recueil d`informations pour l`etablissement d`un devis auto pro gratuit

RECUEIL D'INFORMATIONS POUR
L'ETABLISSEMENT D'UN DEVIS
AUTO PRO® GRATUIT
VOTRE CHOIX AUTO PRO®
VOTRE ENTREPRISE ET VOUS
Nom et prénom ou Raison sociale :
...........................................................................................
Adresse :
...........................................................................................
...........................................................................................
Code postal : ......................................................................
Ville : .................................................................................
Tél. : ................................. Fax : ....................................
E-mail : ..............................................................................
Catégorie professionnelle : (cochez la case de votre choix)
□ Profession libérale ou indépendant
□ S de - de 10 salariés □ S de 10 salariés et +
□ Artisan, commerçant (10 salariés max.)
□ Collectivité locale, administration
□ Profession agricole
□ Association □ Clergé
té
té
✕
VOTRE VÉHICULE
Marque : ............................................................................
Modèle : .............................................................................
Désignation commerciale : ...................................................
□
□
Alimentation :
Diesel
Essence
GPL
Puissance fiscale : ……… CV
Type mine : ……………………………………………….
Date de 1ère mise en circulation : ........................................
Code postal du lieu de garage : ...........................................
Lieu de garage : ..................................................................
Coefficient de Bonus/Malus : ................................................
□
□
Si 0,50 depuis :
- de 3 ans
3 ans et +
Le véhicule a-t-il était modifié ?
oui
non
Si oui, indiquez la nature des aménagements hors série réalisés (ajout,
suppression de places arrières, plateau, benne, cellule frigorifique, etc.
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
SINISTRES SUR LES 36 DERNIERS MOIS
(cochez les cases correspondantes à votre situation)
Type de sinistres
Matériel responsable
Matériel non-responsable
Bris des glaces
Incendie-vol
0
Nombre
1
2
FORMULE CHOISIE (COCHER LA CASE CORRESPONDANTE)
□
□
□
□
FORMULE 1
FORMULE 2
FORMULE 3
SANS BDG
FORMULE 4
SANS BDG
3
RC – DPRSA – CONDUCTEUR – INTERIM.
RC – DPRSA – CONDUCTEUR – INTERIM
BDG – CN – CT - ATT.
RC – DPRSA – CONDUCTEUR – INTERIM
CN – CT – ATT – VOL – INC – TEMP - .
RC – DPRSA – CONDUCTEUR – INTERIM
CN – CT – ATT – VOL – INC – TEMP - DTA.
OPTIONS RETENUES (COCHER LES CASES CORRESPONDANTES)
□
□
□
□
BRIS DE GLACES (CONCERNE LES FORMULES 3 ET 4)
SERENI’ROUTE (PROTECTION JURIDIQUE – SECURISATION PERMIS)
ASSISTANCE AUX PERSONNES ET AU VEHICULE
VEHICULE DE REMPLACEMENT
MATERIELS ET
MARCHANDISES
TRANSPORTES
□
(joignez de préférence une copie de votre carte grise)
□
(cochez les cases de votre choix)
Votre choix de formule
□
□
EFFETS PERSONNELS ET
ACCESSOIRES
AMENAGEMENTS
SPECIFIQUES DU VEHICULE
Tractez-vous une remorque
d’un PTC supérieur à 750 kg ?
oui
non
800 €
3.000 €
6.800 €
1.500 €
3.800 €
9.000 €
2.300 €
6.000 €
550 €
1.000 €
2.000 €
1.000 €
3.000 €
8.000 €
12.000 € 15.000 €
Si oui, souhaitez-vous la garantir en
dommages ?
oui
non
Si oui, pour quel montant ?
8.000 €
11.000 €
15.000 €
Lexique :
RC : Responsabilité Civile - DPRSA : Défense pénale et recours suite à
accident - INTERIM : Garantie des frais d’intérim - CONDUCTEUR :
Garantie du conducteur – BDG : Bris De Glaces - CN : Catastrophes
Naturelles – CT : Catastrophes Technologiques ATT : Attentats – VOL –
INC : Incendie, Explosion, Foudre – TEMP : Tempête – DTA : Dommages
Tous Accidents.
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Service clients - BP105
83061 Toulon Cedex
A envoyer à:
[email protected]
Stationnement
Corporel responsable
Corporel non-responsable
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(1) vérifiable auprès de l'ORIAS - 1, rue Jules Lefebvre - 75009 Paris - www.orias.fr - soumise au contrôle de l'Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM - 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09)
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