DEVIS PERSONNALISÉ Vos déclarations Assuré(e) Vos formules

DEVIS PERSONNALISÉ
Vos déclarations
Conformément à votre demande, nous vous prions de trouver votre "Devis d'Assurance" établi suivant votre situation
familiale. Les prix ont été calculés le plus justement et nous espérons que nos différentes propositions vous permettront
un choix correspondant exactement à vos besoins.
Assuré(e)
Nom et prénom
Régime
N°SS/Matricule
Né le
Sexe
F
Vos formules*
Mulsia 1 Mulsia 2 Mulsia 3 Mulsia 4 Mulsia 5 Mulsia 6
Votre cotisation mensuelle TTC
0
0
0
0
0
0
* Suivant tableau de garanties au verso
Vous êtes couvert immédiatement, dès votre adhésion, et vous bénéficiez en plus de tous les avantages directement liés
à votre contrat :
- Le remboursement en 24h : dès transmission de votre dossier par la sécurité sociale ;
- La carte Santé ALMERYS gratuite : vous n'avez plus à faire l'avance d'argent pour vos médicaments, honoraires de
radiographie, de laboratoires ni en cas d'hospitalisation ;
- Vous bénéficiez immédiatement d'un service d'assistance médicale et juridique santé, délivré par l'Association 3A.
Nous vous remercions de nous avoir contactés. Nous restons à votre entière
disposition pour tous renseignements complémentaires. Le présent devis est
valable deux mois, à dater de ce jour. Il n’engage ni le Proposant, ni la SOCIETE.
Seule la police, ou la délivrance d’une note de couverture, constate leur
engagement réciproque.
À Amiens, le 11/02/2017
Vos 6 formules au choix, adaptées à vos dépenses de santé
Ce qui vous sera remboursé :
Mulsia 1
Mulsia 2
Mulsia 3
Mulsia 4
Mulsia 5
Mulsia 6
FRAIS HOSPITALIERS
Séjours en médecine, chirurgie, hospitalisation à domicile et maternité
Honoraires chirurgicaux
100%
100%
100%
CAS (1): 300%
Non CAS (2): 200%
CAS (1): 300%
Non CAS (2): 200%
CAS (1): 400%
Non CAS (2): 200%
Frais de séjour
100%
100%
100%
300%
300%
400%
Chambre particulière
-
Maxi 30€ / Jour (3)
Maxi 40€ / Jour (3)
Maxi 45€ / Jour
Maxi 50€ / Jour
Maxi 50€ / Jour
Forfait journalier hospitalier
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
Frais d’accompagnement d’enfant assuré
de moins de 16 ans
-
Maxi 8€ / Jour (3)
Maxi 8€ / Jour (3)
Maxi 13€ / Jour
Maxi 13€ / Jour
Maxi 19€ / Jour
Séjours en soins de suite, de réadaptation, de réeducation et assimilés, et séjours en psychiatrie
Honoraires chirurgicaux
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Frais de séjour
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Forfait journalier hospitalier
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Honoraires chirurgicaux
100%
100%
100%
CAS (1): 300%
Non CAS (2): 200%
CAS (1): 300%
Non CAS (2): 200%
CAS (1): 200%
Non CAS (2): 180%
Frais de séjour
100%
100%
100%
300%
300%
200%
Forfait journalier hospitalier
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
Honoraires médicaux, généralistes, spécialistes,
radiologies, auxilaires médicaux, soins externes,
actes médicaux courants, analyses
100%
100%
100%
CAS (1) :150%
Non CAS (2): 130%
CAS (1) :150%
Non CAS (2): 130%
100%
Appareillages : orthopédie, prothèses auditives,
petit appareillage
100%
100%
100%
150%
150%
100%
Transport
100%
100%
100%
150%
150%
100%
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
100% des FR
Frais hospitaliers en secteur non conventionné
FRAIS MÉDICAUX
PHARMACIE
Prise en charge par le RO
FRAIS DENTAIRES
Soins dentaires
100%
100%
150%
150%
250%
100%
Orthodontie et prothèses dentaires
acceptées par le RO
100%
100%
+ forfait de 31€
150%
+ forfait de 31€
200%
250%
100%
Orthodontie et prothèses dentaires
acceptées par le RO
100%
100% + 31€/an
150% + 31€/an
200%
250%
100%
Prothèses dentaires et orthodontie
refusées par le RO
-
-
150% + 31€/an
150% (4)
200% (4)
-
Détartrage complet sus et sous-gingival
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Vaccinations : diphtérie, tétanos et poliomyélite,
Coqueluche, Hépatite B, BCG, Rubéole, Haemophilus
influenzae B, Infections invasives à pneumocoques
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Vaccin antigrippal
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Equipement complet : 1 monture + 2 verres simples
(Catégorie A)*
100%
100€
160€
215€
290€
100%
Equipement complet : 1 monture + 1 verre simple
+ 1 verre complexe ou très complexe (Catégorie B)*
100%
125€
160€
215€
290€
100%
Equipement complet : 1 monture + 2 verres complexes
ou très complexes (Catégorie C)*
100%
200€
200€
215€
290€
100%
Lentilles remboursées par le RO
100%
150% + 80€/an
200% + 135€/an
250% + 170€/an
300% + 250€/an
100%
Lentilles non remboursées par le RO
-
-
-
-
150€/an
-
-
25€/acte
Limité à 1 acte
25€/acte
