Traumatologie de l`enfant (237)

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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Traumatologie de l’enfant (237)
Docteur Ahmad EID
Novembre 2005
Pré-requis :
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Anatomie ostéo articulaire
Maladies osseuses de l’enfant
Radiologie ostéo articulaire
Résumé :
La traumatologie de l’enfant est un domaine à part car l’enfant est une structure «
singulière ». Il faut toujours avoir dans l’esprit la présence du cartilage de croissance,
son atteinte par le traumatisme ou sa présence à distance. Le comportement posttraumatique de ce cartilage est toujours imprévisible, avec des surprises agréables avec
un bon modelage osseux ou désagréables avec des résultats parfois dramatiques.
Mots-clés :
Traumatologie de l’enfant, Silverman, Classification de Salter et Harris
Références :
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BLOUNT W.P; Fractures in children; The Williams and Wilkins Co.Baltimore
,1954,26-42
CHRISTIAN P ; Guide illustré des fractures des membres de l’enfant. Ed.MALOINE
1987
MALLET J.F.,PADOVANI J.P,RIGAULT P. ; Syndrome de Sylverman ou syndrome
des enfants battus. Sem.Hopitaux ,1984,60,1825-1835
CARLIOZ H, SERINGE R. ; Orthopédie du nouveau né et de l’adolescent, Les
traumatismes, pp183 – 194. Masson Edit. Paris 2002
1. Devant des fractures multiples ou des récidives fracturaires
Il faut penser au :
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Syndrome des enfants battus (Silverman). Souvent suspecté avant l’âge de 4 ans.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
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Photo : radio, fracture des deux os de l’avant bras
(A. Eid)
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Il faut penser aussi : aux fractures pathologiques sur lésions bénignes (kyste osseux
essentiel, etc) ainsi qu’aux fractures de fatigue ou de stress (activités sportives
excessives) ou d’autres fractures dans le cadre d’autres maladies (Lobstein – os de
verre). Il faut rechercher régulièrement les fractures du rachis suite à des accidents
graves de la voie publique dans le cadre de poly traumatismes sévères sévères.
Photo : radio, fracture pathologique du fémur sur kyste essentiel
(A. Eid)
2. Particularités de l’os de l’enfant
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L’os de l’enfant est un os en maturation.
Les fractures consolident d’autant plus vite que l’enfant est plus jeune.
Les fractures épiphysaires sont plus graves que les fractures diaphysaires.
L’atteinte totale d’un cartilage de conjugaison conduit inéluctablement au
raccourcissement qui est bien sûr évolutif, et qui peut être très sévère à la fin de
croissance.
L’atteinte d’une apophyse n’est jamais anodine. Elle peut entraîner plus tard une
anomalie morphologique (Tubérosité Tibiale Antérieure)
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Photo : radio, fracture déplacée de la tubérosité tibiale antérieure
(A. Eid)
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Les lésions diaphysaires sont souvent bénignes malgré un déplacement important au
départ
3. Mécanismes fracturaires
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Compression simple (fracture en motte de beurre)
Flexion simple (fracture de clavicule)
Torsion ou la combinaison de plusieurs mécanismes fracturaires à la fois (fracture de
fémur ou du tibia).
4. Les traumatismes du membre supérieur
Il faut retenir :
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Fracture de la clavicule : lésion bénigne malgré sa position anatomique
superficielle.
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Photo : radio, fracture peu déplacée de la clavicule avec consolidation en quelques jours après la fracture
(A. Eid)
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Fracture ou traumatisme de l’épaule : attention aux lésions du nerf circonflexe.
Fracture de la diaphyse humérale : attention le nerf radial est bien exposé
surtout dans les fractures du tiers moyen de l’humérus, d’où l’intérêt d’un examen
clinique correct lors de la réception de l’enfant aux urgences ; l’examen n’est pas
toujours très facile.
Photo : radio, fracture obstétricale de la diaphyse humérale
(A. Eid)
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La fracture supra condylienne ou de la palette humérale est une lésion
fréquente avec ces quatre stades :
o Stade 1 : fracture non déplacée
o Stade 2 : fracture peu déplacée
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o Stade 3 : fracture déplacée avec persistance d’un contact entre les fragments
osseux
o Stade 4 : perte de tout contact entre les fragments fracturaires.
