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De l’hospitalocentrisme au parcours de santé
Colloque IFSI EPINAL /ANFH Lorraine
28 Avril 2015
Dr Elise BLERY (DPGDR)
Dr Sylvie GAMEL (DA DOSA)
Sabine RIGON, DS CTR/CPR - DA DASSP
ARS Lorraine
plan
Définitions
Réglementation/références
Politique nationale et régionale
Exemples :
-PAERPA
-Pôles de coordination
-cérébrôlésés
Manifestation / Lieu / Date
2
INTRODUCTION
Coordination : une politique définie
nationalement et déclinée en région
De
nombreuses
références
réglementaires et recommandations
Des initiatives locales
3
• DEFINITIONS (1)
Parcours de vie / de santé :
- bcp
d’approches / définitions : ARS / ANAP / HCAAM / Loi HPST /
Future loi de santé
- Le
Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) opte
pour la notion de médecine de parcours, qui suppose de passer d'une
médecine pensée "comme une succession d'actes ponctuels et
indépendants" à une médecine "dont l'objectif est d'atteindre (…) une
qualité d'ensemble, et dans la durée, de la prise en charge soignante"
et permet de dépasser les clivages santé/soins.
- Une
ambition qui nécessite encore du travail pour aboutir à une
compréhension commune mais aussi un
langage commun.
- Beaucoup d’expérimentations :
PAERPA, art.70 LFSS 2012,…
4
DÉFINITIONS (2)
HAS « L’amélioration de la qualité de la PEC
clinique et thérapeutique et de l’accompagnement des
malades atteints de maladies chroniques passe d’abord
par de bonnes pratiques professionnelles, mais doit
également s’appuyer sur la promotion de parcours de
soins, qui comprennent pour le patient, le juste
enchaînement et au bon moment de ces différentes
compétences professionnelles »
remarques rapport IGAS « les structures de
coordination actuelles sont nombreuses et diverses,
mais elles se cantonnent le plus souvent à de la
coordination soit strictement clinique, soit strictement
MS et sociale »
5
PARCOURS
Un parcours se définit donc comme :
•
la prise en charge globale du patient et de l’usager
dans un territoire donné, avec une meilleure
attention portée à l’individu et à ses choix,
•
nécessitant l’action coordonnée des acteurs de la
prévention, du sanitaire, du médico-social et du
social,
• et intégrant les facteurs déterminants de la santé
que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le
milieu professionnel et l’environnement.
6
Différents types de parcours
• parcours de soins : soins de premiers recours,
hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à
domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de
soins de longue durée USLD et EHPAD ;
• parcours de santé : parcours de soins articulé en
amont avec la prévention primaire et sociale et en
aval, avec l'accompagnement médico-social et social,
le maintien et le retour à domicile ;
• parcours de vie : parcours de la personne dans son
environnement : scolarisation, prévention de la
désinsertion professionnelle, réinsertion, logement...
7
textes réglementaires et références
Plans (AVC, plan obésité…)
HAS
LFSS qui prévoit des expérimentations
-Article 70 : repérage de la fragilité
-Article 44 : ENMR (intégré dans
droit commun
depuis 2015)
-Article 48 : PAERPA
MSP et pôles de santé
Filière de soins
Coordination territoriale en SSR (décret avril
2008 et circulaire octobre 2008)
8
Loi de santé
Faciliter au quotidien le parcours de santé des
français
- Reconnaitre et expliciter le rôle des professionnels de
santé dans la coordination des parcours de patients
- Créer
un service territorial de santé au public qui
« contribue à structurer les soins de proximité et les
parcours de santé, notamment pour les patients
atteints d’une maladie chronique, les personnes en
situation de précarité sociale et les personnes en
situation de handicap ou de perte d’autonomie »
- Il bénéficie en tant que de besoin du concours de
plates-formes territoriales d’appui aux professionnels
de santé (PTA)
9
enjeux économiques
Dépenses courantes de santé 2013 : 247,7
milliards
11,7% du PIB (moyenne OCDE 9,3%)
-Consommation de
soins et biens médicaux = 186,7
milliards
-DCS = CSBM +soins PA et PH en ETS + SSIAD + IJ+
subventions reçues par le système de santé +
dépenses de prévention, de recherche et de
formation médicale + coûts de gestion de la santé
(DREES sept 2014)
3ème rang après les EU (16,9%) et les Pays Bas
(11.8%)
au-delà de ces enjeux : un plus pour les
patients et les professionnels
10
Illustration : la maladie chronique
Les maladies chroniques sont des affections de longue
durée qui vont évoluer plus ou moins rapidement,
pendant plusieurs mois au minimum, au rythme de
complications plus ou moins graves
Les maladies chroniques sont souvent associées à une
invalidité ou un handicap temporaire ou définitif
Elles associent donc la présence d’une cause organique
ou psychologique, une ancienneté de plusieurs mois, le
retentissement de la maladie sur la vie quotidienne
11
Maladies chroniques (2)
Responsables de 63% des décès, les maladies sont
la toute première cause de mortalité dans le
monde.
