Suivi d`un nourrisson, d`un enfant, d`un adolescent normal

Suivi d’un nourrisson, d’un enfant, d’un
adolescent normal. Dépistage des anomalies
orthopédiques, des troubles visuels et auditifs
(33c)
Professeur Dominique PLANTAZ
Septembre 2004
Pré-requis :
Examen clinique de l’enfant aux différents âges.
Résumé :
L’examen clinique systématique de l’enfant quelque soit son âge permet de vérifier son
bon développement staturo-pondéral et psychomoteur ainsi que la bonne intégration
socio-familiale.
Il s’attache en particulier dans les premières années de la vie à vérifier l’absence de
malformation et de déficit. Plus tard, il doit vérifier la bonne maturation en particulier
dans la période pubertaire.
L’examen clinique de l’enfant suit à tout âge les règles de l’examen clinique médical.
Mots-clés :
Dépistage, Examen systématique, malformation, croissance, puberté.
Références :
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Réussir l’internat, Pédiatrie, Ellispes 2003 p74-80.
1. Le suivi somatique général de l’enfant
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Le recueil d'informations précises est le préalable à tout examen systématique
La nature de ce recueil varie en fonction de la tranche d’âge.
L'interrogatoire porte sur les antécédents personnels, familiaux, les conditions socioéconomiques, le cadre de vie, le statut vaccinal, les événements psychologiques
éventuels.
Les mesures anthropométriques sont systématiques (poids, taille, indice de masse
corporelle).
L'inspection est un temps essentiel de l'examen physique :
o elle apprécie, non seulement, le comportement de l'enfant, mais également
celui des parents (aptitudes éducatives, inquiétude, indifférence, agressivité...) ;
o elle détecte des anomalies visibles et impose un examen dénudé, à moduler en
fonction de l'âge (nudité totale chez le nourrisson, slip gardé chez le petit
enfant, torse nu chez le grand enfant, vêtement léger chez l'adolescente pour
respecter son intimité).
L'examen appareil par appareil suit un plan identique :
o auscultation cardiaque et pulmonaire
o palpation abdominale (recherche d'une hépato-spléno-mégalie) ;
o palpation des aires ganglionnaires
o examen de la cavité buccale et ORL systématique chez les plus petits,
uniquement en fin d'examen
o état dentaire
2. De la naissance à 3 mois
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La croissance pondérale est intense. Elle doit être de 20 à 30 grammes par jour (200 g
par semaine).
La recherche d'anomalies malformatives oblige à une vigilance particulière pour le
dépistage d'anomalies cardiaques (auscultation, palpation des pouls fémoraux, tension
aux quatre membres si nécessaire).
C'est l'occasion de rassurer les parents sur de petites anomalies physiologiques ou
bénignes :
o hernie ombilicale : souvent résolutive sans traitement
o érythème du siège ;
o phymosis : pas de décallotage ;
o pieds varus : réductible par stimulation de la face externe du pied.
o milium sébacée ;
o angiomes plans et tubéreux : pouvant connaître une phase évolutive dans les
premiers mois puis vont involuer ;
o tache mongoloïde à la base du dos.
La qualité de la relation mère-enfant doit être appréciée.
3. De 3 mois à 2 ans
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Les mesures du poids, de la taille couchée, et du périmètre crânien sont effectuées à
chaque consultation.
La croissance staturale est de 25 cm dans la première année. La croissance pondérale
est plus influencée par les apports que la taille. Elle doit tripler en un an.
Le recueil d'information porte sur la période néonatale (séjour en maternité
néonatologie ou réanimation), les étapes du développement psychomoteur (plat ventre,
station assise, debout, marche, premiers mots) et la vérification du calendrier vaccinal.
L'examen ORL, notamment otoscopique est essentiel, à chaque épisode
rhinopharyngé.
4. De 2 ans à la période pubertaire
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On peut commencer la consultation par les mesures bio-métriques, sans oublier de
déterminer l'indice de masse corporelle (poids/taille2 ).
Le suivi de la scolarité donne de bonnes indications sur le développement intellectuel
et l'intégration sociale.