Il ne faut par confondre les fractures supra-condyliennes sans atteinte du cartilage de
croissance et la fracture inter condylienne avec atteinte du cartilage de croissance avec
pronostic réservé
Photo : radio, fracture de la palette humérale
(A. Eid)
Les fractures parcellaires du coude : surtout lors des luxations :
• L’épitrochlée est de loin la plus fréquente.
o Fracture du condyle externe
o Fracture du condyle interne.
Sont des lésions articulaires qui nécessitent une réduction anatomique.
Photo : radio, fracture déplacée de l’épitrochlée
(A. Eid)
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Photo : radio, fracture du condyle externe
(A. Eid)
1-Fracture du col radial : avec quatre degrés de déplacement :
a-Sans déplacement
b-Déplacement modéré avec bascule en dehors du fragment céphalique inférieur à 35°
c-Déplacement important, bascule en dehors jusqu’à 60°, mais les surfaces fracturaires restent
en contact.
d-Perte de contact des surfaces fracturaires.
Photo : radio, fracture décollement de la tête radiale
(A. Eid)
La fracture du capitellum (surface articulaire du condyle externe) est peu fréquente ; son
traitement est souvent chirurgical par vissage direct ou en rappel
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Photo : radio, fracture déplacée du capitellum
(A. Eid)
2-La pronation douloureuse, très fréquente entre 1 et 5 ans, par un mécanisme de traction et
pronation forcée qui entraîne une lésion partielle du ligament annulaire qui s’interpose dans
l’articulation huméro-radiale.
3-Les fractures des deux os de l’avant-bras : souvent faciles à réduire malgré un
déplacement important.
Photo : radio, fracture déplacée des deux os de l’avant bras
(A. Eid)
Fracture isolée d’un os de l’avant-bras : penser à une luxation de l’extrémité proximale ou
distale de l’autre os :
o Fracture de Monteggia : fracture du cubitus avec luxation de la tête radiale
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Photo : radio, fracture de Monteggia
(A. Eid)
o Fracture de Galéazzi : fracture du radius avec luxation de la tête cubitale
Photo : radio, fracture de Galéazzi
(A. Eid)
o Fracture de l’extrémité inférieure du radius + cubitus : sont très fréquentes
avec plusieurs types :
fracture en motte de beurre
fracture décollement épiphysaire (plusieurs types)
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Photo : radio, fracture en motte de beurre
(A. Eid)
Photo : radio, fracture décollement épiphysaire distale du radius
(A. Eid)
Il faut penser à la classification de Salter et Harris complétée par Ogden :
Type 1 : Le plus bénin : Il correspond à un décollement épiphysaire pur ; sa réduction doit
être parfaite ; son pronostic est généralement excellent parce que les cellules germinales du
cartilage de croissance sont intactes
Type 2 : Plus ou moins grave : c’est le plus fréquent.
Le trait de fracture passe dans tous les cartilages de croissance, mais à une extrémité il
remonte et détache un coin métaphysaire. Sa réduction précoce est facile ; son pronostic est
généralement bon.
Type 3 : grave. C’est le type même de la fracture intra-articulaire, séparant en deux
l’épiphyse.
Le trait de fracture effectue ainsi un décollement épiphysaire dans le cartilage de croissance ;
cette fracture nécessite une réduction anatomique et le plus souvent une contention interne
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associée (broches ou vis). Le pronostic de cette fracture est toujours réservé car c’est une
fracture articulaire et les défauts de réduction sont susceptibles de perturber la croissance
osseuse.
Type 4 : très grave : C’est une fracture articulaire avec un trait oblique qui sépare en coin
l’épiphyse et la métaphyse ; cette fracture traverse le cartilage de croissance. Elle est
épiphyso-métaphysaire, elle impose une réduction anatomique parfaite, éventuellement par un
abord chirurgical. C’est une fracture qui a toujours un mauvais pronostic
Type 5 : Le plus redoutable : C’est un écrasement du cartilage de croissance dû à un
mécanisme de compression. Son pronostic est toujours grave, il n’est pas rare qu’un autre
type soit associé à un type 5.
Cette fracture passe le plus souvent inaperçue car elle échappe aux investigations classiques.
Le diagnostic de cette fracture n’est souvent fait qu’au stade des séquelles.