Sur les 36 millions de personnes décédées de
maladies chroniques en 2008, 29% avaient
moins de 60 ans et la moitié étaient des femmes
12
Elles comprennent :
1 - des maladies comme l’insuffisance rénale chronique,
les bronchites chroniques, l’asthme, les maladies
cardio-vasculaires, le cancer ou le diabète, des
maladies lourdement handicapantes, comme la
sclérose en plaques ;
2 - des maladies rares, comme la mucoviscidose, la
drépanocytose et les myopathies ;
3 - des maladies transmissibles persistantes, comme le
Sida ou l’hépatite C ;
4 - enfin, des troubles mentaux de longue durée
(dépression, schizophrénie, …)
13
Défi majeur pour les systèmes de
santé, notamment occidentaux
• Transition épidémiologique: recul des maladies
infectieuses et transition démographique
• Responsables de 63% des décès, les maladies
sont la toute première cause de mortalité dans le
monde.
• Sur les 36 millions de personnes décédées de
maladies chroniques en 2008, 29% avaient
moins de 60 ans et la moitié étaient des femmes
• Une personne sur quatre reçoit un traitement au
long court
• Horizon 2030: environ 70% de décès
14
Impact économique
En 2013 : 9,5 millions de personnes du régime
général en Affection de Longue Durée (>1
personne sur 6) dites « exonérantes »
Affection dont la gravité et/ ou le caractère chronique
nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique
particulièrement
couteuse->suppression
du
ticket
modérateur
ALD 30 : liste décret n°°2011-77 19 janvier 2011
ALD 31 : hors liste; forme grave ou évolutive ou invalidante, tt
couteux
>6mois
(ex:
ulcères
chroniques
avec
retentissement fonctionnel sévère)
ALD 32 : polypathologie; plusieurs affections entrainant un
état invalidant, soins continus >6mois
15
Quelques chiffres
2007 : dépenses d’assurance maladie en
lien avec les affections de longue durée :
•
56,7 milliards d’euros de remboursement de
soins
•
5,4 milliards d’euros d’indemnités journalières
et de pensions d’invalidité
16
Maladies Chroniques/ parcours
La prise en charge des maladies chroniques
multiplie les intervenants -> coordination des
acteurs
L’évolution de la maladie implique le
développement des prises en charge autres
que les soins aigus curatifs
17
ENJEUX pour la maladie chronique
- Permettre aux personnes d’avoir accès à des
parcours lisibles, accessibles, complets et de
qualité
- Répondre à une recherche d’équité et d’égalité
d’accès à la santé
- Prendre en compte la demande des patients et
de leur entourage et les rendre acteurs de leur
santé
- Fluidifier les prises en charge
- Rationaliser et améliorer l’efficience de
l’ensemble de l’offre de soins et de santé
18
La politique portée par le national
Au niveau national, de nombreuses initiatives
existent depuis 10 ans, portées par:
► le ministère : plans de santé publique, Alzheimer,
AVC, obésité,…
► l’assurance maladie et les complémentaires :
programmes Sophia, PRADO…
► les agences et les opérateurs, INCA, ANAP…
De nombreux outils organisationnels et financiers ont été
mis en place :
réseaux, filières, CHT de territoire, maison de santé,
MAIA, coopérations interprofessionnelles, nouveaux
modes de rémunération…
19
EXEMPLES CONCRETS
PAERPA(personnes âgées en risque de
perte d’autonomie)
Coordonnateurs de filières : AVC et
obésité
CLS
Pôles de coordination
Coopération entre professionnels de
santé
20
PAERPA - Les mots clés
Subsidiarité
- Mobilisation des compétences / expériences existantes des acteurs du
territoire, mobilisation des dispositifs du régime général
- Dispositifs subsidiaires PAERPA en complément de l’offre existant du
régime général, mobilisables en cas de blocage et/ou de sollicitation
des professionnels
Champs d’intervention premiers : domicile + interface hôpital/ville
Repérage de la fragilité
- Repérage et alerte : tous les professionnels
- Porte d’entrée principale au dispositif PAERPA
: médecin traitant /
Coordination Clinique de Proximité
Démarche Plan Personnalisé de Santé
- Raisonnement par problématique
- Langage commun sanitaire / médico-social / social
- Document de partage d’information entre les
professionnels
intervenant autour de la PA
21
Caractéristiques du dispositif
LA COORDINATION CLINIQUE DE
PROXIMITÉ
LA COORDINATION TERRITORIALE
D’APPUI
Objectif : Améliorer la prise en
charge et la coordination des
professionnels intervenant auprès
des personnes âgées à la fois en
ville,
dans
les
établissements
sanitaires et médico-sociaux
Objectif : Soutenir les professionnels
de proximité, les personnes âgées et
leur famille
MG
Pharmacien
IDE
Etc
CCP
Ce
n’est
pas
un
dispositif
supplémentaire. Elle est portée par
des structures de coordination
existantes
et
s’appuie
sur
l’ensemble des ressources
du
territoire.