Limité à 2 actes
30€/acte
Limité à 2 actes
30€/acte
Limité à 3 actes
-
Cure thermale prise en charge par le RO (forfait)
-
-
-
153 €
153 €
-
Maternité : Forfait naissance, adoption
-
50 €
100 €
150 €
200 €
-
Assistance
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
ACTES DE PRÉVENTION
FRAIS OPTIQUE
ACTES NON REMBOURSÉS PAR LE RO
Médecine douce : Ostéopathie, Etiopathie, chiropractie,
acupuncture, homéopathie, pédicure
Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale
dont vaccin grippal
AUTRES GARANTIES
Vos 6 formules au choix, adaptées à vos dépenses de santé
Ce qui vous sera remboursé :
Mulsia 1
Mulsia 2
Mulsia 3
Mulsia 4
Mulsia 5
Mulsia 6
ACTES NON REMBOURSÉS PAR LE RO
Médecine douce : Ostéopathie, Etiopathie, chiropractie,
acupuncture, homéopathie, pédicure
Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale
dont vaccin grippal
-
25€/acte
Limité à 1 acte
25€/acte
Limité à 2 actes
30€/acte
Limité à 2 actes
30€/acte
Limité à 3 actes
-
Cure thermale prise en charge par le RO (forfait)
-
-
-
153 €
153 €
-
Maternité : Forfait naissance, adoption
-
50 €
100 €
150 €
200 €
-
Assistance
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
AUTRES GARANTIES
(1) : Médecins CAS: Médecins signataires du contrat d'accès aux soins
(2) : Médecins Non CAS: Médecins non signataires du contrat d'accès aux soins et Médecins non conventionnés
(3) : Limité à 30 jours par assuré et par année d’adhésion
(4) : - plafond de 1ère et 2ème année par assuré : 458 €
- plafond de 3ème année et suivantes par assuré : 915 €
VERRES :
* Catégorie A :
Deux verres simples foyer dont la sphère est (-6,00 et + 6,00) et dont le cylindre est inférieure ou égale à +4,00.
* Catégorie B :
- Verre 1 : Un verre simple foyer dont la sphère est (-6,00 et + 6,00) et dont le cylindre est inférieure ou égale à +4,00.
- Verre 2 (au choix) : Un verre simple foyer dont la sphère est (-6,00 et + 6,00) / Un verre simple foyer dont le cylindre est > à +4,00 /
Un verre multifocal ou progressif / Un verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est (-8,00 à +8,00) / Un verre
multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est (-4,00 à +4,00).
* Catégorie C :
- 2 verres (au choix) : Deux verres simples foyer dont la sphère est (-6,00 et + 6,00) / Deux verres simples foyer dont le cylindre est > à
+4,00 / Deux verres multifocaux ou progressifs / Deux verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est (-8,00 à
+8,00) / Deux verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est (-4,00 à +4,00).
ou
- Verre 1 : Un verre simple foyer dont la sphère est (-6,00 et + 6,00) et dont le cylindre est inférieure ou égale à +4,00 / Un verre
multifocal ou progressif.
- Verre 2 : Un verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est (-8,00 à +8,00) / Un verre multifocal ou progressif
sphérique dont la sphère est (-4,00 à +4,00).
La garantie forfaitaire s'applique, s'agissant des lunettes, aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres
et d'une monture, par période de deux années d'adhésion. Pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par
une évolution de la vue, la garantie s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période d'une année
d'adhésion. La prise en charge des montures est limitée à 150 euros pour les forfaits dont le montant est supérieur. Les taux indiqués
sont exprimés en pourcentage de la Base de remboursement (BR) de la Sécurité Sociale et sous déduction du remboursement de la
Sécurité Sociale. Les remboursements sont limités aux frais réels. Les actes de prévention sont pris en charge selon les conditions
prévues par l'Arrêté du 8 juin 2006 fixant les prestations de prévention prévue à l'Article R.871-2 du Code de la Sécurité Sociale. Votre
contrat prend en charge la participation forfaitaire de 18 euros à la charge des assurés sociaux pour les actes dont le tarif est égal ou
supérieur à un plafond fixé par la règlementation de la Sécurité Sociale. Important : un seul niveau doit être souscrit pour une même
famille. Les forfaits et plafonds de garantie ne sont valables qu'une fois par Assuré et par année d'adhésion (à l'exception de la garantie
optique sous forme de forfait valable pour deux années d'adhésion). Ils ne peuvent être reportés d'une année sur l'autre.
Vous reconnaissez avoir été préalablement informé :
- Que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement de la présente demande. Elles pourront
aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans un but de prospection pour les produits (assurances, services).
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