Formulaire Loisirs jeunes 2016 2017

AS PONTOISE-CERGY TENNIS DE TABLE
INSCRIPTION SAISON 2016-2017
LOISIRS JEUNES
COORDONNEES DU JEUNE
NOM _______________________________ PRENOM _____________________________________
ADRESSE __________________________________________________________________________
CODE POSTAL ______________________ VILLE _______________________________________
NATIONALITE ______________________
DATE DE NAISSANCE ___/___/_____/ LIEU NAISSANCE ________________________________
COORDONNEES DES PARENTS
MERE
NOM _______________________________ PRENOM _____________________________________
ADRESSE __________________________________________________________________________
CODE POSTAL ______________________ VILLE _______________________________________
TELEPHONE DOMICILE ___/___/___/___/___/
TRAVAIL ___/___/___/___/___/
TELEPHONE PORTABLE ___/___/___/___/___/ EMAIL ___________________________________
PROFESSION _______________________
PERE
NOM _______________________________ PRENOM _____________________________________
ADRESSE __________________________________________________________________________
CODE POSTAL ______________________ VILLE _______________________________________
TELEPHONE DOMICILE ___/___/___/___/___/
TRAVAIL ___/___/___/___/___/
TELEPHONE PORTABLE ___/___/___/___/___/ EMAIL ___________________________________
PROFESSION _______________________
RENSEIGNEMENTS ADHESION
NOUVELLE ADHESION 
OU
ADHERENT DEPUIS ________________________________
N° LICENCE ________________________________ CATEGORIE _________
ATTESTATION POUR COMITE D’ENTREPRISE 
* Toute adhésion à l’AS Pontoise Cergy TT est définitive, aucun remboursement ne sera effectué,
quelle qu’en soit la raison.
A) ENTRAINEMENT JEUNES
Mardi 18h/19h30 à Pontoise – entraînement dirigé
Mercredi 15h/16h30 à Pontoise – entraînement dirigé
Mercredi 18h/19h30 à Pontoise – entraînement dirigé
Mercredi 18h/19h30 à Cergy – entraînement dirigé
Vendredi 18h30/20h à Pontoise – entraînement dirigé
Vendredi 20h30/22h à Eragny – entraînement dirigé
Samedi 10h/13h – entraînement libre
Dimanche 10h/12h – entraînement libre
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B) JOUEUR EXTÉRIEUR LOISIR
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* Les créneaux horaires sont donnés à titre indicatif et peuvent être modifiés selon le nombre de
joueurs. Toute joueuse ou joueur peut venir s’entraîner sur un créneau ouvert, en fonction de la
place disponible et avec l’accord de l’entraîneur présent.
DATE :
Signature :
POSSIBILITE DE DON DEDUCTIBLE DES IMPÔTS
Les dons en faveur des associations d’intérêt général (dont la nôtre)
ouvrent droit à réduction fiscale :
66 % des sommes versées dans la limite de 20% du revenu imposable.
Don (chèque séparé)/grille exemple
Réduction impôt 66%
Montant don
Gain
100 €
200 €
250 €
66 €
132 €
165 €
Je règle en joignant __ chèques à l’ordre de l’ASPCTT pour ma cotisation (possibilité
d’étaler les paiements jusqu’à fin décembre), plus 1 chèque de _____ en tant que don.
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PARTIE RESERVEE AU SECRETARIAT
Certificat Médical présenté : OUI/NON
Assurance signée : OUI/NON
Date :
Date :
Transmis au CD Val d’Oise le :
Cotisation Totale : ___________ Chèque N° ____________________
Cotisation : _________________ Chèque N° ____________________
Maillot : ____________________ Chèque N° ____________________
Individuel : _________________ Chèque N° ____________________
Assurance: __________________ Chèque N° ____________________
____________________________ Espèces reçues le _______________
Valeur
Valeur
Valeur
Valeur
Valeur
Valeur
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