Mobilisation des établissements de santé, des établissements médicosociaux, et des acteurs du soins, les professionnels du secteur social
et médico-social
22
PAERPA – Le PPS
Le PPS est un plan d’action. Il est formalisé par la CCP, avec
l’aide de la CTA, et peut porter sur les soins, les aides et parfois
l’éducation thérapeutique. Parmi les facteurs pris en compte,
certains sont médicaux, d’autres psychologiques, fonctionnels ou
sociaux.
Processus PPS :
La formalisation d’un PPS suppose une
approche globale et pluri-professionnelle de la
personne âgée.
Le PPS est réévalué à minima une fois par an.
Un forfait annuel de 100 euros est reparti entre
les membres de la CCP selon le nombre de
professionnels impliqués.
1)Repérage de la fragilité par
un acteur intervenant auprès
de la personne âgée et
validation de la situation par le
médecin traitant
2)Création de la CCP
formalisation du PPS
et
3)Exécution et suivi du PPS et
réévaluation annuelle
4)Clôture du PPS
23
PAERPA EN LORRAINE
« Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie » (PAERPA) :
projet d’expérimentation 2014-2017
Territoire pilote en Lorraine : Communauté Urbaine du Grand
Nancy
Population cible : personnes âgées de plus de 75 ans pouvant être
encore autonomes mais dont l’état de santé est susceptible de s’altérer
pour des raisons médicales et / ou sociales.
Environ 21 000 personnes âgées de + de 75 ans (8,1 % de la population du Grand Nancy)
dont 10%-20% de PAERPA (environ 3000 personnes âgées ciblées)
43% des plus de 75 ans vivaient seuls en 2008 et 11 % vivent en institution
2066 professionnels de santé libéraux présents sur le territoire dont 332 médecins
généralistes, 550 spécialistes, 382 infirmières, 269 kinésithérapeutes, 123 pharmaciens
24
PAERPA Lorrain : un SI Structurant
Solution webDCR d’INOVELAN retenue
1ère vague d’ateliers de spécifications
(octobre-décembre 2014) :
Système
d’information
collaboratif
LIGO
- Thématique « maintien à domicile des PA »
- 1er lot de services CTA PAERPA
Mise en production des services CTA
depuis le 10 mars 2015
2ème vague d’ateliers de spécification en
cours : services CCP PAERPA
Mise en production des service CCP
prévue en septembre 2015
25
La CTA Lorraine
26
Les pôles de coordination territoriaux
SSR
Missions principales :
-Réponses
aux problématiques soulevées par les
établissements du territoire et/ou ciblées via iMad
(plateforme d’admission)
-Expertise médicale en tant que de besoin sur les cas
complexes
-Formation
/ information sur l’offre en SSR sur le
territoire auprès des autres professionnels (ES,
libéraux, réseaux…)
27
SSR
Les moyens pour y répondre :
-Analyse
des indicateurs de suivi d’iMad sur le
territoire
-Réunion
territoriale entre les ES +/- réseaux,
professionnels de santé libéraux, établissements
médico sociaux avec retour des indicateurs, des
problématiques…
28
SSR
Mis en place en septembre 2013
1 par territoire de santé (département)
Composition : temps de médecin, de cadre de
sante et assistante de pôle.
Nombreuses visites de terrain auprès de
services MCO/SSR, ESMS également et étude des
indicateurs iMad.
29
SSR
Constats / actions :
-Méconnaissance des structures d’aval par le MCO.