Ogden a ajouté d’autres types à la classification de Salter
Type 6 : fracture périphérique en regard de la virole périchondrale (gaine conjonctive qui
entoure le cartilage de croissance)
Type 7 : qui emporte un fragment épiphysaire
Les types 5-6-7 sont très fréquents chez les sportifs
•
Les traumatismes de la main : peuvent avoir deux types de séquelles :
o Les troubles de rotation
o L’angulation : diaphysaire = bénigne ; épiphysaire = évolutive.
•
Les fractures du scaphoïde carpien et des autres os du carpe sont moins
fréquentes.
5. Les fractures du rachis
Les fractures du rachis chez l’enfant différent de celles de l’adulte par leurs causes, leurs
localisations, leurs types, leurs évolutions et donc leurs traitements.
6. Les traumatismes du bassin
Dans un contexte de poly traumatisme, il faut penser aux lésions urologiques. Les fractures du
cotyle sont graves parce qu’elles touchent des structures de croissance en particulier les
fractures de l’arrière fond du cotyle.
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Photo : radio, fracture du cotyle de l’adulte jeune
(A. Eid)
7. Les luxations traumatiques de la hanche
A ne pas confondre avec les luxations congénitales.
Photo : radio, luxation congénitale de la hanche gauche, dysplasie de la hanche droite
(A. Eid)
8. Les traumatismes du membre inférieur
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Les fractures du col du fémur sont des lésions graves avec des séquelles
importantes.
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Photo : radio, fracture décollement de la tête fémorale (pronostic réservé)
(A. Eid)
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La fracture de la diaphyse fémorale stimule le cartilage de croissance. Elle peut être
responsable d’une inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) au profit ou au
détriment du membre atteint, le potentiel de remodelage de ces fractures est d’autant
plus grand que l’enfant est plus jeune. Seul le trouble de la rotation est irréversible.
Photo : radio, fracture médio diaphysaire qui peut bénéficier d’une traction zénith
(A. Eid)
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Les fractures supra et intercondyliennes du fémur : attention à l’épiphysiodèse
post-traumatique avec risque d’ILMI ou désaxation.
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Photo : radio, fracture décollement éîphysaire de l’extrémité distale du fémur bilatérale traitées par vissage à
ciel ouvert
(A. Eid)
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Les entorses graves du genou : attention aux arrachements des épines tibiales +/lésion du pivot central.
Les luxations du genou : attention aux troubles vasculo-nerveux !
Les fractures de l’extrémité proximale du tibia +/- le péroné (classification de
Salter et Harris)
Les fractures des deux os de la jambe : La réduction orthopédique est plus facile si
le péroné est fracturé.
Les fractures épiphysaires distales avec un risque important d’épiphysiodèse avec
déviation secondaire.
Les traumatismes du pied : l’écrasement de l’avant-pied est plus fréquent chez les
petits à l’âge de la marche (portière).
Les fractures du calcanéum et de l’astragale sont peu fréquentes avec risque de
séquelles (ostéonécrose pour les fractures de l’astragale).
9. Principes généraux du traitement
•
Fractures épiphysaires : traitement chirurgical : réduction à ciel ouvert ou fermé +
embrochage (90%)
•
Fractures diaphysaires : traitement orthopédique : 90% des cas ; traitement
chirurgical : 10% des cas
•
Chez l’enfant deux erreurs à éviter :
o sous estimer les fractures épiphysaires
o surestimer les fractures diaphysaires
•
Les séquelles à redouter :
o ILMI
o Hyper croissance
o Angulations
o Troubles de rotation
o Raideurs
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•
Attention aux complications ! ! !
Photo : cubitus varus post traumatique
(A. Eid)
Syndrome de Volkmann : entité anatomo-clinique, caractérisée par une rétraction d’origine
ischémique des longs fléchisseurs des doigts, à laquelle s’associe dans la plupart des cas une
atteinte nerveuse secondaire à un traumatisme du membre supérieur et dans certains cas du
membre inférieur ou parfois iatrogénique (suite à une immobilisation dans une position forcée
lors d’un traitement orthopédique d’une fracture déplacée, Ex : fracture de la palette humérale
réduite en hyper flexion du coude).
Photo : séquelles de Wolkmann à l’âge adulte (multiopéré) main non fonctionnelle
(A. Eid)
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Traumatologie de l`enfant (237)

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