..………….….……………………………………
ADRESSE COURRIEL : ………………………………………........................……...……………………..@………………………………………….
QUALITE : (Président d’association, Elu, etc.…)…………………………………………………..………………………………………………..
Signature :
Conditions à remplir pour postuler à l’attribution des Palmes du Bénévolat
 Palmes de Bronze (200), justifier d'un minimum de dix années d'activités bénévoles.
 Palmes d'Argent (100), se prévaloir d'un minimum de cinq années dans l'Echelon Bronze ou justifier de quinze années
d'activités bénévoles en cas de candidature présentée pour la première fois.
 Palmes d'Or (50), justifier de huit années dans l'Echelon Argent ou vingt trois années de bénévolat s’il s’agit d’une
première candidature.
Ces critères temporels ne peuvent, à eux seuls, motiver l'attribution de cette distinction. Le mérite des postulants et les
services éminents rendus et attestés seront des critères sélectifs les plus importants.
Ce formulaire dûment complété devra être retourné avant le 31 mars accompagné des documents ou
attestations permettant la vérification de l’ensemble des déclarations à l'adresse suivante : Fondation du
Bénévolat - 1, rue Houdon - 75018 PARIS / www.fondation-benevolat.fr / [email protected]
Documents complémentaires à joindre :

Un historique établi dans l’ordre chronologique, dactylographié si possible, retraçant le parcours
bénévole effectué par le postulant et récapitulé dans le tableau ci-dessous.

Les justificatifs ou attestations signés si possible par un responsable de ces mêmes Associations ou
Collectivités témoignant de l'action bénévole du postulant. En cas d'impossibilité, une attestation sur
l'honneur sera exigée.

La liste des distinctions déjà obtenues (le cas échéant).

Ne sont pas pris en compte les titres militaires, politiques, syndicaux ou civils susceptibles d’être
reconnus et récompensés par d’autres distinctions.
Noms et Adresses des
Associations ou Collectivités
Date
Fonctions exercées
Date des
fonctions
DISTINCTIONS DEJA OBTENUES (le cas échéant)
Nature
Toute déclaration inexacte constatée après attribution de Palmes est susceptible d’entraîner la radiation du
bénéficiaire.
1, rue Houdon - 75 018 PARIS
Tél : 01 53 70 66 36 - Fax : 01 53 70 66 37
[email protected] - www.fondation-benevolat.fr
Fondation reconnue d’utilité publique par décret du 5 mai 1995