-Travail sur un modèle de formation à destination
des internes à compter de novembre 2014, validé
le coordonnateur faculté de médecine
-Travail également sur une maquette de formation
à destination des cadres de santé. Une trame a été
élaborée par les PCT, retravaillée en septembre
avec notre conseillère technique directrice des
soins
-Des SSR plus ou moins « réactifs »
30
SSR
Manque de lien entre MCO / SSR : la
rencontre entre MCO / SSR fait tomber des
barrières
tous les patients ne relèvent pas de
SSR à la sortie du MCO (HAD, SSIAD…)
Travail
complexes »
sur
la
définition
des
«
cas
31
SSR
Freins :
-comprendre
la
démarche,
le
rôle
des
pôles (« financez nous des SSR plutôt que
d’investir dans les pôles ! »)
-chronophage
Leviers :
-composition
des pôles (personnes reconnues,
connaissant le terrain, pouvant faire passer des
messages à des professeurs)
Accompagnement au changement++
32
SSR
Evaluation :
-C’est un problème…
Conclusion :
-La
notion de parcours qui sous tend une
coordination des acteurs est une évidence sur le
papier mais nécessite un changement radical dans
les pratiques.
-Démarche
de conduite de changement qui est
longue++
-Cela
nécessite une évolution de notre système de
santé historiquement centré sur le soin vers une
prise en charge plus complète des individus.
33
Initiatives locales en cours
Facilitateur de parcours cérébrolés
Modélisation du parcours patient
(en cours de réflexion en Moselle EST
finalisation juin 2015
34
3. Facilitateur de parcours
personnes cérébrolésées
Mission principale : pallier les ruptures dans le
parcours des personnes ayant eu un traumatisme
crânien et âgées de 15 à 45 ans
Les objectifs :
- Assurer le lien avec les acteurs de la prise en charge des TC en
développant un soutien expert
- Accompagner les personnes TC dans les démarches
administratives et le parcours de soins dans le cadre d’un
soutien personnalisé et d’une simulation adaptée
- Aider à l’élaboration et à la concrétisation des projets de vie
- Aider à l’accès aux soins
35
personnes neurolésées
Les moyens :
-Analyse du parcours de la personne
-Déplacement physique sur le lieu de
vie de la
personne :
-Assurer une permanence téléphonique :
-Faire le lien avec les différents intervenants :
-Attention : Ne pas interférer avec les missions
des autres intervenants
36
Facilitateur de parcours personnes
neurolésées
Rayonnement régional.
1 personne à temps plein (éducateur
spécialisé temps plein)
Mise en place le 2 février 2014
37
personnes neurolésées
Sur 11 mois 2014 :
150 personnes rencontrées :
Le public cible âgé de 15 à 45 ans est
prépondérant puisqu’il représente à lui seul, 70%
des personnes suivies.
Toutefois sollicitations pour des situations
d’enfants en bas âge (moins de 15 ans)
également.
38
neurolésées :
Type de domiciliation :
39
neurolésées
Objet premier de l’interpellation :
40
neurolésées
Réponse
donnée
41
neurolésées
Evaluation : A venir (questionnaire satisfactions
des personnes, nombre de projet de vie…)
Frein : légitimité d’intervention
Levier : choix de la personne ressource
(connaissance terrain, écoute…)
Financement : sur le FIR
42
neurolésées
Conclusion :
Démarche
qui
dynamique de réseau.
s’inscrit
dans
une
auprès
des
Très appréciée par les usagers
Difficulté
professionnels
de
légitimité
43
Conclusion
Pérennité de ces expérimentations ?
- Lien avec la future loi de santé :
-« Appui aux professionnels pour la coordination des parcours de
santé complexes »
-« mieux informer, mieux accompagner les usagers dans leur
parcours de santé » A titre expérimental mise en œuvre de projets
pilotes d’accompagnement destinés aux personnes souffrant d’une
maladie chronique
Risque :
- Attention : ne pas faire des couches de coordination sinon il
faudra coordonner les coordinations…
Lever les freins+++ :
- freins culturels liés au cloisonnement ville-hôpital,
- faire évoluer les formations (initiale / continue).
44
Conclusion
La coordination des acteurs est une
évidence pour optimiser (améliorer?) le parcours
de vie de l’usager
Nécessite, au-delà des outils, une conduite
du changement
Première
étape
réellement avancer.
nécessaire
pour
45
perspectives
Loi de modernisation de santé : PTA,
IDEC,
universitarisation
pratiques avancées
travaux menés à l’initiative de l’ARS
Lorraine
former des professionnels dont les
citoyens ont besoin ( lien formation /exercice)
…
46
Bibliographie
Evaluation de la coordination d’appui aux soins
(rapport IGAS n°° 2014-010 R, décembre 2014)
Les parcours de santé des personnes âgées sur
un territoire (ANAP 2012)
Parcours de soins (questions /réponses HAS mai
2012)
Notes méthodologiques : HAS sept 2014
- coordination des parcours,
- comment réaliser l’intégration territoriale des services sanitaire,
MS et sociaux,
- comment organiser les fonctions d’appui
Loi de santé (en cours)
47

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