La vitesse de croissance est stable de l'ordre de 5 à 6 cm par an à partir de 6 ans. (voir
schéma de la vitesse de croissance en fonction de l’âge.
Les problèmes fréquents concernent :
o le début de la surcharge pondérale
o l'énurésie
o les troubles du sommeil
o les douleurs abdominales.
Plus rarement, c’est la mise en route trop précoce de signes pubertaires qui doit alerter et
conduire à une consultation spécialisée
5. L’adolescent
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II faut respecter la pudeur de l'adolescent.
Ceci n'est pas incompatible avec la recherche des signes pubertaires, après l'avoir
expliqué aux parents et à l'enfant
La détermination du stade de développement sexuel (stades de Tanner) est essentielle
au dépistage d'une puberté précoce ou d'un retard pubertaire.
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Les problèmes physiques de l'adolescence ne doivent pas être négligés :
o acné
o lombalgies
o fatigabilité
o attitude scoliotique
o apophysites de croissance.
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La prévention des conduites addictives (alcool, tabac, drogues) fait partie de la
consultation de l’adolescent.
6. Dépistage des anomalies orthopédiques
6.1. A la naissance
6.1.1. La luxation congénitale de la hanche
Fréquence : 6 à 20 naissances /1000
= hanches luxées, luxables, laxes, dysplasiques
Risques :
• facteurs génétiques (Bretons et ATCD familiaux)
• position fœtale (siège)
• syndrome malformatif
Quand ?
Dès la naissance et de manière répétée. Avant la marche +
Comment ?
• Interrogatoire et examen clinique (Barlow, Ortollani)
• Radio et écho de hanche à 4 mois + avis spécialisé
6.1.2. Les pieds bots
Actuellement dépistés en antenatal
Peuvent nécessiter un traitement orthopédique en urgence.
6.2. Au cours de la croissance
6.2.1. Pieds plats
6.2.2. Genu valgum ou varum
6.2.3. Scoliose et attitudes scoliotiques +++
7. Dépistages des déficits visuels
Ils sont étudiés dès la naissance et à chaque visite systématique.
Cette recherche peut être systématique ou motivée par une anomalie oculaire :
• strabisme (dès l’âge de 2 mois), nystagmus
• amblyopie manifeste
• toute modification morphologique oculaire, microphtalmie, exophtalmie…
• cataracte, colobome…
• anomalie du comportement :
• nourrisson trop calme, absence de poursuite oculaire
Les méthodes :
• L’examen clinique pédiatrique :
o en position verticale
o vérification de l’intégrité du globe oculaire (symétrie, transparence réflexe
photo-moteur, leucocorie)
o recherche de la fixation-orientation vers la lumière lampe électrique, reflet
pupillaire centré, avec occlusion alternée
o recherche de l’accomodation
• L’examen ophtalmologique
o Bébé vision : jusqu’à 2 ans
o A partir de 2ans dépistage des myopies / astigmatismes / hypermétropie
lecture d’images / de lettres (> 5 ans) / couleurs > 7 ans
o PEV et REG dans les problèmes complexes.
8. Dépistages des déficits auditifs
Les troubles de l'audition ne sont pas rares (1/1000)
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Signes et circonstances :
o à la naissance: dépistage difficile (surdité profonde), si
ƒ antécédents familiaux de surdité
ƒ malformations à risque (tête et cou)
ƒ contexte périnatal (prématurité, SFA, ictère, méningite) ou antenatal
(rubéole CMV, toxo…)
o entre 1 mois et 2 ans
ƒ inquiétude parentale, troubles du comportement, absence de réaction au
bruit
ƒ retard de langage, difficulté scolaire
ƒ méningite
ƒ Traumatisme cranien grave
ƒ otite chronique
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Méthodes : par l’étude de la réaction d'orientation-investigation (appel du prénom,
jouet sonore, petit hochet, dans son dos)
Dans tous les cas :
• Audiométrie tonale possible à partir de 4 ans
• Confirmation par étude des PEA des déficits graves.